2009-03-13

1

NADNERCZA

Nadnercza

- kora

- warstwa

kłębkowata

- warstwa pasmowata
- warstwa siatkowata

-

rdzeń

Kora

- warstwa

kłębkowata

- produkcja

mineralokortykosteroidów (aldosteron,

deoksykortykosteron-DOC)

aldosteron

– działanie:

-

zwiększa wchłanianie zwrotne sodu

w kanalikach dalszych i zbiorczych nerek;
-

nasila wydalanie potasu i jonów

wodorowych;
-

zwiększa wrażliwość mięśniówki tętniczek na

czynniki presyjne.

2009-03-13

2

aldosteron

– kontrola wydzielania

stymulacja wydzielania:
-

układ renina – angiotensyna –

aldosteron (RAA),
-

słabiej - potas i ACTH.

hamowanie wydzielania:
- przedsionkowy czynnik natriuretyczny
(ANF), dopamina, somatostatyna,
tlenek azotu.

Kora nadnerczy
- warstwa pasmowata

głównie produkcja

glikokortykosteroidów (kortyzol, kortyzon)
ale również deoksykortykosteron-DOC
-

najważniejsza rolę biologiczną spełnia

kortyzol
-90-

95%kortyzolu jest w formie związanej z

białkami, tylko część wolna aktywna
biologicznie
-dobowy rytm kortyzolu

– max –godziny

ranne; min -

około północy (spadek ≥50%

do wartości rannych)

Kora - warstwa siatkowata
-

głównie produkcja

androgenów (dehydroepiandosteron,
androstendion, testosteron)

-

estrogeny powstają głównie w tkankach

pozanadnerczowych z testosteronu i
androstendionu

Rdzeń nadnerczy
- produkcja katecholamin
(adrenalina, noradrenalina)

katecholaminy

– działanie:

-

wzrost ciśnienia tętniczego;

- przyspieszenie akcji serca;
- zwolnienie perystaltyki jelit;
- skurcz zwieraczy;
- rozszerzenie oskrzeli;
-

wzrost stężenia glukozy we krwi.

GLIKOKORTYKOSTEROIDY (1) - efekty działania:

• nasilają glukoneogenezę w wątrobie;
• zmniejszają wykorzystanie glukozy w tkankach

obwodowych: mięśniowej, tłuszczowej,
limfatycznej, łącznej;

• pobudzają syntezę glikogenu w wątrobie i hamują

jego rozpad

tendencja do wzrostu stężenia glukozy we krwi i
wzrost zapotrzebowania na insulinę

GLIKOKORTYKOSTEROIDY (2)- efekty działania:

• pobudzanie rozpadu białek w tkankach

obwodowych (głównie mięśniach),
wykorzystanie aa w glukoneogenezie;

• pobudzenie syntezy białek w wątrobie;
• pobudzenie rozpadu tłuszczu (kwasy

tłuszczowe i glicerol);

• pośredni rozwój otyłości typu centralnego.

2009-03-13

3

GLIKOKORTYKOSTEROIDY (3) - efekty działania:

• zwiększenie (



) liczby erytrocytów, granulocytów

obojętnochłonnych i zasadochłonnych

• zmniejszenie (



) liczby limfocytów, monocytów i

granulocytów kwasochłonnych

• działanie przeciwzapalne i immunosupresyjne

• hamowanie czynności fibroblastów, utrata kolagenu i

zanik tkanki łącznej ścieoczenie skóry, tendencja

do tworzenia się siniaków i rozstępów skóry

GLIKOKORTYKOSTEROIDY (4)- efekty działania:

• potencjalizacja wpływu PTH
• zmniejszenie wchłaniania wapnia w jelitach

(antagonizm z 1,25(OH)

2

D

3

)

• zwiększenie wydalania wapnia z moczem

tendencja do ujemnego bilansu wapniowego i
przewagi procesów osteolizy nad osteosyntezą

GLIKOKORTYKOSTEROIDY (5) - efekty działania:

• zwiększenie pojemności wyrzutowej serca i

napięcia mięśniówki naczyń krwionośnych
(potencjalizacja działania katecholamin)

• retencja jonów sodowych i wody



RR

, zwiększenie

eliminacji jonów potasowych

Zespół Cushinga jest stanem

hiperkortyzolemii wpływającym na
zdrowie i rozwój, któremu towarzyszą
określone objawy przedmiotowe i
podmiotowe

Najczęstsze przyczyny:

• Zaburzenia przysadkowo-podwzgórzowe

(choroba Cushinga)

• Zaburzenia pierwotne nadnerczowe
• Zespół ektopowego wytwarzania ACTH i/lub

CRH

• Hiperkortyzolemia jatrogenna

Przyczyny zespołu Cushinga

ACTH zależne (82%):

• Pochodzenia przysadkowego – 66%
• Ektopowe wydzielanie – 12%
• Nieznane źródło wydzielania – 4%

ACTH niezależne (17%):

• Gruczolak nadnercza – 10%
• Rak nadnercza – 7%
• Hiperplazja drobnoguzkowa – 1%

2009-03-13

4

Zespół ektopowego wydzielania ACTH –

przyczyny:

Rak owsianokomórkowy płuca (~50% przypadków);
Thymoma;
Guzy komórek wysp trzustkowych;
Guzy karcinoidalne (rakowiaki) (płuca, jelita,
trzustki, jajnika);
Rak rdzeniasty tarczycy;
Pheochromocytoma.

Cechy kliniczne zespołu Cushinga

• Otyłośd centralna, „twarz księżycowata”, „kark bawoli”
• Hirsutyzm, trądzik, impotencja, zaburzenia miesiączkowania w

postaci oligomenorhoea

• Czerwone rozstępy, wybroczyny, wylewy podskórne, trudności

w gojeniu się ran;

• Osłabienie; miopatia proksymalna;
• Depresja, sennośd/nadmierna drażliwośd, stany euforyczne,

chwiejnośd emocjonalna;

• Podwyższone ciśnienie krwi, cukrzyca;
• Nawracające infekcje;
• Osteoporoza, złamania patologiczne.

Objawy kliniczne hiperkortyzolemii

• otyłośd – 90%
• nadciśnienie – 85%
• hirsutyzm – 75%
• rozstępy – 50%
• trądzik – 35%
• siniaki –35%
• zaburzenia stanu

psychicznego – 85%

• osteopenia/osteoporoza –

80%

• zaburzenia cyklu

miesięcznego – 70%

• impotencja, spadek libido

- 85%

• nietolerancja glukozy -

75%

• cukrzyca – 20%
• hiperlipidemia - 70%
• poliuria – 30%
• kamica nerkowa – 15%

Objawy (badania dodatkowe)

• Morfologia:

podwyższenie stęż. Hb, RBC, leukocytoza

obojetnochłonna z eozynopenią i limfopenią;

• Nieprawidłowy wynik testu OGTT lub cukrzyca;
• Alkaloza hipokaliemiczna;
• Zaburzenia lipidowe: podwyższenie poziomu cholesterolu i

triglicerydów;

• Wzmożone wydalanie wapnia z moczem, cechy osteoporozy w

DPX i RTG;

• Ograniczenie pola widzenia, osłabienie ostrości wzroku, zanik

nerwów wzrokowych, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego (guzy
przysadki).

