HORMONY KORY NADNERCZY
Nadnercza to dwa gruczoły przylegające do górnych biegunów nerek. Są one płaskimi tworami o przekroju trójkątnym lub półksiężycowatym. Nadnercze składa się z dwóch połączonych ze sobą części, zewnętrznej i wewnętrznej, różnych pod względem budowy i czynności. Część zewnętrzna nosi nazwę kory nadnerczy, wewnętrzna to rdzeń nadnerczy. Kora stanowi główną masę gruczołu - około 90% całego nadnercza. Składa się z trzech warstw o różnej budowie histologicznej: kłębkowatej, pasmowatej i siatkowatej. Wytwarza hormony:
glikokortykoidy (syntetyzowane w komórkach warstwy siatkowatej i pasmowatej), z których najważniejszy jest kortyzol,
mineralokortykoidy (w warstwie kłębkowatej), z których najsilniejsze działanie wykazuje aldosteron,
niewielkie ilości hormonów płciowych - androgenów (w warstwach pasmowatej i siatkowatej)
Rdzeń nadnerczy rozwija się z takich samych komórek zarodkowych, jak układ nerwowy współczulny i produkuje tzw. katecholaminy: adrenalinę i noradrenalinę.
Nadnercza są niezbędne do życia, gdyż umożliwiają przystosowanie się organizmu do zmieniających się warunków otoczenia i stresów. Zwierzęta, którym usunięto oba gruczoły nadnerczowe, mogły przeżyć najwyżej kilka dni. Wstrzykiwanie adrenaliny w tej sytuacji nie ratuje życia, natomiast podawanie wyciągów z kory nadnerczy pozwala im przetrwać. Wynika stąd, że narządem niezbędnym do życia jest kora, a nie rdzeń nadnerczy.
Hormony kory nadnerczy nie są magazynowane w nadnerczach tylko syntetyzowane i uwalniane w razie potrzeby. Etapem ograniczającym szybkość syntezy jest przejście cholesterolu w pregnenonolon. Regulacja uwalniania poszczególnych hormonów w nadnerczach jest zróżnicowana.
- glikokortykosteroidy znajdują się pod wpływem ACTH
- mineraloglikokortykosteroidy są regulowane poprzez angiotensyne II
- aminy katecholowe są uwalniane pod wpływem układu współczulnego.
Niedobór hormonów kory nadnerczy:
upośledzenie wytwarzania w wyniku uszkodzenia kory nadnerczy na tle nowotworowym, gruźliczym
po operacyjnym usunięciu nadnerczy (niedoczynność pierwotna)
brak ACTH w wyniku zniszczenia lub usunięcia przysadki (niedoczynność wtórna)
Choroba Addisona (Cisawica)
w pierwotnej niedoczynności
przewlekła postać: ogólne osłabienie, chudnięcie, niskie ciśnienie tętnicze, brunatne przebarwienie skóry i błon śluzowych
Nadmiar hormonów kory nadnerczy:
nadmierne wytwarzanie w wyniku nadmiernego wytwarzania ACTH lub CRH, co prowadzi do - choroby Cushinga
w wyniku gruczolaka kory nadnerczy
efekt uboczny stosowania egzogennych hormonów kory nadnerczy zwłaszcza glikokortykosteroidów - zespół Cushinga
Objawy:
- wzrost masy ciała
- odkładanie tkanki tłuszczowej (redystrybucja)
- rozstępy skóry
- osteoporoza
- osłabienie odporności na zakażenia
- miopatia
Nadmiar androgenów w nadnerczach u kobiet prowadzi do zespołu nadnerczowo-płciowego, w którym dochodzi do wirylizacji.
MINERALOKORTYKOSTEROIDY
Mineralokortykoidy są odpowiedzialne za gospodarkę wodno-elektrolitową organizmu. Uwolnienie mineralokortykoidów wywołuje w organizmie:
- zwiększenie w częściach dalszych kanalików nerkowych resorpcję zwrotną jonów sodowych z moczu pierwotnego i jednocześnie zwiększenie wydzielania jonów potasowych
- w śliniankach i gruczołach żołądkowych zatrzymują jony sodowe w organizmie i zwiększają objętość płynu zewnątrzkomórkowego
- w komórkach mięśniowych i nerwowych mineralokortykoidy podwyższają zawartość potasu i jednocześnie zmniejszają zawartość sodu
Głównym mineraloglikokortykosteroidem w organizmie jest aldosteron. Uwalnianie tego hormonu jest regulowane przez angiotensynę II, a pośrednio przez:
- wzrostu ilości uwolnionej reniny
- niedobór sodu
- nadmiar potasu
- niedokrwienie nerek
- odwodnienie
- hipotermie
- pobudzenie układu współczulnego
- pionizację ciała
Nadmiar mieneralokortykoidów wywołany np. gruczolakiem warstwy kłębkowej (hiperaldosteronizm pierwotny) kory nadnerczy prowadzi do zespołu Conna. Choroba objawia się nadciśnieniem tętniczym z małą aktywnością reniny. Hiperaldosteronizm wtórny objawia się zwiększonym wytwarzaniem angiotensyny II. Nadciśnienie tętnicze z dużą aktywności reniny.
