Zgoda osoby z zaburzeniami psychicznymi na hospitalizację i leczenie

Wstęp

Po wiekach panowania paternalizmu lekarskiego w medycynie, gdy pacjent był jedynie biernym uczestnikiem leczenia, w połowie XX wieku w Europie, a w Polsce od początku lat 90., zaczęto mówić i stopniowo wprowadzać unormowania dotyczące praw pacjenta. Ten ostatni, jako osoba zwracająca się o hospitalizację czy świadczenia zdrowotne, stawał się w postępowaniu leczniczym podmiotem, który sam wyraża zgodę lub sprzeciw, decyduje o zakresie swojego leczenia, zatem odzyskuje autonomię osobistego decydowania o swoim zdrowiu.[1] Świderska[2,3] powołuje się na wyrok Sądu Najwyższego z dnia 11 kwietnia 2006 r. (I CSK 191/05, Biuletyn Sądu Najwyższego, 2006; 6: 9), przyjmujący, że "zgoda pacjenta jest to przejaw woli podobny do oświadczenia woli", natomiast Safian[4]stwierdza, że zgoda nie jest sensu stricte oświadczeniem woli, ponieważ jej istota nie sprowadza się do wywołania skutków prawnych, ale do zadysponowania, w drodze autonomicznej decyzji, własnym dobrem osobistym. Na temat zgody pacjenta ukazało się wiele prac prawników, zagadnieniami tymi zajmowali się - poza wymienionymi autorami - także Boratyńska i Konieczniak,[5] Śliwka,[6] Dukiet-Nagórska,[7] Karkowska[8,9] i inni. Znacznie rzadziej temat ten poruszają lekarze - w tym psychiatrzy (głównie Dąbrowski, komentując ustawę o ochronie zdrowia psychicznego z prawnikami, Kubickim[10] czy Pietrzykowskim[11]). Należy podzielić pogląd prawników, że tematyka praw pacjenta jest bardzo ważna, zwłaszcza wobec twierdzenia, że: "Doktryna prawa medycznego powszechnie przyjmuje model oparty na równorzędności stron w relacji między lekarzem i pacjentem, a tzw. »paternalizm« obecnie uznaje się za przeżytek".[1]
Ze względu na obszerność tematu zgody pacjenta i na pozostające w jego obrębie zainteresowania i zawodowe działania autorki opracowania, poruszaną problematykę ograniczono do polskich unormowań prawnych dotyczących osób z zaburzeniami psychicznymi.

Regulacje ustawowe

W obowiązującym obecnie polskim systemie prawnym nie zebrano w jednym dokumencie praw pacjenta z zaburzeniami psychicznymi lecz sformułowano je w wielu aktach prawnych; wśród nich wymienić należy następujące:
1) Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z 1997 r. - art. 68;[12]
2) Kodeks Etyki Lekarskiej - tekst jednolity z dnia 2 września 2004 r. - art. 2 ust. 2; rozdział "Poszanowanie praw pacjenta", art. 12-22;[13]
3) Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jednolity, jako załącznik do obwieszczenia Marszałka Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 8 stycznia 2007 r. Dz. U. Nr 14, poz. 89) - rozdział 1a "Prawa pacjenta"; art. 19 i 22;[14]
4) Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. Nr 111, poz. 535, z późn. zm.) - art. 3 ust 4.; art. 20, 22;[15]
5) Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity, jako załącznik do obwieszczenia Marszałka Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 listopada 2005 r. - Dz. U. Nr 226, poz. 1943) - rozdz. 5. "Zasady wykonywania zawodu lekarza"; art. 31-33;[16]
6) Ustawa z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. tekst jednolity z 2001 r. Nr 57, poz. 602);[17]
7) Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. Nr 52, poz. 417);[18]
8) Ustawa z dnia 24 kwietnia 2009 r. Przepisy wprowadzające ustawę o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ustawę o akredytacji w ochronie zdrowia oraz ustawę o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. Nr 76, poz. 641).[19]

Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej

Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej[12] w art. 68.1 stwierdza: "Każdy ma prawo do ochrony zdrowia", zaś ust. 2 dodaje, że władze publiczne zapewniają każdemu obywatelowi równy dostęp do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, których zakres i warunki określa ustawa. W ust. 3 wymieniono, komu przysługują te świadczenia zdrowotne: dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku. Ustęp 4 zobowiązuje władze publiczne do zwalczania chorób epidemicznych i zapobiegania negatywnym dla zdrowia skutkom degradacji środowiska; wreszcie ust. 5 stwierdza, że zadaniem wymienionych władz jest także popieranie rozwoju kultury fizycznej, zwłaszcza wśród dzieci i młodzieży.

Zoll,[20] odnosząc się do art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, stwierdza, że wynikające z tego artykułu zobowiązania władz publicznych dotyczą nie tylko obywateli polskich, ale też cudzoziemców, co wynika z treści art. 38 rzeczonego dokumentu: "Rzeczpospolita Polska zapewnia każdemu człowiekowi prawną ochronę życia". Należy stwierdzić, że w art. 37 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej treść ust. 1 może potwierdzać stanowisko Zolla - "Kto znajduje się pod władzą Rzeczypospolitej Polskiej, korzysta z wolności i praw zapewnionych w Konstytucji". Jednak ust. 2 - "Wyjątki od tej zasady, odnoszące się do cudzoziemców, określa ustawa" - może budzić pewne wątpliwości.

