Nr 1/2006 Tom 1

34

Postêpy ¯ywienia Klinicznego

¯ywienie dojelitowe w warunkach domowych chorych

z zaawansowanym, nieuleczalnym nowotworem z³oœliwym

Home enteral nutrition in patients with advanced incurable

malignant neoplasm

Marek Kunecki

1

, Marek Pertkiewicz

2

, Katarzyna Karwowska

3

1

Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Uniwersytetu Medycznego w £odzi

2

Klinika Chirurgii Ogólnej i ¯ywienia Klinicznego AM w Warszawie

3

I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM im. Karola Marcinkowskiego

w Poznaniu

STRESZCZENIE.

Szybko rozwijaj¹ce siê wyniszczenie chorych z rakiem jamy ustnej, gard³a, krtani, prze³yku i ¿o³¹dka jest nastêpstwem

zaburzeñ metabolicznych wywo³anych nowotworem oraz niedostateczn¹ poda¿¹ po¿ywienia, spowodowan¹ niedro¿noœci¹ górnego odcinka
przewodu pokarmowego. Wyniszczenie jest g³ówn¹ przyczyn¹ zgonów tych chorych. Autorzy przedstawiaj¹ doœwiadczenia w leczeniu 28
chorych z zaawansowanym, nieuleczalnym rakiem o takiej lokalizacji, z zastosowaniem domowego ¿ywienia dojelitowego (¿.d.d.) w latach
2003 –2005. U 15 chorych wykonano gastrostomiê, u 12 – jejunostomiê, w 1 przypadku gastrojejunostomiê. We wczesnym okresie pooperacyj-
nym wyst¹pi³o 1 powik³anie gastrostomii wymagaj¹ce reoperacji. W okresie odleg³ym w 3 przypadkach jejunostomii konieczna by³a reoperacja,
z powodu wysuniêcia siê cewnika i z powodu jego zatkania. Mniejsze powik³ania, nie wymagaj¹ce operacji, wyst¹pi³y w 13 przypadkach. ¯aden
chory nie zmar³ z powodu powik³añ przetok od¿ywczych.
Stosowano standardowe diety przemys³owe, kuchenne diety miksowane oraz diety mieszane. Umiarkowanie nasilona biegunka by³a obserwo-
wana w 3 przypadkach. Po zastosowaniu ¿ywienia u wiêkszoœci chorych obserwowano poprawê stanu ogólnego, poprawê aktywnoœci fizycz-
nej i socjalnej. Okres poprawy trwa³ od kilku tygodni do 2 lat. Nadal ¿yje 6 chorych. Zmar³o 20 chorych. Czas prze¿ycia wynosi³ od 1 do 13
miesiêcy (œrednio – 5 miesiêcy), przy czym najkrótszy obserwowano wœród chorych z rakiem gard³a i krtani (oko³o 2 miesiêcy). Postêpuj¹ce
wyniszczenie, przerzuty do odleg³ych narz¹dów, prowadz¹ce do niewydolnoœci kr¹¿eniowo-oddechowej, by³y przyczyn¹ zgonów 16 chorych.
W 3 przypadkach zgon nast¹pi³ z powodu sepsy, w 1 z powodu udaru mózgu.
Autorzy przedstawiaj¹ dyskusjê nad wskazaniami do ¿.d.d., standardami postêpowania oraz systemem finansowania tej metody leczenia w Polsce.

S³owa kluczowe: domowe ¿ywienie dojelitowe, zaawansowany nowotwór z³oœliwy, leczenie paliatywne

SUMMARY.

Carcinoma of oral cavity, pharynx, larynx, esophagus and stomach is associated with very fast development of cachexia because

of coincidence of metabolic disorders of neoplasmatic disease and obstruction of upper alimentary tract. Cachexia is the main cause of death in
this group of patients. The authors present their experience of treatment of 28 patients with diagnosis of advanced, incurable cancer of the
localization mentioned above with home enteral nutrition (HEN) in years 2003–2005. Gastrostomy was performed in 15 patients, jejunostomy in
12, and gastrojejunostomy in 1 case. In the early postoperative period after gastrostomy, one major complication was observed, which required
reoperation. Reoperation after jejunostomy was performed because of catheter removal (2 cases) and catheter obstruction in 1 case. Minor
complications were treated conservatively in 13 cases. There was no death related to complications of alimentary tract access.
Standard diet was administered to the patients with jejunostomy, and natural mixed diet together with standard diet was used in patients with
gastrostomy. After beginning of enteral nutrition amelioration of general status and physical and social activity was observed in most cases. The
period of improvement lasted from 2 weeks to 24 months. 6 patients are still alive. One patient started to eat. One patient was lost from
surveillance. 20 patients died. The time of survival lasted from 1 to 13 months (mean 5 months). The cause of death was severe cachexia and
cancer metastases in 16 cases. 3 patients died because of sepsis, and 1 because of CNS insult.
The authors present the discussion on indications to HEN, standards of nutritional management of patients with advanced cancer and system of
financial support of this method of treatment in Poland.

