ŻYWIENIE CIĘŻKO CHORYCH
Barbara czarnecka
NIEDOŻYWIENIE
Jest wynikiem chudnięcia czyli spadku masy ciała jeżeli niezamierzenie utrata masy ciała sięga 10 procent masy należnej w ciągu 3-6 miesięcy.
BMI poniżej 20 kg/m2
Niedożywienie jest częste wśród chorych leczonych w szpitalach. Występuje przy przyjęciu do szpitala i może rozwijać się podczas hospitalizacji. Niedożywienie jest zwykle skutkiem chorób będących przyczyną hospitalizacji bądź stosowanych metod terapeutycznych i niewłaściwej diety . Połowa chorych traci podczas hospitalizacji średnio 5,4 procent masy ciała.
Niedożywienie c .d.
Wyróżniamy trzy rodzaje niedożywienia w zależności od tego ,którego składnika jest najmniej :
KWASHIORKOR - objawia się spadkiem stężenia białek w surowicy ( Albumin oraz białek o krótkim okresie półtrwania ) oraz spadkiem odporności komórkowej . W cięższej postaci dochodzi do wystąpienia obrzęków oraz zaburzeń gospodarki elektrolitowej .
Niedożywienie c.d
Taki typ niedożywienia występuje u ludzi po dużym urazie , operacji lub zakażeniu a więc w okresie nasilonego katabolizmu i niedostatecznego odżywienia . Rozpoznanie opiera się na wynikach badań labolatoryjnych , w których stwierdza się zmniejszenie stężenia albumin , transferyny i prealbuminy w surowicy oraz zmniejszenie całkowitej liczby limfocytów we krwi obwodowej . Nieleczony kwashiorkor doprowadza do zejścia śmiertelnego z powodu dołączających się zabużeń wodno - elektrolitowych oraz kwasicy metabolicznej. Marasmus (kacheksja ) - charakteryzuje się zmniejszeniem masy ciała z zachowaniem prawidłowych stężeń białka i albumin w surowicy krwi , które ulegają obniżeniu w końcowym stadium niedożywienia . Ten typ niedożywienia jest następstwem
Niedożywienie c .d .
przewlekłego niepowikłanego głodzenia . Poprawę stanu można uzyskać poprzez odpowiednio dobrane żywienie dojelitowe , które należy rozpocząć powoli , w celu stopniowej readaptacji jelita cienkiego do trawienia i wchłaniania pokarmów .
Mieszane niedożywienie - występuje najczęściej . Cechą charakterystyczną jest obniżenie wszystkich rodzajów białek i tkanki tłuszczowej w wyniku niedostatku białek i składników energetycznych albo wysokiego katabolizmu w następstwie urazu lub choroby . Niedożywienie to upośledza immunologiczną odporność na zakażenia .
NASTĘPSTWA NIEDOŻYWIENIA
Następstwa pierwotne zmniejszenie masy ciała osłabienie siły mięśniowej i sprawności psychomotorycznej. niedokrwistość niedobarwliwą zaburzenia gospodarki wodno - elektrolitowej upośledzenie odporności zmniejszenie stężenia białek w surowicy osłabienie perystaltyki jelitowej rzadkoskurcz zmniejszenie objętości wyrzutowej i minutowej spadek OCŻ
Następstwa niedożywienia c.d.
zanik mięśni oddechowych pogorszenie sprawności wentylacji i spadek utlenowania krwi ( hipoksja , niedodma , zapalenie płuc ) zmniejszenie przesączania kłębkowego , poliurii i kwasicy metabolicznej .
Następstwa niedożywienia c.d.
Następstwa wtórne wzrost częstości zakażenia zaburzenia gojenia się ran wzrost chorobowości i śmiertelności przedłużenie pobytu w szpitalu wzrost kosztów leczenia wydłużenie okresu rekonwalescencji.
OCENA STANU ODŻYWIENIA
Ocenę stanu odżywienia uzyskujemy poprzez określenie : rodzaju i stopnia niedożywienia identyfikacji chorych zagrożonych powikłaniami wynikającymi z niedożywienia monitorowaniu skuteczności leczenia żywieniowego.
Ocena stanu odżywienia c.d.
Badania służące do oceny stanu odżywienia : badania przesiewowe
badania kliniczne badania antropometryczne badania labolatoryjne
Ocena stanu odżywienia c.d.
Badania przesiewowe -NRS (Nutritional Risk Skrinning ) 2002 -MUST (Malnutrition Universal Screening Tool ) -MNA (Mini Nutritional Asesment ) -SGA (Subjektive Globar Asesment )
Ocena stanu odżywienia c.d .
NRS 2002 Celem tej skali jest rozpoznanie niedożywienia oraz ryzyka jego wystąpienia w warunkach szpitalnych.
