Nr pozycji z rejestru użycia urządzenia ………………….						…………………………………….
						(miejscowość i data)
PROTOKÓŁ
użycia urządzenia kontrolno-pomiarowego od ilościowego oznaczania alkoholu w wydychanym powietrzu									(miejsce na wydruk)
D	über die Anwendung des Atemalkohol-Messgarätes
GB	on using of control-measuring machine to mark the quantity of alcohol in breathe de out of air
………………………………………………………………………………………...
(stopień, imię i nazwisko prowadzącego, nazwa jednostki)
działając na podstawie art. 47 ust. 1 ustawy z 26 października 1982 roku o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (tj. - Dz.U. z 2002 r. Nr 147, poz. 1231 z późn. zm.), § 2 pkt 1 i § 4 rozporządzenia ministra zdrowia i opieki społecznej z 6 maja 1983 r. w sprawie warunków i sposobu dokonywania badań na zawartość alkoholu w organizmie (Dz.U. Nr 25, poz. 117) oraz:
a) art. 126 iart. 129 ust. 2 pkt. 3 ustawy z 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz.U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515 z późn. zm.)
b) art. 54 § 1, 4 i 5 ustawy z 24 sierpnia 2001 r. - Kodeks postępowania w sprawach o wykroczenia (Dz.U. Nr 106, poz. 1148 z późn. zm.)
c) art. 74 § 2 i 3 oraz art. 308 § 1 ustawy z 6 czerwca 1997 r. - Kodeks postępowania karnego (Dz.U. Nr 98, poz. 555 z późn. zm)*
doprowadziłem na badanie ilościowe zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu:
Pana (Pani)
……………………………………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko, imię ojca, data urodzenia)
……………………………………………………………………………………………………………………….
dokument tożsamości …………………………………………………………………………………………….
		rodzaj, seria i nr, przez kogo wydany)
……………………………………………………………………………………………………………………….
dokument uprawniający do kierowania pojazdami …………………………………………………………….
Badanie przeprowadzono urządzeniem elektronicznym typu: ……………………………………………….
							(typ i numer urządzenia, nr świadectwa legalizacji/sprawdzenia
…………………………………………………………					zgodnie z instrukcją użytkowania tego urządzenia
oraz data ważności tego świadectwa)
Urządzenie wykazało zawartość w powietrzu wydychanym
(Das Gerat zeigte den folgelden der Alkoholkonzentration In der Ausatemluft:) (The control-measuring machine indicated the quanitity of alcohol in breathe de out air:)
Badanie (Unitersuchung) (Examination)			Czas badania (godz. min.)					Wynik badania %o lub mg/dm^3)
I
II
III
Odpowiadające stężeniu alkoholu we krwi (was derselben Alkoholkonzentration im Blut antspricht/that response to the uantity of alkohol im blond)

Czynności wykonano w związku z: ……………………………………………………………………………..
			opis zdarzenia z podaniem daty, godziny, okoliczności zachowania się badanego)
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Badany oświadczył, że spożywał ………………………………………………………………………………..
(Der Untersuchte erklarte, dass er trank/ The examited person declares that drank alcoholic beverages such as:)
w ilości (in Mange/ in quantity ……………………………………………………………………………………
dnia (am/ date) …………………….				o godz. (um/ time) ……………………………………………….
Badanie przeprowadził …………………………………………………………………………………………...
(stopień, imię I nazwisko, jednostka Policji)
w obecności: ……………………………………………………………………………………………………….
(In der Anwessen) (In presence of)	(dane doprowadzającego oraz świadka)
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Uwagi: ………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
_________________________________________________________________________________
Badany: (der Untersuchte/ The examined person)
1) żąda/ nie żąda* ponownego badania wydychanego powietrza
(forden/ fordem nich*) die nochmaliege Untensuchung der Ausatemluft) (demands/ doesn't demand*) to repeat the examination of breathed out air)
2) żąda/ nie żąda* pobrania krwi
(forden/ fordem nich*) die Blutentnahme (demands/ doesn't demand*) to have their blood tested
3) zgłasza/ nie zgłasza*) uwag co do prawidłowości zabezpieczenia ustnika
meldet/ meldet nich*) die Bemerkungen über die Sicherung des Mündtstuckes an) objects/ doesn't object*) to the conditioned tne orginal mouthpiece package)
…………………………………….							……………………………………..
(czytelny podpis osoby badanej)							(podpis prowadzącej badanie) (Unterschnitt des protokollführes/ Signature)
wpisane własnoręcznie, czytelnie imię i nazwisko badanego - w razie odmowy podać powód (leserlich und eigenhanding eigenschribner Namen und Vornamen des Untersuchten) (name and forname written by the examined person)
……………………………………………
(podpis osoby będącej przy badaniu)
wpisane własnoręcznie, czytelnie imię i nazwisko badanego - w razie odmowy podać powód (leserlich und eigenhanding eigenschribner Namen und Vornamen des Untersuchten) (name and forname written by the examined person)
*) Niepotrzebne skreślić

Protokół użycia alkomatu lub alkotestu

Marian Gdamski, s. Teodora, 08.06.1969 r.

Słupsk, dnia 14.04.2007 r.

153

sierż. Wiesław Jurczyk, Komenda Powiatowa

Policji w Słupsku

brak

prawo jazdy kat. AB,

nr 4321/01/3212, wyd. przez Prezyd. M. Słupska

Alco-Sensor IV, BT0143,72/07

28.06.2007 r.

13.43

0,00

kontrolą drogową w dniu 14.04.2007 r.

o godz. 13.30. Kierujący po zatrzymaniu miał trudność z

zachowaniem równowagi po wyjściu z samochodu.

nie spożywał alkoholu.

sierż. Wiesław Jurczyk, Komenda Powiatowa

Policji w Słupsku

st. post. Norberta Zamorskiego

badany tłumaczył, że jest niewyspany i dlatego ma

trudności z ustaniem w miejscu i nie chwianiem się.

---