Key words: home enteral nutrition, advanced malignant neoplasm, palliative care

Wstêp

Niedo¿ywienie jest najczêœciej wystêpuj¹cym zaburzeniem
towarzysz¹cym chorobom nowotworowym [1, 2]. Jego etio-
logia nie jest ca³kowicie wyjaœniona. Obserwowane jest za-
równo w przypadkach zaawansowanych, z przerzutami od-
leg³ymi, jak i we wczesnych stadiach choroby. Mo¿e rozwin¹æ
siê u chorych, u których poda¿ substancji od¿ywczych wydaje
siê prawid³owa. Wiêkszoœæ teorii wyjaœnia przyczynê niedo¿y-
wienia w przebiegu nowotworów zaburzeniami metabolicz-
nymi, w nastêpstwie uogólnionej reakcji zapalnej stymulowa-
nej wydzielanymi przez guz cytokinami. Obserwowane s¹:
insulinoopornoϾ tkanek, wzrost lipolizy, wzrost oksydacji lipi-
dów, podwy¿szony rozpad bia³ek. Zespó³ tych zaburzeñ, któ-
remu zwykle towarzyszy brak ³aknienia, okreœlany jest termi-
nami „kacheksja”, „kacheksja nowotworowa” lub „zespó³

kacheksja–anoreksja”. Prowadzi on do szybkiej utraty masy cia-
³a, zmniejszenia aktywnoœci fizycznej, psychicznej i spo³ecznej,
co znacznie pogarsza jakoœæ ¿ycia chorych [3, 4, 5]. Wyst¹pie-
nie tego zespo³u jest objawem z³ym rokowniczo. Uznaje siê, ¿e
kacheksja stanowi bezpoœredni¹ przyczynê zgonu 20–40%
chorych nowotworowych [1, 2, 6, 7, 8].
Niedo¿ywienie szczególnie czêsto obserwuje siê u chorych
z nowotworami jamy ustnej, gard³a, krtani oraz górnego od-
cinka przewodu pokarmowego, u których wymienionym
wy¿ej zaburzeniom towarzysz¹ trudnoœci lub ca³kowity brak
mo¿liwoœci od¿ywiania

per os ju¿ we wczesnych stadiach

choroby. W tych przypadkach niedo¿ywienie w znacznym
stopniu jest nastêpstwem g³odzenia [7, 8].
Stan, w którym chory z prawid³owo funkcjonuj¹cym prze-
wodem pokarmowym nie mo¿e przyjmowaæ doustnie po-

Nr 1/2006 Tom 1

35

karmów lub od¿ywianie t¹ drog¹ staje siê niewystarczaj¹ce,
uwa¿a siê za wskazanie do ¿ywienia dojelitowego (EN) przez
wykonany chirurgicznie, endoskopowo lub laparoskopowo
dostêp do ¿o³¹dka lub jelita. ¯ywienie t¹ drog¹ chorych
z zaawansowanym nowotworem z³oœliwym, zdyskwalifiko-
wanych od leczenia radykalnego, mimo czêsto du¿ej dyna-
miki choroby podstawowej, mo¿e trwaæ wiele miesiêcy i po-
winno byæ prowadzone w domu chorego (HEN). Wykazano,
¿e korzystnie wp³ywa to na jakoœæ ¿ycia chorych i jest efek-
tywne ekonomicznie [9, 10].
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie doœwiadczeñ
trzech oœrodków wyspecjalizowanych w przewlek³ym lecze-
niu ¿ywieniowym (Warszawa, £ódŸ, Poznañ), w prowadze-
niu domowego ¿ywienia dojelitowego u chorych z zaawan-
sowanym nowotworem z³oœliwym w okresie od 2002 r. do
chwili obecnej.

Materia³ i metoda

W latach 2003–2005 zakwalifikowano do domowego ¿ywie-
nia dojelitowego 28 chorych z zaawansowanym nowotwo-
rem z³oœliwym, zdyskwalifikowanych od leczenia onkologicz-
nego, u których nowotwór uniemo¿liwi³ doustne jedzenie
i picie. Wœród leczonych by³o 21 mê¿czyzn i 7 kobiet. Wiek
chorych waha³ siê od 20 do 87 lat, œrednia – 63 lata. Rozpo-
znanie i leczenie choroby podstawowej przedstawia tabela 1.

U wszystkich chorych stwierdzono zwê¿enie lub niedro¿-
noœæ w obrêbie górnego odcinka przewodu pokarmowego
(jamy ustnej, gard³a, prze³yku, wpustu lub czêœci odŸwierni-
kowej ¿o³¹dka), znacznie lub ca³kowicie ograniczaj¹c¹ iloœæ
przyjmowanych pokarmów p³ynnych. U wszystkich chorych,
z wyj¹tkiem dwóch, rozpoznano wyniszczenie. Chorzy kie-
rowani byli do leczenia ¿ywieniowego na ogó³ przez prowa-
dz¹cych leczenie choroby podstawowej (chirurgów, laryn-
gologów). W 4 przypadkach skierowanie pochodzi³o od
lekarzy POZ, a jedynie 2 chorych kierowali onkolodzy. Sied-
miu chorych zg³osi³o siê do oœrodka prowadz¹cego leczenie
¿ywieniowe dziêki poszukiwaniom pomocy samodzielnie lub
przez ich rodziny.