Ocena - > 3 punktów - wskazane leczenie żywieniowe - < 3 punktów - należy powtórzyć ocenę za tydzień .
Ocena stanu odżywienia c.d
Badania kliniczne pozwalają na ocenę: ogólnego stanu chorego wydolności poszczególnych narządów i układów zdolności samoobsługi
Ocena stanu odżywienia c.d
Badania antropometryczne polegają na pomiarze : Ubytku masy ciała w ciągu 3 miesięcy przed przyjściem do szpitala BMI
Ocena stanu odżywienia c.d
Badania labolatoryjne
Albuminy - u osób niedożywionych stężenie w surowicy krwi spada poniżej 2,8 g/dl.
Całkowita liczba limfocytów -średniego stopnia niedożywienie 900 - 1500 /mm3 a u ciężko niedożywionych poniżej 900 / mm3
Bilans azotowy -dobowa utrata azotu wynos30i około 11 g/ dobę w stanach septycznych zwiększa się do 30-40 g/dobę .1 g azotu odpowiada utracie 6,25 g białka , odpowiada to 25 g masy mięśniowej.
OCENA ZAPOTRŻEBOWANIA ENERGETYCZNEGO
Organizm ludzki czerpie energię utleniając glukozę i tłuszcze. Glukoza stanowi podstawowe zródło energii dla erytrocytów i neurocytów . Aby z białek uzyskać energię muszą być one najpierw utlenione do glukozy. Wartość energetyczna białek , tłuszczy i węglowodanów wynosi :
Białko 4 kcal/g
Węglowodany 4 kcal/g Tłuszcze 9 kcal/g
Sposób obliczania zapotrzebowania energetycznego został przedstawiony przez Harrisa i Benedicta:
66.5+13.8M(9.6K) * mc(kg)+5.0M(1.8k)*wzrost(cm) - 6.8M4.7(K)* WIEK(w latach )
Największy wydatek energetyczny stanowi spoczynkowe zapotrzebowanie na energię (REE ) czyli podstawowa przemiana materii (BMR ) i wynosi 25-35 kcal/kg mc ./24 godz.
REE jest różny dla mężczyzn i kobiet .
Zwiększenie metabolizmu w sytuacjach : -uraz 1 -2
-temperatura dla 38 stopni 1.1 dla 39 stopni 1.2 dla 40 stopni 1.2 - 1.3
Aby obliczyć zapotrzebowanie na wodę , należy wykorzystać bilans płynów , w którym podaż odpowiada zamierzonym stratom .
Zapotrzebowanie na wodę zwiększa się gdy wystąpi : - gorączka - zakażenie - wymioty - biegunki - przetoki - wysoka temperatura otoczenia .
Wyposażenie diety w elektrolity i pierwiastki śladowe , na podstawie oceny ich stężenia w surowicy , wydalania z moczem i znanego zapotrzebowania .
Uzupełnienie diety witaminami rozpuszczalnymi w wodzie i rozpuszczalnymi w tłuszczach .
Węglowodany - pokrywają 70 - 80 % zapotrzebowania. Zalecana dawka to 3 - 5 g/kg m.c/24godz
Tłuszcze - pokrywają 20 - 30 % zapotrzebowania na energię . Dobowe zapotrzebowanie to 0.5 -1 g/kg m .c.
Białko - podaż powinna być uzależniona od bilansu azotowego ( z wyjątkiem nasilonego katabolizmu ). Dobowe zapotrzebowanie to 1,5 g/kg m.c./dobę
WSKAZANIA DO ŻYWIENIA CENTRALNEGO
Żywienie centralne polega na dostarczeniu poprzez żyłę centralną (np. żyłę podobojczykową , szyjną wewnętrzną ) lub żyły obwodowe bezpośrednio do układu krążenia substancji odżywczych.
Jest wskazane u chorych , którzy nie mogą odżywiać się drogą przewodu pokarmowego bądź też odżywianie ta drogą jest niewystarczające.
Wskazania :
-nieswoiste choroby zapalne jelit - operacje na przewodzie pokarmowym - zaburzenia trawienia i wchłania
-przetoki jelitowe - urazy wielonarządowe - oparzenia
POWIKŁANIA ŻYWIENIA CENTRALNEGO
Powikłania mechaniczne - zatkanie cewnika - uszkodzenie cewnika - odma opłucnowa -tamponada osierdzia
Powikłania zakrzepowe i septyczne -zakrzepica cewnika -posocznica
Ostre powikłania metaboliczne : -zaburzenia wodno - elektrolitowe (przewodnienie,zaburzenia stężenia elektrolitów ) - hiperglikemia ( >12 mmol/l )lub hipoglikemia (< 3 mmol/l ) -hiperkalcuria -hipertriglicerydemia -zaburzenia czynności wątroby - koagulopatia
Przewlekłe powikłania metaboliczne : - niewydolność wątroby związana z żywieniem pozajelitowym - PNALD -choroba kości
SPOSOBY ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO
Żywienie częściowe
Żywienie całkowite
Sposoby żywienia centralnego c.d
Żywienie częściowe pozajelitowe Pacjent otrzymuje część pożywienia przez przewód pokarmowy, a resztę we wlewie pozajelitowym .