Kodeks Etyki Lekarskiej

Kodeks Etyki Lekarskiej[13] stwierdza w art. 2.2 "Największym nakazem etycznym dla lekarza jest dobro chorego - salus aegroti suprema lex esto. Mechanizmy rynkowe, naciski społeczne i wymagania administracyjne nie zwalniają lekarza z przestrzegania tej zasady".
W rozdziale "Poszanowanie praw pacjenta" w art. 12-22 wymieniono poszczególne prawa pacjenta, a jednocześnie powinności lekarza. Spośród tych ostatnich warto przytoczyć ust. 1 art. 12, dotyczący "życzliwego i kulturalnego traktowania pacjenta, z poszanowaniem jego osobistej godności" i ust. 2, w którym mowa o potrzebie wzajemnego zaufania ("dlatego pacjent powinien mieć prawo do wyboru lekarza").
Jak stwierdzono w art. 13.1: "Obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczącej jego zdrowia". Ustęp 2 przypomina o powinności zrozumiałego dla pacjenta sformułowania i przekazania informacji o leczeniu, a ust. 3 wymienia, co ta informacja powinna zawierać (stopień ewentualnego ryzyka zabiegów diagnostycznych i leczniczych, spodziewane korzyści związane z ich wykonaniem, możliwość zastosowania innego postępowania medycznego). W art. 14 mowa też o tym, że lekarz może wykorzystać swój wpływ na pacjenta tylko dla celów leczniczych. Jak nakazuje w ust. 1 art. 15 Kodeksu Etyki Lekarskiej: "Postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze wymaga zgody pacjenta. Jeżeli pacjent nie jest zdolny do świadomego wyrażenia zgody, powinien ją wyrazić jego przedstawiciel ustawowy lub osoba faktycznie opiekująca się pacjentem". W ust. 2 mowa o tym, że jeżeli osoba niepełnoletnia jest zdolna do wyrażenia zgody, lekarz powinien uzyskać tę ostatnią także od niej. Wyjątkową, opisaną w ust. 3, sytuacją, w której lekarz może wdrożyć postępowanie diagnostyczne, lecznicze lub zapobiegawcze bez zgody pacjenta, jest stwierdzenie zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób. Lekarz może też przeprowadzić badanie pacjenta bez jego zgody na zlecenie organu lub instytucji upoważnionej z mocy prawa, jeżeli nie stanowi to nadmiernego ryzyka zdrowotnego dla tej osoby. W ust. 5 zaleca się otaczanie pacjenta opieką, nawet wtedy, gdy nie udzielił on zgody na proponowane leczenie.
Kodeks Etyki Lekarskiej w art. 16.1 reguluje kwestie związane z przekazywaniem informacji o stanie pacjenta - gdy ten ostatni wyraża takie życzenie, lekarz może nie informować go o stanie zdrowia lub o zastosowanym leczeniu i jego skutkach, a informowanie członków rodziny musi być uzgodnione z chorym. Jednak wówczas, gdy pacjent jest nieprzytomny, lekarz może dla jego dobra udzielić niezbędnych informacji rodzinie, jeśli jest przekonany, że działa w interesie chorego (ust. 2). Jeżeli pacjent jest niepełnoletni, lekarz ma obowiązek udzielania informacji jego przedstawicielowi ustawowemu lub opiekunowi faktycznemu (ust. 3).

Artykuł 17 zaleca przekazywanie pacjentowi wiadomości o niekorzystnych prognozach z taktem i ostrożnością, ale na wyraźne jego żądanie lekarz powinien udzielić pełnej informacji. Pozostałe artykuły dotyczą innych praw niż zgoda pacjenta i poinformowanie go, niezbędne do wyrażenia świadomej zgody.

Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej

Podstawowe przepisy dotyczące praw pacjenta zakładu opieki zdrowotnej zawarte są w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej14 w rozdziale 1a "Prawa pacjenta". Według art. 19.1 tej ustawy "Pacjent ma prawo do:
1) świadczeń zdrowotnych odpowiadającym wymaganiom wiedzy medycznej, a w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń - do korzystania z rzetelnej, opartej na kryteriach medycznych procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń;
2) informacji o swoim stanie zdrowia;
3) wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub ich odmowy, po uzyskaniu odpowiedniej informacji;
4) intymności i poszanowania godności w czasie udzielania świadczeń zdrowotnych;
5) umierania w spokoju i godności".

W ust. 2 tego artykułu wyjaśniono, że "Przepis ust. 1 pkt 3 nie dotyczy świadczeń zdrowotnych, których udzielanie bez zgody pacjenta regulują odrębne przepisy". Wymieniony w ust. 1 pkt 3 dotyczy właśnie tematu tego opracowania - tj. "Wyrażania zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub ich odmowy, po uzyskaniu odpowiedniej informacji". Z tą regulacją koreluje treść art. 22.1 dotyczącego kwestii wypisu ze szpitala, w którym określono warunki przeprowadzania tej procedury. "Wypisanie ze szpitala, jeżeli przepisy szczególne nie stanowią inaczej, następuje:
1) gdy stan zdrowia nie wymaga dalszego leczenia w szpitalu;
2) na żądanie osoby przebywającej w szpitalu lub jej przedstawiciela ustawowego;
3) gdy osoba przebywająca w szpitalu w sposób rażący narusza regulamin porządkowy, a nie zachodzi obawa, że odmowa lub zaprzestanie udzielania świadczeń może spowodować bezpośrednie niebezpieczeństwo dla jej życia lub zdrowia albo życia lub zdrowia innych osób."

Jednak ust. 2 art. 22 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej pozwala kierownikowi tego zakładu lub osobie przez niego upoważnionej odmówić wypisania ze szpitala pacjenta, którego stan wymaga leczenia, do czasu orzeczenia sądu opiekuńczego, a zatem nakłada też obowiązek niezwłocznego zawiadomienia właściwego sądu opiekuńczego o odmowie wypisania z uzasadnieniem tej decyzji. Ustęp 3 tego artykułu nakazuje ponadto lekarzowi poinformowanie osoby żądającej wypisu "o możliwych następstwach zaprzestania leczenia w szpitalu" oraz przyjęcie od niej "pisemnego oświadczenia o wypisaniu ze szpitala na własne żądanie. W przypadku braku takiego oświadczenia lekarz sporządza adnotację w historii choroby".

Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty

W ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty[16] największe znaczenie dla omawianych zagadnień mają przepisy zawarte w rozdziale 5. ("Zasady wykonywania zawodu lekarza"), w których sformułowano następujące regulacje.
Artykuł 31.1 dotyczy udzielania przystępnej informacji pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu o stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, o dających się przewidzieć następstwach zastosowania lub zaniechania oraz o wynikach leczenia i rokowaniu. Kolejne ustępy tego artykułu poruszają kwestie: udzielania informacji innym osobom tylko za zgodą pacjenta (ust. 2); braku obowiązku udzielania informacji pacjentowi, jeżeli takie jest jego żądanie (ust. 3); wyjątkowych sytuacji, w których lekarz może ograniczyć udzielaną pacjentowi informację do danych na temat stanu zdrowia i rokowania, ale też obowiązku przekazania pełnej informacji na żądanie pacjenta (ust. 4).
W art. 32.1 mowa o możliwości przeprowadzenia badania lub udzielenia innych świadczeń zdrowotnych po wyrażeniu zgody przez pacjenta, zaś w kolejnych ustępach o: zgodzie ustawowego przedstawiciela małoletniego pacjenta lub niezdolnego do świadomego jej wyrażania, a przy jego braku lub niemożności porozumienia się z nim - zgodzie sądu opiekuńczego (ust. 2); możliwości uzyskania zgody opiekuna faktycznego na przeprowadzenie badania (ust. 3); wyrażeniu zgody przez przedstawiciela ustawowego osoby całkowicie ubezwłasnowolnionej i konieczności uzyskania od niej zgody, gdy jest ona zdolna do wyrażenia z rozeznaniem opinii w sprawie badania (ust. 4; dotyczy to także małoletniego, który ukończy 16. rż. [ust. 5]).
Ustęp 6 stwierdza: "Jeżeli jednak małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, sprzeciwia się czynnościom medycznym, poza zgodą jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo w przypadku niewyrażenia przez nich zgody, wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego".
Natomiast w ust. 7 widnieje zapis, że: "Jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, zgoda osób wymienionych w ust. 1, 2 i 4 może być wyrażona ustnie albo nawet poprzez takie ich zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym".
Ustęp 8 odnosi się do wymienionej w art. 32 ust. 2 sytuacji pacjenta, który nie ma przedstawiciela ustawowego ani opiekuna faktycznego albo porozumienie się z tymi osobami jest niemożliwe; w takim przypadku lekarz po przeprowadzeniu badania może przystąpić do udzielania dalszych świadczeń zdrowotnych dopiero po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego, chyba że co innego wynika z przepisów ustawy.
Ustęp 9 informuje, że do wymienionych w art. 32 ust. 1 czynności (tj. przeprowadzenia badania i udzielania innych świadczeń zdrowotnych) odpowiednio stosuje się przepis art. 34 ust. 7. Brzmi on następująco: "Lekarz może wykonać czynności, o których mowa w ust. 1, bez zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta bądź zgody właściwego sądu opiekuńczego, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. O wykonywanych czynnościach lekarz niezwłocznie zawiadamia przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd opiekuńczy". Cytowany ust. 7 w swej treści przywołuje przepis zawarty w art. 34 ust. 1, w którym mowa o tym, że "Lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody".
Istotna jest jeszcze treść art. 33 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Ustęp 1 tego artykułu oznajmia, że "Badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia zdrowotnego bez jego zgody jest dopuszczalne, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym". Skonsultowanie takiej decyzji w przedstawionych okolicznościach z innym lekarzem zaleca ust. 2, a okoliczności związane z ust. 1 i 2 "lekarz odnotowuje w dokumentacji medycznej pacjenta."

