zalecenia na pasze leczniczą

ZLECENIE NA PASZE LECZNICZĄ

Orginał - dla wytwórcy paszy treściwej

przechowywać przez okres 3 lat

A. Część, którą wypełnia lekarz weterynarii

1. Imię i nazwisko lekarza weterynarii wystawiającego zlecenie, adres zakładu leczniczego dla zwierząt

oraz numer wpisu na listę lekarzy weterynarii posiadających prawo wykonywania zawodu

6. Kolejny numer zlecenia

7. Data wystawienia zlecenia

2. Adres właściwego miejscowo dla danego stada zwierząt powiatowego lekarza weterynarii

3. Zlecam zastosowanie paszy leczniczej dla...........................................................................................................................................................................................................................................................

(gatunek zwierząt i grupa technologiczna)

w ilości ................................................................................ kg, z zastosowaniem premiksu leczniczego ...............................................................................................................................................................

(ilość paszy leczniczej w kg) (nazwa premiksu leczniczego)

4. Liczba zwierząt, dla których jest przeznaczona pasza lecznicza 8. Średni wiek i średnia masa zwierząt dla których jest przeznaczona pasza

lecznicza

5. Firma posiadacza zwierzęcia, dla którego jest przeznaczona pasza lecznicza, jego siedziba i adres oraz oznaczenie

formy prawnej prowadzonej działalności, a w przypadku osoby fizycznej - Imię, nazwisko,

miejsce zamieszkania i adres

..................................................................................................................................................................................

9. Wskazania lecznicze zastosowania paszy leczniczej

10. Czas podawania paszy leczniczej

11. Okres karencji paszy leczniczej

12. Identyfikacja premiksów leczniczych wchodzących w skład paszy leczniczej (wypełnia nabywca premiksu leczniczego, kolumnę d/ wypełnia lekarz weterynarii)

X a/ nazwa premiksu leczniczego

(zaznaczyć pole X przy właściym

preparacie)

numer serii

i data ważności

b/ firma wytwórcy premisku

leczniczego, jego siedziba i adres oraz

oznaczenie formy prawnej prowadzonej

działalności, a w przypadku osoby

fizycznej - imię, nazwisko,

miejsce zamieszkania i adres

c/ numer premisku

leczniczego w Urzędowym

Wykazie Produktów

Leczniczych Dopuszczonych

do Obrotu na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej

d/ ilość premiksu leczniczego

w paszy leczniczej

(wypełnia lekarz

weterynarii wystawiający

zlecenie)

e/ firma dostawcy premiksu leczniczego, jego

siedziba i adres oraz oznaczenie formy prawnej

prowadzonej działalności, a w przypadku osoby

fizycznej - imię, nazwisko, miejsce zamieszkania

i adres

APSAMIX®

COLISTINA 40 mg/ g

ANDRÉS PINTALUBA S.A

C/ Producenci Bertana 5, 43206 Reus

(tarragona), Hiszpania

Pozwolenie MZ

nr 1718/07

AUROFAC® 100 G ALPHARMA A.S.

HARBITZALLEEN 3, P.O. Box 158, Skojen

N - 0212 Oslo, Norwegia

Pozwolenie MZ

nr 1390/03

TYLMASIN 10% PREMIKS I. Unione Commerciale Lombarda SPA

Via G. Di Vittorio, 36

25125 Brescia, Włochy

II. Labiana Life Sciences, S.A.

Pol. Ind. Can Parellada. C/Venus, 26

08228 - Terrassa

Barcelona, Hiszpania

Pozwolenie MZ

nr 1682/06

13. Rodzaj paszy w paszy leczniczej

14. Procentowy udział paszy leczniczej w dziennej dawce pokarmowej, która odpowiada co najmniej połowie dziennej dawki leczonego zwierzęcia lub,

w przypadku przeżuwaczy, zapewniający co najmniej połowę dziennego zapotrzebowania zwierząt na niemineralną mieszankę uzupeniającą