Podejrzenie zespołu Cushinga

test z małą dawką deksametazonu

kortyzol >= 10 µg/dl

kortyzol < 1,8 µg/dl

norma

wolny kortyzol w moczu

w normie

powtarzanie badań w

przypadkach budzących

wątpliwości

dalsza diagnostyka

zespołu Cushinga

powyżej normy

2009-03-13

5

Nocny test z deksametazonem

Kortyzol (sur.)
poniżej 1.8 µg/dl

Dexametazon 1 mg

23

00

8

00

W

o

ln

y

k

o

rt

y

zo

l

w

m

o

cz

u

[

µ

m

o

l/

2

4

h

]

Całkowity kortyzol w osoczu [µmol/L]

0,5

1,0

0,3

0,6

0,9

1,2

Inne badania potwierdzające

hiperkortyzolemię

• Stężenie kortyzolu w ślinie w godzinach

nocnych

• Dobowy profil stężenia kortyzolu w osoczu

Zespół Cushinga rozpoznany

ACTH

< 5 pg/ml

> 10 pg/ml

CT nadnerczy

jednostronny

guz

ektopowe

wydzielanie ACTH

operacja

nadnercza

obustronne

powiększenie

test z CRH

szczytowe

ACTH <10 pg/ml

MRJ przysadki

operacja

przysadki

nieprawidłowe

prawidłowe

IPSS

sz. ACTH
>20 pg/ml

IPS:P

>2,0

IPS:P

<1,8

Leczenie:

• Choroba Cushinga:

 Transfenoidalna selektywna hipofizektomia, często wiele

miesięcy po zabiegu konieczna jest substytucja. Kryterium
wyleczenia to remisja kliniczna i hormonalna 6 m-cy po
zabiegu.

 Radioterapia (gdy nieskuteczna reoperacja, naciekanie

opony twardej lub zatoki).

 Leki blokujące steroidogenezę.

• Zespół Cushinga:

 Adrenalektomia jednostronna lub obustronna;
 Rak nadnerczy – dodatkowo Mitotan lub chemioterapia
 Kontrola ACTH (zespół Nelsona)

Leczenie:

• Ektopowe wydzielanie ACTH/CRH:

 Leczenie chirurgiczne guza
 Leki hamujące steroidogenezę

2009-03-13

6

Leczenie farmakologiczne

(blokery steroidogenezy nadnerczowej)

• Ketokonazol

hamuje cytochrom P-450 i powstawanie cholesterolu,

a także 11-hydroksylazę (dawka: 600 – 1200 mg dziennie)

• Metyrapon (metopiron)

Hamuje 11

b

-hydroksylazę

• Aminoglutetymid

Hamuje konwersję cholesterolu do pregnenololu

• Mitotan

powoduje zanik warstwy pasmowatej i siateczkowatej kory

nadnerczy

Transsphenoidal Surgery

Niedoczynnośd kory nadnerczy

• Pierwotna

(wrodzone zaburzenia enzymatyczne

steroidogenezy, zniszczenie lub niedorozwój nadnerczy,
uszkodzenie autoimmunologiczne, zaburzenia receptorowe)

 Całkowita
 Izolowana

• Wtórna

(niedostateczna stymulacja przez układ

podwzgórzowo-przysadkowy)

 zmniejszenie wydzielania glikokortykosteroidów i androgenów

AUTOIMMUNOLOGICZNA NIEDOCZYNNOŚD KORY

NADNERCZY

• 80-90% przyczyn pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy
• Nadnercza są małe, atroficzne a torebka pogrubiona
• Objawy kliniczne przy utracie ponad 90% komórek obu nadnerczy

Różnicowanie (Inne przyczyny):

• Przerzut nowotworu złośliwego (płuca, p.pok., sutka, nerki lub chłoniaka)
• Wylew krwi do nadnerczy
• Zakażenie np. gruźlica
• Adrenoleukodystrofia
• Amyloidoza, hemochromatoza
• Z. nadnerczowo-płciowy
• Leki: ketokonazol, metopiron, aminoglutemid, trilostan, mitotan, etomidat

2009-03-13

7

OBJAWY KLINICZNE

 Osłabienie, łatwe męczenie się, brak łaknienia, nudności

wymioty, niedociśnienie, hiponatremia i hipoglikemia z
hiperkaliemią, co może prowadzid do ciężkiego
odwodnienia, niedociśnienia i kwasicy.

