Diagnostyka zaburzeń hormonalnych

Zakład Neuroendokrynologii, Katedra Diagnostyki Laboratoryjnej
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Wydzielanie hormonów zależy od:

• wieku (GH, estradiol, testosteron, DHEA, melatonina)

• płci (estradiol, testosteron, DHEA, PRL)

• pory dnia - rytm dobowy (kortyzol, ACTH, melatonina, PRL)

• pory roku (melatonina)

• fazy cyklu miesiączkowego (estradiol, FSH, LH, progesteron)

• wysiłku fizycznego, stresu

• czynności gruczołów dokrewnych (np. PRL w pierwotnej niedoczynności tarczycy)

• chorób innych narządów - marskość wątroby i niewydolność nerek

• leków

W podeszłym wieku synteza i stężenie we krwi hormonów istotnie:

- maleje [np. GH, DHEA, melatonina, estradiol (kobiety), testosteron (mężczyźni)]

- wzrasta [np. FSH, LH, PTH]

- nie zmienia się [np. ACTH, kortyzol]

Ograniczona wartość diagnostyczna pojedynczych oznaczeń stężeń hormonów w aspekcie:

• zmienności dobowej

• wydzielania pulsacyjnego w ciągu doby

• zmienności sezonowej (zima – lato)

• zmienności zależnej od fazy cyklu miesięcznego

Wartość diagnostyczna wielokrotnych pomiarów hormonów w:

• profilu dobowym

• testach dynamicznych (stymulacyjnych i hamujących)

• w dobowej zbiórce moczu

0znaczanie TSH

TSH jest najczulszym parametrem laboratoryjnym wskazującym
na zmiany stężenia hormonów tarczycy w surowicy

Pomiar stężenia TSH jest rekomendowane jako pierwsze badanie
do oceny czynności tarczycy
zwłaszcza w ambulatoryjnej diagnostyce tyreologicznej

Rodzaje zestawów diagnostycznych

I. Testy diagnostyczne I generacji - RIA ( czułość metody ~ 1µIU/ml)

- możliwość rozpoznania niedoczynności tarczycy

Ograniczenia - trudności w różnicowaniu:

• chorych z nadczynnością tarczycy

• osób w eutyreozie z TSH < 1µIU/ml

II. Testy diagnostyczne II generacji (czułość metody ~ 0,1µIU/ml)

Metody: immunoradiometryczna (IRMA), immunoenzymatyczna (EIA, ELISA),

immunofluorometryczna (FIA)

- możliwość różnicowania chorych z nadczynnością tarczycy i w eutyreozie

III. Testy diagnostyczne III generacji (czułość metody ~ 0,01 µIU/ml)

Metody: immunochemiluminometryczna (ICMA), elektrochemiluminescencyjna (ECLIA),

immunoenzymatyczna (MEIA)

- możliwość rozpoznania subklinicznej nadczynności tarczycy i stopnia supresji TSH

↓ TSH

• pierwotna nadczynność tarczycy

• choroby podwzgórza i przysadki

• choroba Cushinga, akromegalia

• podeszły wiek

• głodzenie

• choroby psychiczne

• ciężkie choroby ogólnoustrojowe

Leki: hormony tarczycy, glikokortykoidy, agoniści receptora dopaminowego, analogi somatostatyny, amiodaron, salicylany, diklofenak, interferon, heparyna, związki opiatowe

↑ TSH

• pierwotna niedoczynność tarczycy

• podostre zapalenie tarczycy – okres zdrowienia

• gruczolak przysadki wydzielający TSH

• pierwotna niedoczynność kory nadnerczy

• zespół oporności na hormony tarczycy

• okres zdrowienia po ciężkich chorobach

• ostre zespoły psychiczne

• marskość wątroby

Leki: tyreostatyki, antagoniści receptora dopaminowego, haloperidol, chlorpromazyna, sulfapirydyna, związki litu, jod i jodowe związki kontrastowe, amiodaron, blokery receptora H2, fenytoina, karbamazepina, fenobarbital, amfetamina

Sytuacje, w których pomiar TSH bez dokładnych danych klinicznych nie posiada wartości diagnostycznych:

• w ciężkich stanach chorobowych; w fazie zdrowienia

• w nadczynności tarczycy leczonej tyreostatykami

• po leczeniu ¹³¹J ( początkowa faza; choroba Graves-Basedowa)

