Zaburzenia rytmu serca - postępy 2010
prof. dr hab. med. Maria Trusz-Gluza, I Katedra i Klinika Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Data utworzenia: 12.05.2011
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2011/04 http://www.mp.pl/artykuly/?aid=59219&l=1147&u=36870945
Skróty: AF - migotanie przedsionków, ARB - blokery receptora angiotensynowego, ASA - kwas acetylosalicylowy, CIED - wszczepione urządzenie do elektroterapii, CRT - terapia resynchronizująca, ESC - Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, TIA - napad przemijającego niedokrwienia mózgu, TdP - częstoskurcz komorowy torsade de pointes, VKA - antagoniści witaminy K
Migotanie przedsionków
Podobnie jak w ubiegłych latach najwięcej publikacji w 2010 roku poświęcono migotaniu przedsionków (AF), a wiele z nich wniosło ważne informacje. Opublikowano m.in. nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczące postępowania w AF.1,2
Skala oceny objawów związanych z migotaniem przedsionków (EHRA score)
W nowych wytycznych wprowadzono skalę EHRA (European Heart Rhythm Association), która się opiera na podobnej zasadzie jak powszechnie stosowana klasyfikacja wydolności serca NYHA.
Oznacza to, że:
1) chorzy bezobjawowi są w klasie I
2) chorzy z objawami łagodnymi, nieograniczającymi codziennej aktywności - w klasie II
3) chorzy z objawami poważnymi, ograniczającymi codzienną aktywność - w klasie III
4) chorzy mający objawy uniemożliwiające normalne funkcjonowanie - w klasie IV.1
Autorzy wytycznych zalecają, aby właśnie ta skala była podstawą decyzji o przywróceniu rytmu zatokowego i działań mających na celu jego utrzymanie. Takie wskazania [I/B] istnieją u chorych z objawami w co najmniej II klasie skali EHRA.
Kontrola częstotliwości rytmu komór
Jedną ze strategii leczenia chorych z AF, szczególnie utrwalonym, jest kontrola częstotliwości rytmu komór. W wieloośrodkowym badaniu z randomizacją RACE II postanowiono ocenić, czy intensywna kontrola rytmu komór <80/min w spoczynku i <110/min w trakcie umiarkowanego wysiłku ma przewagę nad łagodnym podejściem, czyli utrzymywaniem częstotliwości rytmu komór w spoczynku <110/min.3 W grupie pierwszej (303 pacjentów) częstotliwość rytmu oceniano podczas wysiłku na cykloergometrze i monitorowania EKG z użyciem metody Holtera. W grupie drugiej (311 pacjentów) częstotliwość rytmu oceniano wyłącznie za pomocą spoczynkowego EKG. Łączna liczba wizyt niezbędna do uzyskania zaplanowanej częstotliwości rytmu była znacznie większa w strategii intensywnej kontroli (684 vs 75, p <0,001). W prawie 3-letniej obserwacji wykazano, że częstość występowania złożonego punktu końcowego (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, hospitalizacja z powodu niewydolności serca, udar, zator obwodowy, poważne krwawienie lub zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca: omdlenie, utrwalony częstoskurcz komorowy, zatrzymanie czynności serca, zagrażające życiu działania niepożądane stosowanego leku, powikłanie związane z lekiem antyarytmicznym, wszczepienie układu stymulującego lub kardiowertera-defibrylatora serca) w obu grupach nie różniła się istotnie.