 Przewlekła: uogólniona hiperpigmentacja skóry i błon

śluzowych, szczególnie na łokciach, kolanach, palcach rąk i
stóp oraz błony śluzowej policzków i dziąseł, jak również
bruzd nadgarstka, łożyska paznokci, sutków oraz błony
śluzowej odbytu i pochwy.

 Utrata masy ciała, brak łaknienia, zaburzenia żołądkowo-

jelitowe.

 Brak miesiączki, utrata owłosienia pachowego i łonowego

u kobiet.

BADANIA DODATKOWE

• Anemia normocytarna, normochromiczna, neutropenia,

eozynofilia, względna limfocytoza.

• Podwyższone stęż. kreatyniny, mocznika (odwodnienie).
• Rtg j. brzusznej: zwapnienia nadnerczy
• Ekg: niska amplituda, wtórne zmiany do zaburzeo

elektrolitowych.

• Wpływ hiperkaliemii na akcję serca

– zwiększenie załamka T - około 6 mmol/l
– blok międzykomorowy - przy stężeniu około 10 mmol/l
– zatrzymanie akcji serca - przy stężeniu około 12 mmol/l

Podejrzenie niedoczynności kory nadnerczy

szybki test

pobudzenia ACTH

prawidłowy

ACTH

podwyższone

pierwotna

niedoczynność

kory nadnerczy

prawidłowe

lub obniżone

test z metopironem

lub hipoglikemii

poinsulinowej

prawidłowe

wtórna

niedoczynność

kory nadnerczy

wykluczenie

wtórnej

niedoczynności

kory nadnerczy

nieprawidłowy

nieprawidłowe

LECZENIE PODTRZYMUJĄCE

• Hydrokortyzon (zapotrzeb. ok.15-30 mg/d): 10-20 mg po.

rano; 5-10 mg po. popołudniu ok. godz.16-17

• Podwojenie dawki w czasie mniejszych stresów
• Zabieg operacyjny - 200-300 mg/d
• Fludrokortyzon 0,005-0,2 mg/d po. rano
• Obserwacja kliniczna: m.c.; RR; elektrolity
• Edukacja pacjenta plus karta lub bransoletka identyfikacyjna

2009-03-13

8

Wtórna niedoczynność kory

nadnerczy

– z niedoboru ACTH

• Guzy przysadki (> 1 cm)

• Uszkodzenie pooperacyjne, po radioterapii

• Limfocytarne zapalenie przysadki

• Udar przysadki

(zespół Sheehana)

• Zahamowanie przysadki po leczeniu

farmakologicznymi dawkami glikokortykoidów

• Histiocytoza X, sarkoidoza, hemochromatoza

Autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe

(autoimmune polyglandular syndromes -

APS

):

• APS I

:

niedoczynnośd

nadnerczy

+

tarczycy

+

przytarczyc

+

kandydiaza

+

łysienie plackowate

+

zespół złego wchłaniania

• APS II:

niedoczynnośd

nadnerczy

+

tarczycy

+

przedwczesne wygasanie czynności

jajników

+

bielactwo

+

cukrzyca t. I

+

gastritis

+

celiakia

+

anemia

PRZEŁOM NADNERCZOWY

• Pod wpływem stresu związanego z infekcją, urazem,

zabiegiem operacyjnym lub odwonieniem.

• Objawy: niedociśnienie, wstrząs, gorączka, odwodnienie,

nudności, wymioty, jadłowstręt, osłabienie, apatia,
spowolnienie procesów myślowych, hipoglikemia.

LECZENIE:
• Hydrokortyzon (kortyzol) 100 mg iv. co 6 h, gdy stabilny

zmniejszamy dawkę do 50 mg (p/wsk. kortyzon im.)

• Wlewy roztworu soli i glukozy
• Leczenie przyczynowe np. infekcji

Guz nadnercza - incidentaloma

przypadkowo wykryty guz
nadnercza podczas badania
obrazowego jamy brzusznej
(USG, CT, etc.)