Wszyscy chorzy wymagali za³o¿enia przetoki od¿ywczej, któr¹
wykonano poprzez laparotomiê. ¯aden chory nie mia³ wa-
runków do zastosowania metody endoskopowej. Jeden cho-
ry, z guzem prze³yku, z nasilon¹ dysfagi¹, w czasie przygo-
towania do za³o¿enia endoprotezy (próba nieskuteczna), by³
¿ywiony przez sondê nosowo-¿o³¹dkow¹. Rodzaj dostêpów
przedstawia tabela 2. Czas pobytu chorych w szpitalu waha³
siê od 1 do 21 dni, œrednio 7 dni. Znaczne ró¿nice wynikaj¹
z faktu, ¿e czêœæ chorych trafia³a na oddzia³ po uprzednim
leczeniu (próbie leczenia) w innym oœrodku, a u czêœci prze-
toka by³a wykonana podczas laparotomii zwiadowczej, do
której wyniszczony chory by³ uprzednio przygotowywany jak
do zabiegu radykalnego.

Tabela 1.

Rozpoznania nowotworów, przebyte i aktualne leczenie przeciwnowotworowe, wskazania do ¿.d.d.

Leczenie onkologiczne: przebyte

Wskazania

Rodzaj nowotworu

Liczba

oraz stosowane w trakcie ¿.d.d. (nawiasy)

do ¿.d.d.

chorych

operacja radykalna/

radioterapia

chemioterapia

niedro¿noœæ/

wyniszczenie

/paliatywna/endoproteza

/ciê¿ka dysfagia

Rak ¿o³¹dka

15

15 (1)

0 (6)

3 (6)

15

13

Rak krtani

7

4

3 (3)

0 (1)

7

6

Rak prze³yku

2

1

0

0

2

2

Rak gard³a

1

1

0

0

1

1

Rak jêzyka

1

1

(1)

0

1

1

Rak jamy ustnej

1

1

1

Rak rdzeniasty tarczycy

1

1

1

1

1

Razem

28

23 (1)

3 (10)

4 (7)

28

25

Tabela 2.

Rodzaje przetok od¿ywczych

Rodzaj nowotworu

Gastrostomia

Gastrojejunostomia

Jejunostomia

Rak ¿o³¹dka

3

1

11

(1 zamieniona na jejunostomiê)

Rak krtani

7

0

0

Rak prze³yku

2

0

0

Rak gard³a

1

0

0

Rak jêzyka

1

0

0

Rak jamy ustnej

1

0

0

Rak rdzenia tarczycy

0

0

1

(zamieniona na gastrojejunostomiê)

¯ywienie dojelitowe w warunkach domowych chorych z zaawansowanym, nieuleczalnym nowotworem z³oœliwym

Nr 1/2006 Tom 1

36

Postêpy ¯ywienia Klinicznego

Decyzja o wypisaniu chorego nastêpowa³a po ocenie mo¿li-

woœci prowadzenia przez niego (lub opiekunów) ¿ywienia

dojelitowego w warunkach domowych. Na ogó³ decydowa³

odpowiedni status spo³eczny i ekonomiczny. W przypadku

braku gwarancji odpowiedniej opieki w domu (niechêæ rodzi-

ny, alkoholizm, deklarowany brak œrodków finansowych) cho-

rzy byli kierowani do DPS lub hospicjum. W przypadku zgody,

chorzy i ich opiekunowie byli poddani odpowiedniemu szko-

leniu w stosowaniu tej metody ¿ywienia. Nadzór nad chorymi

podczas ich pobytu w domu polega³ na poradach telefonicz-

nych, planowych i doraŸnych wizytach chorych w oœrodku,

okresowych hospitalizacjach. Wiêkszoœæ chorych równolegle

mia³a stosowane dodatkowe leczenie paliatywne (przeciwno-

wotworowe, walka z bólem

etc.) co wymaga³o udzia³u spe-

cjalistów z innych oœrodków (onkologicznych, leczenia bólu).
U chorych stosowano ró¿ne rodzaje diet, w zale¿noœci od

rodzaju przetoki. W £odzi i w Poznaniu przez gastrostomiê

na ogó³ podawano miksowane diety kuchenne, ³¹czone

z dietami przemys³owymi, a w Warszawie – wy³¹cznie diety

przemys³owe. Chorzy z jejunostomi¹ (na ogó³ wykonan¹

metod¹ mikrojejunostomii ig³owej) wymagali stosowania

wy³¹cznie preparatów diet przemys³owych. Rodzaj diet przed-
stawia tabela 3.

Tabela 3.

Rodzaje stosowanych diet

Nutrison standard

7

Nutrison fibre

5

Nutrison + dieta przecierana

6

Peptisorb

1

Nutrison + Forticare

1

Dieta przecierana

8

Dla wiêkszoœci omawianych chorych mieszanina od¿ywcza
podawana przez przetokê od¿ywcz¹ by³a jedynym Ÿród³em
sk³adników pokarmowych oraz p³ynów i elektrolitów. Zapew-
nienie odpowiedniej poda¿y p³ynów u czêœci chorych, zw³asz-
cza otrzymuj¹cych wysokoosmotyczne diety przemys³owe,
okresowo wymaga³o dodatkowego podawania przez prze-
tokê roztworów soli fizjologicznej lub 5% glukozy.
Sposób finansowania tej metody ¿ywienia, ze wzglêdu na
brak refundacji domowego ¿ywienia dojelitowego przez NFZ
(poza kilkoma miesi¹cami 2005 r.), mo¿na okreœliæ jako po-
chodz¹cy z ró¿nych Ÿróde³, wœród nich: chorzy i ich rodziny
(najwiêkszy udzia³), szpital (po wycofaniu siê NFZ z refundo-
wania HEN, czêœæ chorych niemaj¹cych œrodków na konty-
nuowanie tego leczenia by³a zaopatrywana w mieszaniny
od¿ywcze przez szpitale), sponsorzy (firma farmaceutyczna
– w 1 przypadku) oraz oœrodek pomocy spo³ecznej (w 2 przy-
padkach podjêta pozytywna decyzja).