• niedoczynności tarczycy pochodzenia ośrodkowego

• tyreotropinoma przysadki

• oporność na hormony przysadki

Wpływ czynników przedanalitycznych i interferencji
na wyniki badań hormonalnych

1. Etapy badań laboratoryjnych:

a) faza przedanalityczna

- zlecenie badań przez lekarza, identyfikacja pacjenta, pobranie materiału do badań
i jego transport do laboratorium

b) faza analityczna

- identyfikacja próbki w laboratorium, rozdział materiału biologicznego, przygotowanie do analizy lub zabezpieczenie materiału jeśli badanie będzie wykonywane w późniejszym terminie, analiza, przygotowanie raportu wyników

c) faza poanalityczna

- interpretacja wyników i podjęcie działania

2. Faza przedanalityczna – źródła zmienności przedanalitycznej

1. czynniki biologiczne

- wiek, płeć, faza cyklu miesięcznego

- ciąża (np.: ↑ T3 i T4, kortyzol, androstendion, IGF-1)
- masa ciała (np.: ↓ SHBG, ↑ wolny testosteron; ↑ kortyzol, INS, leptyna, androstendion,

17-β-estradiol i IGF-1)

1. czynniki środowiskowe

- zmienność sezonowa (TRH, testosteron), rytm dobowy

- nawyki (np.: kofeina ↑ fT4, kortyzol, renina i katecholaminy)

- nałogi (np.: palenie tytoniu ↓ PRL;

jednorazowe spożycie alkoholu - ↓ AVP; ↑ aldosteron, renina, kortyzol i PRL;
przewlekle nadużywanie alkoholu - ↑ kortyzol, estradiol, katecholaminy;

morfina - ↑ PRL i TSH ↓ INS; marihuana - ↑ INS)
- wysokość nad poziomem morza (↓ estriol i renina)

1. przygotowanie osoby badanej

- spożyty pokarm (np.: ↑ INS i leptyna; ↓ glukagon i GH – szczególnie węglowodany)

- głodzenie (np.: ↓ INS, kortyzol i testosteron; długotrwałe niedożywienie ↓ IGF-1)

- dieta wegetariańska (np.: ↑ SHBG ↓ wolny testosteron)

- dieta wysokobiałkowa - odwrotnie: ↓SHBG, ↑ wolny testosteron)

- stres psychiczny
(np.: ↑ katecholaminy, ACTH, kortyzol, aldosteron, renina, PRL, GH, TSH, iAVP)

- trening (np.: ↑ adrenalina, glukagon, GH, ACTH, kortyzol; ↓ INS)

- leki

1. pobranie materiału biologicznego

- pozycja ciała pionowa (↑ renina, aldosteron, katecholaminy)

- staza

- rodzaj badanego materiału (surowica, osocze pobrane na heparynę lub EDTA, mocz - głównie DZM)

- oznaczenia (w osoczu) wymagające zastosowania antykoagulanta (EDTA, heparyna): ACTH, insulina, renina, chromogranina A, PTH, katecholaminy, wazopresyna, osteokalcyna

- zachowanie prawidłowej kolejności pobierania próbek

1. na posiew krwi

2. z cytrynianem sodu (wskaźniki krzepnięcia, OB)
3. na skrzep (surowica)

4. z heparyną
5. z EDTA

6. z EDTA i fluorkiem sodu (glukoza)

1. transport

- czas

- temperatura

- światło

Badania wymagające krótkiego czasu od pobrania do oznaczenia:
katecholaminy, wazopresyna, ACTH, PTH, OST, renina

1. przechowywanie próbek

- temp. pokojowa (np.: ATPO i Ab-R-TSH do 3 dni)

- temp. lodówki – około (np.: PTH do 8 h; kortyzol, DHEA, androstendion, HGH - do 24 h;

aldosteron stabilny do 7 dni)

- w krótkim czasie po pobraniu materiału wykonać oznaczenie lub natychmiast zamrozić próbkę - około (katecholaminy, AVP, renina, OST)

1. czynniki zakłócające oznaczenia

- silna hemoliza (np. PTH, HGH, TSH, kortyzol, renina i aldosteron)

- silna lipemia (np. PTH)

- znaczna hiperbilirubinemia (np. insulina, FSH, LH)

------------------------------------------------------------------------------------------------

Oznaczanie hormonów – Metody immunochemiczne

REAKCJA ANTYGEN (Ag) - PRZECIWCIAŁO (Ab)

Ag + Ab ↔ kompleks immunologiczny Ab – Ag

Rodzaje znaczników

• izotopowe (¹²⁵J)

• enzymatyczne (peroksydaza chrzanowa, fosfataza alkaliczna)

• chemiluminescencyjne (dioksetan, akrydyna)

• fluorescencyjne (fluoresceina)

Rodzaje metod

• kompetycyjne (krzywa kalibracyjna odwrotnie proporcjonalna do odczytu sygnału znacznika)

