Obsługa i pielęgnacja wkłucia obwodowego ,centralnego i portu naczyniowego.

Interpretacja skali Baxtera do oceny linii naczyniowej

Port naczyniowy jest trwałym centralnym dostępem dożylnym implantowanym pacjentom, wymagającym długotrwałej terapii dożylnej. Port dożylny może być implantowany każdemu choremu, u którego przewiduje się długotrwałe lub często powtarzające się wlewy substancji terapeutycznych oraz gdy podawane będą dożylnie leki działające drażniąco na ścianę naczyń np. chemioterapia w przebiegu leczenia chorób nowotworowych. W onkologii, ze względu na silnie drażniące działanie wielu chemioterapeutyków, taki pewny i długoterminowy, czasami wieloletni dostęp dożylny jest niezbędnym elementem stosowanej terapii. Jednak porty nie są przeznaczone wyłącznie dla chorych onkologicznych i znajdują zastosowanie w wielu innych chorobach przewlekłych np.: w mukowiscydozie, hemofilii, porfirii, POCHP, leczeniu bólu przewlekłego oraz wielu innych, gdzie utrudniony lub niemożliwy dostęp do obwodowych naczyń żylnych prowadzi do utrudnienia lub uniemożliwia leczenie chorego, także w warunkach domowych i hospicjum.
Wśród korzyści ze stosowania portów naczyniowych można wymienić np. możliwość kontynuacji leczenia. Mam pacjentów, którzy po wielu latach, po zakończeniu leczenia i rzetelnej pielęgnacji portu, polegającej na sprawdzaniu, płukaniu, zabezpieczaniu w okresach dwu lub trzymiesięcznych, mimo propozycji usunięcia, nie zgadzają się twierdząc, że „nie wyobrażają sobie ewentualnego dalszego leczenia bez portu.” Do korzyści związanych ze stosowaniem portów naczyniowych można zaliczyć też zmniejszone ryzyko infekcji np. w porównaniu z klasyczną kaniulą centralną przy braku dostępu obwodowego. Ważne jest też „oszczędzanie” żył obwodowych. Leki podawane są przez układ portu wprost do żyły głównej górnej, gdzie znajduje się koniec cewnika centralnego, połączonego z komorą portu, dlatego nie drażnią ściany naczynia żylnego, nie powodują uszkodzenia śródbłonka i nie wywołują bólu. Pacjent praktycznie nie czuje podawania leku. Żyły obwodowe odpoczywają, leczą się z ewentualnych wcześniejszych uszkodzeń. Po zagojeniu się rany pooperacyjnej, po około 5-7 dniach, można funkcjonować normalnie, kąpać się, pływać, prowadzić normalne życie. Ja mówią pacjenci „nic nie wystaje na zewnątrz.”
Niewiedza może stanowić jakieś zagrożenie dla pacjentów?
- Myślę, że obecnie większy problem, niż sama implantacja stanowi późniejsza obsługa, pielęgnacja, co można określić prostym terminem: „dbanie o port”. Z moich obserwacji wynika, że o porty dbają najczęściej świadomi pacjenci, którzy w okresie około zabiegowym zostali poinformowani o ewentualnych zagrożeniach. Otóż, musimy pamiętać, że mamy implantowany system kaniul/rurek, które mają bezpośredni kontakt z aktywną substancją, czyli krwią, która w kontakcie z ciałem obcym, a szczególnie w małym przekroju - cewnik zwykle od 1 do 1,6 mm średnicy wewnętrznej - wykrzepia tworząc zator - czop, uniemożliwiający przepływ. Jeżeli dojdzie do takiej sytuacji dalsze korzystanie z portu naczyniowego zazwyczaj nie jest możliwe i należy go usunąć. Widzę potrzebę przeprowadzania licznych szkoleń, konsultacji i wzajemnej wymiany doświadczeń pomiędzy osobami, zajmującymi się obsługą portów naczyniowych w trakcie leczenia, a także w okresie jego uśpienia po zakończeniu aktywnego okresu leczenia. Potrzebne jest np. utrzymanie drożności poprzez okresowe płukanie i zabezpieczanie lekami przeciwzakrzepowymi. W szpitalu, w którym implantuję porty naczyniowe i gdzie trafiają pacjenci z wszczepionym portem staram się prowadzić regularne szkolenia dla personelu mającego z tym styczność i oczywiście chęci uzyskania dodatkowej praktycznej wiedzy. Są to szkolenia wewnętrzne i nie wymagają dodatkowego finansowania.