15. Nazwa kokcydiostatyku stosowanego w paszy bytowej 17. Podpis posiadacza zwierząt, dla którego wystawione jest zlecenie,

potwierdzający nazwę kokcydiostatyku stosowanego w paszy bytowej

16. Wskazania dotyczące paszy leczniczej:

Data rozpoczęcia .............................................., data zakończenia .............................................. podawania paszy

leczniczej, przeciwskazania, działania niepożądane, interakcje z innymi środkami, inne wskazania:

18. Podpis i pieczęć lekarza weterynarii wystawiającego zlecenie

B. Część, którą wypełnia wytwórca paszy leczniczej

19. Firma wytwórcy paszy leczniczej , jego siedziba i adres oraz oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności,

a w przypadku osoby fizycznej - imię, nazwisko, miejsce zamieszkania i adres

Sano-Nowoczesne Żywienie Zwierząt Sp. z o.o.

Sękowo, ul. Lipowa 10, 64-541 Podrzewie tel. +61 29 41 100 fax +61 29 19 655

e-mail: sano@sano.pl, www.sano.pl

22. Data i miejscowość wytworzenia paszy

leczniczej

23. Data wydania wytworzenia paszy

leczniczej

20. Imię i nazwisko osoby kierującej procesem produkcji paszy leczniczej

(podpis, pieczątka i data)

24. Okres trwałości paszy leczniczej

21. Data i numer wydania przez wojewódzkiego lekarza weterynarii 29.02.2008

decyzji zatwierdzającej zakład do wytwarzania pasz leczniczych WIW-NP-6513-25/07

przeznaczonych do obrotu i produktów pośrednich

25. Numer partii wytworzonej paszy

leczniczej pokrywający się z numerem pobranej próby

26. Potwierdzam wydanie paszy leczniczej zgodnie ze zleceniem

(Podpis osoby upoważnionej do wydania paszy leczniczej)

1. Orginał - dla wytwórcy paszy treściwej

2. Kopia czerwona - dla powiatowego lekarza weterynarii

3. Kopia zielona - dla posiadacza zwierząt

4. Kopia niebieska - zwrotnie dla lekarza weterynarii po wytworzeniu paszy leczniczej

5. Kopia żółta - dla lekarza weterynarii w chwilii wystawienia zlecenia

ZLECENIE NA PASZE LECZNICZĄ

Kopia - dla powiatowego lekarza weterynarii

przechowywać przez okres 3 lat

A. Część, którą wypełnia lekarz weterynarii

1. Imię i nazwisko lekarza weterynarii wystawiającego zlecenie, adres zakładu leczniczego dla zwierząt

oraz numer wpisu na listę lekarzy weterynarii posiadających prawo wykonywania zawodu

6. Kolejny numer zlecenia

7. Data wystawienia zlecenia

2. Adres właściwego miejscowo dla danego stada zwierząt powiatowego lekarza weterynarii

(gatunek zwierząt i grupa technologiczna)

(ilość paszy leczniczej w kg) (nazwa premiksu leczniczego)

4. Liczba zwierząt, dla których jest przeznaczona pasza lecznicza 8. Średni wiek i średnia masa zwierząt dla których jest przeznaczona pasza

lecznicza

5. Firma posiadacza zwierzęcia, dla którego jest przeznaczona pasza lecznicza, jego siedziba i adres oraz oznaczenie

formy prawnej prowadzonej działalności, a w przypadku osoby fizycznej - Imię, nazwisko,

miejsce zamieszkania i adres

..................................................................................................................................................................................