• niekompetycyjne (krzywa kalibracyjna wprost proporcjonalna do odczytu sygnału znacznika)

Metody izotopowe

- RIA - radioimmunologiczna (kompetycyjna) np. oznaczanie aldosteronu, DHEAs, androstendionu

- Radioreceptorowa (kompetycyjna) np. oznaczanie Ab-R-TSH

- IRMA – immunoradiometryczna (niekompetycyjna) np. oznaczanie reniny, α-SU

Metody enzymatyczne

ELISA niekompetycyjna np. oznaczanie chromograniny A, melatoniny

EIA kompetycyjna np. oznaczanie testosteronu wolnego

Metody chemiluminescencyjne

CMIA - metoda chemiluminescencji oparta na mikrocząsteczkach
(np. analizator Architect firmy Abbott)

- oznaczanie fT3 i fT4, insuliny, SHBG, markerów nowotworowych

EACLIA - metoda chemiluminescencji wzmocnionej enzymatycznie

(np. analizator IMMULITE firmy SIEMENS)

- oznaczanie PRL, PTH, HGH, ACTH, ATPO, ATG, TG, OST

ECLIA – elektrochemiluminescencja

(np. analizator Cobas e 411 firmy Roche)

- oznaczanie TSH

Standaryzacja metod immunochemicznych

Trudności w standaryzacji metod:

• uzyskanie standaryzowanych (aktualnych) wzorców czyli kalibratorów

• brak ustalenia metody referencyjnej do oznaczania danego rodzaju hormonu (różnorodność metod analitycznych)

• wartości referencyjne (wartości oczekiwane) podawane przez producenta zestawu analitycznego mogą nie odpowiadać wartościom prawidłowym dla badanej populacji

• występowanie interferencji czyli wpływu obecnych w próbce badanej substancji (innych niż analit - oznaczany hormon) na wartość wyniku

Rodzaje interferencji w metodach immunochemicznych

a) efekt matrycowy „matrix effect”

b) heterogenność antygenów

Np.: różne formy hormonów:

• postać wolna lub związana z białkami nośnikowymi

• prekursory, fragmenty hormonalne i podjednostki
  (pro-PTH, pro-insulina, pro-ACTH, fragmenty PTH, podjednostka α i β)

• różne formy molekularne hormonów (peptydy przewodu pokarmowego)

• kompleksy podjednostek lub fragmentów, makroformy
  (dimery i inne agregaty - HGH, INS, PRL)

• modyfikacja potranslacyjna cząsteczki
  (różnice w składzie reszty węglowodanowej hormonów glikoproteinowych)

c) reakcje krzyżowe

- substancje powodujące fałszywe zawyżenie lub zaniżenie wyniku

d) efekt niskiej dawki

e) efekt wysokiej dawki („hook effect”) np. PRL, FSH i LH, kalcytonina

f) przeciwciała interferujące

• Przeciwciała heterofilne powstają w: chorobach autoimmunologicznych (np. RZS),
  po szczepieniach, w niektórych dietach, w wyniku infekcji wirusowych lub bakteryjnych (np. Escherichia coli), w alergiach

• Przeciwciała antyzwierzęce

- antymysie (HAMA – human anti-mouse antibody)

• Autoprzeciwciała np. ATG

Jak unikać wyników fałszywie dodatnich i ujemnych?

Lekarz

• informowanie pracowników laboratorium o wynikach nieoczekiwanych lub niezgodnych ze stanem klinicznym pacjenta

• uwzględnienie danych z wywiadu w interpretacji wyników badań
  (możliwe źródła interferencji – praca ze zwierzętami lub ekspozycja na czynniki pochodzące
  od zwierząt w celach diagnostycznych czy terapeutycznych)

• „delta-check” czyli interpretacja aktualnych wyników badań w porównaniu
  z wcześniejszymi oznaczeniami

Diagnosta laboratoryjny

• dostarczanie lekarzowi dokładnych informacji (aktualnych) na temat stosowanych metod
  i ich ograniczeń

• przy podejrzeniu wystąpienia interferencji - ponowne oznaczenie stężenia hormonu (najlepiej przy użyciu innej metody analitycznej)

• oznaczenie hormonu lub innego rodzaju badanego analitu w serii rozcieńczeń lub wykonanie testów wykrywających określone substancje interferujące (np. HAMA)

Producent zestawów analitycznych:

Specyfikacja (ulotka) dołączona do zestawu analitycznego powinna zawierać oprócz podstawowych danych następujące informacje:

• szczegółowy wykaz interferencji

• dane kliniczne zdrowych osób, które stanowiły grupę badanych - ustalenie wartości referencyjnych (wartości oczekiwanych) danego hormonu

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Diagnostyka guzów przysadki

GUZY PRZYSADKI

• gruczolaki > 90%

• raki – bardzo rzadko

• czaszkogardlak

W 10-20% badań obrazowych (głównie RM) okolicy siodła tureckiego i do 20% przysadek badanych pośmiertnie stwierdzamy „ silent” mikrogruczolaka , natomiast częstość klinicznie istotnych gruczolaków przysadki wynosi jedynie 0,1 - 0,2 %.

