Problemy lekowe ze szczególnym uwzględnieniem specyfiki pacjentów geriatrycznych

Autorzy

Mgr farm. Klaudyna Kosińska

---

Wstęp

Pacjent stosujący wiele leków jednocześnie jest szczególnie narażony na wystąpienie problemów lekowych. Wyróżnia się siedem głównych typów problemów lekowych. Są to:

• zażywanie leku zbędnego,

• zażywanie leku niewłaściwego,

• potrzeba wdrożenia leku dodatkowego,

• podawanie preparatu w zbyt niskiej dawce

• podawanie preparatu w zbyt wysokiej dawce,

• występowanie działań niepożądanych,

• niestosowanie się do zaleceń lekarskich.

Video.1 Spirala chorób i terapii [dostępna w dziale Materiały]

Zażywanie leku zbędnego

Potencjalne przyczyny:

- Pacjent zażywa lek, dla którego w danej chwili nie ma wyraźnych wskazań klinicznych. Często opisywanym przypadkiem jest stosowanie digoksyny (leku o wąskim wskaźniku terapeutycznym) bez udokumentowania niewydolności krążenia, migotania przedsionków, napadowego nadkomorowego częstoskurczu lub trzepotania przedsionków, bądź gdy tętno jest stale <60 lub >100 uderzeń na minutę. Przykłady podobne są dosyć często spotykane w praktyce geriatrycznej.

- Pacjent zażywa wiele leków, choć schorzenie, na które cierpi wymaga tylko monoterapii. Częstym problemem starszych pacjentów jest duplikowanie terapii, co wynika z odwiedzania kilku lekarzy i braku konsultowania ich zaleceń, bądź samodzielnego stosowania leków OTC. Pacjenci nagminnie stosują bezzasadnie kilka leków przeciwbólowych, przeczyszczających, hipotensyjnych o tym samym mechanizmie działania.

- Pacjent stosuje lek, aby zniwelować działania niepożądane innego leku. Dość powszechnie zdarza się, że nie zostają rozpoznane działania niepożądane leków, a przepisywane są nowe preparaty celem ich zniwelowania. Zaleca się, by każdy nowy objaw, na który skarży się pacjent był rozpatrzony jako działanie niepożądane stosowanego leku. W przeciwnym wypadku dochodzi do tzw. kaskady przepisywania. Przykładem jest długotrwałe stosowanie leków z grupy kortykosteroidów, rozwój osteoporozy i w konsekwencji włączenie bifosfonianów.

- Pacjent przypadkowo lub celowo zażył dużą ilość leków lub substancji chemicznej, co w efekcie doprowadziło go do obecnej choroby.

- Medyczne problemy pacjenta są wynikiem nadużywania przez niego leków, alkoholu lub palenia papierosów.

- Obecne schorzenie pacjenta nie wymaga włączania nowego leku (można je leczyć innymi sposobami). Obok farmakoterapii należy posługiwać się także innymi metodami, takimi jak kinezyterapia, fizykoterapia, psychoterapia, czy socjoterapia. Szczególnie kinezyterapia powinna być szeroko zalecana pacjentom starszym. Fizykoterapia w wielu przypadkach chorób narządu ruchu pozwala poprawić stan chorego przy jednoczesnym zmniejszeniu nadużywania leków, głównie z grupy NLPZ. Psychoterapia z kolei powinna być ukierunkowana na propagowanie aktywnego stylu życia, mimo nieraz ciężkich dolegliwości towarzyszących starzeniu.

Włączenie kolejnego leku do terapii starszej osoby obciążonej polipragmazją powinno być zawsze rzetelnie rozważone. Należy odpowiedzieć sobie na pytanie czy nowy lek jest rzeczywiście potrzebny. Podawanie leku zbędnego stanowi bowiem znaczne zagrożenie, nie tylko ze względu na rozwój działań niepożądanych, ale również w związku z potencjalną zmianą odpowiedzi organizmu na inne stosowane dotąd leki oraz dalsze obciążenie psychiczne i finansowe pacjenta.

