Ryzyko popełnienia samobójstwa przez osoby z zaburzeniami psychicznymi

Wstęp

W poprzednich latach opinie sądowo-psychiatryczne dotyczące oceny postępowania personelu medycznego, a przede wszystkim lekarzy, były sporadyczne. Od czasu wprowadzenia do kodeksu postępowania karnego przepisów o pokrzywdzonym (art. 49-52 k.p.k.)¹ i obowiązywania ustawy o prawach pacjenta,² wyraźnie wzrasta zapotrzebowanie organów śledczych na opinie wydawane "w sprawie nieumyślnego spowodowania śmierci hospitalizowanego pacjenta" (tj. przestępstwo z art. 155 k.k. - najczęściej) lub "w sprawie narażenia pacjenta na niebezpieczeństwo utraty życia lub zdrowia" (tj. przestępstwo z art. 160 k.k.), względnie "w sprawie nieudzielania pomocy człowiekowi znajdującemu się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu" (czyli przestępstwo z art. 162 k.k.).³ Stwierdzić należy, że najważniejszym czynnikiem wpływającym na takie zapotrzebowanie jest zdecydowane zwiększenie liczby dokonywanych samobójstw: według World Health Organization śmiercią samobójczą zmarło w 2000 r. 814 000 osób, a znacznie więcej dokonało takiej próby. Przybliżona liczba samobójczych zgonów w Polsce to 5 000 rocznie (tj. ok. 1,5% wszystkich zgonów [15 osób na 100 000]).^4,5

Od 2007 r. organa śledcze zlecają biegłym z Kliniki Psychiatrii Sądowej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie wydawanie "opinii w sprawie", a z każdym rokiem ich liczba wzrastała dwukrotnie: w 2007 r. - 1 opinia, w 2008 r. - 2, w 2009 r. i 2010 r. po 4 zlecenia. We wszystkich przypadkach chodziło o ocenę prawidłowości postępowania personelu medycznego, głównie lekarzy, dotyczącego wykonywania świadczeń zdrowotnych w sposób, do którego są obowiązani przez ustawę o zawodach lekarza i lekarza dentysty.⁶

Dane z piśmiennictwa

Samobójstwo hospitalizowanego pacjenta z zaburzeniami psychicznymi na terenie szpitala psychiatrycznego zdarza się raczej wyjątkowo, częściej ma miejsce podczas udzielonego mu urlopu do domu lub po wypisie ze szpitala, gdy stwierdzono, że poprawa jego zdrowia na to pozwala. W tej drugiej sytuacji największe ryzyko dokonania samobójstwa stwierdza się podczas pierwszego tygodnia po opuszczeniu szpitala, a niejednokrotnie bezpośrednio po wypisaniu, już w dniu wypisu.^7,8
Część autorów doniesień na ten temat uważa, że podczas hospitalizacji czynniki ryzyka popełnienia samobójstwa są takie same, jak u chorych leczonych ambulatoryjnie, a zatem: częściej popełniają je mężczyźni niż kobiety i zwykle w wieku średnim i starszym, niż w młodym. Częściej dotyczy to osób samotnych, sprawnych intelektualnie, bez wsparcia społecznego, które w przeszłości doświadczyły wydarzeń o charakterze straty. Ryzyko samobójstwa wzrasta w tej grupie, jeśli wystąpią następujące czynniki: akt samobójczy wśród osób z rodziny, próby samobójcze hospitalizowanej osoby sprzed obecnego pobytu w szpitalu, znacznie nasilone poczucie beznadziejności chorego, skłonność do impulsywności i agresji. Podkreśla się jednak, że najczęściej samobójstwo i próby samobójcze dokonywane są przez osoby wykazujące różnorodne zaburzenia psychiczne.^9,10