Incidentaloma

> 4 cm

< 4 cm

ocena hormonalna

bez objawów

operacja

ponowne CT

po 6-12 miesiącach

powiększenie

obserwacja

wyniki

nieprawidłowe

ocena hormonalna

norma

bez

powiększenia

Hiperaldosteronizm pierwotny-

zespół Conna



0,1-2% populacji ogólnej



Zmniejszenie wydzielania reniny



Gruczolak kory nadnerczy - częstość ok. 40%



Idiopatyczny przerost kory nadnerczy - częstość ok. 60%



Pozostałe - częstość ok. 1 % :



Rak kory nadnerczy



Hiperaldosteronizm hamowany deksametazonem
(zaburzenia syntezy aldosteronu i kortyzolu)



Ektopowe wytwarzanie aldosteronu

2009-03-13

9

ZESPÓŁ CONNA

(pierwotny hiperaldosteronizm)

• nadciśnienie tętnicze (wysokie rozkurczowe)
• hipokalemia

(< 3.5 mEq/l)

• hiperkaliuria

(> 50 mEq/24 h)

• alkaloza, hipernatremia
• wielomocz, wzmożone pragnienie
• objawy tężyczkowe, parestezje, kurcze mięśniowe
• zaburzenia ortostatyczne

Typ zaburzenia

Na

+

K

+

aldosteron

renina

Pierwotny hiperaldosteronizm









Wtórny hiperaldosteronizm

N lub



N lub







Pierwotny hipoaldosteronizm

N lub









Wtórny hipoaldosteronizm

N lub









ZESPÓŁ CONNA

(pierwotny hiperaldosteronizm)

• ARO

(< 1 ng/ml/h)

• aldosteronemia spoczynkowa

(> 14 ng/dl)

• brak wzrostu po stymulacji

(pionizacja i lek

moczopędny)

• aldosteron w moczu

(> 14 µg/24 h)

• aldosteron/ARO =

> 50

• dwukrotnie częściej u kobiet

Istotnym

problemem

jest

rozróżnienie

dwóch

najczęstszych

przyczyn

pierwotnego

hiperaldosteronizmu:

gruczolaka

kory

nadnerczy

wydzielającego aldosteron (zespołu Conna) oraz
hiperaldosteronizmu idiopatycznego. Postępowaniem
z wyboru w przypadku gruczolaka jest jego wycięcie,
podczas gdy w hiperaldosteronizmie idiopatycznym -
rozwijającym

się

prawdopodobnie

na

skutek

patologicznie

wzmożonej

wrażliwości

warstwy

kłębkowatej na fizjologiczne stężenia angiotensyny II
- postępowanie operacyjne jest rzadko skuteczne i nie
powinno być stosowane.

Hiperaldosteronizm reagujący na hamowanie

dexametazonem

Rodzinnie występujący defekt syntezy aldosteronu,
polegający

fuzji

regionu

regulatorowego

genu

11

b

-hydroksylazy z sekwencją kodującą syntetazę

aldosteronu.

Ten

chimeryczny

gen

prowadzi

do zależnej od ACTH ekspresji syntetazy aldosteronu
w

warstwie

pasmowatej,

w

ten

sposób

do

syntezy

aldosteronu,

18-hydroksykortyzolu

i 18-oksykortyzolu (fenotypowych znaczników tej
choroby).

Podanie

dexametazonu

powoduje

obniżenie ciśnienia i normokaliemię.

Guz chromochłonny –

pheochromocytoma

• Wywodzi się z komórek chromochłonnych rdzenia

nadnerczy

• Wydziela aminy katecholowe: adrenalinę, noradrenalinę

i dopaminę

• Adrenalina rozszerza naczynia krwionośne, przyspiesza

czynnośd serca, nasila lipolizę

• Noradrenalina powoduje skurcz naczyo, zwolnienie

czynności serca, pobudzenie ośrodkowego układu

nerwowego, nasila glikogenolizę.