Klasyfikacja kliniczna guzów przysadki

• czynne i nieczynne hormonalnie

• mikrogruczolaki i makrogruczolaki

• inwazyjne i nieinwazyjne

Klasyfikacja gruczolaków przysadki

Gruczolak Hormon Rozpoznanie kliniczne

Somatotropinoma GH Akromegalia

Prolaktynoma PRL Hiperprolaktynemia

Kortykotropinoma ACTH Choroba Cushinga

Gonadotropinoma FSH, LH, α – SU Klinicznie nieczynny

Tyreotropinoma TSH Nadczynność tarczycy

Null cell adenoma ---- Nieczynny hormonalnie

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

I. Akromegalia

Rozpoznanie biochemiczne:

• IGF-1 > normy dla płci i wieku

• GH w teście OGTT > 1 µg/L

• zaburzony rytm dobowy wydzielania GH

hGH – pojedyncze oznaczenie hormonu praktycznie niediagnostyczne

Drugorzędowe testy czynnościowe

• Test z TRH

• Test z L-DOPA

II. Hiperprolaktynemia

Nie jest chorobą, a jedynie objawem wskazującym na obecność zaburzeń czynnościowych lub zmiany organicznej w okolicy podwzgórzowo-przysadkowej

Różnicowanie przyczyn hiperprolaktynemii

Wartość diagnostyczna stężenia PRL

PRL > 200 µg/L macroprolactinoma

PRL < 150 µg/L hiperprolaktynemia czynnościowa

Przyczyny hiperprolaktynemii organicznej

Pochodzenie podwzgórzowe - uszkodzenie neuronów dopaminergicznych podwzgórza
lub przerwanie drogi przenikania dopaminy z podwzgórza do przedniego płata przysadki

Pochodzenie przysadkowe - gruczolaki przysadki typu prolactinoma lub innego typu np. somato-prolactinoma

PRL 100 - 200 µg/L

• microprolactinoma

• makrogruczolak przysadki – guz mieszany lub uszkodzenie neuronów dopaminergicznych

• zmiany organiczne w podwzgórzu - uszkodzenie neuronów dopaminergicznych

• incidentaloma przysadki (najczęściej mikrogruczolak hormonalnie nieczynny) współistniejący hiperprolaktynemią czynnościową

Pojęcie „pseudo-prolactinoma” oznacza występowanie hiperprolaktynemii w wyniku

uszkodzenie podwzgórza lub szypuły przysadki w przebiegu zmian organicznych
lub pourazowych

Makroprolaktyna

Prolaktyna jest hormonem wydzielanym przez komórki przedniego płata przysadki. Podstawową postacią PRL jest monomer o masie cząsteczkowej 23 kDa.
We krwi człowieka obecne są także złożone formy hormonu (dimery, oligomery, makroprolaktyna) posiadające różną aktywność biologiczną.

Makroprolaktynę (MaPRL) tworzy monomeryczna cząsteczka PRL połączona najczęściej
z immunoglobuliną typu IgG, rzadziej IgM lub IgA. Kompleks nie posiada istotnej aktywności biologicznej, ponieważ immunoglobulina uniemożliwia prawidłowe połączenie hormonu z receptorem prolaktynowym w tkance docelowej.

Makroprolaktyna wykazuje immunoreaktywność w testach diagnostycznych i może być przyczyną podwyższonego stężenia PRL w badaniach laboratoryjnych.
Zestawy pomiarowe do oznaczania PRL w różnym stopniu rozpoznają makroprolaktynę.