9. Wskazania lecznicze zastosowania paszy leczniczej

10. Czas podawania paszy leczniczej

11. Okres karencji paszy leczniczej

12. Identyfikacja premiksów leczniczych wchodzących w skład paszy leczniczej (wypełnia nabywca premiksu leczniczego, kolumnę d/ wypełnia lekarz weterynarii)

X a/ nazwa premiksu leczniczego

(zaznaczyć pole X przy właściym

preparacie)

numer serii

i data ważności

b/ firma wytwórcy premisku

leczniczego, jego siedziba i adres oraz

oznaczenie formy prawnej prowadzonej

działalności, a w przypadku osoby

fizycznej - imię, nazwisko,

miejsce zamieszkania i adres

c/ numer premisku

leczniczego w Urzędowym

Wykazie Produktów

Leczniczych Dopuszczonych

do Obrotu na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej

d/ ilość premiksu leczniczego

w paszy leczniczej

(wypełnia lekarz

weterynarii wystawiający

zlecenie)

e/ firma dostawcy premiksu leczniczego, jego

siedziba i adres oraz oznaczenie formy prawnej

prowadzonej działalności, a w przypadku osoby

fizycznej - imię, nazwisko, miejsce zamieszkania

i adres

APSAMIX®

COLISTINA 40 mg/ g

ANDRÉS PINTALUBA S.A

C/ Producenci Bertana 5, 43206 Reus

(tarragona), Hiszpania

Pozwolenie MZ

nr 1718/07

AUROFAC® 100 G ALPHARMA A.S.

HARBITZALLEEN 3, P.O. Box 158, Skojen

N - 0212 Oslo, Norwegia

Pozwolenie MZ

nr 1390/03

TYLMASIN 10% PREMIKS I. Unione Commerciale Lombarda SPA

Via G. Di Vittorio, 36

25125 Brescia, Włochy

II. Labiana Life Sciences, S.A.

Pol. Ind. Can Parellada. C/Venus, 26

08228 - Terrassa

Barcelona, Hiszpania

Pozwolenie MZ

nr 1682/06

13. Rodzaj paszy w paszy leczniczej

14. Procentowy udział paszy leczniczej w dziennej dawce pokarmowej, która odpowiada co najmniej połowie dziennej dawki leczonego zwierzęcia lub,

w przypadku przeżuwaczy, zapewniający co najmniej połowę dziennego zapotrzebowania zwierząt na niemineralną mieszankę uzupeniającą

15. Nazwa kokcydiostatyku stosowanego w paszy bytowej 17. Podpis posiadacza zwierząt, dla którego wystawione jest zlecenie,

potwierdzający nazwę kokcydiostatyku stosowanego w paszy bytowej

16. Wskazania dotyczące paszy leczniczej:

Data rozpoczęcia .............................................., data zakończenia .............................................. podawania paszy

leczniczej, przeciwskazania, działania niepożądane, interakcje z innymi środkami, inne wskazania:

18. Podpis i pieczęć lekarza weterynarii wystawiającego zlecenie

B. Część, którą wypełnia wytwórca paszy leczniczej

19. Firma wytwórcy paszy leczniczej , jego siedziba i adres oraz oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności,

a w przypadku osoby fizycznej - imię, nazwisko, miejsce zamieszkania i adres

Sano-Nowoczesne Żywienie Zwierząt Sp. z o.o.

Sękowo, ul. Lipowa 10, 64-541 Podrzewie tel. +61 29 41 100 fax +61 29 19 655

e-mail: sano@sano.pl, www.sano.pl

22. Data i miejscowość wytworzenia paszy

leczniczej

23. Data wydania wytworzenia paszy

leczniczej

20. Imię i nazwisko osoby kierującej procesem produkcji paszy leczniczej

(podpis, pieczątka i data)

24. Okres trwałości paszy leczniczej

21. Data i numer wydania przez wojewódzkiego lekarza weterynarii 29.02.2008

decyzji zatwierdzającej zakład do wytwarzania pasz leczniczych WIW-NP-6513-25/07

przeznaczonych do obrotu i produktów pośrednich

25. Numer partii wytworzonej paszy

leczniczej pokrywający się z numerem pobranej próby

26. Potwierdzam wydanie paszy leczniczej zgodnie ze zleceniem

(Podpis osoby upoważnionej do wydania paszy leczniczej)