Wyniki

We wczesnym okresie pooperacyjnym w jednym przypadku
obserwowano ropienie w miejscu przetoki ¿o³¹dkowej, pro-
wadz¹ce do jej wypadniêcia. Chory wymaga³ ponownej ope-
racji, podczas której zamkniêto gastrostomiê i wykonano je-
junostomiê.
W omawianej grupie chorych w czasie stosowania ¿ywienia
dojelitowego biegunkê stanowi¹c¹ problem wymagaj¹cy

leczenia obserwowano jedynie u 3 chorych. U ¿adnego nie
spowodowa³a koniecznoœci przerwania ¿ywienia. W okresie
odleg³ym obserwowano powik³ania zwi¹zane z przetok¹
od¿ywcz¹ u 13 chorych. Najwiêkszym problemem by³y powi-
k³ania dotycz¹ce jejunostomii. W 3 przypadkach konieczna
by³a jej operacyjna wymiana – dwukrotnie z powodu samoist-
nego wysuniêcia cewnika (u jednego z tych chorych zamie-
niono j¹ na gastrojejunostomiê), a w jednym przypadku
z powodu zatkania cewnika. Powik³ania dotycz¹ce gastrosto-
mii (infekcja miejsca wyprowadzenia cewnika – 9, trudnoœci
z jego dro¿noœci¹ – 1) nie wymaga³y ponownych operacji,
a jedynie ewentualnej wymiany cewnika. Potwierdzi³a siê wy-
soka wartoœæ gastrostomijnych cewników silikonowych.
Wszyscy chorzy, u których w momencie w³¹czenia ¿ywienia
dojelitowego nie stwierdzano objawów g³êbokiego wyniszcze-
nia, zareagowali w ci¹gu 1–2 tygodni popraw¹ stanu ogólne-
go i zwiêkszeniem aktywnoœci fizycznej (tabela 4). Chorzy byli
samodzielni, wychodzili z domu. U 6 chorych poprawa stanu
ogólnego pozwoli³a na ponowne podjêcie chemioterapii, któ-
ra zosta³a przerwana z powodu pogorszenia stanu ogólnego.

Tabela 4.

Aktywnoœæ chorych w trakcie ¿.d.d., stosowane

leczenie ³agodz¹ce

Samodzielni

15

Konieczna opieka rodziny

13

Leczenie przeciwbólowe

15

Powrót do chemioterapii (po uprzedniej dyskwalifikacji

6

z powodu z³ego stanu ogólnego i nieprawid³owych
parametrów biochemicznych)

U chorych, u których w³¹czano ¿ywienie dojelitowe w sta-
dium g³êbokiego wyniszczenia nowotworowego, obserwo-

wano ró¿n¹ odpowiedŸ na zastosowane leczenie. U czêœci,
zwykle w pocz¹tkowych tygodniach, obserwowano popra-

wê samopoczucia, aktywnoœci fizycznej – chorzy ob³o¿nie

podejmowali próby wstawania z ³ó¿ka. Powrót do domu
równie¿ korzystnie wp³ywa³ na ich samopoczucie. Niektórzy

odzyskiwali zdolnoœæ samodzielnego ubierania siê, utrzymy-
wania higieny, poruszania siê po mieszkaniu. Obserwowano

powrót zainteresowañ wiadomoœciami w prasie, TV, ksi¹¿-
kami itp. Stan poprawy trwa³ ró¿nie d³ugo – od 2 tygodni do

kilku miesiêcy, po up³ywie których pojawia³y siê objawy po-
stêpu choroby podstawowej, nieuchronnie prowadz¹ce do

zgonu. Czêœæ chorych, mimo podejmowanych prób rehabi-

litacji ruchowej, pozostawa³a w ³ó¿kach. Wymagali oni opieki
i pielêgnacji rodziny. Czas prze¿ycia tych chorych wynosi³ kil-

ka do kilkunastu tygodni. W ostatnich dniach ¿ycia obser-
wowano pogorszenie tolerancji ¿ywienia dojelitowego,

zw³aszcza u chorych z rozsiewem w jamie otrzewnej. Wy-
maga³o to znacznego zmniejszenia iloœci podawanej diety

lub ca³kowitego zaprzestania ¿ywienia.
Zmar³o 20 chorych, wiêkszoœæ w domu (13 chorych). W szpi-

talu nast¹pi³ zgon 6 chorych, a w hospicjum 1 chorego. Czas
prze¿ycia przedstawia rycina 1.
W grupie chorych zmar³ych œredni czas prze¿ycia wyniós³
5 miesiêcy. W grupie chorych z rakiem ¿o³¹dka wyniós³

4,9 miesi¹ca, znacznie krótszy by³ w grupie chorych
z rakiem krtani (2,2 miesi¹ca). W grupie chorych otrzymuj¹-
cych dietê przemys³ow¹ œredni czas prze¿ycia by³ d³u¿szy ni¿
w grupie od¿ywianej diet¹ przecieran¹ (rycina 2).

