7001 Wypełniony Protokół Alkomat(1)


0x08 graphic
Nr pozycji z rejestru użycia urządzenia ………………….

0x08 graphic
…………………………………….

(miejscowość i data)

PROTOKÓŁ

użycia urządzenia kontrolno-pomiarowego od ilościowego oznaczania alkoholu w wydychanym powietrzu

(miejsce na wydruk)

D

über die Anwendung des Atemalkohol-Messgarätes

GB

on using of control-measuring machine to mark the quantity of alcohol in breathe de out of air

0x08 graphic
0x08 graphic

………………………………………………………………………………………...

(stopień, imię i nazwisko prowadzącego, nazwa jednostki)

działając na podstawie art. 47 ust. 1 ustawy z 26 października 1982 roku o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (tj. - Dz.U. z 2002 r. Nr 147, poz. 1231 z późn. zm.), § 2 pkt 1 i § 4 rozporządzenia ministra zdrowia i opieki społecznej z 6 maja 1983 r. w sprawie warunków i sposobu dokonywania badań na zawartość alkoholu w organizmie (Dz.U. Nr 25, poz. 117) oraz:

a) art. 126 iart. 129 ust. 2 pkt. 3 ustawy z 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz.U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515 z późn. zm.)

b) art. 54 § 1, 4 i 5 ustawy z 24 sierpnia 2001 r. - Kodeks postępowania w sprawach o wykroczenia (Dz.U. Nr 106, poz. 1148 z późn. zm.)

c) art. 74 § 2 i 3 oraz art. 308 § 1 ustawy z 6 czerwca 1997 r. - Kodeks postępowania karnego (Dz.U. Nr 98, poz. 555 z późn. zm)*

doprowadziłem na badanie ilościowe zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu:

0x08 graphic
Pana (Pani)

……………………………………………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko, imię ojca, data urodzenia)

……………………………………………………………………………………………………………………….

0x08 graphic

dokument tożsamości …………………………………………………………………………………………….

rodzaj, seria i nr, przez kogo wydany)

……………………………………………………………………………………………………………………….

0x08 graphic

0x08 graphic
dokument uprawniający do kierowania pojazdami …………………………………………………………….

0x08 graphic

Badanie przeprowadzono urządzeniem elektronicznym typu: ……………………………………………….

0x08 graphic

(typ i numer urządzenia, nr świadectwa legalizacji/sprawdzenia

…………………………………………………………

zgodnie z instrukcją użytkowania tego urządzenia

oraz data ważności tego świadectwa)

Urządzenie wykazało zawartość w powietrzu wydychanym

(Das Gerat zeigte den folgelden der Alkoholkonzentration In der Ausatemluft:)

(The control-measuring machine indicated the quanitity of alcohol in breathe de out air:)

Badanie

(Unitersuchung)

(Examination)

Czas badania

(godz. min.)

Wynik badania

%o lub mg/dm3)

I

0x08 graphic

0x08 graphic

II

0x08 graphic

0x08 graphic

III

0x08 graphic

Odpowiadające stężeniu alkoholu we krwi (was derselben Alkoholkonzentration im Blut antspricht/that response to the uantity of alkohol im blond)

0x08 graphic
Czynności wykonano w związku z: ……………………………………………………………………………..

0x08 graphic

opis zdarzenia z podaniem daty, godziny, okoliczności zachowania się badanego)

0x08 graphic
……………………………………………………………………………………………………………………….

0x08 graphic
……………………………………………………………………………………………………………………….

0x08 graphic
……………………………………………………………………………………………………………………….

0x08 graphic
……………………………………………………………………………………………………………………….

0x08 graphic
……………………………………………………………………………………………………………………….

0x08 graphic

Badany oświadczył, że spożywał ………………………………………………………………………………..

(Der Untersuchte erklarte, dass er trank/ The examited person declares that drank alcoholic beverages such as:)

0x08 graphic

w ilości (in Mange/ in quantity ……………………………………………………………………………………

0x08 graphic
0x08 graphic

dnia (am/ date) …………………….

o godz. (um/ time) ……………………………………………….

0x08 graphic

0x08 graphic
Badanie przeprowadził …………………………………………………………………………………………...

(stopień, imię I nazwisko, jednostka Policji)

0x08 graphic

w obecności: ……………………………………………………………………………………………………….