Metody wykrywania makroprolaktyny

a) filtracyjna chromatografia żelowa –„złoty standard”

b) precypitacja glikolem polietylenowym – rekomendowana w rutynowej diagnostyce

Interpretacja wyników precypitacji

• odzysk PRL > 60% - we krwi badanej dominują aktywne biologicznie formy hormonu – gł. monomery PRL

• odzysk PRL < 40% - dominuje makroprolaktyna

Diagnostyka laboratoryjna hiperprolaktynemii

• pojedyncze oznaczenia PRL rano na czczo 2 - 3 krotne

• test z metoklopramidem – wybrane przypadki

• rytm dobowy PRL (wymaga hospitalizacji)

• przy braku objawów klinicznych hiperprolaktynemii oznaczenie makroprolaktyny

(głównie laboratoria współpracujące z oddziałami klinicznymi o profilu endokrynologiczny)

Test z metoklopramidem – oznaczanie PRL w 0’, 60’, 120’

Ocena wyników

• prawidłowy: wzrost stężenia PRL o 400-600% do stężenia w 0’

• brak wzrostu PRL po MCP przy wysokim stężeniu 0’ – PRL przemawia
  za gruczolakiem prolaktynowym przysadki lub innymi zmianami organicznymi okolicy podwzgórzowo - przysadkowej (niedobór dopaminy)

• brak wzrostu przy niskim wyjściowym stężeniu PRL - niedoczynność przysadki
  w zakresie wydzielania PRL

Test z metoklopramidem może być podstawą rozpoznania hiperprolaktynemii czynnościowej współistniejącej z gruczolakiem przysadki - mikrogruczolakiem hormonalnie nieczynnym

III. Tyreotropinoma

Diagnostyka hormonalna:

Stężenie we krwi:

• TSH prawidłowe lub podwyższone

• fT3 i fT4 podwyższone

• α – podjednostka (α –SU) podwyższona

Różnicowanie:

- oporność na hormony tarczycy – postać przysadkowa

IV. GRUCZOLAKI PRZYSADKI KLINICZNIE HORMONALNIE NIECZYNNE

Kryteria rozpoznania

• obecność mikro- lub makrogruczolaka w badaniu obrazowym (MRI) przysadki

• brak klinicznych objawów nadczynności przysadki

• stężenie hormonów przysadkowych we krwi prawidłowe lub obniżone

Duży guz może powodować kliniczne objawy „masy”

(zaburzenia widzenia, moczówka prosta, hiperprolaktynemia)
i/ lub niedoczynności przysadki

Badanie immunohistochemiczne gruczolaków przysadki

(mikroskopia świetlna)

Stanowi „ złoty standard diagnostyczny ” gruczolaków przysadki

Klasyfikacja immunohistochemiczna gruczolaków przysadki

1. Gruczolaki produkujące hormon wzrostu

2. Gruczolaki produkujące prolaktynę

3. Gruczolaki produkujące hormon wzrostu i prolaktynę

4. Gruczolaki produkujące hormon kortykotropowy (ACTH)

5. Gruczolaki produkujące hormon tyreotropowy (TSH)

6. Gruczolaki produkujące hormony gonadotopowe (FSH i LH) i/lub podjednostkę alfa

7. Gruczolaki produkujące wiele hormonów

8. Gruczolaki nieczynne hormonalnie (immunonegatywne)

Guzy przysadki „nieme” hormonalnie to:

• gruczolaki przysadki

- gruczolaki przysadki nieczynne hormonalnie

- gruczolaki gonadotropowe

- nieme gruczolaki (najczęściej kortykotropowe i somatotropowe)

• inne guzy

- przerzuty nowotworów złośliwych

- czaszkogardlak

- oponiak siodła

- glejaki części nerwowej przysadki

Na podstawie badań immunohistochemicznych guzów przysadki ustalono że:

- ponad 30% guzów przysadki to gruczolaki wielohormonalne

- większość guzów przysadki rozpoznawanych przed operacją jako

„nieczynne hormonalnie” wykazuje dodatnie odczyny na hormony przysadkowe

(głównie podjednostka alfa i beta hormony gonadotropowe)

- część guzów „nieczynnych hormonalnie” to tzw.”ciche” gruczolaki

(gł. kortykotropinoma, somatotropinoma) - wykazują dodatni odczyn dla ACTH lub GH
mimo braku biochemicznych i klinicznych cech nadczynności przysadki

Ustalenie w badaniu immunohistochemicznym pełnego fenotypu hormonalnego
gruczolaka przysadki pozwala ocenić potencjalną agresywności (nawrotowość) guza.

Większą nawrotowość wykazują guzy wielohormonalne niż
i gruczolaki o typie gonadotropinoma.

Aktualne zalecenia WHO

W każdym przypadku gruczolaka przysadki należy wykonać pooperacyjne badanie immunohistochemiczne guza na wszystkie hormony przysadki
(bez względu na rozpoznanie przedoperacyjne – czynny lub nieczynny gruczolak przysadki )

Badania ultrastruktury gruczolaków przysadki

(mikroskopia elektronowa)

Ocena ultrastruktury gruczolaków przysadki umożliwia dokładniej określić morfologię guza
i zdolność syntezy hormonów, co w niektórych przypadkach
ma istotne znaczenie rokownicze, bowiem pozwala rozpoznać podtypy gruczolaków
o swoistej biologii i inwazyjności oraz skłonności do nawrotów

Aktualna klasyfikacja WHO guzów przysadki uwzględnia oprócz czynności hormonalnej, cech histologicznych i immunohistochemicznych gruczolaka, także ocenioną
w mikroskopie elektronowym ultrastrukturę guza przysadki.