Nr 1/2006 Tom 1

37

Rycina 2

Czas prze¿ycia chorych ¿ywionych dojelitowo w domu,
w zale¿noœci od rodzaju diety

Przyczyn¹ zgonu wiêkszoœci chorych by³ postêp choroby
nowotworowej, prowadz¹cy przez postêpuj¹ce wyniszcze-
nie i przerzuty do odleg³ych narz¹dów do niewydolnoœci
kr¹¿eniowo-oddechowej. Przyczyn¹ zgonu 3 chorych by³a
sepsa (uk³ad moczowy – 2, zapalenie otrzewnej w wyniku
perforacji jelita grubego – 1). W 1 przypadku œmieræ nast¹-
pi³a w wyniku udaru mózgu. ¯aden chory nie zmar³
z powodu powik³añ przetoki od¿ywczej czy ¿ywienia doje-
litowego.
Nadal leczonych jest 6 chorych, przebywaj¹cych w domu
(czas leczenia odpowiednio: 2, 4, 6, 6, 24, 24 miesi¹ce). Cho-
ra z rakiem tarczycy, po ust¹pieniu zmian zapalnych po ra-
dioterapii odzyska³a dro¿noœæ prze³yku i zdolnoœæ przyjmo-

wania diety p³ynnej. Zaprzestano u niej podawania ¿ywienia
dojelitowego. Losy 1 chorego s¹ nieznane.

Dyskusja

Leczenie ¿ywieniowe jest ostatnio postrzegane jako istotny
element z³o¿onej terapii chorych nowotworowych [2, 6, 8,
9, 10, 11, 12, 13, 15]. Jej celami s¹: zapobieganie niedo¿y-
wieniu, zwiêkszenie tolerancji terapii przeciwnowotworowej,
poprawa odpornoœci i zmniejszenie ryzyka infekcji, utrzyma-
nie si³y i aktywnoœci fizycznej, utrzymanie jakoœci ¿ycia na
optymalnym poziomie [12, 13]. Zakres i wskazania do lecze-
nia ¿ywieniowego s¹ przedmiotem kontrowersji. Na ogó³ nie
jest kwestionowane znaczenie leczenia ¿ywieniowego
w okresie oko³ooperacyjnym, ale dyskutowana jest jego za-
sadnoœæ w innych sytuacjach. Szczególnym problemem s¹
chorzy z zawansowanym nowotworem, zdyskwalifikowani
od leczenia radykalnego lub ze wznow¹ po przebytej terapii
przeciwnowotworowej, u których mo¿liwe jest jedynie za-
stosowanie leczenia paliatywnego. Jego zakres czêsto ogra-
niczany jest do wyrównywania zaburzeñ wodno-elektrolito-
wych, walki z bólem, wymiotami itp. Nadal spotyka siê opiniê,
¿e agresywne leczenie ¿ywieniowe u tych chorych jest nie-
uzasadnione, nie ma wp³ywu na przebieg choroby, a nawet
mo¿e byæ szkodliwe przez przyspieszenie rozwoju guza (kar-
mienie nowotworu, a nie gospodarza) czy przez zwi¹zane
z leczeniem ¿ywieniowym powik³ania.
Losy omawianych 28 chorych wskazuj¹ na powszechny pro-
blem leczenia chorych nowotworowych, polegaj¹cy na braku
uwzglêdnienia terapii ¿ywieniowej w leczeniu onkologicznym,
póŸne kierowanie chorych wyniszczonych do odpowiednie-
go leczenia ¿ywieniowego b¹dŸ zaniechanie wydania takie-
go skierowania. Ewidentne dowody, wskazuj¹ce na korzystny
wp³yw stanu od¿ywienia na wyniki leczenia chorych nowo-

Rycina 1

Czas prze¿ycia chorych z zaawansowanym nowotworem z³oœliwym, ¿ywionych dojelitowo w warunkach domowych, N = 20
(nie uwzglêdniono chorych, którzy nadal ¿yj¹)

¯ywienie dojelitowe w warunkach domowych chorych z zaawansowanym, nieuleczalnym nowotworem z³oœliwym