• Długotrwały nadmiar amin katecholowych prowadzi do

przewlekłego obkurczenia łożyska naczyniowego i do

względnej hipowolemii.

2009-03-13

10

Guz chromochłonny

• Wydziela wiele peptydów: chromograninę A,

neuropeptyd Y, wazoaktywny peptyd jelitowy
(VIP), interleukinę 6, endorfiny i inne.

• Niektóre są pomocne w diagnostyce guza

chromochłonnego, inne mogą wywoływad
pewne objawy kliniczne – np. interleukina 6
może powodowad wzrost temperatury ciała

Biosynteza katecholamin

CH

CHOH

CHOH

NH

NH

CH

CH

CH
NH-CH

OH

OH

OH

OH

OH

OH

2

2

2

2

2

2

3

CH

NH CH

COOH

OH

2

2

CH

NH CH

COOH

OH

OH

2

2

hydroksylaza

tyrozyny

N-metylotransferaza

fenyletanolaminy

dekarboksylaza

DOPA

b

-hydroksylaza

dopaminy

TYROZYNA

ADRENALINA

DOPA

NORADRENALINA

DOPAMINA

Pheochromocytoma

„ten percent tumor”

10 % guzów chromochłonnych:

•jest złośliwych;
•ma lokalizację w obu nadnerczach;
•jest położonych pozanadnerczowo;
•występuje u dzieci;
•ma charakter rodzinny;
•może nawracad;
•jest związanych z zespołami MEN;
•jest znajdowanych u pacjentów z udarem;

Guz chromochłonny

• Napady (przełomy nadciśnieniowe) trwają od

kilku minut do godziny. Napad może byd
sprowokowany stresem, zmianą pozycji ciała
powodującą ucisk guza, wysiłkiem, parciem przy
oddawaniu moczu lub stolca, paleniem tytoniu.

• Podwyższenie ciśnienia powodowad mogą leki:

atropina, chlorpromazyna, metoklopramid, opiaty,
leki przeciwhistaminowe.

Guz chromochłonny -

napad nadciśnieniowy

• bladośd skóry, silny ból głowy,

nadmierne pocenie się, nudności,
tremor, ból brzucha.

• wrażenie silnego bicia serca (czasami

bez tachykardii), niepokój, pogorszenie
widzenia

• obwodowa sinica, chłodne powłoki

ciała, rozszerzenie źrenic

Guz chromochłonny -

napad nadciśnieniowy (c.d.)

• hiperleukocytoza z limfocytozą
• hiperglikemia z glukozurią
• po ustąpieniu napadu często wzmożone

wydalanie moczu

2009-03-13

11

Guz chromochłonny

- przewlekłe objawy

• Utrwalone nadciśnienie (50% przypadków)
• Hipotonia ortostatyczna
• Przewlekłe stany gorączkowe
• Chudnięcie
• Stała tachykardia
• Szybki rozwój fazy złośliwej nadciśnienia lub

niewydolności serca

Obecnośd guza chromochłonnego powinno się

podejrzewad

1.

u pacjentów z objawami o charakterze napadów,

2.

u dzieci z nadciśnieniem tętniczym,

3.

u dorosłych z wysokim nadciśnieniem nie reagującym na

leczenie,

4.

u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i towarzyszącą

cukrzycą lub objawami hipermetabolizmu,

5.

u

pacjentów

z

nadciśnieniem,

u

których

występują

charakterystyczne

napady,

wywoływane

przez

wysiłek

fizyczny, zmianę pozycji ciała, silne bodźce emocjonalne,

zastosowanie guanetydyny lub ganglioplegików,

6.

u pacjentów, u których stwierdzono zaburzenia często

współwystępujące z guzem chromochłonnym (rak rdzeniasty

tarczycy, nerwowłókniakowatośd, choroba von Hippel’a) lub,

których bliscy krewni mają objawy zespołu MEN.