1. Orginał - dla wytwórcy paszy treściwej

2. Kopia czerwona - dla powiatowego lekarza weterynarii

3. Kopia zielona - dla posiadacza zwierząt

4. Kopia niebieska - zwrotnie dla lekarza weterynarii po wytworzeniu paszy leczniczej

5. Kopia żółta - dla lekarza weterynarii w chwilii wystawienia zlecenia

ZLECENIE NA PASZE LECZNICZĄ

Kopia - dla posiadacza zwierząt

przechowywać przez okres 3 lat

A. Część, którą wypełnia lekarz weterynarii

1. Imię i nazwisko lekarza weterynarii wystawiającego zlecenie, adres zakładu leczniczego dla zwierząt

oraz numer wpisu na listę lekarzy weterynarii posiadających prawo wykonywania zawodu

6. Kolejny numer zlecenia

7. Data wystawienia zlecenia

2. Adres właściwego miejscowo dla danego stada zwierząt powiatowego lekarza weterynarii

(gatunek zwierząt i grupa technologiczna)

(ilość paszy leczniczej w kg) (nazwa premiksu leczniczego)

4. Liczba zwierząt, dla których jest przeznaczona pasza lecznicza 8. Średni wiek i średnia masa zwierząt dla których jest przeznaczona pasza

lecznicza

5. Firma posiadacza zwierzęcia, dla którego jest przeznaczona pasza lecznicza, jego siedziba i adres oraz oznaczenie

formy prawnej prowadzonej działalności, a w przypadku osoby fizycznej - Imię, nazwisko,

miejsce zamieszkania i adres

..................................................................................................................................................................................

9. Wskazania lecznicze zastosowania paszy leczniczej

10. Czas podawania paszy leczniczej

11. Okres karencji paszy leczniczej

12. Identyfikacja premiksów leczniczych wchodzących w skład paszy leczniczej (wypełnia nabywca premiksu leczniczego, kolumnę d/ wypełnia lekarz weterynarii)

X a/ nazwa premiksu leczniczego

(zaznaczyć pole X przy właściym

preparacie)

numer serii

i data ważności

b/ firma wytwórcy premisku

leczniczego, jego siedziba i adres oraz

oznaczenie formy prawnej prowadzonej

działalności, a w przypadku osoby

fizycznej - imię, nazwisko,

miejsce zamieszkania i adres

c/ numer premisku

leczniczego w Urzędowym

Wykazie Produktów

Leczniczych Dopuszczonych

do Obrotu na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej

d/ ilość premiksu leczniczego

w paszy leczniczej

(wypełnia lekarz

weterynarii wystawiający

zlecenie)

e/ firma dostawcy premiksu leczniczego, jego

siedziba i adres oraz oznaczenie formy prawnej

prowadzonej działalności, a w przypadku osoby

fizycznej - imię, nazwisko, miejsce zamieszkania

i adres

APSAMIX®

COLISTINA 40 mg/ g

ANDRÉS PINTALUBA S.A

C/ Producenci Bertana 5, 43206 Reus

(tarragona), Hiszpania

Pozwolenie MZ

nr 1718/07

AUROFAC® 100 G ALPHARMA A.S.