Nr 1/2006 Tom 1

38

Postêpy ¯ywienia Klinicznego

tworowych, s¹ podstaw¹ zaleceñ Europejskiego Towarzystwa
¯ywienia Pozajelitowego i Dojelitowego (ESPEN), dotycz¹-
cych sposobu od¿ywiania i wskazañ do ewentualnego w³¹-
czenia leczenia ¿ywieniowego w trakcie leczenia przeciw-
nowotworowego, jak i u chorych z chorob¹ nieuleczaln¹.
Ostatnie zalecenia ESPEN dotycz¹ce wskazañ do ¿ywienia
dojelitowego: leczenie ¿ywieniowe powinno byæ rozpoczê-
te w przypadkach niedo¿ywienia oraz jeœli przewidywany
okres g³odzenia jest d³u¿szy ni¿ 7 dni. Rozpoczêcie ¿ywienia
dojelitowego powinno nast¹piæ, gdy przewidywana doust-
na poda¿ po¿ywienia jest niedostateczna (< 60% oszaco-
wanego wydatku energetycznego przez > 10 dni). Zalecenia
dotycz¹ce leczenia ¿ywieniowego w opiece paliatywnej s¹
nastêpuj¹ce: „¯ywienie dojelitowe powinno byæ podawane
w celu zmniejszenia utraty masy cia³a tak d³ugo, jak d³ugo
chory wyra¿a na to zgodê i do chwili rozpoczêcia fazy umie-
rania. W ostatnim okresie ¿ycia zaspokojenie ³aknienia
i pragnienia chorych na ogó³ wymaga podania niewielkich
iloœci po¿ywienia i wody. Poda¿ p³ynów powinna zapobie-
gaæ objawom odwodnienia. Do podawania p³ynów i leków
chorym leczonym w szpitalu oraz w domu mo¿e s³u¿yæ dro-
ga podskórna” [11]. Sugerowane jest zastosowanie kryte-
rium podanego przez Bozettiego, mówi¹ce, ¿e zastosowa-
nie leczenia ¿ywieniowego jest uzasadnione, jeœli oczekiwany
czas prze¿ycia chorego przekracza 2–3 miesi¹ce, a poniewa¿
oszacowanie tego czasu jest trudne, decyzja o rozpoczêciu
lub zaniechaniu leczenia ¿ywieniowego powinna byæ podjê-
ta w wyniku dyskusji onkologa, specjalisty leczenia ¿ywie-
niowego i specjalisty opieki paliatywnej [10]. Jednoczeœnie
podkreœlany jest fakt, ¿e jak dotychczas ¿adne badania nie
wykaza³y wp³ywu ¿ywienia dojelitowego na rozwój guza
i obawa o przyspieszenie jego rozwoju nie powinna powstrzy-
mywaæ lekarza od rozpoczêcia ¿ywienia chorego na nowo-
twór z³oœliwy [11, 12, 13]!
W naszym materiale jest wielu chorych, których rzeczywisty
czas prze¿ycia okaza³ siê krótszy ni¿ zalecane minimum (4 cho-
rych prze¿y³o zaledwie miesi¹c, a kolejnych 4 – 2 miesi¹ce).
Wynika to z trudnoœci w ocenie przewidywanego czasu prze-
¿ycia, jak i z uwzglêdniania w kwalifikacji chorych do lecze-
nia ¿ywieniowego kryterium psychologicznego. Nie odma-
wiano w³¹czenia ¿ywienia dojelitowego chorym, którzy tego
oczekiwali, wi¹zali z nim nadziejê na poprawê stanu zdro-
wia, bez wzglêdu na przewidywany czas prze¿ycia. Uwa¿a-
my, ¿e taka odmowa jest nieetyczna. Pogl¹d podobny wyra-
¿ony jest przez

European Association for Palliative Care

w zaleceniu mówi¹cym, ¿e „nale¿y braæ pod uwagê uwa-
runkowania kulturowe i psychologiczne i jakkolwiek poda-
wanie po¿ywienia i p³ynów jest z medycznego punktu wi-
dzenia nieskuteczne, mo¿e przynieœæ korzyœci natury
psychologicznej i kulturowej” [13]. Jednoczeœnie uwa¿amy,
¿e kryterium 2–3 miesiêcy jest bardzo dyskusyjne, nawet pod
wzglêdem merytorycznym. Wynika ono bowiem z obserwa-
cji, ¿e zdrowy, m³ody cz³owiek jest w stanie prze¿yæ bez przyj-
mowania pokarmów 60–90 dni (znane obserwacje brytyj-
skie dotycz¹ce g³oduj¹cych uwiêzionych cz³onków IRA),
zatem przewidywany krótszy okres prze¿ycia w przebiegu
choroby nowotworowej eliminuje ryzyko œmierci g³odowej.
Zastrze¿enia wynikaj¹ z faktu, ¿e w chorobie nowotworo-
wej metabolizm znacznie odbiega od stanu zdrowia
i w przypadkach z rozwiniêtym zespo³em kacheksji rezerwy
bia³kowo-kaloryczne s¹ zu¿ywane szybciej, prowadz¹c znacz-
nie wczeœniej do œmierci g³odowej. Tak¿e u wyniszczonych
chorych bez nowotworu czas prze¿ycia g³odówki jest znacz-

nie krótszy. Spoœród g³oduj¹cych cz³onków IRA wiêkszoœæ

prze¿y³o ponad 2 miesi¹ce, natomiast jeden, tu¿ przed uwiê-
zieniem postrzelony w brzuch i operowany z tego powodu –

zaledwie 38 dni. Bez w¹tpienia wiêc leczeni przez nas wy-
niszczeni chorzy, którzy nie mogli jeœæ ani nawet piæ, zginêliby