Przepisy ustawy o ochronie zdrowia psychicznego

Przepisy przedstawionych ustaw odnoszą się do wszystkich pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych, udzielanych przez różnego rodzaju zakłady opieki zdrowotnej, natomiast treść przepisów ustawy o ochronie zdrowia psychicznego[15] dotyczy osób z zaburzeniami psychicznymi, zwłaszcza tych leczonych w psychiatrycznych ambulatoryjnych i stacjonarnych zakładach opieki zdrowotnej. Od tych pacjentów także należy uzyskać zgodę na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego, na badanie lub na udzielanie określonych świadczeń zdrowotnych.

Definicja zgody osoby z zaburzeniami psychicznymi

Artykuł 3. ustawy o ochronie zdrowia psychicznego w 4 punktach wyjaśnia znaczenie następujących, używanych w jej treści, terminów: 1) osoba z zaburzeniami psychicznymi; 2) szpital psychiatryczny; 3) dom pomocy społecznej lub środowiskowy dom samopomocy i 4) zgoda. W tym ostatnim punkcie wyjaśniono, że "Ilekroć przepisy niniejszej ustawy stanowią o: 4) zgodzie, oznacza to swobodnie wyrażoną zgodę osoby z zaburzeniami psychicznymi, która - niezależnie od jej stanu zdrowia psychicznego - jest rzeczywiście zdolna do zrozumienia przekazywanej w dostępny sposób informacji o celu przyjęcia do szpitala psychiatrycznego, jej stanie zdrowia, proponowanych czynnościach diagnostycznych i leczniczych oraz o dających się przewidzieć skutkach tych działań lub ich zaniechania".
Już we "wprowadzeniu do ustawy o ochronie zdrowia psychicznego" Dąbrowski[11] podkreślał, że jej autorzy przywiązywali bardzo dużą wagę do świadomej zgody osoby z zaburzeniami psychicznymi na hospitalizację i leczenie. Przekonywał: "Koncepcja świadomej zgody ma centralne znaczenie w każdym dążeniu do zachowania indywidualnej autonomii. W przypadku osób z zaburzeniami psychicznymi pojęcie to jest szczególnie doniosłe, gdyż w świetle art. 82 k.c.[21] ważność oświadczenia woli osoby z zaburzeniami psychicznymi mogłaby być podana w wątpliwość. Kwestionowanie zdolności do wyrażania świadomej zgody oparte jest na błędnym domniemaniu, że każda osoba z zaburzeniami psychicznymi znajduje się w stanie wyłączającym świadome albo swobodne powzięcie decyzji i wyrażenie woli, co prowadzi do nieuzasadnionego ograniczenia autonomii tych osób. Z tych względów wprowadzono definicję zgody rozumianej jako swobodny wybór, czy decyzja osoby z zaburzeniami psychicznymi, która niezależnie od stanu zdrowia psychicznego, jest rzeczywiście zdolna do zrozumienia w przystępny sposób przekazanej informacji". Dla przypomnienia: art. 82 k.c. mówi o bezwzględnej nieważności oświadczenia woli osoby, u której stwierdzono brak zdolności do świadomego albo swobodnego podjęcia decyzji i wyrażenia woli: "Nieważne jest oświadczenie woli złożone przez osobę, która z jakichkolwiek powodów znajdowała się w stanie wyłączającym świadome albo swobodne powzięcie decyzji i wyrażenie woli. Dotyczy to w szczególności choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego albo innego, chociażby nawet przemijającego, zaburzenia czynności psychicznych". Paprzycki,[22]zgadzając się z możliwością kwestionowania zgody osoby z zaburzeniami psychicznymi w świetle art. 82 k.c., stwierdza, że na podstawie wiedzy z zakresu psychiatrii i korzystając z doświadczenia życiowego przeciętnego człowieka, można wnioskować, że "osoba z zaburzeniami psychicznymi, nawet ta chora psychicznie, jest w stanie z wystarczającym rozeznaniem bez szkody dla własnych interesów wypowiedzieć się co do tego, czy chce poddać się leczeniu psychiatrycznemu". Autor dalej wyjaśnia, że nawet człowiek niesprawny psychicznie - w chwili składania oświadczenia zgody - zdaje sobie sprawę, że ma być przyjęty do szpitala psychiatrycznego i tam leczony z powodu swego stanu zdrowia. Zdaniem Paprzyckiego art. 3. pkt 4 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego trafnie ocenia, że w tym przypadku "chodzi o swobodnie wyrażoną zgodę osoby z zaburzeniami psychicznymi, która - niezależnie od stanu jej zdrowia psychicznego - jest rzeczywiście zdolna do zrozumienia przekazanych jej w dostępny sposób informacji".