Wyniki badania RACE II mogą budzić pewne wątpliwości, gdyż na przykład w grupie intensywnej kontroli jedynie u 2/3 chorych uzyskano zaplanowaną częstotliwość rytmu w spoczynku i podczas wysiłku.3,4 W badaniu nie uczestniczyło wielu chorych z istotnym uszkodzeniem serca, u których niedostateczna kontrola częstotliwości rytmu mogła doprowadzić do rozwoju niewydolności serca. Nie wiadomo także, czy częstotliwość rytmu komór zakładana w strategii łagodnej kontroli i utrzymująca się przez długi czas (>3 lata) nie prowadzi do rozwoju tachykardiomiopatii, niewydolności serca, powikłań zatorowo-zakrzepowych i zgonu. Mimo tych wątpliwości eksperci tworzący europejskie wytyczne zalecają u chorych bezobjawowych lub z dobrze tolerowanymi objawami AF łagodną kontrolę częstotliwości rytmu komór, a ściślejszą kontrolę tylko u chorych z objawami związanymi z AF.1,2
Kardiowersja farmakologiczna
W nowych wytycznych AF zaleca się, aby w celu kardiowersji farmakologicznej u pacjentów z chorobą strukturalną serca stosować dożylnie amiodaron, a u pacjentow bez takiej choroby - propafenon, flekainidi.v. (trudno dostępny w Polsce) lub ibutylid (niedostępny). W 2010 roku ogłoszono wyniki prospektywnego badania z randomizacją AVRO oceniającego wernakalant (nowy lek antyarytmiczny, wydłużający okres refrakcji przedsionków), w porównaniu z amiodaronem, w doraźnym leczeniu napadu AF.5 Badanie objęło 232 chorych z objawowym napadem AF trwającym 3-48 godzin. Wernakalant podawano dożylnie we wstępnej dawce 3 mg/kg mc. w ciągu 10 minut i po 15 minutach, w razie potrzeby, 2 mg/kg mc. przez dalsze 10 minut. Amiodaron podawano w dawce 5 mg/kg mc. we wlewie dożylnym przez 60 minut, a następnie dawkę podtrzymującą 50 mg przez kolejne 60 minut. Konwersja do rytmu zatokowego w ciągu pierwszych 90 minut wystąpiła u 51,7% chorych leczonych wernakalantem i tylko u 5,7% chorych leczonych amiodaronem (p <0,0001). Można więc przypuszczać, że wkrótce będziemy dysponować nowym lekiem antyarytmicznym, który znajdzie zastosowanie w doraźnym leczeniu AF. Autorzy wytycznych uważają, że wernakalant będzie stosowany w celu szybkiego przerywania napadu AF o niedawnym początku u pacjentów z izolowanym AF, z nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową lub z łagodną bądź umiarkowaną niewydolnością serca.1
Leki antyarytmiczne
W wytycznych z 2010 roku zaleca się w celu utrzymywania rytmu zatokowego stosowanie następujących leków: amiodaronu, dronedaronu, flekainidu (niedostępny w Polsce), propafenonu lub sotalolu (wszystkie w klasie zaleceń I/A), a wybór powinien zależeć od choroby podstawowej i chorób współistniejących oraz uwzględniać w mniejszym stopniu skuteczność, a w większym bezpieczeństwo leczenia.1,2U pacjentów bez choroby strukturalnej (także u tych z nadciśnieniem tętniczym, ale bez przerostu lewej komory) lekami pierwszego wyboru mogą być: dronedaron, flekainid, propafenon lub sotalol, a w dalszej kolejności amiodaron. W przypadku nadciśnienia tętniczego z przerostem lewej komory lekiem pierwszego wyboru jest dronedaron, a kolejnego - amiodaron. W chorobie niedokrwiennej serca lekami preferowanymi są dronedaron lub sotalol, a dopiero w dalszej kolejności amiodaron. W niewydolności serca w stabilnej I/II klasie NYHA lekiem pierwszego wyboru jest dronedaron, dalszego zaś amiodaron; natomiast w III/IV klasie NYHA oraz w niestabilnej klasie II (zaostrzenie niewydolności w ciągu ostatniego miesiąca) jedynym zalecanym lekiem jest amiodaron.
Ablacja
W 2010 roku poznaliśmy wyniki kolejnych badań poświeconych ablacji w AF. W wieloośrodkowym badaniu ThermoCool AF ablację z zastosowaniem systemu chłodzonych elektrod porównywano z farmakoterapią antyarytmiczną u 160 chorych z napadowym AF, u których stosowane poprzednio leki antyarytmiczne z klasy I lub III były nieskuteczne w zapobieganiu napadom arytmii.6 U większości chorych przeprowadzono jedną sesję ablacji. W trakcie 9-miesięcznej obserwacji nie zarejestrowano nawrotu arytmii u 66% chorych poddanych ablacji i jedynie u 16% osób w grupie farmakoterapii (HR 0,3; CI: 0,19-0,47). Dobre efekty leczenia zabiegowego uzyskano przy zadowalającym profilu bezpieczeństwa.
Podczas kongresu American College of Cardiology 2010 w ramach sesji Late Breaking Trials zaprezentowano wyniki badań STOP-AF i CABANA Pilot.7 W pierwszym z nich u chorych z napadowym AF opornym na farmakoterapię zgodnie z wyborem losowym stosowano lek antyarytmiczny (82 chorych) lub wykonywano ablację przy użyciu systemu do krioablacji (163 chorych).7 Roczna obserwacja wykazała, że rytm zatokowy utrzymywał się u 69,9% chorych poddanych ablacji i tylko u 7,3% chorych leczonych farmakologicznie (p <0,001).
