Nadciśnienie a terapia hormonalna - przykłady

Autorzy

mgr farm. Jakub Szlęk, mgr farm. Barbara Wiśniowska, dr n farm. Sebastian Polak

Kortykosteroidy

Mechanizm działania wszystkich leków z tej grupy wiąże się z zatrzymywaniem sodu i co za tym idzie gromadzeniem płynów w organizmie [1], jest to szczególnie wyraźne w przypadku substancji o mocnej komponencie mineralokortykosterydowej (fludrokortyzon, hydrokortyzon). W przypadku leków o mniejszej komponencie mineralokortykosterydowej efekt ten jest mniej zauważalny (np. deksametazon, triamcynolon, betametazon) [2]. Opisany efekt zatrzymania sodu i wody w organizmie już sam w sobie jest na tyle znaczący, że może powodować nadciśnienie, jednak największe skutki obserwować można w przypadku pacjentów już cierpiących na nadciśnienie, u których zaburzona zostaje farmakologiczna kontrola ciśnienia tętniczego.

Zasadniczym mechanizmem indukowanego przez kortykosterydy nadciśnienia jest pobudzenie receptora mineralokortykosterydowego, co skutkuje zatrzymaniem sodu w nerkach, co z kolei powoduje zatrzymanie wody, zwiększenie objętości krwi krążącej i wzrost ciśnienia tętniczego.
Cechą charakterystyczną indukowanego przez kortykosterdy nadciśnienia jest pozytywna reakcja na zastosowane leki o działaniu diuretycznym [3].
W przypadku konieczności zastosowania terapii sterydowej, sugeruje się możliwie najkrótszy okres jej trwania, co może zapobiegać opisanej powyżej reakcji.
Badania u pacjentów z niedociśnieniem tętniczym, stosujących fludrokortyzon wykazały jego skuteczność w tym schorzeniu. Jednocześnie jednak był on źle tolerowany nawet w niskich dawkach, co zmusiło badaczy do zmiany terapii u ok. 10% pacjentów. Lek ten nie jest stosowany terapeutycznie z tego wskazania.

Estrogeny i progestageny

Przewlekłe stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych (DŚA) może nieznacznie zwiększać ciśnienie krwi u niektórych kobiet, co może prowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego. Wczesne prace epidemiologiczne, podczas których stosowano duże dawki estrogenów, wykazały że wzrost ciśnienia krwi może sięgać 3 – 6 mmHg dla ciśnienia skurczowego i 2 – 5 mmHg dla ciśnienia rozkurczowego, a ryzykiem rozwoju nadciśnienia obarczonych jest około 5% kobiet stosujących DŚA [4]. Ryzyko jest większe, jeśli kobiety cierpiały na nadciśnienie podczas ciąży lub były obciążone genetycznie (przypadki nadciśnienia w rodzinie). Mimo iż wzrost ciśnienia krwi nie jest duży, to może ono ewoluować w kierunku nadciśnienia opornego. Jest to sytuacja szczególnie niebezpieczna u kobiet palących, może być powodem wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego już w młodym wieku. Odstawienie DŚA zwykle prowadzi do unormowania się ciśnienia krwi w 2 do 12 miesięcy [5, 6].

Mechanizm odpowiedzialny za powstawanie nadciśnienia w wyniku stosowania DŚA jest słabo poznany. Jedna z hipotez zakłada, że ze wzrostem ciśnienia może być powiązany układ renina-angiotensyna, ponieważ estrogeny stymulują produkcję angiotensynogenu (substratu reniny) w wątrobie [7]. Wydaje się, że wzrost ciśnienia krwi może być uzależniony od dawek estrogenów i progestagenów. Wyżej wymieniony 5% wzrost ryzyka nadciśnienia został wykazany w badaniach, podczas których stosowano wysokie dawki estrogenów (minimum 50 mcg) i progestagenów (1 – 4 mg) [4]. Stosowane obecnie preparaty antykoncepcyjne zawierają jedynie 20% z ww. dawek estrogenów i progestagenów.

Kolejne badania przeprowadzone w połowie lat 90-tych dały bardziej miarodajne wyniki. W badaniu Nurses' Health Study wzięło udział prawie 70 000 kobiet w wieku 25 – 42 lat [8]. Po dostosowaniu wieku, wagi ciała, nawyków (palenie tytoniu), historii chorób w rodzinie i innych czynników ryzyka, względne ryzyko wystąpienia nadciśnienia u tych kobiet wynosiło 1.8 dla obecnie stosujących DŚA i 1.2 dla wcześniej stosujących DŚA w porównaniu z kobietami, które nigdy nie stosowały DŚA. Ponadto wykazano tylko 41.5 przypadków nadciśnienia na 10 000 kobiet rocznie, które mogłyby być związane ze stosowaniem DŚA. Oczywiście liczba przypadków znacząco spadła po zaprzestaniu stosowania DŚA.
W innej metaanalizie prześledzono wyniki 14 badań opublikowanych między 1980 a 2003 rokiem. W tym przypadku względne ryzyko udaru lub zawału serca było dwukrotnie większe w grupie kobiet stosujących DŚA (poniżej 50 mcg etinyloestradiolu dziennie) [9].
Wydaje się, że estrogenowa terapia zastępcza (ETZ) lub hormonalna terapia zastępcza (HTZ), podczas których stosowane są mniejsze dawki estrogenów niż te w przypadku DŚA, ma niewielki lub nie ma żadnego wpływu na ciśnienie krwi. Obserwacje te zostały potwierdzone przez naukowców w dwóch dużych randomizowanych badaniach klinicznych. WHI (Women's Health Initiative) największe (N = 16 000) randomizowane badanie z próbą kontrolną wykazało, że po 5.2 latach stosowania HTZ u kobiet po menopauzie odnotowano tylko niewielki wzrost skurczowego ciśnienia krwi (1.5 mmHg) w porównaniu z grupą kontrolną [11]. Podobnych wyników dostarczyło badanie PEPI, w którym badano wpływ ETZ (z lub bez progestagenów) na ciśnienie krwi po 3 latach stosowania [11].
Co więcej kilka mniejszych badań wykazało spadek ciśnienia krwi mierzonego w warunkach ambulatoryjnych oraz ciśnienia podczas snu u pacjentek stosujących ETZ [12, 13]. A stosowanie HTZ spowalniało wzrost ciśnienia krwi podczas dłuższego stosowania w porównaniu z grupą kontrolną. Jednak ze względu na znaczący wzrost ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej, udaru lub zakrzepów żył głębokich (co wykazało badanie WHI), obecnie HTZ nie jest stosowane w celu tym celu.