HARBITZALLEEN 3, P.O. Box 158, Skojen

N - 0212 Oslo, Norwegia

Pozwolenie MZ

nr 1390/03

TYLMASIN 10% PREMIKS I. Unione Commerciale Lombarda SPA

Via G. Di Vittorio, 36

25125 Brescia, Włochy

II. Labiana Life Sciences, S.A.

Pol. Ind. Can Parellada. C/Venus, 26

08228 - Terrassa

Barcelona, Hiszpania

Pozwolenie MZ

nr 1682/06

13. Rodzaj paszy w paszy leczniczej

14. Procentowy udział paszy leczniczej w dziennej dawce pokarmowej, która odpowiada co najmniej połowie dziennej dawki leczonego zwierzęcia lub,

w przypadku przeżuwaczy, zapewniający co najmniej połowę dziennego zapotrzebowania zwierząt na niemineralną mieszankę uzupeniającą

15. Nazwa kokcydiostatyku stosowanego w paszy bytowej 17. Podpis posiadacza zwierząt, dla którego wystawione jest zlecenie,

potwierdzający nazwę kokcydiostatyku stosowanego w paszy bytowej

16. Wskazania dotyczące paszy leczniczej:

Data rozpoczęcia .............................................., data zakończenia .............................................. podawania paszy

leczniczej, przeciwskazania, działania niepożądane, interakcje z innymi środkami, inne wskazania:

18. Podpis i pieczęć lekarza weterynarii wystawiającego zlecenie

B. Część, którą wypełnia wytwórca paszy leczniczej

19. Firma wytwórcy paszy leczniczej , jego siedziba i adres oraz oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności,

a w przypadku osoby fizycznej - imię, nazwisko, miejsce zamieszkania i adres

Sano-Nowoczesne Żywienie Zwierząt Sp. z o.o.

Sękowo, ul. Lipowa 10, 64-541 Podrzewie tel. +61 29 41 100 fax +61 29 19 655

e-mail: sano@sano.pl, www.sano.pl

22. Data i miejscowość wytworzenia paszy

leczniczej

23. Data wydania wytworzenia paszy

leczniczej

20. Imię i nazwisko osoby kierującej procesem produkcji paszy leczniczej

(podpis, pieczątka i data)

24. Okres trwałości paszy leczniczej

21. Data i numer wydania przez wojewódzkiego lekarza weterynarii 29.02.2008

decyzji zatwierdzającej zakład do wytwarzania pasz leczniczych WIW-NP-6513-25/07

przeznaczonych do obrotu i produktów pośrednich

25. Numer partii wytworzonej paszy

leczniczej pokrywający się z numerem pobranej próby

26. Potwierdzam wydanie paszy leczniczej zgodnie ze zleceniem

(Podpis osoby upoważnionej do wydania paszy leczniczej)

1. Orginał - dla wytwórcy paszy treściwej

2. Kopia czerwona - dla powiatowego lekarza weterynarii

3. Kopia zielona - dla posiadacza zwierząt

4. Kopia niebieska - zwrotnie dla lekarza weterynarii po wytworzeniu paszy leczniczej

5. Kopia żółta - dla lekarza weterynarii w chwilii wystawienia zlecenia

ZLECENIE NA PASZE LECZNICZĄ

Kopia - zwrotnie dla lekarza weterynarii po wytworzeniu paszy leczniczej

przechowywać przez okres 3 lat

A. Część, którą wypełnia lekarz weterynarii

1. Imię i nazwisko lekarza weterynarii wystawiającego zlecenie, adres zakładu leczniczego dla zwierząt

oraz numer wpisu na listę lekarzy weterynarii posiadających prawo wykonywania zawodu

6. Kolejny numer zlecenia

7. Data wystawienia zlecenia

2. Adres właściwego miejscowo dla danego stada zwierząt powiatowego lekarza weterynarii

(gatunek zwierząt i grupa technologiczna)

(ilość paszy leczniczej w kg) (nazwa premiksu leczniczego)

4. Liczba zwierząt, dla których jest przeznaczona pasza lecznicza 8. Średni wiek i średnia masa zwierząt dla których jest przeznaczona pasza

lecznicza

5. Firma posiadacza zwierzęcia, dla którego jest przeznaczona pasza lecznicza, jego siedziba i adres oraz oznaczenie

formy prawnej prowadzonej działalności, a w przypadku osoby fizycznej - Imię, nazwisko,

miejsce zamieszkania i adres

..................................................................................................................................................................................