Autorki z USA, które zadały sobie trud dokonania przeglądu piśmiennictwa światowego dotyczącego samobójstw wśród hospitalizowanych pacjentów, stwierdziły, że ryzyko ich popełniania "ma wyjątkowy charakter" w tej grupie badanych. Ich zdaniem u tych osób mniejsze znaczenie mają czynniki ryzyka istotne dla populacji ogólnej (jak nadużywanie substancji psychoaktywnych, samotność, pozostawanie bez pracy), natomiast istotne stają się: przewlekły przebieg choroby, w tym zaburzeń nastroju i objawów psychotycznych, wcześniejsze epizody zachowań autoagresywnych lub prób samobójczych, zwłaszcza związanych z obecną hospitalizacją, wcześniejsze pobyty w szpitalu, płeć męska, utrzymywanie się myśli samobójczych w trakcie hospitalizacji, przenoszenie z oddziału na oddział oraz wystąpienie objawów niepożądanych przyjmowanych leków (np. objawy pozapiramidowe, akatyzja).⁸
Spośród różnych zaburzeń psychicznych rozpoznawanych u osób, które dokonały lub usiłowały popełnić samobójstwo, jako najliczniejsze wymienia się następujące:
1) zespoły depresyjne (zarówno w przebiegu zaburzeń jedno- jak i dwubiegunowych), którym towarzyszą myśli samobójcze, tendencje, "ruminacje samobójcze" i wreszcie próby samobójcze; szacowane ryzyko śmierci samobójczej: 15%, niekiedy nawet 30%, ale ostatnie dane wskazują, że od czasu stosowania leków przeciwdepresyjnych zmalało do 7-8%; wciąż zaznacza się, że tzw. duże depresje stanowią największe zagrożenie samobójczej śmierci;^9,11
2) zespoły lękowe, szczególnie gdy współwystępują z zaburzeniami afektywnymi, zwiększają ryzyko śmierci kilkakrotnie;^9,11
3) schizofrenia - u osób z tym rozpoznaniem ryzyko samobójczej śmierci oblicza się na 7-8% w ciągu całego życia, ale również i tu wskaźnik ryzyka obniżył się do 4,9%; wielu autorów współczesnych uważa, że ryzyko dokonania samobójstwa ze skutkiem śmiertelnym przez chorych na schizofrenię jest tak samo duże, jak u chorych z zaburzeniami afektywnymi, a także, że samobójstwo tych chorych jest główną przyczyną ich przedwczesnej śmierci;^9,11
4) uzależnienia od środków psychoaktywnych (w tym głównie od alkoholu);
5) zaburzenia osobowości, zwłaszcza osobowość chwiejna emocjonalnie, w tym typ borderline (z pogranicza).

Autorzy stwierdzają, że ryzyko dokonania samobójstwa wyraźnie się zwiększa, gdy współwystępują dwa (lub więcej) zaburzenia psychiczne, zwłaszcza zaburzenia afektywne i lękowe (o czym była mowa już wcześniej), a potęguje je dodatkowo uzależnienie od środków psychoaktywnych.^9,10 Ponadto w wielu doniesieniach zaznacza się istnienie związku pomiędzy zaburzeniami somatycznymi i zamiarem popełnienia samobójstwa. Wskazuje się tu na przewlekłe choroby somatyczne z towarzyszącym im zespołem bólowym (przede wszystkim choroby nowotworowe), cukrzycę, zwłaszcza gdy występuje u osób młodych, ale największy odsetek samobójstw stwierdza się u pacjentów z zespołem nabytego niedoboru odporności (AIDS; szczególnie bezpośrednio po rozpoznaniu choroby).^9,10
Brodniak ocenia, że ryzyko zachowania samobójczego jest bardzo zróżnicowane - najrzadziej ma miejsce u osób upośledzonych umysłowo, a najczęściej u osób z zaburzeniami afektywnymi, a następnie u chorych na schizofrenię.⁹ Liczni autorzy zwracają uwagę, że w przypadku schizofrenii samobójstwo niejednokrotnie dokonywane jest w sposób brutalny i drastyczny, różnymi metodami i narzędziami, powodującymi poważne obrażenia.^10,12 Tsirigotis i Gruszczyński przytaczają przykłady wbijania igieł w ciało, wydłubywania sobie oczu, odcinania narządów płciowych, kończyn - niektórzy tłumaczą takie samouszkodzenia zaburzeniami obrazu własnego ciała u chorych na schizofrenię.¹²