Port naczyniowy – podskórny, trwały dostęp do żylnych naczyń krwionośnych.Składa się z komory z silikonową membraną, oraz dołączonego cewnika kończącego się w żyle głównej górnej w pobliżu jej ujścia do prawego przedsionka. Komora portu umieszczana jest najczęściej w okolicy podobojczykowej.Poprzez wkłucie do komory portu za pomocą specjalnej igły, uzyskuje się dostęp do centralnych naczyń żylnych, poprzez który możliwe są zarówno infuzje, jak i aspiracja krwi. Silikonowa membrana może być nakłuwana ponad 2000 razy. Prawidłowo założony i obsługiwany port można wykorzystywać przez kilka lat[1].
Zastosowanie
Port naczyniowy stosowany jest u pacjentów wymagających częstego podawania leków dożylnie (np. w przypadku chemioterapii, czy żywienia pozajelitowego).
Pielęgnacja portu
Port powinien być przepłukany po każdorazowym użyciu roztworem soli fizjologicznej z dodatkiem heparyny. Podobnie należy przepłukiwać nieużywany port co 4-6 tygodni.Nowocześniejsze porty posiadają cewniki z zastawkami zapobiegającymi cofaniu się krwi co pozwala na przepłukiwanie 0,9%NaCl bez dodatku heparyny.Roztwory heparyny mogą być zastąpione droższym roztworem cytrynianu sodu (lepsze działanie p-zakrzepowe, mniejsze ryzyko powikłań krwotocznych, działanie p-bakteryjne, brak ryzyka HIT).Dostępne są także gotowe komercyjne roztwory płuczące z dodatkami substancji przeciwbakteryjnych lub trombolitycznych.
Powikłania
• Zakażenie miejscowe
• Zakażenie uogólnione (posocznica)
• Niedrożność portu
• Zakrzepica
• Zator powietrzny
• Uszkodzenie mechaniczne cewnika
• Rozerwanie cewnika
Port donaczyniowy to zbiorniczek, łączący się z cewnikiem, który umieszczany jest w żyle. Zbiornik – komora jest wykonany z tytanu, ceramiki lub tworzywa sztucznego. Istnieją dwie opcje portu: jedno i dwukomorowe. Mają odpowiednio po jeden i dwa cewniki. Na ogół wybiera się jednak port jednokomorowy, gdyż jest łatwiejszy w pielęgnacji i obsłudze.
Ta powierzchnia portu, która po wszczepieniu znajduje się pod skórą, jest silikonowa. Dzięki temu możliwe jest nakłuwanie portu igłą Hubera (igła o specjalnie wyprofilowanym ostrzu, uniemożliwiająca wepchnięcie do komory portu drobinki silikonu i po której usunięciu membrana się zasklepia nie pozostawiając otworu). Membrana silikonowa, może być nakłuwana do 2000 razy! Prawidłowa pielęgnacja warunkuje wieloletnie wykorzystywanie portu donaczyniowego.
Jak zakłada się port donaczyniowy?
Port donaczyniowy zakłada się w warunkach bloku operacyjnego. U dorosłych wymaga to znieczulenia miejscowego i ułożenia w pozycji na plecach, z obniżeniem głowy i uniesieniem nóg. W takiej pozycji napełniają się żyły szyjne, przez co ułatwia się ich identyfikację. Zazwyczaj wybiera się żyłę szyjną wewnętrzną prawą lub podobojczykową.
U dzieci z kolei, założenie portu wymaga znieczulenia ogólnego, z wykonaniem intubacji dotchawiczej. W obu przypadkach trzeba umyć pole operacyjne – czyli prawą część szyi i górną część klatki piersiowej po prawej stronie. Po założeniu portu, wykonuje się zdjęcie rentgenowskie, w celu sprawdzenia położenia portu.