9. Wskazania lecznicze zastosowania paszy leczniczej

10. Czas podawania paszy leczniczej

11. Okres karencji paszy leczniczej

12. Identyfikacja premiksów leczniczych wchodzących w skład paszy leczniczej (wypełnia nabywca premiksu leczniczego, kolumnę d/ wypełnia lekarz weterynarii)

X a/ nazwa premiksu leczniczego

(zaznaczyć pole X przy właściym

preparacie)

numer serii

i data ważności

b/ firma wytwórcy premisku

leczniczego, jego siedziba i adres oraz

oznaczenie formy prawnej prowadzonej

działalności, a w przypadku osoby

fizycznej - imię, nazwisko,

miejsce zamieszkania i adres

c/ numer premisku

leczniczego w Urzędowym

Wykazie Produktów

Leczniczych Dopuszczonych

do Obrotu na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej

d/ ilość premiksu leczniczego

w paszy leczniczej

(wypełnia lekarz

weterynarii wystawiający

zlecenie)

e/ firma dostawcy premiksu leczniczego, jego

siedziba i adres oraz oznaczenie formy prawnej

prowadzonej działalności, a w przypadku osoby

fizycznej - imię, nazwisko, miejsce zamieszkania

i adres

APSAMIX®

COLISTINA 40 mg/ g

ANDRÉS PINTALUBA S.A

C/ Producenci Bertana 5, 43206 Reus

(tarragona), Hiszpania

Pozwolenie MZ

nr 1718/07

AUROFAC® 100 G ALPHARMA A.S.

HARBITZALLEEN 3, P.O. Box 158, Skojen

N - 0212 Oslo, Norwegia

Pozwolenie MZ

nr 1390/03

TYLMASIN 10% PREMIKS I. Unione Commerciale Lombarda SPA

Via G. Di Vittorio, 36

25125 Brescia, Włochy

II. Labiana Life Sciences, S.A.

Pol. Ind. Can Parellada. C/Venus, 26

08228 - Terrassa

Barcelona, Hiszpania

Pozwolenie MZ

nr 1682/06

13. Rodzaj paszy w paszy leczniczej

14. Procentowy udział paszy leczniczej w dziennej dawce pokarmowej, która odpowiada co najmniej połowie dziennej dawki leczonego zwierzęcia lub,

w przypadku przeżuwaczy, zapewniający co najmniej połowę dziennego zapotrzebowania zwierząt na niemineralną mieszankę uzupeniającą

15. Nazwa kokcydiostatyku stosowanego w paszy bytowej 17. Podpis posiadacza zwierząt, dla którego wystawione jest zlecenie,

potwierdzający nazwę kokcydiostatyku stosowanego w paszy bytowej

16. Wskazania dotyczące paszy leczniczej:

Data rozpoczęcia .............................................., data zakończenia .............................................. podawania paszy

leczniczej, przeciwskazania, działania niepożądane, interakcje z innymi środkami, inne wskazania:

18. Podpis i pieczęć lekarza weterynarii wystawiającego zlecenie

B. Część, którą wypełnia wytwórca paszy leczniczej

19. Firma wytwórcy paszy leczniczej , jego siedziba i adres oraz oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności,

a w przypadku osoby fizycznej - imię, nazwisko, miejsce zamieszkania i adres

Sano-Nowoczesne Żywienie Zwierząt Sp. z o.o.