Ryzyko samobójstwa w przypadku schizofrenii

Ponieważ autorka opracowania zamierza przedstawić przykład z praktyki orzeczniczej, którego podmiotem będzie chory na schizofrenię (artykuł ukaże się w kolejnym numerze "Medycyny Praktycznej - Psychiatrii" - przyp. red.), zostaną przytoczone dane z piśmiennictwa dotyczące tego rozpoznania.
Badacze są zgodni co do tego, że zachowania samobójcze chorych na schizofrenię tylko w niewielkim stopniu wynikają z objawów pozytywnych (wytwórczych), a głównie odpowiedzialne za nie są objawy zespołu depresyjnego, który wielokrotnie stwierdza się w przebiegu tej psychozy.¹⁰Zagadnienia te porusza Makara-Studzińska i wsp.^13-15 Jarema, który ryzyko popełnienia samobójstwa wśród chorych na schizofrenię ocenia jako "dość duże", bo dokonuje je 9-15% tych pacjentów (czyli co dziesiąty chory na schizofrenię popełnia samobójstwo), również jest zdania, że przyczynia się do tego depresja w przebiegu schizofrenii, jeszcze bardziej utrudniająca pacjentowi radzenie sobie z objawami choroby.¹¹Jednocześnie przyjmuje on możliwość działania chorego także pod wpływem objawów psychotycznych (omamów imperatywnych i urojeń). Zauważa także, że po ustąpieniu ostrych objawów chorobowych pacjent zaczyna zdawać sobie sprawę z powagi choroby i rodzaju objawów, które go w okresie choroby "kompromitowały", zagrażały jemu lub innym osobom, czy też były jedynie wstydliwe - to również zwiększa ryzyko samobójstwa. Dlatego, zdaniem Jaremy, to ostatnie jest największe w okresie ustępowania objawów psychotycznych oraz w krótkim czasie po wypisie ze szpitala (co jest zgodne z obserwacjami innych psychiatrów). Jarema zachęca też psychiatrów, by obserwowali tolerancję chorego na ordynowane leki przeciwpsychotyczne, aby nie dopuścić do wystąpienia objawów uciążliwych dla pacjenta, takich jak np. akatyzja (z poczuciem dyskomfortu/niepokoju w mięśniach, głównie kończyn i koniecznością wykonywania drobnych ruchów kończynami: dreptanie, tupanie, zmiana pozycji). Według autora akatyzja może być przyczyną próby samobójczej. Zdanie to podzielają także inni badacze.

W niektórych doniesieniach pisano, że u części chorych, którzy dokonali próby samobójczej, obserwowano wcześniej niepokój (także psychoruchowy), dreptanie w miejscu, drażliwość, napięcie, poczucie zagrożenia.^12,16,17 W innych, że akatyzja nie wywołuje myśli samobójczych, ale może nasilać już istniejące. Jarema i wsp. doszli do następujących wniosków:¹⁶
1) Hipoteza dotycząca związku akatyzji z myślami i tendencjami samobójczymi u chorych na schizofrenię została powszechnie przyjęta ze względu na rodzaj objawów, które można powiązać z zachowaniami samobójczymi.
2) Taki związek często był argumentem do stosowania leków przeciwpsychotycznych II generacji, które - w porównaniu z lekami przeciwpsychotycznymi I generacji - rzadziej powodują akatyzję.
3) Opisywany związek między akatyzją a autoagresją wynikał z intensywnych, ale nie w pełni skutecznych prób leczenia przeciwpsychotycznego chorych z gorszym przebiegiem schizofrenii.
4) Związek akatyzji i myśli samobójczych opisywany w piśmiennictwie nie znalazł potwierdzenia w badaniach z udziałem większej grupy chorych (nie stwierdzono ani częstszego występowania myśli samobójczych, ani ich pojawiania się lub nasilania u chorych z akatyzją).