œmierci¹ g³odow¹ w ci¹gu 2–3 tygodni. Dodatkowo nale¿y

wzi¹æ pod uwagê, ¿e nie sposób oceniæ wartoœci prze¿ytego

miesi¹ca dla chorego i jego rodziny. Zdarzy³o siê, ¿e chorzy,

którzy w wyniku leczenia ¿ywieniowego na kilka tygodni od-
zyskali sprawnoœæ i samodzielnoœæ, mogli dziêki temu uczest-

niczyæ w œlubie swojego syna, wraz z rodzin¹ prze¿yli Œwiêta
Bo¿ego Narodzenia i za³atwili wa¿ne sprawy ¿yciowe. Nasze

obserwacje wskazuj¹, ¿e by³ to okres wa¿ny dla rodzin cho-
rych, aktywnie towarzysz¹cych w ostatnich tygodniach ¿ycia

swojego bliskiego.
Uwagê zwraca krótki okres prze¿ycia obserwowany w gru-
pie z rakami krtani i gard³a. Wyjaœnieniem mo¿e byæ to, ¿e
chorzy byli kierowani do leczenia ¿ywieniowego póŸno, zwy-
kle po d³ugotrwa³ym leczeniu przeciwnowotworowym,
w stanie g³êbokiego wyniszczenia, na ogó³ wówczas, kiedy
nie mogli prze³ykaæ ju¿ nic. Moment skierowania takiego cho-
rego bywa³ poprzedzony d³ugim okresem niedostatecznej
poda¿y produktów od¿ywczych. W tych przypadkach lecze-
nie ¿ywieniowe nale¿a³o rozpocz¹æ od intensywnego po-
zajelitowego wyrównania zaburzeñ wodno-elektrolitowych.
Mimo braku rozsiewu nowotworowego w jamie otrzewnej
w ocenie œródoperacyjnej i dobrej tolerancji ¿ywienia dojeli-
towego, u chorych tych nie nastêpowa³a istotna, d³ugotrwa³a
poprawa stanu ogólnego i stanu od¿ywienia. Zaburzenia sta-
nu od¿ywienia by³y prawdopodobnie zbyt g³êbokie, a w³¹-
czenie leczenia ¿ywieniowego spóŸnione. Wydaje siê, ¿e
u tych chorych interwencja ¿ywieniowa drog¹ dojelitow¹ po-
winna byæ podjêta znacznie wczeœniej, zgodnie z zalecenia-
mi ESPEN, zanim rozwin¹ siê objawy wyniszczenia [14].
Chorzy z rakami ¿o³¹dka, teoretycznie gorzej rokuj¹cy (nie-
uchronny rozsiew w otrzewnej) prze¿ywali œrednio nieco d³u-
¿ej, choæ w czêœci przypadków nale¿y równie¿ oceniæ inter-
wencjê ¿ywieniow¹ jako spóŸnion¹.
Zaobserwowano d³u¿sze prze¿ycie chorych ¿ywionych miesza-
ninami od¿ywczymi w porównaniu z dietami miksowanymi.
Wyjaœnienie tego spostrze¿enia nie jest proste, poniewa¿
w grupie ¿ywionych dietami przemys³owymi byli g³ównie cho-
rzy z rakiem ¿o³¹dka, z mikrojejunostomi¹, a diet¹ miksowan¹
przez gastrostomiê ¿ywieni byli pozostali chorzy, zatem na uzy-
skany wynik mog³a wp³yn¹æ choroba podstawowa.
Nasze doœwiadczenia wskazuj¹, ¿e ¿ywienie dojelitowe
w warunkach domowych u chorych z zaawansowanym, nie-
uleczalnym nowotworem jest metod¹ bezpieczn¹, pod wa-
runkiem ¿e jest prowadzone przez dobrze przygotowanego
opiekuna, stosuj¹cego odpowiednie zalecenia dotycz¹ce ro-
dzaju, iloœci i szybkoœci podawania mieszanin od¿ywczych
oraz zasad aseptyki. Konieczny jest nadzór oœrodka prowa-
dz¹cego leczenie ¿ywieniowe, co pozwala szybko rozpozna-
waæ i leczyæ ewentualne powik³ania i rozwi¹zywaæ problemy
techniczne. Standardy takiego postêpowania s¹ opracowa-
ne i opublikowane w krajowym piœmiennictwie [15]. Spoty-
kane w przesz³oœci, ale równie¿ wspó³czeœnie w codziennej
praktyce przypadki wypisywania chorego z za³o¿on¹ prze-
tok¹ od¿ywcz¹ z zaleceniem: „Dalsza opieka w Poradni…
takiej lub innej” nie powinny mieæ miejsca. Mo¿na zaryzyko-
waæ hipotezê, ¿e z³a s³awa, jak¹ ciesz¹ siê gastrostomie i inne
przetoki, wynika z dotychczasowej z³ej praktyki niedostatecz-
nej dalszej opieki, a w³aœciwie ca³kowitego braku dalszej