Zażywanie leku niewłaściwego

Potencjalne przyczyny:

- Pacjent leczony jest lekiem, który w danym przypadku jest nieefektywny. U ludzi w wieku podeszłym wiele leków należy stosować ostrożnie, ponieważ mnóstwo preparatów dostępnych na rynku wykazuje wątpliwą wartość. Dotyczy to zwłaszcza afrodyzjaków, analeptyków, leków przeciw otyłości, czy preparatów mających rozszerzać naczynia mózgowe lub obwodowe, bądź wykrztuśnych. Kontrowersyjne jest także podawanie środków o potencjalnym działaniu przeciw umysłowym lub fizycznym skutkom starości. Teoria wolnych rodników procesu starzenia wskazała jednak na możliwą zasadność podawania środków farmakologicznych ograniczających ten proces. Dotyczy to przede wszystkim wymiataczy wolnych rodników, hormonu wzrostu i melatoniny. Większość farmakologów prezentuje jednak pogląd, że modyfikację procesu starzenia można raczej osiągnąć przez wpływ na środowisko życiowe i styl życia.

- Pacjent wykazuje alergię na dany lek.

- Pacjent stosuje lek, który można by w danym schorzeniu zastąpić bardziej skutecznym.

- Pacjent otrzymuje lek, który jest skuteczny, ale nie najtańszy.

- Pacjent stosuje lek, który jest skuteczny, ale nie najbezpieczniejszy.

- Pacjent otrzymuje niewłaściwy chemioterapeutyk.

- Schorzenie staje się oporne na dany lek.

- Stosowany jest produkt złożony, choć bardziej odpowiednia byłaby pojedyncza substancja, np. często zalecane są leki złożone w leczeniu grypy, czy przeziębienia, nadciśnienia. Postępowanie takie stwarza ryzyko stosowania leków zbędnych, ujawnienia się skutków toksycznych i nie daje możliwości indywidualizacji terapii.

- Występują przeciwwskazania dla zastosowania danego leku.

Charakterystyczny szczególnie dla pacjentów starszych jest problem zażywania niewłaściwego leku ze względu na obecne schorzenia. Interakcja lek-pacjent jest przedmiotem licznych analiz. Beers i wsp. w roku 1997 utworzyli listę leków, których używanie powinno być zminimalizowane w przypadku pewnych dolegliwości oraz zaktualizowali drugą z roku 1991 zawierającą leki przeciwwskazane u starszych ludzi ze względu na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Zhan i wsp. w oparciu o te kryteria ustalili, że w roku 1996 21,3% osób powyżej 65 roku życia mieszkających poza domami opieki w USA otrzymywało, co najmniej 1 niewłaściwy (z różnych przyczyn) lek. Około 2,6% starszych pacjentów zażywało przynajmniej 1 lek, który w żadnym wypadku nie powinien być stosowany w tej grupie wiekowej, co dziesiąty pacjent przyjmował lek, który z bardzo rzadkich wskazań mógł być podawany, a 13,3% stosowało preparat, który ma przewidziane pewne wskazania dla starszych pacjentów, ale często jest nadużywany. W roku 2002 lista Beersa została zaktualizowana obejmując 48 leków stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjentów starszych (min. tiklopidyna, hydroksyzyna, alkaloidy sporyszu, doksepina, amitryptylina, metyldopa, doksazosyna, tiorydazyna, clorazepat, diazepam) oraz 20 schorzeń, w przypadku których pewnych leków należy unikać (np. choroba wrzodowa jelita i żołądka vs NLPZ, depresja vs metyldopa, rezerpina, długotrwałe podawanie benzodiazepin; COPD vs długo działające benzodiazepiny, propranolol; chroniczne zaparcia vs blokery kanałów wapniowych, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne).

Potrzeba dodatkowego leku

Potencjalne przyczyny:

- Pacjent cierpi na schorzenie, które wymaga wdrożenia nowego leku.

- Pacjent ze względu na schorzenie przewlekłe wymaga kontynuacji podawania leku.

- Pacjent cierpi na schorzenie, które wymaga wdrożenia politerapii dla uzyskania efektu synergii lub potencjalizacji.

- Istnieje groźba rozwoju nowego schorzenia, czemu można jednak zapobiec stosując lek profilaktycznie (np. zalecane starszym pacjentom szczepienia przeciw grypie i zakażeniom pneumokokowym).