Sękowo, ul. Lipowa 10, 64-541 Podrzewie tel. +61 29 41 100 fax +61 29 19 655

e-mail: sano@sano.pl, www.sano.pl

22. Data i miejscowość wytworzenia paszy

leczniczej

23. Data wydania wytworzenia paszy

leczniczej

20. Imię i nazwisko osoby kierującej procesem produkcji paszy leczniczej

(podpis, pieczątka i data)

24. Okres trwałości paszy leczniczej

21. Data i numer wydania przez wojewódzkiego lekarza weterynarii 29.02.2008

decyzji zatwierdzającej zakład do wytwarzania pasz leczniczych WIW-NP-6513-25/07

przeznaczonych do obrotu i produktów pośrednich

25. Numer partii wytworzonej paszy

leczniczej pokrywający się z numerem pobranej próby

26. Potwierdzam wydanie paszy leczniczej zgodnie ze zleceniem

(Podpis osoby upoważnionej do wydania paszy leczniczej)

ZLECENIE NA PASZE LECZNICZĄ

Kopia - dla lekarza weterynarii w chwili wystawienia zlecenia

przechowywać przez okres 3 lat

A. Część, którą wypełnia lekarz weterynarii

1. Imię i nazwisko lekarza weterynarii wystawiającego zlecenie, adres zakładu leczniczego dla zwierząt

oraz numer wpisu na listę lekarzy weterynarii posiadających prawo wykonywania zawodu

6. Kolejny numer zlecenia

7. Data wystawienia zlecenia

2. Adres właściwego miejscowo dla danego stada zwierząt powiatowego lekarza weterynarii

(gatunek zwierząt i grupa technologiczna)

(ilość paszy leczniczej w kg) (nazwa premiksu leczniczego)

4. Liczba zwierząt, dla których jest przeznaczona pasza lecznicza 8. Średni wiek i średnia masa zwierząt dla których jest przeznaczona pasza

lecznicza

5. Firma posiadacza zwierzęcia, dla którego jest przeznaczona pasza lecznicza, jego siedziba i adres oraz oznaczenie

formy prawnej prowadzonej działalności, a w przypadku osoby fizycznej - Imię, nazwisko,

miejsce zamieszkania i adres

..................................................................................................................................................................................

9. Wskazania lecznicze zastosowania paszy leczniczej

10. Czas podawania paszy leczniczej

11. Okres karencji paszy leczniczej

12. Identyfikacja premiksów leczniczych wchodzących w skład paszy leczniczej (wypełnia nabywca premiksu leczniczego, kolumnę d/ wypełnia lekarz weterynarii)

X a/ nazwa premiksu leczniczego

(zaznaczyć pole X przy właściym

preparacie)

numer serii

i data ważności

b/ firma wytwórcy premisku

leczniczego, jego siedziba i adres oraz

oznaczenie formy prawnej prowadzonej

działalności, a w przypadku osoby

fizycznej - imię, nazwisko,

miejsce zamieszkania i adres

c/ numer premisku

leczniczego w Urzędowym

Wykazie Produktów

Leczniczych Dopuszczonych

do Obrotu na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej

d/ ilość premiksu leczniczego

w paszy leczniczej

(wypełnia lekarz

weterynarii wystawiający

zlecenie)

e/ firma dostawcy premiksu leczniczego, jego

siedziba i adres oraz oznaczenie formy prawnej

prowadzonej działalności, a w przypadku osoby

fizycznej - imię, nazwisko, miejsce zamieszkania

i adres

APSAMIX®

COLISTINA 40 mg/ g

ANDRÉS PINTALUBA S.A

C/ Producenci Bertana 5, 43206 Reus

(tarragona), Hiszpania

Pozwolenie MZ

nr 1718/07

AUROFAC® 100 G ALPHARMA A.S.

HARBITZALLEEN 3, P.O. Box 158, Skojen

N - 0212 Oslo, Norwegia

Pozwolenie MZ

nr 1390/03

TYLMASIN 10% PREMIKS I. Unione Commerciale Lombarda SPA

Via G. Di Vittorio, 36

25125 Brescia, Włochy

II. Labiana Life Sciences, S.A.

Pol. Ind. Can Parellada. C/Venus, 26

08228 - Terrassa

Barcelona, Hiszpania

Pozwolenie MZ

nr 1682/06

13. Rodzaj paszy w paszy leczniczej

14. Procentowy udział paszy leczniczej w dziennej dawce pokarmowej, która odpowiada co najmniej połowie dziennej dawki leczonego zwierzęcia lub,

w przypadku przeżuwaczy, zapewniający co najmniej połowę dziennego zapotrzebowania zwierząt na niemineralną mieszankę uzupeniającą