(In der Anwessen)

(In presence of)

(dane doprowadzającego oraz świadka)

0x08 graphic
……………………………………………………………………………………………………………………….

0x08 graphic

……………………………………………………………………………………………………………………….

0x08 graphic

……………………………………………………………………………………………………………………….

0x08 graphic

Uwagi: ………………………………………………………………………………………………………………

0x08 graphic

0x08 graphic
……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

_________________________________________________________________________________

Badany:

(der Untersuchte/ The examined person)

0x08 graphic
1) żąda/ nie żąda* ponownego badania wydychanego powietrza

(forden/ fordem nich*) die nochmaliege Untensuchung der Ausatemluft)

(demands/ doesn't demand*) to repeat the examination of breathed out air)

0x08 graphic
2) żąda/ nie żąda* pobrania krwi

(forden/ fordem nich*) die Blutentnahme

(demands/ doesn't demand*) to have their blood tested

0x08 graphic
0x08 graphic
3) zgłasza/ nie zgłasza*) uwag co do prawidłowości zabezpieczenia ustnika

meldet/ meldet nich*) die Bemerkungen über die Sicherung des Mündtstuckes an)

objects/ doesn't object*) to the conditioned tne orginal mouthpiece package)

…………………………………….

……………………………………..

(czytelny podpis osoby badanej)

(podpis prowadzącej badanie)

(Unterschnitt des protokollführes/ Signature)

wpisane własnoręcznie, czytelnie imię i nazwisko badanego - w razie odmowy podać powód

(leserlich und eigenhanding eigenschribner Namen und Vornamen des Untersuchten)

0x08 graphic
(name and forname written by the examined person)

……………………………………………

(podpis osoby będącej przy badaniu)

wpisane własnoręcznie, czytelnie imię i nazwisko badanego - w razie odmowy podać powód

(leserlich und eigenhanding eigenschribner Namen und Vornamen des Untersuchten)

(name and forname written by the examined person)

*) Niepotrzebne skreślić

Protokół użycia alkomatu lub alkotestu

Marian Gdamski, s. Teodora, 08.06.1969 r.

Słupsk, dnia 14.04.2007 r.

154

sierż. Wiesław Jurczyk, Komenda Powiatowa

Policji w Słupsku

brak

prawo jazdy kat. AB,

nr 4321/01/3212, wyd. przez Prezyd. M. Słupska

Alco-Sensor IV, BT0143,72/07

28.06.2007 r.

13.43

0,08 mg/dm3

kontrolą drogową w dniu 14.04.2007 r.

o godz. 13.30. Kierujący po zatrzymaniu miał trudność z

zachowaniem równowagi po wyjściu z samochodu.

piwo

sierż. Wiesław Jurczyk, Komenda Powiatowa

Policji w Słupsku

st. post. Norberta Zamorskiego

badany tłumaczył, że jest niewyspany i dlatego ma

trudności z ustaniem w miejscu i nie chwianiem się.

0,08 mg/dm3

13.58

0,5 l

14.04.2007 r.

ok. 10.30

Piwo pił rano i myślał, że już może prowadzić samochód.



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
7003 Wypełniony Protokół Alkomat(1) 2
Komunikat Kolegium Sedziow WOZKosz WM w sprawie wypelniania protokolu meczowego
Objaśnienie do wypełnienia protokołu powypadkowego
moj7obl, Rok I, chemia fizyczna, protokoły chemia fizyczna-wypełnione
nasz, Rok I, chemia fizyczna, protokoły chemia fizyczna-wypełnione
PROTOKÓŁ wypelniony, geodezja, rok III, Projektowanie Struktur Terenowych, 4
Protokol badania KW wypełniony, od Pawła
7005 Wypełniony rejestr użycia alkomatu(1)
Wykład12 Sieć z protokołem X 25 i Frame Relay
Kolumna absorpcyjna z wypelnieniem
Wykład10a Sieć z protokołem X 25 i Frame Relay
05 LAN Protokol IPid 5733 ppt
Protokół o zapobieganiu, zwalczaniu oraz karaniu handlu ludźmi
protokol2
PROTOKOL DYPLOMATYCZNY manulas MBak
II seria, Protokól 11ME wersjab

więcej podobnych podstron