Żywienie całkowite pozajelitowe Wszystkie potrzebne składniki odżywcze dostarczane są dożylnie bez istotnej podaży dojelitowej .Całkowite żywienie powinno być kompletne ( aminokwasy , węglowodany , tłuszcz , woda , elektrolity , witaminy i pierwiastki śladowe ).
Sposoby żywienia pozajelitowego c.d
Żywienie pozajelitowe można stosować w formie: -stałego wlewu trwającego 24 godziny -cyklicznego wlewu trwającego 12 - 16 godzin (z przerwą nocną ) . Ze względu na równomierne , całodobowe przyswajanie produktów odżywczych 24 godzinowe żywienie jest bardziej preferowane .
SYSTEMY ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO
System wielu butelek Aminokwasy , glukozę i emulsję tłuszczową podawano z równolegle kolejno podłączonych butelek .
System TIO są to zestawy „dwa w jednym”np.Aminomix Zawierają mieszaninę roztworów wodnych .
System AIO są to zestawy „ trzy w jednym „ np. Multimel N 7 lub Multimel N 4 .Zawierają wszystkie potrzebne składniki łącznie z tłuszczami w postaci emulsji .
Preparaty witaminowe podaje się bezpośrednio przed rozpoczęciem infuzji np. Vitalipid , Cernevit ,Soluwit .
Opieka nad żywieniem pozajelitowym
Przygotowanie ŻP powinno odbywać się w warunkach aseptycznych.
Należy dokładnie wymieszać zawartość komór worka
Po przygotowaniu ŻP czas jego przetaczania nie może przekroczyć 24 godziny.
ŻP powinno być przetaczane do oddzielnej linii wkłucia centralnego bądź osobnego wkłucia w żyle obwodowej.
Preparaty o wysokiej kaloryczności i osmolarności należy podawać tylko do wkłucia centralnego .
Do wkłucia w żyle obwodowej można podać płyny o niskiej zawartości kalorii i azotu , o osmolarności nie przekraczającej 800 mOsm/l np. MULTIMEL N 7
Opieka nad ŻP c.d.
Należy obserwować pacjenta w celu wykrycia powikłań .
MONITOROWANIE ŻYWIENIA PERENTALNEGO
Polega na systematycznym rejestrowaniu , analizie i ocenie: - skuteczności leczenia - ewentualnych powikłań - wykonywaniu badań laboratoryjnych - kontrolę miejsca wkłucia .
DOKUMENTACJA LECZENIA ŻYWIENIA
Udokumentowanie w historii choroby rodzaju zastosowanego preparatu ,czasu trwania leczenia , ewentualnych powikłań.
PREPARATY STOSOWANE W ŻYWIENIU POZAJELITOWYM
WĘGLOWODANY : Glukoza 20 % i 40 %
AMINOKWASY : 15 % Aminoplasmal , Vamil
AMINOKWASY Z ELEKTROLITAMI : 10 % i 12.5% Aminomel E , 10 % Aminoplasmal E ,10 % Aminosteryl E
AMINOKWASY SPECJALNE : 6% Aminomel 10% Nephrotect , 10 % Aminoplasmal Hepa .
EMULSJE TŁUSZCZOWE : 10% , 20% ; 30% Intralipid , 20% Ivelip , 20% Clinoleic .
ELEKTROLITY : 10% NaCL , 15% KCL , 20% MgSO4 , 10% Calcium Polfa , 10% CaCL2
FOSFORANY : nieorganiczne Adiphos , organiczne Glycophos .
PIERWIASTKI ŚLADOWE : Adamel
WITAMINY :Soluvit N , Vitalipid N , Cernevit .
ŻYWIENIE ENTERALNE
Warunkiem stosowania tego typu żywienia jest zachowany pasaż i wchłanianie jelitowe .
Dobór stosowanej diety decyduje o efektywności leczenia
Może być jedyną drogą odżywiania lub stanowić uzupełnienie żywienia pozajelitowego lub normalnego żywienia .
ZALETY ŻYWIENIA ENTERALNEGO
Naturalna droga odżywiania
Korzystnie wpływa na czynność przewodu pokarmowego : pobudza wzrost kosmków jelitowych regeneruje enzymy nabłonkowe jelita pobudza wytwarzanie hormonów jelitowych
SPOSOBY ŻYWIENIA ENTERALNEGO
DOUSTNE
przez SONDĘ ZAŁOŻONĄ DO ŻOŁĄDKA LUB JELITA CIENKIEGO
Przez PRZETOKĘ ODRZYWCZĄ
Zgłębnik ZAŁOŻONY DO ŻOŁĄDKA LUB JELITA CIENKIEGO :jest to sonda o grubości 8-10 cm. Wykonana z twożywa sztucznego .