Inni autorzy zwracają uwagę na to, że aż 80% cierpiących na schizofrenię podejmuje próbę samobójczą w ciągu pierwszych 5 lat od rozpoznania choroby. Araszkiewicz i Chatizow nie wykluczają też, że próba samobójcza bywa niekiedy pierwszym objawem chorobowym (paragnomen Brzezickiego), pojawiającym się w związku z uświadomieniem sobie przez chorego dezorganizacji myślenia oraz innych funkcji psychiczno-poznawczych;¹⁰ może też być podjęta po ustąpieniu ostrych objawów choroby (zgodnie z przytoczoną opinią Jaremy).
Czasami wymienia się jeszcze jeden czynnik ryzyka dokonania samobójstwa - lekooporność. Takie postacie zaburzeń psychicznych, jak lekooporna depresja lub schizofrenia, są według Kocura poważnym problemem diagnostycznym i leczniczym, gdyż nieskuteczna farmakoterapia może zwiększać ryzyko samobójstwa. Dodatkowo nasila to długotrwałe utrzymywanie się zaburzeń oraz ich kumulowanie się.¹⁷
Wśród czynników zwiększających ryzyko samobójstwa u chorych na schizofrenię wymienia się:
1) występujące u tych pacjentów impulsywność, skłonność do gwałtownych, nieoczekiwanych zachowań, w tym ucieczek ze szpitala itp.,
2) zachowania suicydalne - ujawnianie myśli i tendencji samobójczych, podejmowanie prób samobójczych z wykorzystaniem sposobów o dużej skuteczności,
3) hospitalizację i leczenie wbrew woli pacjenta,
4) uciążliwość objawów depresji i innych, w tym psychotycznych,
5) zamknięcie się w sobie, nieuczestniczenie w społeczności terapeutycznej i codziennej aktywności, brak wsparcia społecznego,
6) dane o dokonanych lub usiłowanych samobójstwach w rodzinie chorego.

Środki zapobiegawcze, zmniejszające ryzyko samobójstwa

Choć poznano już czynniki ryzyka aktów suicydalnych, autorzy wielu doniesień mówią o tym, że nie można przewidzieć, którzy z hospitalizowanych pacjentów dokonają próby samobójczej i jak temu zapobiec.^5,8,18 Nie udało się też opracować ani w teorii, ani w praktyce skutecznego programu zapobiegania samobójstwom pacjentów.
Polewka dokonał przeglądu informacji na temat czynników ryzyka ponownego zamachu samobójczego i możliwości prognozowania takiego zagrożenia.⁵ Doszedł do wniosku, że "wszystkie zastosowane metody prognozowania okazały się nieskuteczne w identyfikacji osób zagrożonych samobójstwem" i dlatego wskazał na "konieczność wzmożenia siły i zasięgu oddziaływań prewencyjnych i profilaktycznych".

Jako środki zapobiegawcze, zmniejszające ryzyko popełnienia samobójstwa pacjentów przebywających w szpitalu, wymienia się przede wszystkim poprawę jakości opieki nad chorymi, w tym poprzez:
1) wnikliwą ocenę stanu psychicznego i fizycznego pacjenta,
2) stosowanie adekwatnych leków zalecanych w przypadku poszczególnych chorób i w optymalnych dawkach, odpowiednio dużych ale zgodnie z zasadami wiedzy medycznej,
3) objęcie ścisłą obserwacją, nawet bezpośrednią i indywidualną, pacjentów zaliczonych do grupy obciążonej dużym ryzykiem samobójstwa, dla możliwości natychmiastowej interwencji,
4) zapobieganie próbom oddalenia się pacjenta z oddziału,
5) poszukiwanie pacjentów, którzy samowolnie się oddalili lub nie wrócili z przepustki,
6) dokonywanie bardzo dokładnej oceny stanu psychicznego pacjentów przed ich urlopowaniem lub wypisem, z wpisem w historię choroby,
7) dokonanie przeglądu oddziału i pomieszczeń, w których przebywa chory i uniemożliwienie mu dostępu do urządzeń, które mógłby wykorzystać w celu samobójczym,
8) odebranie niebezpiecznych przedmiotów: pasków (nawet od szlafroka), sznurowadeł, ostrych przedmiotów,
9) dbanie o to, by ze względu na bezpieczeństwo pacjenta, nie przebywał on sam w pokoju,
10) włączenie rodziny chorego (jeżeli ją ma) do grupy terapeutycznej,
11) udzielenie rodzinie dokładnych informacji o stanie pacjenta i pouczenie o postępowaniu z nim przed urlopowaniem lub zwolnieniem ze szpitala.⁸

