|
|
|
|||||||
|
|
(miejscowość i data) |
|||||||
PROTOKÓŁ |
|||||||||
użycia urządzenia kontrolno-pomiarowego od ilościowego oznaczania alkoholu w wydychanym powietrzu |
(miejsce na wydruk) |
||||||||
D |
über die Anwendung des Atemalkohol-Messgarätes |
|
|||||||
GB |
on using of control-measuring machine to mark the quantity of alcohol in breathe de out of air |
|
|||||||
|
|
||||||||
………………………………………………………………………………………... |
|
||||||||
(stopień, imię i nazwisko prowadzącego, nazwa jednostki) |
|
||||||||
działając na podstawie art. 47 ust. 1 ustawy z 26 października 1982 roku o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (tj. - Dz.U. z 2002 r. Nr 147, poz. 1231 z późn. zm.), § 2 pkt 1 i § 4 rozporządzenia ministra zdrowia i opieki społecznej z 6 maja 1983 r. w sprawie warunków i sposobu dokonywania badań na zawartość alkoholu w organizmie (Dz.U. Nr 25, poz. 117) oraz: |
|
||||||||
a) art. 126 iart. 129 ust. 2 pkt. 3 ustawy z 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz.U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515 z późn. zm.) |
|
||||||||
b) art. 54 § 1, 4 i 5 ustawy z 24 sierpnia 2001 r. - Kodeks postępowania w sprawach o wykroczenia (Dz.U. Nr 106, poz. 1148 z późn. zm.) |
|
||||||||
c) art. 74 § 2 i 3 oraz art. 308 § 1 ustawy z 6 czerwca 1997 r. - Kodeks postępowania karnego (Dz.U. Nr 98, poz. 555 z późn. zm)* |
|
||||||||
doprowadziłem na badanie ilościowe zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu: |
|
||||||||
|
|||||||||
………………………………………………………………………………………………………………………. |
|||||||||
(imię i nazwisko, imię ojca, data urodzenia) |
|||||||||
|
|||||||||
………………………………………………………………………………………………………………………. |
|||||||||
|
|||||||||
dokument tożsamości ……………………………………………………………………………………………. |
|||||||||
|
rodzaj, seria i nr, przez kogo wydany) |
||||||||
|
|||||||||
………………………………………………………………………………………………………………………. |
|||||||||
|
|||||||||
|
|||||||||
|
|||||||||
Badanie przeprowadzono urządzeniem elektronicznym typu: ………………………………………………. |
|||||||||
|
(typ i numer urządzenia, nr świadectwa legalizacji/sprawdzenia |
||||||||
………………………………………………………… |
zgodnie z instrukcją użytkowania tego urządzenia |
||||||||
oraz data ważności tego świadectwa) |
|
||||||||
Urządzenie wykazało zawartość w powietrzu wydychanym |
|||||||||
(Das Gerat zeigte den folgelden der Alkoholkonzentration In der Ausatemluft:) (The control-measuring machine indicated the quanitity of alcohol in breathe de out air:)
|
|||||||||
Badanie (Unitersuchung) (Examination) |
Czas badania (godz. min.) |
Wynik badania %o lub mg/dm3) |
|||||||
I |
|
|
|||||||
II |
|
|
|||||||
III |
|
|
|||||||
Odpowiadające stężeniu alkoholu we krwi (was derselben Alkoholkonzentration im Blut antspricht/that response to the uantity of alkohol im blond) |
|
|||||||
|
opis zdarzenia z podaniem daty, godziny, okoliczności zachowania się badanego) |
||||||
|
|||||||
|
|||||||
|
|||||||
|
|||||||
|
|||||||
|
|||||||
|
|||||||
|
|||||||
|
|||||||
|
|||||||
Badany oświadczył, że spożywał ……………………………………………………………………………….. |
|||||||
(Der Untersuchte erklarte, dass er trank/ The examited person declares that drank alcoholic beverages such as:) |
|||||||
|
|||||||
w ilości (in Mange/ in quantity …………………………………………………………………………………… |
|||||||
|
|||||||
dnia (am/ date) ……………………. |
o godz. (um/ time) ………………………………………………. |
||||||
|
|||||||
|
|||||||
(stopień, imię I nazwisko, jednostka Policji) |
|||||||
|
|||||||
w obecności: ………………………………………………………………………………………………………. |
|||||||
(In der Anwessen) (In presence of) |
(dane doprowadzającego oraz świadka) |
||||||
|
|||||||
|
|||||||
|
|||||||
………………………………………………………………………………………………………………………. |
|||||||
|
|||||||
………………………………………………………………………………………………………………………. |
|||||||
|
|||||||
Uwagi: ……………………………………………………………………………………………………………… |
|||||||
|
|||||||
|
|||||||
|
|||||||
………………………………………………………………………………………………………………………. |
|||||||
_________________________________________________________________________________ |
|||||||
Badany: (der Untersuchte/ The examined person) |
|||||||
|
|||||||
(forden/ fordem nich*) die nochmaliege Untensuchung der Ausatemluft) (demands/ doesn't demand*) to repeat the examination of breathed out air) |
|||||||
|
|||||||
(forden/ fordem nich*) die Blutentnahme (demands/ doesn't demand*) to have their blood tested |
|||||||
|
|||||||
meldet/ meldet nich*) die Bemerkungen über die Sicherung des Mündtstuckes an) objects/ doesn't object*) to the conditioned tne orginal mouthpiece package) |
|||||||
|
|||||||
……………………………………. |
|
…………………………………….. |
|||||
(czytelny podpis osoby badanej) |
|
(podpis prowadzącej badanie) (Unterschnitt des protokollführes/ Signature) |
|||||
wpisane własnoręcznie, czytelnie imię i nazwisko badanego - w razie odmowy podać powód (leserlich und eigenhanding eigenschribner Namen und Vornamen des Untersuchten)
|
|
||||||
|
|||||||
…………………………………………… |
|
||||||
(podpis osoby będącej przy badaniu) |
|
||||||
wpisane własnoręcznie, czytelnie imię i nazwisko badanego - w razie odmowy podać powód (leserlich und eigenhanding eigenschribner Namen und Vornamen des Untersuchten) (name and forname written by the examined person) |
|
||||||
*) Niepotrzebne skreślić |
Protokół użycia alkomatu lub alkotestu
Marian Gdamski, s. Teodora, 08.06.1969 r.
Słupsk, dnia 14.04.2007 r.
154
sierż. Wiesław Jurczyk, Komenda Powiatowa
Policji w Słupsku
brak
prawo jazdy kat. AB,
nr 4321/01/3212, wyd. przez Prezyd. M. Słupska
Alco-Sensor IV, BT0143,72/07
28.06.2007 r.
13.43
0,08 mg/dm3
kontrolą drogową w dniu 14.04.2007 r.
o godz. 13.30. Kierujący po zatrzymaniu miał trudność z
zachowaniem równowagi po wyjściu z samochodu.
piwo
sierż. Wiesław Jurczyk, Komenda Powiatowa
Policji w Słupsku
st. post. Norberta Zamorskiego
badany tłumaczył, że jest niewyspany i dlatego ma
trudności z ustaniem w miejscu i nie chwianiem się.
0,08 mg/dm3
13.58
0,5 l
14.04.2007 r.
ok. 10.30
Piwo pił rano i myślał, że już może prowadzić samochód.