Obecnie w lecznictwie jako jedyny mineralokortykosteryd stosowany jest:
Fludrokortyzon (Cortineff tabl)
Syntetyczny glikokortykosteroid o silnym działaniu mineralokortykoidowym i przeciwzapalnym (7-krotnie silniej od hydrokortyzonu). Podany doustnie łatwo wchłania się z przewodu pokarmowego.
Wskazania
Pierwotna i wtórna niedoczynność kory nadnerczy - w uzupełnieniu leczenia substytucyjnego (choroba Addisona, leczenie substytucyjne po całkowitej adrenalektomii, niedoczyność przysadki mózgowej). Zespół nadnerczowo-płciowy z utratą soli.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na lek. Przeciwwskazania względne: choroba wrzodowa, nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia, osteoporoza, psychozy, obrzęki, cukrzyca, choroby zakaźne, gruźlica, zakażenia grzybicze i wirusowe, przewlekła niewydolność nerek, stwardnienie tętnic mózgowych, jaskra, choroba zakrzepowa, ciąża i okres karmienia piersią. Ostrożnie stosuje się u osób w starszym wieku. Nie należy stosować co najmniej 8 tygodni przed i 2 tygodnie po szczepieniach ochronnych.
Działanie niepożądane
Hipokaliemia, nadciśnienie tętnicze, bóle głowy, obrzęki (zatrzymanie sodu w organizmie), osłabienie pamięci, miopatia, osteoporoza, krwawienia z przewodu pokarmowego, utrudnione gojenie się ran, świąd i przebarwienie skóry, drgawki, wzrost ciśnienia śródgałkowego, zaburzenia miesiączkowania, zahamowanie wzrostu u dzieci, hiperglikemia, zaburzenia psychiczne (euforia, bezsenność, depresje), wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, zwiększona podatność na zakażenia. Po długotrwałym stosowaniu - jaskra i zaćma.
Interakcje
W czasie terapii nie wolno szczepić szczepionkami.
GLIKOKORTYKOSTEROIDY
Głównymi hormonami glikokortykosteroidowymi są: kortyzon i kortykosteron. Hormony te w organizmie są odpowiedzialne za wiele procesów metabolicznych oraz wpływają na przebieg reakcji immunologicznych i zapalnych.
W lecznictwie stosowane są glikokortykosteroidy naturalne i syntetyczne:
- ogólnie
- miejscowo
- w dychawice oskrzelowej
- dermatologii
- okulistyce
- laryngologii
Działanie:
- zmniejszenie wychwytu i zużycia glukozy w tkankach
- nasilenie glukoneogenezy (hiperglikemia)
- zwiększenie odkładania glikogenu
- hamuje syntezę białek
- nasila rozpad białek, zwłaszcza w mięśniach
- powodują otyłość brzuszną, dodatkowo „księżycowata twarz”
- w stężeniach przekraczających stężenie fizjologiczne wywierają działanie mineralokortykosteroidowe
Działanie przeciwzapalne i immunosupresyjne:
- zapobiegają nadmiernym reakcjom obronnym organizmu
- hamują wczesne i późne objawy zapalenia
- przekrwienie, ból, obrzęk
- proliferacja, reperacja
- hamują migrację i aktywność neutrofilów
- zmniejszają aktywność makrofagów i limfocytów T pomocniczych
- zmniejszają proliferację limfocytów T
- zmniejszają proliferację naczyń krwionośnych
- hamują syntezę prostanoidów i wytwarzanie cytokin
- zmniejszają uwalnianie histaminy z bazocytów
- powodują zanik tkanki limfatycznej, zmniejszenie liczby limfocytów
- zwiększają liczbę erytrocytów, leukocytów obojętnochłonnych, płytek krwi
- pobudzają w żołądku wydzielanie HCl i pepsyn
- zmniejszają wytwarzanie śluzu
- zmniejszają wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego
- zwiększają wydalanie wapnia z moczem
- powodują osteoporozę
- zwiększają pobudliwość O.U.N
- hamują wydzielanie CRH (kortykoliberyna) w podwzgórzu i ACTH w przysadce
Mechanizm działania:
- łączą się z wewnątrzkomórkowymi receptorami i modyfikują transkrypcję odpowiednich genów. Receptory te znajdują się w większości tkanek
- hamują transkrypcję genów dla COX-2
- blokują indukcję genu osteokalcyny w osteoblastach (zależne od vit.D3)
- nasilają syntezę lipokortyny 1, która odgrywa rolę w oddziaływaniu na przysadkę i
podwzgórze w ujemnym sprzężeniu zwrotnym. Lipokortyna 1 może mieć także działanie przeciwzapalne.