Zastanawiając się nad pytaniem "czy samobójstwom można zapobiegać?", Brodniak odpowiada na nie twierdząco i wskazuje, że należy to czynić przez realizację programów i strategii prewencji samobójstwom "na 2 poziomach instytucjonalnych: systemu opieki zdrowotnej i systemu zdrowia publicznego". Autor ten wskazuje trzy najważniejsze metody:
1) edukacja i promocja zdrowia psychicznego, neutralizacja czynników ryzyka i rozwiązywanie problemów oraz sytuacji kryzysowych, w tym wczesna diagnoza i leczenie;
2) ewaluacja strategii i programów zapobiegania samobójstwom i ocena ich skuteczności;
3) wprowadzenie i realizacja narodowych programów zapobiegania samobójstwom.
Autor dodaje, że takie programy wprowadzone w kilku europejskich krajach przyczyniły się do zmniejszenia współczynników ryzyka i liczby samobójstw w ciągu 8-10 lat o ponad 30%.¹⁸

Piśmiennictwo

1. Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks postępowania karnego (Dz.U. Nr 89, poz. 555 ze zm.). Warszawa, Oficyna a Wolters Kluwer business, 2010
2. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. - o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. Nr 52, poz. 417)
3. Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 ze zm.). Warszawa, Oficyna a Wolters Kluwer business, 2010
4. Szubert S., Wierzbiński P., Szpilewska M., Florkowski A., Strombek-Milczarek M.: Przyczyny oraz charakterystyka psychopatologiczna usiłowanych i dokonanych samobójstw pacjentów hospitalizowanych psychiatrycznie. Post. Psychiatr. Neurol., 2010; 19: 151-155
5. Polewka A.: Ryzyko ponowienia próby samobójczej jako problem diagnostyczny, terapeutyczny i społeczny. Suicydologia, 2005; 1: 43-50
6. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity Dz.U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857)
7. Broszkiewicz E., Czeczotko B., Uniwersał-Leśniak E., Ryn Z.: Samobójstwa dokonane przez osoby chore psychicznie. Psychiatr. Pol., 1974; 5: 463-468
8. Combs H., Romm S.: Samobójstwa na oddziałach psychiatrycznych: przegląd piśmiennictwa. Psychiatria po Dyplomie, 2008; 4: 20-27
9. Brodniak W.A.: Ocena ryzyka zachowań samobójczych wśród osób z zaburzeniami psychicznymi. Analiza porównawcza wybranych badań z lat 2000-2006. Suicydologia, 2007; 3: 83-87
10. Araszkiewicz A., Chatizow J.: Psychiatryczny model zapobiegania samobójstwom. Suicydologia, 2007; 3: 29-39
11. Jarema M.: Samobójstwo w schizofrenii. W: Jarema M., red.: Leksykon schizofrenii. Poznań, Termedia Wyd. Med., 2010: 10, 129
12. Tsirigotis K., Gruszczyński W.: Zachowania autodestrukcyjne u chorych z rozpoznaniem schizofrenii. Suicydologia, 2008; 4: 29-36
13. Makara-Studzińska M., Turek R.: Samobójstwo w chorobach somatycznych. Suicydologia, 2005; 1: 51-54
14. Makara-Studzińska M., Merylowska J.: Zachowania samobójcze w przebiegu schizofrenii - przegląd aktualnego samobójstwa. Suicydologia, 2007; 3: 79-82
15. Makara-Studzińska M., Kożlak A.: Depresja i poczucie beznadziejności a zachowania samobójcze wśród chorych na schizofrenię. Suicydologia, 2008; 4: 37-41
16. Młodożeniec A., Jarema M., Szafrański T.: Przegląd badań nad akatyzją i zachowaniami samobójczymi u chorych na schizofrenię. Suicydologia, 2009-2010, 5-6: 29-34
17. Kocur J.: Lekooporność jako czynnik ryzyka samobójczego w zaburzeniach psychicznych. Suicydologia, 2005; 1: 40-42
18. Brodniak W.A.: Czy samobójstwom można zapobiegać? Suicydologia, 2007; 3: 1-4