Inny komentator ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, Duda,[23] uważa, że "definicja zgody (art. 3 pkt 4) została sformułowana na użytek ustawy o ochronie zdrowia psychicznego i przyznała zdolność procesową osobom cierpiącym na zaburzenia psychiczne, wskazując je, jako uczestników postępowania w sprawach uregulowanych tą ustawą". Dodaje też, że zgoda wyrażona przez osobę z zaburzeniami psychicznymi musi być: 1) swobodna; 2) poprzedzona pełną informacją (o celu przyjęcia do szpitala, o stanie jej zdrowia, o proponowanych czynnościach diagnostycznych i leczniczych oraz o przewidywanych skutkach tych działań lub skutkach ich zaniechania); 3) wyrażona przez osobę rzeczywiście zdolną do zrozumienia tych informacji, niezależnie od stanu zdrowia tej osoby.

Zasadą jest, że przyjęcie do szpitala psychiatrycznego osoby z zaburzeniami psychicznymi następuje za jej zgodą i to pisemną, jak nakazuje art. 22.1 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego: "Przyjęcie osoby z zaburzeniami psychicznymi do szpitala psychiatrycznego następuje za jej pisemną zgodą na podstawie ważnego skierowania do szpitala, jeżeli lekarz wyznaczony do tej czynności, po osobistym zbadaniu tej osoby, stwierdzi wskazania do przyjęcia". A więc poza pisemną zgodą takiej osoby, przyjęcie obwarowane jest jeszcze dodatkowymi warunkami: 1) skierowanie do szpitala musi być ważne (zgodnie z art. 11 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego ma to być świadectwo o stanie zdrowia psychicznego, kierujące do zakładu opieki zdrowotnej), 2) skierowanie powinno być wydane w dniu osobistego badania lekarskiego, od którego - do dnia przyjęcia - nie upłynęło 14 dni, 3) lekarz, po osobistym badaniu przeprowadzonym w szpitalu, musi stwierdzić wskazania do przyjęcia. W nagłym przypadku osoba z zaburzeniami psychicznymi może być przyjęta bez skierowania za jej pisemną zgodą (ust. 1a).

Wcześniejszy art. 21.1 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego omawia przyczyny i warunki przyjęcia osoby z zaburzeniami psychicznymi do szpitala psychiatrycznego bez jej zgody: "Osoba, której zachowanie wskazuje na to, że z powodu zaburzeń psychicznych może zagrażać bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, bądź nie jest zdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, może być poddana badaniu psychiatrycznemu również bez jej zgody, a osoba małoletnia lub ubezwłasnowolniona całkowicie - także bez zgody jej przedstawiciela ustawowego. W tym przypadku art. 18 ma zastosowanie". Do treści tego artykułu nawiązuje art. 20 tej samej ustawy, który brzmi: "Przepisy ustawy przewidujące wymóg wyrażenia zgody przez przedstawiciela osoby małoletniej lub osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie stosuje się również do osoby ubezwłasnowolnionej częściowo, jeżeli wynika to z postanowienia sądu opiekuńczego o ustanowieniu kuratora". Pietrzykowski,[11] komentując treść art. 20 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, wyjaśnia, że przedstawicielami ustawowymi małoletniego są jego rodzice albo opiekun, a osoby całkowicie ubezwłasnowolnionej - opiekun, a także zauważa, że obowiązek uzyskania zgody od przedstawiciela ustawowego tych osób sformułowano w treści art. 22 ustawy w ustępach 3-5.

Dalsze przepisy cytowanego art. 21 w ustępach 2-4 określają czynności, jakie należy wykonać w takich wypadkach, które obejmują poinformowanie badanego lub jego przedstawiciela ustawowego o przyczynach przeprowadzenia badania bez zgody (ust. 2), ewentualne bezzwłoczne przewiezienie takiej osoby do szpitala, a jeżeli stosuje się przy tym przymus bezpośredni, powinno to nastąpić w obecności lekarza lub pielęgniarki (ust. 3). Zarówno wykonanie samego badania, jak i zastosowanie przymusu bezpośredniego powinno się odnotować w dokumentacji medycznej wraz z uzasadnieniem wdrożenia tych procedur (ust. 4).

Dąbrowski i Pietrzykowski[11] wskazują, że podstawowym założeniem ustawy o ochronie zdrowia psychicznego było to, że "status prawny pacjenta psychiatrycznego nie powinien różnić się od statusu pacjenta w innych dziedzinach medycyny". Z tego względu zastosowano przepisy ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, określające relacje lekarz-pacjent, czyli art. 19-22. Artykuły 20 i 21.1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej informują,[14] że o przyjęciu do szpitala orzeka lekarz dyżurny po "zapoznaniu się ze stanem zdrowia", a pkt 2 art. 22.1 tej ustawy mówi, że "wypisanie ze szpitala następuje na żądanie osoby przebywającej w szpitalu lub jej przedstawiciela ustawowego". Uwzględniając te wszystkie unormowania ustawowe, komentatorzy ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, zarówno Dąbrowski i Pietrzykowski,[11] jak i Paprzycki[22] i Duda[23] zwracają uwagę na to, że sformułowanie definicji zgody w rozumieniu art. 3 pkt 4 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego wskazuje osoby z zaburzeniami psychicznymi, jako uczestników postępowania w sprawach regulowanych tą ustawą.[14] Autorzy podkreślają, że zgoda wyrażona przez osobę z zaburzeniami psychicznymi musi być: 1) swobodna, 2) poprzedzona pełną informacją (opisaną w art. 31.1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty), 3) wyrażona przez osobę rzeczywiście zdolną do zrozumienia tych informacji, niezależnie od jej stanu zdrowia psychicznego.

Paprzycki[22] dodaje, że pisemna forma zgody ma miejsce nie tylko wtedy, gdy pacjent napisze ją własnoręcznie, ale także wówczas, gdy po zapoznaniu się z drukiem o odpowiedniej treści zgody umieści na nim swój podpis. Także Dąbrowski i Pietrzykowski 11 uważają za nietrafne stanowisko tych, którzy wymagają własnoręcznie napisanej zgody przez pacjenta, gdyż art. 22 ust. 1 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego nie przewiduje takiego obowiązku. Ustawa wymaga jedynie "pisemnej formy wyrażenia zgody na przyjęcie do szpitala", a zgodnie z przepisem art. 78 § 1 k.c. "Do zachowania pisemnej formy czynności prawnej wystarcza złożenie własnoręcznego podpisu na dokumencie, obejmującym treść oświadczenia woli".[21] Dokument zawierający to ostatnie może być przygotowany przez pacjenta lub inną osobę, bądź też stosowny tekst może zostać wydrukowany na odrębnej karcie lub formularzu w historii choroby. Autorzy nie zalecają stosowania pieczątek z oświadczeniem zgody, gdyż często bywają one nieczytelne, a ich treść budzi wątpliwości.