Uwalnianie glikokortykosterydów z kory nadnerczy jest zależne od warunków środowiskowych. U ludzi zdrowych nie narażonych na szkodliwe działanie szkodliwych czynników ilość hormonów krążących we krwi jest zależna od cyklu biologicznego człowiek. Większość hormonów uwalniana jest w rannych godzinach co uwzględnia się także podczas leczenia schorzeń za pomocą tej grupy leków, gdzie chory większą cześć dobowej dawki przyjmuje w rannych godzinach. W lecznictwie wykorzystuje się przede wszystkim właściwości przeciwzapalne i immunosupresyjne glikokortykosterydów.
Glikokortykosteroidy nie usuwają przyczyn choroby, a jedynie modyfikują jej przebieg.
Bezwzględne wskazania do stosowania:
leczenie substytucyjne w braku lub znacznym niedoborze wydzielania glikokortykosteroidów (np. zniszczenie kory nadnerczy przez krwotok lub zmieny nowotworowe)
konieczność kontynuacji po długotrwałym stosowaniu pozausubstytucyjnym stosowaniu glikokortykosteroidów, ponieważ ich nagłe odstawienie może doprowadzić do ostrej niedoczynności kory nadnerczy.
Względne wskazania do stosowania:
- wstrząs anafilaktyczny
- dychawica oskrzelowa
- choroba reumatyczna
- toczeń rumieniowaty
- gościec przewlekły postępujący (RZS)
- zapalenie tarczycy na tle immunologicznym
- niedokrwistość hemolityczna
- ostra białaczka limfatyczna
- hamowanie odrzucania przeszczepów
Miejscowo stosuje się w astmie oskrzelowej, dermatologii, okulistyce i laryngologii.
Jest to grupa leków mająca bardzo szerokie możliwości zastosowania, będąc często jedynym skutecznym lekiem w zwalczaniu objawów choroby. Niestety glikokortykosteroidy mają bardzo dużo i często poważnych działań niepożądanych:
- osłabienie odpowiedzi organizmu na infekcje lub uszkodzenia
- otyłość typu Cushinga (hiperkortyzolizm) /twarz na lana księżycowata z zaczerwienionymi policzkami, nagromadzenie tkanki tłuszczowej w obrębie tułowia/
- obrzęki
- skłonność do krwawień
- wybroczyny
- owrzodzenia żołądka i dwunastnicy
- cukrzyca
- zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia)
- wzrost ciśnienia tętniczego
- niewydolność serca
- osteoporoza
- uczynnienie utajonych ognisk zapalnych
- osłabienie mięśni (miopatia)
- zaburzenia psychiczne
- zaćma, jaskra
- powikłania zakrzepowo-zatorowe
- zmiany skórne
- zahamowanie wzrostu u dzieci
- gorsze gojenie się ran
- skóra „pergaminowa”
- zespół niewydolności nadnerczy po odstawieniu glikokortykosteroidów
Przeciwwskazania:
- zakażenia drobnoustrojami (np.gruźlica)
- nadciśnienie tętnicze
- choroby serca
- cukrzyca
- niewydolność nerek
- choroba wrzodowa
- miastenia
- 8 tygodni przed szczepieniem i 2 tygodnie po szczepieniu (szczepionki żywe)
Hydrokortyzon (Hydrocortisonum tabl, Corhydron amp)
Syntetyczny glikokortykosteroid o działaniu mineralokortykoidowym zbliżonym do kortyzolu oraz działaniu immunosupresyjnym i przeciwalergicznym. Powoduje zatrzymanie sodu i wody w organizmie oraz wydalanie potasu. Krótkotrwale hamuje podzwgórze i przysadkę mózgową. Szybko wchłania się z przewodu pokarmowego. Działa do 12 godzin. Jest częstym dodatkiem do kremów i aerozoli przeciwalergicznych, maści przeciw żylakom odbytu.