Nie zastosowanie leku u pacjenta starszego może mieć poważne konsekwencje zdrowotne oraz finansowe. Podejście „im mniej, tym lepiej” w farmakoterapii pacjentów geriatrycznych nie sprawdza się, gdy dostępny jest preparat o udowodnionej skuteczności, który wnosi korzyści przewyższające ryzyko działań niepożądanych. Dołączenie kolejnego leku powinno być starannie przemyślane zwłaszcza u pacjentów ze skomplikowaną farmakoterapią. Często sami pacjenci wyrażają niechęć dołączenia następnego preparatu, rezygnują z jego zakupu. Obserwuje się liczne przypadki niestosowania środków hipolipemizujących, czy kwasu acetylosalicylowego w prewencji incydentów sercowo-naczyniowych, inhibitorów konwertazy angiotenzyny lub -blokerów w leczeniu chorób sercowo-naczyniowych, a także środków przeciw nietrzymaniu moczu, leków przeciwdepresyjnych.

Podawanie preparatu w zbyt niskiej dawce

Potencjalne przyczyny:

- Dawka jest zbyt niska, aby uzyskać pożądaną odpowiedź terapeutyczną. U osób starszych zmniejsza się odpowiedź organizmu na niektóre leki. Ewidentnie wykazano zmniejszenie odpowiedzi na leki β-adrenergiczne (stwierdzono zmniejszenie aktywności cyklazy adenylowej, a zatem ilości cAMP - drugiego przekaźnika dla działania leków adrenergicznych). Ponadto powszechne stosowanie przez osoby starsze środków rozwalniających przyczynia się do redukcji biodostępności wielu leków.

- Stężenie substancji w surowicy jest zbyt niskie (jako wynik np. interakcji farmakokinetycznych leków, ograniczenia transportu aktywnego przez błonę śluzową i zmniejszenie wchłaniania witaminy B1 i B6, jonów wapnia, związków żelaza).

- Lek użyty profilaktycznie podano zbyt wcześnie (np. antybiotyk przed operacją).

- Lek, dawka, droga podania lub jego postać są źle dobrane dla danego pacjenta (kłopoty z obsługą inhalatorów, zakładaniem czopków, odmierzaniem kropli, łyżek ze względu na niesprawność manualną, drżenie lub problemy ze wzrokiem).

- Dawkę i odstępy między kolejnymi dawkami dobrano niewłaściwie;

- Terapię zmieniono przed zaobserwowaniem efektów (np. pochopne zmiany leczenia przeciwdepresyjnego).

Podawanie preparatu w zbyt wysokiej dawce

Potencjalne przyczyny:

- Zaordynowano zbyt wysoką dawkę.

- Stężenie leku w surowicy jest zbyt wysokie.

- Lek podawano za szybko.

- Kumulacja leku ze względu na chroniczne jego podawanie.

- Dawka, lek, droga podania, postać farmaceutyczna są niewłaściwe.

- Dawka i odstępy między kolejnymi dawkami są niewłaściwe (np. leki nasenne stosowane dłużej niż 30 dni, leki okulistyczne zawierające antybiotyki lub miejscowo działające kortykosteroidy stosowane dłużej niż 14 dni).

Problem zbyt wysokiej dawki szczególnie dotyczy starszych pacjentów. Ze względu na proces starzenia pogłębiony przez choroby zachodzą istotne zmiany dla farmakokinetyki leku. W związku ze zmniejszeniem o ok. 10-20% objętości całkowitej wody organizmu w przypadku leków hydrofilowych, jak antybiotyki aminoglikozydowe, lit, digoksyna, cymetydyna, czy morfina maleje ich objętość dystrybucji, co w efekcie prowadzi do wzrostu ich stężenia we krwi i działań niepożądanych. Z kolei w przypadku leków lipofilnych, czyli większości leków psychotropowych, ze względu na wzrost tłuszczowej masy ciała, objętość dystrybucji rośnie. Wydłuża się więc okres biologicznego półtrwania niektórych środków, rośnie ryzyko kumulacji i w konsekwencji działań niepożądanych. Z kolei na skutek spadku stężenia albumin we krwi wzrasta stężenie frakcji wolnej leków, które się z nimi wiążą, a więc np. naproksenu, warfaryny, teofiliny, czy niektórych leków przeciwpadaczkowych, np. karbamazepiny. W przypadku leków o wysokim współczynniku ekstrakcji jak propranolol, imipramina, czy werapamil na skutek zmniejszonego przepływu krwi przez wątrobę następuje redukcja ich klirensu i wydłużenie okresu biologicznego półtrwania. Ważne jest też zwolnienie szybkości fazy utleniania wątrobowego (dotyczy m.in. diazepamu). Druga faza metabolizmu, sprzęgania leków, generalnie pozostaje bez zmian. W konsekwencji zaś upośledzenia funkcjonowania nerek obserwuje się wydłużenie eliminacji min. antybiotyków aminoglikozydowych, ibuprofenu, oksazepamu, cimetydyny, cefalosporyn, digoksyny, litu, czy gabapentyny. Zmiany farmakodynamiczne pogłębiają problem.