Badanie ultrastruktury jest szczególnie przydatne w następujących typach gruczolaków:

• gruczolaki dwuhormonalne GH(+) i PRL (+) – klinicznie wykazujące cechy akromegalii

• gruczolaki klinicznie nieczynne hormonalnie (głównie immunohistochemicznie pozytywne)

• gruczolaki wielohormonalne klinicznie i/lub immunohistochemicznie

Badanie immunohistochemiczne na poziomie mikroskopii elektronowej wykonywane jest techniką immunogold i jest szczególnie przydatne w określeniu podtypów gruczolaków syntezujących GH i PRL (gruczolaki mieszane, gruczolaki mammosomatotropowe, gruczolaki typu acidophil stem cell ) oraz typu guzów wielohormonalnych

Diagnostyka guzów przysadki - PODSUMOWANIE

• Badanie kliniczne chorego

• Ocena czynności hormonalnej guza

• Ocena radiologiczna

• Zabieg neurochirurgiczny

• Badanie histologiczne

• Badanie immunohistochemiczne

• Badanie ultrastrukturalne (wybrane przypadki)

• Pooperacyjna ocena czynności hormonalnej przysadki

DIAGNOSTYKA CHORÓB NADNERCZY

Nadczynność kory nadnerczy

1. Hiperaldosteronizm pierwotny → zespół Conna

2. Hiperkortyzolemia → choroba Cushinga, zespół Cushinga

3. Hiperandrogenizm nadnerczowy

• guzy wirylizujące nadnerczy

• wrodzony przerost kory nadnerczy

• choroba i zespół Cushinga

Nadczynność rdzenia nadnerczy

Guz chromochłonny (pheochromocytoma)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HIPERALDOSTERONIZM

Hiperaldosteronizm pierwotny – zespół Conna

Przyczyny

• gruczolak kory nadnerczy (~ 45%)

• obustronny przerost nadnerczy ( > 50%)

• rodzinny hiperaldosteronizm typu I ( < 1%)

• rodzinny hiperaldosteronizm typu II ( >1%)

• rak nadnerczy (~1%)

• ektopowe wytwarzanie aldosteronu ( guz nerki, guz jajnika)

BADANIA LABORATORYJNE

• stężenie potasu we krwi

• wydalanie potasu z moczem

• stężenie aldosteronu we krwi

• wydalanie aldosteronu z moczem

• aktywność reninowa osocza – ARO

• stężenie reniny we krwi

• test diagnostyczne

- test pionizacji

- test z 0,9% NaCl

- test z fludrokortyzonem

• 18-hydroksykortykosteron

Przed badaniami hormonalnym należy:

- wyrównać niedobory potasu, kontrolować podaż sodu

- odstawić leki: 4 - 6 tygodni spironolakton; 2 tygodnie β-adrenolityki, metyldopa,

inhibitory ACE, diuretyki, antagoniści receptora AT1 angiotensyny

Kontrola ciśnienia tętniczego w trakcie badań:

antagoniści wapnia długodziałające (diltiazen), α-adrenolityki

Rozpoznanie hiperaldosteronizmu pierwotnego

• wzrost aldosteronu we krwi

• niska ARO

• nadmierne wydalanie aldosteronu z moczem

• podwyższony iloraz stężenia aldosteronu w surowicy / ARO

• podwyższony iloraz stężenia aldosteronu / reniny we krwi

Normokaliemia nie wyklucza hiperaldosteronizmu pierwotnego - występuje u 50% chorych !!!

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HIPERKORTYZOLEMIA

Jest to stan zaburzeń ustrojowych spowodowany podwyższonym stężeniem kortyzolu we krwi

ETIOLOGIA

I. Zespół Cushinga ACTH – zależny (80 – 85%):

• gruczolak przysadki ok. 70% - choroba Cushinga

• ektopowe wydzielanie ACTH ( ok.15%) i/lub CRH

(rak płuca, rakowiak, grasiczak, rak trzustki, rak rdzeniasty tarczycy)

II. Zespół Cushinga ACTH – niezależny (15-20%)

• gruczolak nadnercza 10 – 15%

• rak nadnercza < 5%

III. INNE PRZYCZYNY

• zespół oporności na glikokortykoidy

• hiperkortyzolemia jatrogenna

• rzekomy zespół Cushinga (depresja, anoreksja, alkoholizm)