Wskazania
Leczenie substytucyjne pierwotnej i wtórnej niedoczynności nadnerczy (choroby Addisona, po obustronnej adrenalektomii, po przewlekłej kortykoterapii i w czasie leczenia inhibitorami steroidogenezy, w przebiegu niedoczynności przysadki mózgowej). Stany wstrząsowe (wstrząs pourazowy, pooperacyjny, kardiogenny, anafilaktyczny, poprzetoczeniowy, pooparzeniowy). Ciężkie stany spastyczne oskrzeli (stan astmatyczny); ostre stany alergiczne (obrzęk naczynioruchowy Quinckego); ciężka postać rumienia wielopostaciowego (zespół Stevens-Johnsona); ostre postacie schorzeń z autoagresji; ostra reakcja nadwrażliwości na leki.
Interakcje
Barbiturany, glutetimid, rifampicyna, leki przeciwpadaczkowe i przeciwhistaminowe oraz efedryna, poprzez zmianę metabolizmu glikosteroidów zmniejszają efekt ich działania. Z kolei estrogeny (hormonalne środki antykoncepcyjne) - nasilają ich działanie. Glikosteroidy podawane razem z NLPZ oraz alkoholem powodują zwiększone działanie wrzodotwórcze; zmniejszają skuteczność kwasu acetylosalicylowego. Ze steroidami anabolicznymi - większe ryzyko występowania obrzęków. Zwiększają toksyczność glikozydów naparstnicy. Zmniejszają lub w niektórych przypadkach potęgują działanie doustnych leków przeciwzakrzepowych, zmniejszają działanie hipoglikemizujące leków przeciwcukrzycowych oraz somatotropiny. Równocześnie stosowane leki moczopędne (oprócz diuretyków oszczędzających potas) oraz leki przeczyszczające i amfoterycyna B - zwiększają ryzyko hipokaliemii. W czasie terapii nie wolno stosować szczepionek zawierających żywe drobnoustroje.
Kortyzon działa po przekształceniu w hydrokortyzon.
Prednizolon (Fenicort amp)
Syntetyczny glikokortykosteroid o silnym działaniu przeciwzapalnym (około 4-krotnie przewyższającym hydrokortyzon) oraz działaniu przeciwalergicznym i immunosupresyjnym i słabym działaniu mineralokortykoidowym. Nieznacznie wpływa na zatrzymywanie wody i sodu w organizmie, zwiększa wydalanie potasu. Posiada umiarkowany wpływ hamujący na podzwgórze i przysadkę mózgową. Działa 12-36 h.
Wskazania
Lek stosuje się w onkologii, hematologii, reumatologii, dermatologii, alergologii/pneumonologii, gastroenterologii, endokrynologii, okulistyce, transplantologii, neurochirurgii, wszystkich specjalnościach zabiegowych, w klinice chorób zakaźnych.
Prednizon działa w organizmie po przekształceniu w prednizolon
Metyloprednizolon (Solu Medrol amp, Medrol tabl, Metypred)
Syntetyczny glikokortykosteroid o silnym działaniu przeciwzapalnym (około 6-krotnie przewyższającym hydrokortyzon), działaniu immunosupresyjnym i minimalnym działaniu mineralokortykoidowym. Wywiera umiarkowany wpływ hamujący na podwzgórze i przysadkę mózgową. Efekt jego działania występuje po 12-18 h od iniekcji.
Wskazania
Ogólnie - w przewlekłej kortykoterapii pozasubstytucyjnej. W gośćcu stawowym zwyradniającym - bezpośrednio domięśniowo i dostawowo. Dotorebkowo w zapaleniu kaletki maziowej i zapaleniu ścięgien. Śródskórnie i miejscowo w leczeniu opornych chorób skóry.
Triamcinolon (Polcortolon tabl maść amp aerozol, Triacomb krem złożony)
Syntetyczny glikokortykosteroid fluorowany o silnym działaniu przeciwzapalnym (około 6-krotnie przewyższającym hydrokortyzon) oraz działaniu przeciwalergicznym i immunosupresyjnym. Nie powoduje zatrzymania sodu i wody w organizmie. Silnie i długotrwale hamuje podwzgórze i przysadkę mózgową. Jako pochodna fluorowana wyróżnia się szczególnie niekorzystnym działaniem katabolicznym, odpowiedzialnym za powstawanie zaników mięśni, skazę naczyniową i osteoporozę. Efekt jego działania występuje po 24-48 h. Poprawa utrzymuje się przez okres 3-6 tyg. Układowy wpływ metaboliczny i adaptacyjny utrzymuje się przez około 1-3 miesiące.