PHEOCHROMOCYTOMA

(guz chromochłonny)

• Napadowe nadciśnienie tętnicze
• Zaburzenia rytmu
• Bladośd skóry i wzmożona potliwośd
• Bóle głowy
• Dusznośd, zaburzenia widzenia, nudności

Diagnostyka:

w moczu dobowym -

metoksykatecholaminy (> 1 mg/24 h)
noradrenalina (> 45 µg/24 h)
adrenalina (> 7 µg/24 h)

Metabolizm katecholamin przez

katecholotlenometylotransfarezę (COMT)

oraz monoaminooksydazę (MAO)

CHOH
CH
NH-CH

OH

OH

2

3

ADRENALINA

CHOH
CH
NH-CH

OH

OCH

2

3

3

3

3

METOKSYADRENALINA

CHOH

NH

CH

OH

OH

2

2

CHOH

NH

CH

OH

OCH

2

2

CHOH

CHOH

COOH

COOH

OH

OH

OH

OCH

NORADRENALINA

METOKSYNORADRENALINA

KWAS DIHYDROKSY-

MIGDAŁOWY

KWAS 3-METOKSY-

4-HYDROKSYMIGDAŁOWY

(WANILINOMIGDAŁOWY)

MAO

MAO

MAO

MAO

COMT

COMT

COMT

PHEOCHROMOCYTOMA

(guz chromochłonny)

Diagnostyka:

w moczu dobowym -

• katecholaminy (noradrenalina, adrenalina,

dopamina)

• kwas wanilinomigdałowy (VMA)
• kwas homowanilinowy

we krwi –

• katecholaminy w warunkach podstawowych

i/lub po podaniu 1 mg glukagonu i.v.

• chromogranina A

2009-03-13

12

Oznaczany związek

Wydalanie

nmol/24h

Czynniki zniekształcające

adrenalina
noradrenalina
dopamina

0.1
0.5
2.5

tetracykliny i chinidyna (mają właściwości
fluorescencyjne), pokarmy (np. banany) i leki
zawierające

katecholaminy,

lewodopa,

metyldopa, etanol - fałszywie zawyżają
wynik

metanefryna
normetanefryna

2.5
5.0

katecholaminy

i

inhibitory

monoaminooksydazy - fałszywie zawyżają
wynik

kwas wanilino-
migdałowy (VMA)
kwas homo-
wanilinowy

7.0

45.0

fałszywie zawyżają wynik : katecholaminy,
lewodopa i pokarmy zawierające wanilinę
(serek waniliowy!)
fałszywie zaniżają wyniki: clofibrat,
disulfiram, inhibitory MAO

grupa pacjentów

stężenie chromograniny A (ng/ml)

osoby zdrowe

82 ± 16

pheochromocytoma

1614 ± 408

rak rdzeniasty tarczycy

789 ± 333

gruczolak przytarczyc

218 ± 13

Guz chromochłonny - diagnostyka

• Przed oceną wydalania amin katecholowych lub ich

metabolitów należy odstawić leki: benzodwuazepiny,
metyldopę, sotalol, labetalol, lewodopę
i trójpierścieniowe antydepresanty

• Test z klonidyną (alfa -2 agonistą) - u chorych nie

obserwuje się obniżenia wydzielania amin
katecholowych

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

• USG jamy brzusznej
• CT
• NMR
• scyntygrafia

–

131

I-MIBG

– OctreoScan (

111

In-oktreotyd)

• PET z zastosowaniem

18

F-DOPA

FARMAKOTERAPIA PHEO

• Leki blokujące kanał wapniowy:

– Nikarypina (20-40 mg co 8h)
– Nifendypina (30-60 mg co 12/24 h)

• Blokery:

–

receptorów

a

Fenoksybenzamina (DIBENZYLINE)

od 10 do 20 -

80 mg/dobę

per os

Fentolamina (REGITINE)

  

1 - 5 mg iv

–

receptorów

a

1

Prazosyna (POLPRESSIN,MINIPRESS)
Terazosyna (HYTRIN)

Doksazosyna (CARDURA, DOXAR)