Nr 1/2006 Tom 1

39

opieki nad wypisywanymi chorymi. Obecnie dziêki zdoby-
czom technologii dysponujemy wysokiej jakoœci cewnikami,
zestawami do wykonywania mikroprzetok oraz dietami prze-
mys³owymi, których du¿y wybór pozwala ustaliæ odpowied-
ni¹ dietê ka¿demu choremu.
Brakowa³o i nadal brakuje systemu refundacji, który stworzy³-
by racjonalne podstawy ekonomiczne domowego ¿ywienia
dojelitowego, na wzór ¿ywienia pozajelitowego w Polsce i na
wzór ¿ywienia domowego dojelitowego w krajach zachodnich
[16]. Brak jest dok³adnych opracowañ statystycznych, ale dane
z piœmiennictwa wskazuj¹ na znacznie czêstsze stosowanie
¿.d.d. u chorych z zaawansowanym nowotworem w krajach
„starej Unii” ni¿ w Polsce [17]. Wprowadzenie takiego syste-
mu w naszym kraju pozwoli³oby obj¹æ leczeniem wszystkich
chorych wymagaj¹cych takiego leczenia oraz ustaliæ i upo-
wszechniæ wskazania i standardy stosowania tej metody. Dla-
tego cieszy nas zapowiedŸ wprowadzenia przez Narodowy Fun-
dusz Zdrowia do katalogu œwiadczeñ refundowanych ¿ywienia
dojelitowego w warunkach domowych w roku 2007.

Wnioski

1. Rola leczenia ¿ywieniowego w onkologii jest w Polsce nie-
doceniana. Rzadko i na ogó³ zbyt póŸno podejmowane jest
dzia³anie maj¹ce na celu zapobieganie kacheksji nowotwo-
rowej. Dotyczy to równie¿ chorych z rozpoznaniem termi-
nalnego stadium choroby nowotworowej.

2. Domowe ¿ywienie dojelitowe w Polsce u chorych
z rozpoznaniem terminalnego stadium choroby nowotwo-
rowej jest podejmowane zbyt rzadko w stosunku do liczby
chorych wymagaj¹cych takiego postêpowania.

3. Jednym z powodów jest brak systemu finansowania tego
leczenia.

4. Wyniki odleg³e wskazuj¹ na celowoœæ takiego postêpo-
wania w dobrze wybranych przypadkach.

5. W tej grupie chorych nikt nie potrafi okreœliæ rokowania,
a stosowane kryteria „terminalnoœci” nie s¹ pewne.

Piœmiennictwo

1. Chute CG, Greenberg ER, Baron J, Korson R i wsp.:

Presenting

conditions of 1539 population-based lung cancer patients by
cell type and stage in New Hampshire and Vermont. Cancer
1985, 56: 2107–11.

2. Karthaus M, Frieler F:

Eating and drinking at the end of life.

Nutritional support for patients in palliative care. Wien Med
Wochenschr 2004, 154: 192–8.

3. Tisdale MJ:

Protein loss in cancer cachexia. Science 2000, 289:

2293.

4. Fearon KCH, Barber MD, Falconer JS, McMillan DC, Ross JA,

Preston T:

Pancreatic cancer as a model: inflammatory media-

tors, acute-phase response, and cancer cachexia. World J Surg
1999, 23: 584–8.

5. Coussen LM, Werb Z:

Inflammation and cancer. Nature 2002,

420: 860-7.

6. Bruera E:

ABC of palliative care. Anorexia, cachexia, and nutri-

tion. BMJ 1997, 315: 1219–22.

7. Klastersky J, Daneau D, Verhest A:

Causes of death in patients

with cancer. Eur J Cancer 1972, 8, 149: 54.

8. Andreyev HJN, Norman AR, Oates J, Cunningham D:

Why do

patients with weight loss have a worse outcome when under-
going chemotherapy for gastrointestinal malignancies? Eur J
Cancer 1998, 34: 503–9.

9. Baldwin C, Parsons TJ:

Dietary advice and nutritional supple-

ments in the management of illness-related malnutrition: sys-
tematic review. Clin Nutr 2004, 23: 1267–79.

10. Bozetti F:

Effects of artificial nutrition on the nutritional status

of cancer patients. J Parenter Enteral Nutr 1989, 13, 406–20.

11. Arends J, Bodoky G, Bozetti F i wsp.:

ESPEN Guidelines on Ente-

ral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr 2006, 25, 245–9.

12. National Cancer Institute. US National Health Institute. Nutri-

tion in Cancer Care (PDQ®) Health Professional Version. Availa-
ble online: www.cancer.gov/pdq/supportivecare/nutrition. (Last
modified 04.2006)

13. Bridge D, Miller C, Cameron D, Goldman H:

The role of Nutri-

tion and Hydration when Sedation is used in Palliative Patients.
European Association for Palliative Care. Available online:
www.eapcnet.org/forum

14. Schneider SM, Raina C, Pugliese P, Pouget I i wsp.:

Outcome of

patients treated with home enteral nutrition. Clinical Nutrition
2001, 25: 203–9.

15. Pertkiewicz M, Korta T, Ksi¹¿yk J i wsp.:

Standardy ¿ywienia

pozajelitowego i dojelitowego, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2005,
1, 76: 20.

16. Moreno JM, Shaffer J, Staun M, Hebuterne X i wsp.:

Home Artificial

Nutrition Working Group – ESPEN. Survey on legislation and fun-
ding of home artificial nutrition in different European countries. Cli-
nical Nutrition 2001, 20 (2): 117–23.

17. Hebuterne X, Bozzetti F, Moreno Villares JM, Pertkiewicz M i

wsp.:

ESPEN-Home Artificial Nutrition Working Group. Home

enteral nutrition in adults: a European multicentre survey. Clini-
cal Nutrition 2003, 22: 261–6.

¯ywienie dojelitowe w warunkach domowych chorych z zaawansowanym, nieuleczalnym nowotworem z³oœliwym