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA ZESPOŁU CUSHINGA

BADANIA HORMONALNE - Cele

• potwierdzenie rozpoznania (hiperkortyzolemii)

• różnicowanie postaci:

  • ACTH - zależne

  • ACTH – niezależne

ZABURZENIA HORMONALNE

• nadmierne wydzielanie kortyzolu

• wzmożone wydalanie kortyzolu i jego metabolitów z moczem

• zniesienie dobowego rytmu wydzielania kortyzolu

BADANIA PRZESIEWOWE - I rzutu

• Oznaczenie wolnego kortyzolu w moczu

• Test hamowania 1 mg deksametazonu

• Oznaczenie wolnego kortyzolu w ślinie

BADANIA II rzutu

• Test hamowania 2 mg deksametazonu

• Rytm dobowy kortyzolu

• Oznaczenie kortyzolu w surowicy o 24.00

Po potwierdzeniu zespołu Cushinga należy wykonać badania różnicujące postacie:

ACTH – zależne, ACTH - niezależne

• Oznaczenie ACTH

• Test hamowania 8 mg deksametazonu

• Test stymulujący z CRH

BADANIA RÓŻNICUJĄCE

Oznaczenie ACTH w surowicy ( krew pobieramy rano do probówki z EDTA)

ACTH < 10 pg/ml (2 pmol/l) Zespół ACTH - niezależny

ACTH > 20 pg/ml (4 pmol/l) Zespół ACTH - zależny

< 200 pg/ml – raczej przysadkowe;

> 400 pg/ml – raczej ektopowe

10 – 20 pg / ml wynik wątpliwy → test z CRH

BADANIA RÓŻNICUJĄCE

Test stymulujący z CRH (100 µg lub 1 µg/kg mc):

ACTH i kortyzol w surowicy – 0’, 15’, 30’, 45’, 60’

• u zdrowych - ↑ ACTH i kortyzolu o 15 - 20%

• ACTH - niezależny – niskie ACTH wstępne, brak wyrzutu

• ACTH – zależny

- przysadkowe – wstępne ACTH prawidłowe lub wysokie

wyrzut ACTH > 30% - 50% ; wyrzut kortyzolu > 20%

- ektopowe – wstępne ACTH wysokie; brak lub niewielki wyrzut po CRH

Cewnikowanie zatok skalistych z testem z CRH:

• obustronne wprowadzenie cewników do zatok i jednocześnie wkłucie do żyły obwodowej

• podanie CRH (100 µg lub 1 µg/kg mc)

• oznaczenie ACTH i ocena gradientu stężeń między zatoką i żyłą obwodową oraz gradientu stężeń w zatoce pomiędzy prawą a lewą stroną

Cewnikowanie zatok skalistych jest bardzo trudnym technicznie badaniem, wykonywanym obecnie bardzo rzadko ( nowoczesne metody wizualizacji guza – RMI o dużej rozdzielczości)

najczęściej w przypadkach reoperacji.

Rozpoznanie zespołu Cushinga

• Objawy kliniczne hiperkortyzolemii

• Stężenie kortyzolu w surowicy po 1 mg deksametazonu > 1,8 mg/dL
  i/albo wolny kortyzol w moczu dobowym (3 x) > 10 µg/dobę

ACTH	prawidłowe/ podwyższone	niskie	wysokie
ACTH po CRH	przyrost	brak odpowiedzi	brak odpowiedzi
Test z deksametazonem 8mg	hamowanie	brak hamowania	brak hamowania
TK nadnerczy	prawidłowe /powiększone obustronnie	guz	prawidłowe/ powiększone obustronnie
RM przysadki	guz	prawidłowe	prawidłowe/przerost
Rozpoznanie	guz przysadki	guz nadnercza	ektopowy guz wydzielający ACTH/CRH

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Wzmożona czynność androgenna nadnerczy

występuje głównie u kobiet - hirsutyzm/wirylizacja

• guzy wirylizujące nadnerczy

diagnostyka: DHEAs, , całkowity testosteron (frakcja wolna testosteronu lub indeks wolnych androgenów bardziej swoiste oznaczenia), androstendion

• wrodzony przerost kory nadnerczy

( gł. niedobór 21-hydroksylazy – oznaczenie 17OH-progesteronu – stężenie podstawowe i po stymulacji ACTH )