Może być założona przez nos lub jamę ustną (urazy głowy ) .
Kniec sondy znajduje się odpowiednio w żołądku lub w jelicie cienkim .
Okres utrzymania zgłębnika 2 do 4 tygodni
PRZETOKA ODRZYWCZA
Przetokę wytwarza się operacyjnie lub w pracowni endoskopowej .
WSKAZANIA WYKONYWANIA PRZETOKI ODRZYWCZEJ
CZAS KARMIENIA POWYŻEJ TRZECH TYGODNI
RODZAJE PRZETOK ODRZYWCZYCH
GASTROSTOMIA : Koniec sondy umieszczony jest w żołądku
RODZAJE PRZETOK ODRZYWCZYCH
DUODENOSTOMIA : Koniec sondy znajduje się w dwunastnicy .
RODZAJE PRZETOK ODŻYWCZCH
JEJUNOSTOMIA : Koniec sondy znajduje się w jelicie cienkim .
TECHNIKI ŻYWIENIA ENTERALNEGO
METODA PORCJI
METODA MIKROPORCJI
METODA CIĄGŁEGO WLEWU
METODA PORCJI
Pokarm podajemy w porcji o objętości 200 - 250 ml wciągu pół godziny lub 500 ml w ciągu dwóch godzin , zaczynając od 100 ml . Pokarm najczęściej podajemy strzykawką .
METODA MIKROPORCJI
Stosowana jest przy podawaniu diet do dwunastnicy . Jednorazowo podajemy 50 - 100 ml.
METODA CIĄGŁEGO WLEWU
WLEW GRAWITACYJNY lub przy użyciu POMPY PERYSTALTYCZNEJ .
Pokarm podaje się w ciągłym wlewie przez całą dobę .Początkowo z szybkością 20 - 30 ml /dobę (Począdkowo rozcięczony 1 ml = 0.5 kcal ).Przy dobrej tolerancji zwiększa się szybkość o10 - 25 ml/godz.
RODZAJE DIET
DIETA SZPITALNA
DIETA PRZEMYSŁOWA
DIETA SZPITALNA
Otrzymujemy poprzez miksowanie produktów naturalnych otrzymując dietę o konsystencji umożliwiającej podanie przez sondę .
Zawiera białko pochodzenia zwierzęcego , witaminę C , witaminy z grupy B , składniki mineralne
DIETA PRZEMYSŁOWA
JEST ZBILANSOWANA . Przygotowana przez zakłady farmaceutyczne w gotowych opakowaniach o określonej liczbie składników i znanej wartości energetycznej .
PŁYNNA KONSYSTENNCJA
WARTOŚĆ OSMOLARNA 250 - 400 mOsm /l
BEZPIECZNA POD WZGLĘDEM BAKTTERIOLOGICZNYM I CHEMICZNYM
PRZYKŁADY DIET DO ŻYWIENIA ENTERALNEGO
SCHEMAT DECYZYJNY LECZENIA ŻYWIENIOWEGO
POWIKŁANIA ŻYWIENIA ENTERALNEGO
MECHANICZNE
CZYNNOŚCIOWE
METABOLICZNE
SEPTYCZNE
POWIKŁANIA METABOLICZNE
Hiperglikemia
Hipoglikemia
Zaburzenia wodno - elektrolitowe
POWIKŁANIA MECHANICZNE
Zatkanie zgłębnika lub jego uszkodzenie
Powstanie odleżyny
Przedziurawienie przewodu pokarmowego
POWIKŁANIA CZYNNOŚCIOWE
Nudności
Wymioty
Bóle brzucha
POWIKŁANIA SEPTYCZNE
Zachłystowe zapalenie płuc
Zakażenie diety
OPIEKA NAD CHORYM PIELĘGNACJA SONDY I PRZETOKI
Toaleta jamy ustnej co 4 - 6 godzin
Oczyszczanie jamy nosowej przez którą wprowadzony jest cewnik
Należy stosować ułożenie półwysokie przez pół godziny po posiłku oraz cały czas w przypadku stosowania karmienia ciągłego .
Przed podaniem pokarmu należy sprawdzić położenie zgłębnika .
Należy wykonywać kontrolę zalegania żołądka
Codziennie zmieniać opatrunek na gastrostomii lub jejunostomii .
Należy płukać zgłębnik aby zapobiec zatkaniu.
Należy kontrolować bilans płynów
Należy monitorować badania labolatoryjne