Dexametazon (Dexamethazon tabl amp, Dexaven 4, 8 mg, Fortecortin amp, Maxitrol)
Syntetyczny glikokortykosteroid o bardzo silnym i długotrwałym działaniu przeciwzapalnym (około 30-krotnie przewyższającym hydrokortyzon) oraz działaniu przeciwalergicznym i immunosupresyjnym, pozbawiony działania mineralokortykoidowego. Bardzo silnie i długotrwale hamuje wydzielanie ACTH, prowadząc do wtórnej niedoczynności kory nadnerczy. Z tego powodu należy świadomie unikać deksametazonu w długotrwałych kuracjach, z wyjątkiem wrodzonego zespołu nadnerczowo - płciowego.
Wskazania
Stosowany jest w pierwotnej i wtórnej niedoczynności kory nadnerczy (razem z mineralokortkosteroidami), RZS, ZZSK, ostre choroby alergiczne, choroby nowotworowe, obrzęk mózgu, w okulistyce.
Betametazon (Diprophos amp, Celestone amp, Diprosalic maść, Diprogenta maść krem)
(Bedicort maść krem, Gerasone maść krople oczne)
Syntetyczny glikokortykosteroid fluorowany o bardzo silnym i długotrwałym działaniu przeciwzapalnym (30-krotnie przewyższającym hydrokortyzon) oraz działaniu przeciwalergicznym, przeciwświądowym i immunosupresyjnym. Posiada minimalną aktywność mineralokortykoidową, nie powoduje zatrzymania sodu i wody w organizmie, nieznacznie wpływa na wydalanie potasu. Silnie i długotrwale hamuje podwzgórze i przysadkę mózgową. Jako pochodna fluorowana wyróżnia się szczególnie niekorzystnym działaniem katabolicznym, odpowiedzialnym za powstawanie zaników mięśni, skazę naczyniową i osteoporozę.
Wskazania
Bardzo szeroki zakres wskazań oraz szczególne wskazania specjalistyczne. Lek stosuje się w onkologii, hematologii, reumatologii, dermatologii, alergologii/pneumonologii, gastroenterologii, endokrynologii, okulistyce, transplantologii, neurochirurgii, wszystkich specjalnościach zabiegowych, w klinice chorób zakaźnych. Miejscowo - zapalenie pochewek ścięgien i kaletek maziowych.
Ważną grupą leków należącą do glikokortykosteroidów są leki stosowane w leczeniu astmy i POCHP.
Przy stosowaniu glikokortkosteroidów miejscowo na skórę trzeba pamiętać, że pomimo bardzo dobrych efektów terapeutyczny leki te mają dużo działań niepożądanych.
Sterydy stosowane zewnętrznie: maści, kremy, fluidy - mogą wywoływać takie skutki uboczne jak:
miejscowe ścieńczenie skóry
rozszerzenie powierzchniowych naczyń krwionośnych
rozstępy skórne
Zaleca się podczas prowadzenia kortykoterapii stosowanie emolientów, które zmniejszają skutki uboczne prowadzonej terapii. Emolienty są tak ważne, ponieważ przy aplikacji sterydu, tylko jego część zostaje wchłonięta przez komórki. Reszta pozostaje w przestrzeni międzykomórkowej skóry. Użycie obojętnego kremu lub maści następnego dnia, powoduje związanie niewchłoniętej części sterydu i przetransportowanie go z przestrzeni międzykomórkowej, w głąb komórek.
Białko opiekuńcze - białko, które potrafi rozpoznawać inne cząsteczki białka o nieprawidłowym kształcie i naprawiać takie uszkodzone cząsteczki białka, przywracając im prawidłowy kształt, albo wybierać te białka, które nadają się tylko do zniszczenia. Białka opiekuńcze (chaperony) są produkowane w dużych ilościach np. podczas szoku cieplnego, ponieważ chronią ważne dla komórki białka przed denaturacją (same są zazwyczaj odporne na denaturację). Biorą także udział w transporcie białek przez błony biologiczne: po jednej stronie błony jeden chaperon nadaje cząsteczce białka odpowiedni kształt, białko przechodzi przez błonę i po drugiej stronie jest odbierane przez inne białko opiekuńcze, które przywraca mu pierwotną konformację przestrzenną.
4