Rycina 1. Zależność - czas biologicznego półtrwania leków, a wiek.

Działania niepożądane

Częstość działań niepożądanych wzrasta proporcjonalnie do liczby przyjmowanych leków. Sam wiek nie jest więc czynnikiem ryzyka, natomiast są nimi przede wszystkim politerapia jako efekt wielochorobowości.

Rycina 2. Zależność częstotliwości występowania działań niepożądanych od ilości leków.

Podatność pacjenta na niepożądane działanie leków musi być za każdym razem rozpatrywana indywidualnie, z uwzględnieniem możliwości zmian farmakokinetyki leków, różnic farmakodynamicznych, interakcji lek - lek, czy lek – choroba.

Potencjalne przyczyny:

- Lek podano zbyt szybko.

- Wystąpiło uczulenie. W wieku starszym problem reakcji alergicznych na środki przeciwbakteryjne występuje stosunkowo rzadko.

- Reakcja idiosynkratyczna.

- Biodostępność leku jest zmieniona przez interakcję leku z pożywieniem lub innym lekiem. Interakcji lek-lek jest bardzo wiele. Włączenie nowego leku powinno opierać się o rozważenie tego typu zależności. Szczególną rolę może odegrać farmaceuta przy wyborze powszechnie używanych przez starszych ludzi witamin i suplementów diety. Np. wysokie dawki witaminy C (powyżej 500mg) mogą zwiększać we krwi stężenie tetracyklin, kwasu acetylosalicylowego, estradiolu i in. Nie zaleca się jej łączenia z furosemidem i propranololem, ze względu na jej możliwy wpływ na biodostępność tych leków. Preparaty zawierające magnez, cynk, wapń, czy żelazo tworząc kompleksy zmniejszają wchłanianie niektórych fluorochinolonów i tetracyklin. Popularne stały się doniesienia na temat interakcji wynikającej z popijania leków sokiem grejpfrutowym. Aktywne składniki tego soku wykazują hamujący wpływ na aktywność izoenzymu CYP3A4. W efekcie dochodzi do znacznego wzrostu biodostępności związków przez niego metabolizowanych i wystąpienia groźnych działań niepożądanych lub nawet toksycznych.

- Efekt leku jest inny ze względu na inhibicję/indukcję enzymatyczną wywołaną przez inny lek. Przykładowo induktorami enzymów mikrosomalnych cytochromu CYP1A2, który uczestniczy w metabolizmie leków takich jak klozapina, olanzapina, fluwoksamina, czy teofilina, są omeprazol i fenobarbital, a także grilowane mięso, rośliny z rodziny Cruciferae oraz składniki dymu tytoniowego.

- Wypieranie z połączeń białkowych. Do leków o silnym powinowactwie do białek, konkurujących ze sobą o wolne miejsca wiążące, należą: diuretyki (głównie furosemid), fenylbutazon, salicylany, doustne leki przeciwzakrzepowe z grupy dikumarolu i warfaryny i in. Leki takie wypierając inne z połączeń białkowych powodują nagły wzrost ich aktywności. Podanie leków moczopędnych chorym stosującym starsze pochodne sulfonylomocznika może wywołać nagłą hipoglikemię. Podobnie działanie leków antykoagulacyjnych wzrasta w obecności silnych wypieraczy.

- W związku z zażywaniem leków wyniki testów laboratoryjnych zostały zmienione.