Kiedy jest wskazane rozważenie założenia portu donaczyniowego?
Założenie portu powinien rozważyć lekarz wraz z rodziną i samym chorym, wówczas gdy nieuniknione jest częste podawanie leków dożylnych. Takie sytuacje to głównie:
• długotrwała farmakoterapia dożylna
• żywienie pozajelitowe specjalnymi mieszankami
• podawanie medykamentów drażniących naczynia, np. cytostatyki
• przewlekła antybiotykoterapia
• podawanie leków przeciwwirusowych w przebiegu AIDS
• długotrwałe leczenie przeciwbólowe
• częste pobieranie krwi do badań labolatoryjnych
Jakie są przeciwwskazania do założenia portu?
Niestety, nie zawsze możliwe jest założenie portu donaczyniowego. Oto stany, w które dyskwalifikują chorego do zabiegu:
• czynna infekcja z gorączką
• zmiany skórne w obrębie miejsca implantacji portu
• guzy w pobliżu miejsca założenia portu
• zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego
• zaburzenia krzepnięcia, np. skaza krwotoczna, za mała ilość płytek krwi
• nieprawidłowy obraz morfologii krwi
• leukopenia – za mało leukocytów, neutropenia – za mało granulocytów obojętnochłonnych
• leczenie pochodnymi aspiryny, pyralginą przez ostatni tydzień
• terapia przeciwpłytkowa w ciągu ostatnich dwóch tygodni
• leczenie doustnymi lekami przeciwpłytkowymi, które trzeba zmienić na heparyny drobnocząsteczkowe minimum 3 dni przed zabiegiem implantacji portu
• leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi, gdy od ostatniej dawki nie minęło 12 godzin
Dostępy dożylne- pielęgnacja wkłucia
Płynoterapia.
KRYTERIA WYBORU DOSTĘPU ŻYLNEGO
• Odporność żyły na działanie podawanych do niej płynów i leków(osmolarność i pH)
• Przewidywany czas wlewu
• Stan układu żylnego
• Dostępność poszczególnych naczyń
• Możliwość wystąpienia powikłań
• Wygoda pacjenta
Wskazania do nakłucia żyły obwodowej
• Rutynowe pobrania krwi
• Rutynowe wstrzyknięcia leków
• Krótkotrwałe leczenie płynami
• Podawanie leków i płynów o osmolarności poniżej 800mosm/l
• Szybkie przetoczenie dużej objętości płynów

WSKAZANIA DO ZAŁOŻENIA CEWNIKA DO ŻYŁY GŁÓWNEJ
NAGŁE
• Zatrzymanie krążenia
• Wstrząs
• Brak żył obwodowych
PLANOWE
• Długotrwałe leczenie płynami i żywienie pozajelitowe
• Pomiary hemodynamiczne
• Pewniejszy i długotrwały dostęp żylny
• Hemodializa ;chemioterapia ;elektrostymulacja
UWAGA !!!!!
W każdym przypadku przed nakłuciem żyły centralnej należy rozważyć, czy korzyści płynące z takiego dostępu przewyższają niebezpieczeństwo powikłań.
Główne dostępne żyły centralne
• Żyła szyjna wewnętrzna
• Żyła podobojczykowa
• Żyła udowa
Zasady obowiązujące podczas cewnikowania żyły centralnej
• Pisemna zgoda chorego /jeśli przytomny/
• Ułożenie chorego
• Zachowanie wszystkich zasad jałowości chirurgicznej
• Kontrola położenia cewnika
( rtg, ekg ,swobodny wypływ krwi)
NAJCZĘSTSZE POWIKŁANIA ZWIĄZANE Z CEWNIKIEM 
• Odma opłucnowa
• Krwiak w okolicy wkłucia
• Nieprawidłowe położenie cewnika
• Nakłucie tętnicy szyjnej
• Zakażenie w okolicy wkłucia
• Zakrzep cewnikowanej żyły
Zastosowanie
• Premedykacja
• Wprowadzenie, kontynuowanie, wyprowadzenie ze znieczulenia
• Prowadzenie leczenia p/bólowego, sedacja, 
• Podawanie płynów, uzupełnianie objętości śródnaczyniowej
• Reanimacja