Osoby niezdolne do wyrażania zgody

Zdolność pacjenta do wyrażenia świadomej zgody ocenia lekarz dyżurny lub prowadzący badanie. Ocena ta zależy zatem od jego umiejętności, podobnie jak i ocena stanu psychicznego pacjenta. W sytuacji, gdy pacjent wyraża ustnie zgodę na przyjęcie, ale odmawia podpisu, uważając to za "zbędny formalizm", lekarz ma obowiązek odnotować taką informację w dokumentacji medycznej i przedstawić ją sędziemu wizytującemu szpital. Dąbrowski i Pietrzykowski11 uważają, że uznanie zgody ustnej i pisemnej za równoznaczne jest dyskusyjne, zauważają też, że ta pierwsza ma "ograniczenia natury dowodowej".
Poprzednio art. 22.2 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego (z 1994 r.)[15] brzmiał następująco: "W przypadku poważnych wątpliwości co do zdolności wyrażenia zgody przez osobę z zaburzeniami psychicznymi, odnotowuje się ten fakt w dokumentacji medycznej, którą przedstawia się sędziemu wizytującemu". Taki zapis powodował, że lekarz na podstawie pisemnej zgody osoby z zaburzeniami psychicznymi podejmował decyzję o przyjęciu jej do szpitala, pomimo poważnych wątpliwości, co do jej zdolności do wyrażenia zgody na przyjęcie; nie miał pewności, czy taka zgoda spełnia wymagania definicji zawartej w treści art. 3 pkt 4 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o zmianie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego[24] wprowadziła istotne zmiany w treści art. 22 ust. 2: "Przyjęcie do szpitala psychiatrycznego osoby chorej psychicznie lub upośledzonej umysłowo niezdolnej do wyrażenia zgody lub stosunku do przyjęcia do szpitala psychiatrycznego i leczenia następuje po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego właściwego ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby".

Najważniejsza zmiana art. 22.2 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, to zastąpienie szerokiego terminu "osoba z zaburzeniami psychicznymi" określeniem "osoba chora psychicznie lub osoba upośledzona umysłowo", co oznacza, że chodzi o tę osobę, u której rozpoznano zaburzenia psychotyczne lub nasilone upośledzenie umysłowe, niepozwalające na "wyrażenie zgody lub stosunku do przyjęcia do szpitala psychiatrycznego". Inną ważną zmianą jest rezygnacja z używania terminu tzw. "zgody wątpliwej", czyli dotyczącej osoby z zaburzeniami psychicznymi, w przypadku której istnieją "poważne wątpliwości, co do zdolności wyrażania zgody" i zastąpienie tego ostatniego sformułowania definicją osoby "niezdolnej do wyrażenia zgody lub stosunku do przyjęcia do szpitala psychiatrycznego i leczenia". Psychiatrzy z aprobatą przyjęli tę zmianę, czemu daje wyraz w swej pracy Woźniak,[25] który pozytywnie ocenia także rozdzielenie zgody pacjenta na przyjęcie do szpitala i zgody na leczenie, zawarte w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania.[26] W § 12 tego dokumentu stwierdzono, że wśród danych, jakie powinny znaleźć się w dotyczącej przyjęcia do szpitala części historii choroby, zamieszczono pkt 8, mówiący o pisemnym oświadczeniu pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego albo osoby upoważnionej, o wyrażeniu zgody na przyjęcie do szpitala w formie określonej w odrębnych przepisach. Natomiast w pkt 5 części historii choroby dotyczącej przebiegu hospitalizacji wskazano konieczność uzyskania "pisemnego oświadczenia pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego albo sądu opiekuńczego o wyrażeniu zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego w formie wymaganej odrębnymi przepisami". W § 14.1 jest mowa o niezbędnej zawartości historii choroby, dotyczącej wypisu pacjenta ze szpitala, a w pkt 5 wymieniono obowiązek wprowadzenia do historii choroby "adnotacji o przyczynie i okolicznościach wypisu ze szpitala zgodnie z art. 22 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej".[14]

Ustawa o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta18 poświęca prawu pacjenta do wyrażenia zgody na udzielanie mu świadczeń zdrowotnych rozdział 5., a dokładniej - art. 15-19. Pierwszy z nich informuje, że zawarte w tym rozdziale przepisy "stosuje się do wyrażania zgody na udzielanie świadczeń zdrowotnych albo odmowy takiej zgody, jeżeli przepisy odrębnych ustaw nie stanowią inaczej". Zgodnie z treścią art. 16 "pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody, po uzyskaniu informacji w zakresie określonym w art. 9". Świderska[3] stwierdza, że przepisy tego rozdziału mają charakter ogólny (lex generalis) zatem pierwszeństwo mają zapisy zawarte w ustawach szczególnych (lex specialis), gdy zawierają inne postanowienia. Autorka wyjaśnia, że dotyczy to np. uregulowań wskazujących na konieczność stosowania przymusu leczenia, takich jak art. 94, 95, 96 k.k. lub konieczność przeprowadzenia badania - art. 74 § 2 k.p.k. lub art. 18, 20, 21-40 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Powoływane już w tym opracowaniu przepisy ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty zawierają regulacje zgodne z ustawą o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta. Niektóre z tych ostatnich, np. treść art. 19, odwołują się do przepisów ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty: "Zasady przeprowadzania lub udzielania innych świadczeń zdrowotnych przez lekarza pomimo braku zgody albo wobec zgłoszenia sprzeciwu, o którym mowa w art. 17 i 18, określają przepisy art. 33 i art. 34 ust. 6 Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty". Według Świderskiej[2,3] w oparciu o ustawę o prawach pacjenta i o art. 32 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty można określić zgodę jako: "swobodnie podjęty i wyrażony według reguł znaczeniowych dostępnych dla innych uczestników procesu medycznego, akt woli pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, podjęty na podstawie przystępnie udzielonej, rzetelnej informacji co do wszelkich stadiów postępowania medycznego". Zdaniem tej autorki "zgoda pacjenta jest niewątpliwie główną z podstaw (choć nie jedyną) legalizacji działania lekarza". Wyrażenie jej powoduje "akceptację ryzyka zabiegu", które pacjent przejmuje na siebie, ale "zgadza się jedynie na działania podejmowane z należytą starannością".