15. Nazwa kokcydiostatyku stosowanego w paszy bytowej 17. Podpis posiadacza zwierząt, dla którego wystawione jest zlecenie,

potwierdzający nazwę kokcydiostatyku stosowanego w paszy bytowej

16. Wskazania dotyczące paszy leczniczej:

Data rozpoczęcia .............................................., data zakończenia .............................................. podawania paszy

leczniczej, przeciwskazania, działania niepożądane, interakcje z innymi środkami, inne wskazania:

18. Podpis i pieczęć lekarza weterynarii wystawiającego zlecenie

B. Część, którą wypełnia wytwórca paszy leczniczej

19. Firma wytwórcy paszy leczniczej , jego siedziba i adres oraz oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności,

a w przypadku osoby fizycznej - imię, nazwisko, miejsce zamieszkania i adres

Sano-Nowoczesne Żywienie Zwierząt Sp. z o.o.

Sękowo, ul. Lipowa 10, 64-541 Podrzewie tel. +61 29 41 100 fax +61 29 19 655

e-mail: sano@sano.pl, www.sano.pl

22. Data i miejscowość wytworzenia paszy

leczniczej

23. Data wydania wytworzenia paszy

leczniczej

20. Imię i nazwisko osoby kierującej procesem produkcji paszy leczniczej

(podpis, pieczątka i data)

24. Okres trwałości paszy leczniczej

21. Data i numer wydania przez wojewódzkiego lekarza weterynarii 29.02.2008

decyzji zatwierdzającej zakład do wytwarzania pasz leczniczych WIW-NP-6513-25/07

przeznaczonych do obrotu i produktów pośrednich

25. Numer partii wytworzonej paszy

leczniczej pokrywający się z numerem pobranej próby

26. Potwierdzam wydanie paszy leczniczej zgodnie ze zleceniem

(Podpis osoby upoważnionej do wydania paszy leczniczej)

1. Orginał - dla wytwórcy paszy treściwej

2. Kopia czerwona - dla powiatowego lekarza weterynarii

3. Kopia zielona - dla posiadacza zwierząt

4. Kopia niebieska - zwrotnie dla lekarza weterynarii po wytworzeniu paszy leczniczej

5. Kopia żółta - dla lekarza weterynarii w chwilii wystawienia

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
pasze lecznicze
Pasze lecznicze(1), weterynaria, Higiena pasz, bezpieczeństwo pasz, pasze
Pasze lecznicze, weterynaria, Higiena pasz, pasze, Nowy folder (2)
Pasze lecznicze
metody leczznicze na masaż leczniczy
pasze lecznicze w �ywieniu ps�w i kot�w ,Agnieszka Bara nowska BRZ V rok elektyw
pasze lecznicze
Zalecenia na temat planowania diety wegańskiej niemowlęta
Dzieje poglądów na lecznicze działanie muzyki(1)
Zalecenia diagnostyczno lecznicze w guzach neuroendokrynnych ukladu pokarmowego
Kryteria laboratoryjne rozpoznawania cukrzycy są niezależne od wieku i opierają się na zaleceniach W
Zalecenia żywieniowe u chorych na kamicę nerkow± â€“
Chorzy na osteoporozę nie przestrzegają zaleceń lekarza!, Ratownictwo medyczne, Ortopedia
Tao, yang - masaze, Ruchy lecznicze na krroagos kluoue
Rośliny trujące i lecznicze wpływ na organizm
Linki do stron z Urzędowymi wykazami produktów leczniczych weterynaryjnych dopuszczonych do obrotu n

więcej podobnych podstron