• Inhibitory ACE

FARMAKOTERAPIA PHEO

• BLOKERY

:

– receptorów

a

1

i

b

Labetalol (PRESSOCARD,TRANDATE)

– receptorów

b

Nitroprusydek sodowy

  

(NANIPRUS),

0.25-10

µg/kg m.c./min iv

2009-03-13

13

FARMAKOTERAPIA PHEO

•

INHIBITOR 3-MONOOKSYGENAZY
TYROZYNOWEJ

–

a

-metylotyrozyna (metyrozyna)

(DEMSER)

1 -

2 g/dobę per os

•

NIESWOISTE CYTOTOKSYNY

–

cyklofosfamid

–

winkrystyna

–

dakarbazyna

•

SWOISTE CYTOTOKSYNY TKANKOWE

– 6-OH-dopamina

Jednostki chorobowe, w których przebiegu dochodzi

do rozwoju guzów chromochłonnych:

• Zespół mnogiej gruczolakowatości

wewnątrzwydzielniczej typu II (MEN2);

• choroba von Hippel-Lindau (VHL);
• nerwiakowłókniakowatośd typu I (NF1);
• zespół guzów chromochłonnych i nerwiaków

przyzwojowych (PGL/PPS).

Choroba von Hippel-Lindau

• Naczyniaki siatkówki
• Guzy OUN (hemangioblastoma)
• Rak jasnokomórkowy nerki
• Guz chromochłonny
• Torbiele trzustki
• Guzy komórek wysp trzustkowych
• Guzy worka śródchłonki w uchu wewnętrznym
• Guzy najądrza lub więzadła szerokiego macicy

Niedoczynność rdzenia nadnerczy

obustronna adrenalektomia
(bez objawów niedoboru katecholamin)

uogólniona niedoczynność układu
współczulnego
Choroba Parkinsona
Wiąd rdzenia
Neuropatia cukrzycowa
Leki

przeciwnadciśnieniowe

i przeciwdepresyjne

Nadciśnienie tętnicze hormonalne

1. Choroby kory nadnerczy



pierwotny hiperaldosteronizm



zespół Cushinga



nadprodukcja mineralokokortykosteroidów (niedobór
11β-hydroksylazy oraz 17 α-hydroksylazy)

2. Choroby rdzenia nadnerczy



guz chromochłonny

3.

Guz wydzielający reninę

4.

Choroby tarczycy:

nadczynnośd tarczycy

5.

Choroby przytarczyc

pierwotna nadczynnośd przytarczyc

6.

Terapia estrogenami

doustne środki antykoncepcyjne

7.

Inne - akromegalia

- otyłośd

Nadciśnienie tętnicze hormonalne

2009-03-13

14

Rzadkie przyczyny nadciśnienia tętniczego:

Przyczyna

Badania wstępne

Rozpoznanie

Akromegalia

cechy somatyczne
hormon wzrostu (GH)



GH po glukozie, IGF-I
MRJ przysadki

Pierwotna
nadczynność
przytarczyc

hiperkalcemia

hipofosfatemia
hiperkalciuria
PTH



USG, TK, MRJ
lub scyntygrafia przytarczyc

Nadczynność
i niedoczynność
tarczycy

TSH, FT

4

przeciwciała przeciwtarczycowe
USG tarczycy
scyntygrafia

Pierwotny reninizm

hipokaliemia
wysoka a.r.o.
hiperaldosteronizm

a.r.o. we krwi żyły nerkowe j
TK nerek
arte riografia nerek

Nadmierne
wydzielanie
mineralokortykoidów
(WPN w przebiegu
deficytu 11β i 17α

hy drok syla zy)

D eficyt 11

β hy drok syla zy,

a.r.o. za ha mowa na,

androgeni za cja.
D eficyt 17

α hy drok sylazy,

a.r.o. za ha mowa na,

hi pogona dy zm

M utacja genu C Y P 11

β

M utacja genu C Y P 17

α