Autorka stwierdza też, że zgoda:
1) jest główną podstawą legalizacji działania lekarza;
2) nie może być bezprawna (np. zgoda na eutanazję, przerwanie ciąży, gdy nie zostały spełnione przesłanki ustawowe tego zabiegu);
3) powinna być konkretna i szczegółowa, co oznacza, że "zgodę ogólną" należy np. przy przyjęciu do szpitala ocenić jako wstępny akt aprobaty na poddanie się zabiegom medycznym w tym szpitalu, a nie jako zgodę na te zabiegi; akt ten nie spełnia wymogów "zgody poinformowanej" ("Nikt nie może skutecznie wyrazić zgody na wszelkie działania medyczne, o jakich zadecyduje lekarz, dopóki nie jest świadomy ich istoty, skutków i ryzyka związanego z ich stosowaniem. Wyjątek stanowi sytuacja zrzeczenia się pacjenta prawa do informacji."); zgoda na konkretne zabiegi i jednocześnie "wszelkie inne" jest "niedopuszczalną zgodą blankietową";
4) powinna dotyczyć podmiotowej strony zabiegu - pacjent nie zawsze ma prawo wyboru lekarza;
5) jest wymagana także wtedy, gdy konieczne jest rozszerzenie zakresu badań - dokonanie tego bez wyraźnej zgody pacjenta jest niedopuszczalne; podstawę prawną dla przekroczenia zakresu zgody stanowi art. 35 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, mówiący, że gdy w trakcie zabiegu wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby niebezpieczeństwem utraty życia - istnieje obowiązek zasięgnięcia opinii innego lekarza, a okoliczności odnotowuje się w dokumentacji medycznej;
6) wyrażona na wykonanie zbędnego zabiegu nie może mieć znaczenia prawnego i legalizować działania lekarza; taką sytuację traktuje się tak, "jakby zgoda nie została wyrażona", nie powinno się przeprowadzać zbędnych zabiegów;
7) jest jednostronnym oświadczeniem woli o charakterze upoważniającym i odwołalnym - można ją odwołać do momentu podjęcia interwencji;
8) na ustanie procesu terapeutycznego, poprzez przerwanie procesów życiowych (lub wręcz takie żądanie), jest traktowana przez polskie unormowania prawne jako sprzeczna z prawem, a więc bezskuteczna, zatem lekarz nie powinien podjąć takiej interwencji; gdyby postąpił inaczej, popełniłby przestępstwo zwane "zabójstwem eutanatycznym" lub udzieleniem pomocy w samobójstwie ("samobójstwo wspomagane") z art. 150 § 1 k.k.

Rodzaje zgody i jej formy

Ustawa o zawodzie lekarza z 1950 r.[27] poruszała temat zgody pacjenta na leczenie w art.17.1, który brzmiał następująco: "Dokonanie zabiegu operacyjnego wymaga zgody chorego, jeżeli zaś chodzi o małoletnich i osoby dotknięte chorobą psychiczną lub niedorozwojem psychicznym - zgody ustawowego przedstawiciela bądź faktycznego opiekuna."
Ustęp 2 tej ustawy precyzuje: "Przepisu ust. 1 nie stosuje się w przypadku, gdy chory jest nieprzytomny bądź niemożliwe jest porozumienie się z jego ustawowym przedstawicielem (faktycznym opiekunem), a zwłoka w wykonaniu zabiegu może spowodować ujemne następstwa. W tym wypadku lekarz obowiązany jest zasięgnąć opinii drugiego lekarza. Jeżeli zasięgnięcie opinii jest niemożliwe lub połączone ze znacznymi trudnościami, lekarz może dokonać zabiegu sam, o czym powinien uczynić wzmiankę w karcie operacyjnej".
W czasie, gdy obowiązywała wymieniona ustawa wszystkie czynności medyczne dzielono na "zwykłe" i "operacyjne" lub "chirurgiczne". Ustawa wypowiadała się jedynie na temat zgody pacjenta wobec tych czynności, które mogą stanowić większe zagrożenie dla zdrowia lub życia pacjenta, natomiast kwestie związane z uzyskiwaniem zgody na zabiegi nieoperacyjne regulowały przepisy Konstytucji z 1952 roku (art. 87 pkt 1).
Zgoda była wówczas ogólna - dotyczyła leczenia, była to tzw. "zgoda blankietowa" czy in blanco i formułowano ją następująco: "wyrażam zgodę na wszelkie zabiegi lecznicze", "na niezbędne zabiegi lecznicze", "czynności, jakie okażą się potrzebne" itp. Wyrażano też niekiedy zgodę na bardzo ogólnie określoną czynność, np. "wyrażam zgodę na zabieg operacyjny w znieczuleniu ogólnym", bez precyzowania rodzaju zabiegu, nazwania narządu jakiego dotyczy, wskazania celu tego zabiegu czy metody znieczulenia.[2,3,5]
Termin "zgody świadomej" wprowadziła ustawa o zakładach opieki zdrowotnej z 1991 r., w której stwierdzono w art. 19.1 pkt 3, że pacjent ma prawo do "wyrażenia zgody na udzielanie określonych świadczeń zdrowotnych lub ich odmowy, po uzyskaniu odpowiedniej informacji, przy czym podkreślone wyrazy mają szczególne znaczenie, gdyż formalnie wykluczają możliwość pobierania zgody blankietowej.[5]
Biorąc pod uwagę pacjenta, jako uprawniony podmiot do wyrażania zgody na leczenie, wyróżnia się następujące rodzaje zgody: 1) zgodę własną pacjenta, 2) zgodę zastępczą i 3) zgodę równoległą.
1) Zgoda własna - udziela jej skutecznie sam zainteresowany pacjent (art. 32, ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty);
2) Zgoda zastępcza - jest to zgoda skutecznie udzielana przez osobę inną niż sam pacjent, w obrębie której można wyróżnić następujące rodzaje, zależne od tego, kto ją wyraża:
   a) zgoda zastępcza przedstawiciela ustawowego małoletniego, który nie ukończył 16. roku życia,
   b) zgoda zastępcza przedstawiciela ustawowego osoby niezdolnej do świadomego wyrażenia zgody (osoba ubezwłasnowolniona),
   c) zgoda zastępcza sądu opiekuńczego za osobę niezdolną do świadomego wyrażania zgody, która nie ma przedstawiciela ustawowego lub nie można się z nim porozumieć (art. 32.2 i 34.3 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty),
   d) zgoda zastępcza opiekuna faktycznego małoletniego przed ukończeniem 16. roku życia lub osoby niezdolnej do wyrażenia zgody - uprawniająca wyłącznie do przeprowadzenia badania pacjenta,
   e) zgoda zastępcza sądu opiekuńczego wyrażana w razie braku zgody jednego lub obu podmiotów uprawnionych do wyrażania tzw. zgody równoległej (art. 32.6; art. 34.5 i 6 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty); 3) Zgoda równoległa - to taka, dla skuteczności której potrzebna jest zgoda 2 lub więcej podmiotów:
   a) pacjenta małoletniego, który ukończył 16 lat i jego przedstawiciela ustawowego,
   b) pacjenta całkowicie ubezwłasnowolnionego, ale zdolnego do wyrażania swego stosunku do zamierzonego świadczenia zdrowotnego i jego przedstawiciela ustawowego tj. opiekuna ustanowionego przez sąd.