Czynniki predysponujące do częstszego ujawniania się działań niepożądanych to przede wszystkim: ich wcześniejsze występowanie, niski BMI (ang. body mass index – wskaźnik masy ciała), zmniejszona rezerwa nerkowa i wątrobowa oraz złożona farmakoterapia, polipragmazja. Stwierdza się też ich większą częstotliwość wśród kobiet niż mężczyzn. W roku 1987 zgłoszono Food and Drug Administration ok. 12 tys. przypadków zgonów i 15 tys. hospitalizacji spowodowanych efektami niepożądanymi leków.

Rycina 3. Leki uznawane za przyczynę niektórych częstych schorzeń u osób starych.

Niestosowanie się do zaleceń lekarskich

Potencjalne przyczyny:

- Pacjent nie stosuje się do zaleceń medycznych;

- Popełniono błąd na poziomie przepisywania, dyspensowania, podawania lub monitorowania terapii;

- Pacjent nie rozumie wskazówek;

Szacuje się, że około połowa leków zapisywanych dla pacjentów cierpiących na schorzenia przewlekłe nie jest zażywana. Otrzymując nawet pisemną instrukcję stosowania leków, pacjenci zapominają, o jakiej porze doby należy to uczynić. U 60% chorych powyżej 75 roku życia stwierdzono zażywanie leków niezgodne z ordynacją lekarską. Uważa się, że tylko 1/3 chorych właściwie postępuje z lekami, 1/3 lepiej lub gorzej, a pozostała grupa nie robi tego wcale. Dodatkowo zdyscyplinowanie zmienia się w trakcie terapii. Wzrasta w pierwszych dniach po oraz przed kolejną wizytą u lekarza (przestrzegania zaleceń o typie białego fartucha). Ponadto u wielu pacjentów obserwuje się tzw. wakacje od leków, co polega na nie zażywaniu leku przez kilka dni, zazwyczaj w sobotę i niedzielę, przez osobę, która zazwyczaj przyjmuje lek systematycznie. Na poprawę współpracy pacjent - lekarz wpływają takie czynniki jak:

- świadomość pacjenta, że schorzenie jest poważne

- dobry kontakt z lekarzem, zrozumiałe dla pacjenta informacje dotyczące celu leczenia i zaleceń lekarskich

- konsultacje w sprawie skuteczności leków

- kalendarz zażywania leków i inne elementy przypominające, powiązanie faktu przyjmowania leku z czynnościami dnia codziennego

- nadzór, systematyczna kontrola

- niski koszt leczenia

Z kolei pogorszenie współpracy pacjenta z lekarzem wzrasta w przypadku: - polipragmazji

- skomplikowanego schematu leczenia;

- długotrwałej kuracji;

- nie pogłębiania wiedzy przez lekarza i farmaceutę;

- obaw pacjenta, że lek jest toksyczny;

- przekonania pacjenta, że lek jest niepotrzebny;

- osłabienia zdolności poznawczych pacjenta;

- utrudnień związanych z otwieraniem pojemników na leki zabezpieczonych przed dziećmi, dzieleniem tabletek, ordynowaniem preparatów skomplikowanych w obsłudze jak inhalatory;

- wysokich kosztów terapii.

Poważnym błędem jest również brak monitorowania terapii. Stąd nieprawidłowe jest postępowanie polegające na zaniechaniu badania funkcji tarczycy przy stosowaniu leków działających na tarczycę, nie sprawdzanie krzepliwości krwi co najmniej raz na miesiąc przy zażywaniu leków przeciwzakrzepowych, brak kontroli ciśnienia krwi przynajmniej raz w tygodniu w trakcie terapii hipotensyjnej, czy prowadzenie kuracji przeciwcukrzycowej bez oznaczania stężenia glukozy. Zaleca się także w trakcie podawania leków moczopędnych i glikozydów nasercowych (np. digoksyny) oznaczać stężenie potasu przynajmniej raz na sześć miesięcy oraz badać stężenie erytrocytów przez pierwszy miesiąc podając preparaty żelaza, kwasu foliowego i witaminy B12. Wymienione przykłady stanowią komentarz do najpopularniejszych terapii w wieku starszym.

Podsumowanie

Farmakoterapia starszych pacjentów może być bardzo skomplikowana zarówno w związku ze znaczną utratą rezerw fizjologicznych organizmu, jak też częstą polipatologią i polipragmazją. Dodatkowo zmiany zachodzące u osób w wieku podeszłym różnią się stopniem zaawansowania, co należy uwzględnić w indywidualizacji terapii.