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Guz chromochłonny

Badania biochemiczne

I. Aminy katecholowe i/lub ich metabolity we krwi i w moczu

Metody oznaczania

Wysokosprawna chromatografia cieczowa ( HPLC) – katecholaminy w osoczu i w moczu,

wolne metoksykatecholaminy w osoczu, metoksykatecholaminy w moczu (oznaczane oddzielnie)

Metoda spektrofotometryczna – kwas wanilinomigdałowy w moczu,

metoksykatecholaminy w moczu (oznaczane łącznie)

Obecnie za najbardziej czułą metodą diagnostyczną uważa się oznaczanie wolnych metoksykatecholamin w osoczu (głównie metoksynoradrenaliny), jednakże ze względu na małą dostępność zaleca się wykonywanie pomiaru stężenia metoksykatecholamin w dobowej zbiórce moczu ( badanie powtórzyć 2-3x).

Oznaczanie kwasu wanilinomigdałowy w DZM charakteryzuje się wysoką swoistością, ale małą czułością – daje wiele wyników fałszywych ( dodatnich i ujemnych)

	Czułość Swoistość
metoksykatecholaminy w osoczu	96% 97%
adrenalina i noradrenalina w osoczu	71% 86%
adrenalina i noradrenalina w moczu	74% 96%
metoksykatecholaminy w moczu	65% 95%
kwas wanilinomigdalowy w moczu	47% 100%

Czynniki zmieniające oznaczenia pochodnych katecholamin

• związki zawarte w pokarmach - czekolada, wanilia i inne: kawa, banany, cytrusy, etanol

• leki: tetracycliny, lewodopa, metyldopa, kofeina, fenoksybenzamina,

β-blokery, blokery kanałów wapniowych, klofibrat

• stres

Krew pobieramy u osób pozostających w pozycji leżącej min. 20 minut

przez wcześniej założone wkłucie dożylne !!!

II. Chromogranina A

- białko ludzkie o masie 49 kDa

- zbudowana z 439 aminokwasów

- prekursor biologicznie czynnych peptydów

- występuje w ziarnistościach wydzielniczych razem z aminami katecholowymi (KA)

- nie jest białkiem swoistym dla komórek syntezujących KA

Metoda oznaczania

ELISA - metoda immunoenzymatyczna N: 2 – 18 U/L

w pheochromocytoma – chromogranina > 100, najczęściej > 500 U/L

Diagnostyka: guz chromochłonny, rakowiak, neuroblastoma

- podwyższona także w raku rdzeniastym tarczycy, gruczolaku przytarczyc

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Incidentaloma nadnercza

• Guz nadnercza wykryty przypadkowo w czasie badania obrazowego

o innym przeznaczeniu diagnostycznym

• częstość guzów nadnerczy w TK – 1%

• częstość guzów nadnerczy w badaniach sekcyjnych:

- 1 % - poniżej 30 r. życia; 7% - powyżej 70 r. życia

• guzy pierwotne i przerzutowe

• guzy mają charakter: nowotworowy, zapalny, ziarniczy , torbieli pierwotnej lub rzekomej, w zaburzeniach metabolicznych: skrobiawica, hemochromatoza

Ustalenie etiologii

• guz nieczynny lub czynny hormonalnie

• guz łagodny lub złośliwy

Postępowanie diagnostyczne:

I. Badania wstępne

• ocena ciśnienia tętniczego ( nadciśnienie, hipotensja ortostatyczna) – diagnostyka w kierunku hiperaldosteronizmu pierwotnego i pheochromocytoma

• pomiar stężenia potasu w surowicy - hiperaldosteronizm pierwotny

• pomiar stężenia kortyzolu w surowicy po 1mg deksametazonu –zespół Cushinga

• ocena morfologii guza w TK (np.: gęstość, szybkość wypłukiwania kontrastu) – podejrzenie raka, przerzutów

II. Badania szczegółowe – dla ustalenia czynności hormonalnej

- postępowanie jak w diagnozowaniu hiperaldosteronizmu pierwotnego,

zespołu Cushinga, pheochromocytoma, hirsutyzmu pochodzenia nadneczowego

Cechy sugerujące raka

I. Cechy kliniczne

• wiek chorego powyżej 60 r. życia

• chudnięcie

• stany podgorączkowe

• u kobiet objawy wirylizacji

II. Cechy morfologiczne guza

• średnica powyżej 6cm

• nieregularny kształt i nieostre granice

• ogniska martwicy i zwapnienia

• gęstość powyżej 20j. HU w badaniu TK

• opóźnione wypłukiwanie kontrastu w TK lub MRI

• niska zawartość lipidów w MRI

Wskazania do leczenia operacyjnego:

• cechy nadczynności hormonalnej

• cechy złośliwości

• średnica powyżej 6 cm

• pojedyncze przerzuty