Formę równoległą, zwaną też podwójną lub kumulatywną, wprowadzoną ustawą o zawodach lekarza i lekarza dentysty, Świderska[2,3]tłumaczy "tendencją do wzmocnienia autonomii woli pacjenta w oderwaniu od jego możliwości samodzielnego działania w obrocie (tj. pełnej zdolności do czynności prawnych)". Uzasadnia to powinnością jak najwcześniejszego respektowania woli człowieka, odnośnie do tego, co się dzieje z jego ciałem, a zatem, gdy tylko osiągnie on odpowiednią dojrzałość i rozeznanie (którą według polskiego prawa osiąga się z chwilą ukończenia 16. rż.). Autorka wskazuje, że w prawie francuskim "ochrona autonomii woli osób małoletnich i dorosłych nieposiadających pełnej zdolności do czynności prawnych idzie bardzo daleko" i w jej ocenie również w polskim prawie "granica wieku powinna zostać zniesiona", a zamiast niej należałoby wprowadzić "rozwiązania umożliwiające próby uzyskania świadomej zgody jak najwcześniej, jak tylko byłoby to możliwe, co trzeba byłoby oceniać ad casum" (w każdym przypadku, indywidualnie). Zdaniem tej autorki[2] ani obowiązek udzielania informacji ani uzyskanie zgody na działania medyczne "nie powinno być ograniczone cezurą wieku", zaznacza ona także, że niektóre dzieci znacznie wcześniej osiągają dojrzałość i zdolność do racjonalnych ocen, a inne po ukończeniu 16. roku życia bywają "niedojrzałe i rozchwiane emocjonalnie".

Prawo medyczne przewiduje ponadto 2 formy zgody: 1) zwykłą i 2) pisemną.
1) Zgoda w formie zwykłej to zgoda ustna lub wyrażona poprzez zachowania, względnie gesty, albo osoby uprawnionej do tej czynności, albo jej przedstawiciela; wspomniane zachowania bądź gesty muszą niewątpliwie wskazywać na wolę poddania się proponowanym czynnościom medycznym (art. 32.7 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty). W tej ostatniej sytuacji uzyskuje się zgodę ustną lub w formie "dorozumianej", ale jest to zgoda "prawdziwa", bo zgodna z wolą pacjenta tylko ujawniana bez słów.
Boratyńska i Konieczniak[5] podkreślają, że zgoda "dorozumiana" to takie zachowanie, które wskazuje wolę poddania się "proponowanym czynnościom medycznym" i to "w sposób niebudzący wątpliwości", czyli musi ją poprzedzać przystępna informacja o proponowanej procedurze.
2) Formę pisemną zgody należy uzyskać wówczas, gdy planuje się operację albo zastosowanie takiej metody leczenia lub diagnostyki, która zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań (art. 34 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Wymienieni autorzy[2,3,5]przypominają, że konieczna jest formalna kompetencja osoby do skutecznego wyrażania woli, a tę nabywa się z chwilą uzyskania pełnej zdolności do czynności prawnych, tj. w chwili osiągnięcia pełnoletności, czyli ukończenia 18. roku życia.
Należy podkreślić, iż ustawa o ochronie zdrowia psychicznego w art. 22.1 stwierdza, że przyjęcie do szpitala psychiatrycznego osoby z zaburzeniami psychicznymi "następuje za jej pisemną zgodą". Także w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania,[15,26]w części historii choroby dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala, w § 12 pkt 8 zawarty jest zapis dotyczący "pisemnego oświadczenia pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego albo osoby upoważnionej do wyrażenia zgody w formie wymaganej odrębnymi przepisami na przyjęcie do szpitala", a w § 13.1 pkt 5: "pisemnego oświadczenia pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego albo sądu opiekuńczego o wyrażeniu zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego w formie wymaganej odrębnymi przepisami". Wprawdzie ustawa z dnia 24 kwietnia 2009 r. - Przepisy wprowadzające ustawę o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i inne19 - zobowiązuje Ministra Zdrowia do wydania nowych aktów wykonawczych, w tym wymienionych rozporządzeń do dnia 1 stycznia 2011 r., jednak obecnie obowiązują dotychczasowe zapisy. Jedynie Minister Obrony Narodowej wydał rozporządzenie z dnia 18 grudnia 2009 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej oraz sposobu jej przetwarzania, zawierające identyczne zapisy dotyczące zgody pacjenta na przyjęcie do szpitala (też w § 12 pkt 8) i na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego (§ 13.1 pkt 5).[28]

Formularze dla uzyskania zgody

Ponieważ również ustawa o ochronie zdrowia psychicznego15 wymaga pisemnej zgody pacjenta na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego i na leczenie, powstaje pytanie o jej formę. Nie ma takiego przepisu prawnego, który regulowałby to zagadnienie, ale w pracy tej przywoływano wypowiedzi prawników (Paprzyckiego[22] i Dudy[23]) wyraźnie wskazujące na możliwość posługiwania się odpowiednimi formularzami. Także Świderska[2,3] stwierdza, że stosowanie formularzy bywa użyteczne, zwłaszcza w dużych placówkach medycznych, a niekiedy nawet nie można tego uniknąć. Wymieniona autorka dzieli formularze na 2 typy:
1) formularz zgody ogólnej, niewskazujący na rodzaj interwencji, na którą pacjent wyraża zgodę, ma zatem niewielki walor prawny, dlatego powinno się go traktować jako dokument potwierdzający wstępną akceptację poddania się procesowi leczenia;
2) formularz zgody szczególnej, w obrębie którego wyróżnia się podtypy, dotyczące:
   a) zgody na określoną czynność: badanie lub interwencję medyczną,
   b) zgody dotyczącej osoby lekarza wykonującego zabieg,
   c) zgody dotyczącej poszerzenia pola zabiegu.

Wcześniej Świderska[2] pisała, że w Polsce nie stosuje się formularzy zgody szczególnej (zwłaszcza dotyczącej badania lub interwencji medycznej), natomiast na podstawie praktyki zagranicznej oceniała, że nie były one rozwiązaniem zadowalającym, choć poszerzały one prawną ochronę lekarzy, gdyż stanowiły silniejsze dowody w procesach karnych. Na niedoskonałość tych dokumentów składały się takie czynniki, jak: używanie drobnego druku (nie zawsze czytelnego dla chorego ze słabym wzrokiem), nieznanej pacjentom terminologii lekarskiej, zapoznawanie się pacjenta z formularzem w sytuacji "zaburzonej percepcji" - np. bólu tuż przed operacją, a więc w stresie itp. W kolejnej pracy Świderska[3] stwierdza, że wśród formularzy zgody na określony typ interwencji medycznej wymienia się 2 postaci tych dokumentów: 1) takie, które odsyłają do informacji udzielonych ustnie i 2) te uwzględniające standardową informację dotyczącą konkretnego badania czy zabiegu. Co do pierwszego - uważała, iż na jego podstawie można założyć, że informacja została pacjentowi odpowiednio przekazana (choć zastrzegała, że czasem inaczej się to ocenia). Jej krytyka dotyczyła głównie 2. typu formularza, który - zdaniem Świderskiej - sprawiał, że przekazywana informacja była "sztampowa i niedostosowana do możliwości psychicznych i indywidualnych pacjenta". Ponadto przytaczała takie same czynniki, czyniące informację niedoskonałą, jak te zaobserwowane w przypadku zagranicznych formularzy.

Podsumowanie

Uwzględniając zebrany w opracowaniu materiał, należy stwierdzić, że porozumienie między lekarzem a pacjentem będzie zależało przede wszystkim od umiejętności lekarza w nawiązaniu kontaktu z chorym. Gdy lekarz będzie mógł przeprowadzić pełne badanie (a więc i stanu psychicznego i cielesnego, w tym neurologicznego), pozwalające na ustalenie prawidłowego rozpoznania i zaproponowanie odpowiedniego, skutecznego leczenia, a następnie będzie potrafił odpowiednio do możliwości pacjenta przekazać mu niezbędne informacje, istnieje duże prawdopodobieństwo uzyskania jego zgody na konieczne badania i leczenie.
Zgodnie z unormowaniami związanymi z hospitalizacją i leczeniem osób z zaburzeniami psychicznymi należy pamiętać, że ci pacjenci powinni wyrażać zgodę na 2 rodzajach formularzy, którymi są:
1) formularz zgody na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego, a więc mający charakter zgody ogólnej, wstępnej, oznaczającej gotowość poddania się zaproponowanym podczas udzielania odpowiedniej informacji pacjentowi określonym czynnościom diagnostycznym i leczniczym;
2) formularz zgody (szczególnej) na konkretne czynności diagnostyczne lub lecznicze, wypełniany po uzyskaniu od lekarza odpowiedniej, przystępnej informacji o wynikach wcześniej przeprowadzonego, pełnego badania psychiatrycznego, somatycznego, neurologicznego, która powinna dotyczyć:
   a) ustalonego rozpoznania (zdecydowanego lub podejrzewanego),
   b) przewidywanych, koniecznych dalszych czynności badawczych,
   c) proponowanego leczenia, jego celu i oczekiwanych skutków, a także ewentualnych możliwych działań niepożądanych
   d) skutków zaniechania leczenia,
   e) odpowiedzi na ewentualne pytania pacjenta;
Na tym samym formularzu (lub kolejnym) pacjent potwierdza, iż uzyskał informacje, związane z koniecznością ewentualnej zmiany leczenia i o warunkach tej terapii (forma, sposób leczenia) i że wyraża na nie zgodę lub się im sprzeciwia. Przedstawione unormowania dotyczą zgody własnej samego pacjenta. Rozważenia wymaga to, czy informacja na temat zgody zastępczej lub równoległej (wyrażonej przez przedstawicieli ustawowych osób małoletnich i niezdolnych do wyrażenia woli osób ubezwłasnowolnionych) powinno się zamieszczać na tym samym formularzu, czy konieczne jest opracowanie odrębnego dokumentu.

Piśmiennictwo

1. Nestorowicz M M.: Wstęp. W: Nestorowicz M M., red.: Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz. Warszawa, Instytut Problemów Ochrony Zdrowia sp. z o.o., 2009: 6-7
2. Świderska M.: Zgoda pacjenta na zabieg medyczny. Toruń, Dom Organizatora, 2007
3. Świderska M M.: Prawo pacjenta do wyrażenia zgody na udzielanie świadczeń medycznych. W: Nestorowicz M M., red.: Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz. Warszawa, Instytut Problemów Ochrony Zdrowia sp. z o.o. 2009: 122-175
4. Safian M.: Prawo i medycyna. Warszawa, Oficyna Naukowa, 1998: 36, 38-39, 41
5. Boratyńska M., Konieczniak P.: Zakres pojęcia wykonywania zawodu lekarza. W: Kubicki L., red: Prawo medyczne. Wrocław, Urban & Partner, 2003: 31-84
6. Śliwka M.: Prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych. W: Nestorowicz M., red.: Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz. Warszawa, Instytut Problemów Ochrony Zdrowia sp. z o.o. 2009: 43-77
7. Dukiet-Nagórska T.: Autonomia Pacjenta a polskie prawo karne. Warszawa, Oficyna a Wolters-Kluwer business, 2008
8. Karkowska D.: Prawa pacjenta. Warszawa, Dom Wydawniczy ABC, 2004
9. Karkowska D.: Prawa pacjenta. Warszawa, Oficyna a Wolters-Kluwer business, 2009
10. Dąbrowski S., Kubicki L.: Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego. Przegląd ważniejszych zagadnień. Warszawa, IPiN, 1994
11. Dąbrowski S., Pietrzykowski J.: Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego. Komentarz. Warszawa, IPiN, 1997
12. Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz. U. Nr 78, poz. 483; sprost. Dz. U. z 2001 r. Nr 28, poz. 319 ze zm. Dz. U. z 2006 r. Nr 200, poz. 1471)
13. Kodeks Etyki Lekarskiej. Warszawa, Naczelna Izba Lekarska, 2004, (tekst jedn. z dnia 2 stycznia 2004 r.)
14. Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej. Załącznik do obwieszczenia Marszałka Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 8 stycznia 2007 r. (Dz. U. Nr 14, poz. 89)
15. Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. Nr. 111, poz. 535, z późn. zm)
16. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Załącznik do obwieszczenia Marszałka Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 listopada 2005 r. (Dz. U. Nr 226, poz. 1943)
17. Ustawa z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. T Tekst Jedn. z dnia 15 maja 2001 r. Nr 57, poz. 602)
18. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r, o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. Nr 52, poz. 417)
19. Ustawa z dnia 24 kwietnia 2009 r. Przepisy wprowadzające ustawę o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ustawę o akredytacji w ochronie zdrowia oraz ustawę o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. Nr 76, poz. 641)
20. Zoll A.: Problemy służby zdrowia w świetle doświadczeń RPO. Prawo i medycyna, 2000; 5: 8
21. Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 ze zm.)
22. Paprzycki L.K.: Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego. Wprowadzenie. Kraków, Kantor Wydawniczy Zakamycze, 1996: 5-67
23. Duda J.: Komentarz do ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Wyd. 2. Warszawa, Lexis Nexis, 2009
24. Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o zmianie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. (Dz. U. Nr 141, poz. 1186)
25. Woźniak A.: Zmiany w art. 22 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego - Komentarz psychiatry. Wiadomości psychiatryczne, 2007; 2: 131-133
26. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 247, poz. 1819)
27. Ustawa z dnia 28 października 1950 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. Nr 50, poz. 458)
28. Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 18 grudnia 2009 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 222, poz. 1765)