Należy zwrócić uwagę, że tak dobre rezultaty uzyskano po raz kolejny w doświadczonych pracowniach elektrofizjologicznych. W wytycznych europejskich 2010 ablacja lewego przedsionka nadal ma wskazania w klasie IIa/A (tzn. takie postępowanie należy rozważyć) w przypadku napadowego AF przebiegającego z objawami, pod warunkiem że zawiódł lek antyarytmiczny.1,2 Istotną nowością jest możliwość rozważenia ablacji (klasa IIb/B) jako metody pierwszego wyboru, bez wcześniejszego stosowania leków antyarytmicznych, u istotnie objawowego pacjenta z napadowym AF, bez choroby organicznej serca. W wytycznych amerykańskich awansowano wskazania do ablacji z klasy IIa do klasy I/A - dotyczy to chorych z istotnie objawowym, napadowym AF, niepoddającym się leczeniu farmakologicznemu, z prawidłowym lub nieco powiększonym lewym przedsionkiem, prawidłową lub niewiele upośledzoną czynnością lewej komory, bez poważnej choroby płuc.8 Postawiono jednak warunek, że zabieg ablacji będzie wykonany w doświadczonym ośrodku elektrofizjologicznym, w którym przeprowadza się więcej niż 50 ablacji AF rocznie, prowadzi się ocenę skuteczności i powikłań, z udziałem w rejestrach włącznie.
W toku jest duże badanie prowadzone na skalę światową (CABANA), które ma ocenić wpływ ablacji na ryzyko zgonu w porównaniu z leczeniem farmakologicznym. W 2010 roku poznano wyniki fazy pilotowej tego badania, które dają nieco inne spojrzenie na rezultaty ablacji w AF.7
Do badania włączono 60 chorych z napadowym lub przetrwałym AF i z co najmniej 1 czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego (wiek >65 lat, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, niewydolność serca, LVEF <35%, przebyty udar mózgu lub napad przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA), lewy przedsionek >50 mm). Po roku w tej grupie obciążonej większym ryzykiem nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy między chorymi leczonymi farmakologicznie i chorymi poddanymi ablacji pod względem nawrotów jakiejkolwiek tachyarytmii przedsionkowej (AF, trzepotanie przedsionków, częstoskurcz przedsionkowy) - nawrót arytmii rejestrowano odpowiednio u 72% i 66%.
Zapobieganie incydentom zakrzepowo-zatorowym
Wiele się zmieniło w zasadach zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym towarzyszącym AF, co znalazło odzwierciedlenie w kilku publikacjach w 2010 roku, a także w nowych wytycznych postępowania w AF. Na podstawie wyników rejestru Euro Survey AF opracowano nową skalę oceny ryzyka zakrzepowo-zatorowego nazwaną CHA2DS2-VASc, która jest bardziej czuła i swoista niż poprzednio zalecana, choć nadal akceptowana, skala CHADS2.9 Skalę tę uzupełniono, przyznając dodatkowo po 1 punkcie za wiek w przedziale 65-74 lat, płeć żeńską oraz występowanie choroby naczyniowej (przebyty zawał serca, blaszki miażdżycowe w aorcie lub miażdżycowa choroba tętnic obwodowych). Za duże czynniki ryzyka, za które przypisuje się po 2 punkty, uznano przebyty udar mózgu lub TIA oraz wiek >=75 lat. W dotychczasowych zaleceniach wynikających ze skali CHADS2 istniała zbyt szeroka "szara strefa", czyli 1 punkt ryzyka, w której chory mógł nie otrzymywać antagonistów witaminy K (VKA), ale jedynie kwas acetylosalicylowy (ASA), a u chorych z punktacją 0 faktycznie ryzyko nie było zerowe, lecz wynosiło 1,9%/rok. U pacjentów z punktacją 2 w skali CHA2DS2-VASc powinno się wdrożyć VKA, a u chorych z punktacją 1 - VKA lub ASA, z preferencją VKA. U pacjentów z punktacją 0 można zastosować ASA lub lepiej nie stosować leczenia przeciwkrzepliwego ani przeciwpłytkowego.1,2 Oczywiście ocenę ryzyka należy okresowo ponawiać.
W celu zweryfikowania skali ryzyka powikłań zakrzepowo zatorowych w Danii przeanalizowano dane wszystkich chorych z niezastawkowym AF z lat 1997-2006, którzy nie otrzymywali VKA; była to populacja 73 538 chorych.10 U chorych z punktacją 0 w skali CHADS2 udar mózgu lub zator obwodowy występowały z częstością 1,67%/rok, a w skali CHA2DS2-VASc 0,78%. U pacjentów z punktacją 1 udar lub inne powikłania zatorowe występowały odpowiednio u 4,75% i 2,01% chorych rocznie. Okazało się, że zgodnie ze skalą CHADS2 16 406 pacjentów było w grupie małego ryzyka, gdy tymczasem zgodnie ze skalą CHA2DS2-VASc aż 6472 z nich było obciążonych ryzykiem pośrednim i aż 3565 ryzykiem dużym. Wykazano też, że u chorych z punktacją 0 w skali CHA2DS2-VASc ryzyko udaru jest nie tylko najmniejsze, ale nie zmniejsza się podczas stosowania VKA. Przeprowadzona analiza potwierdziła wyższość skali CHA2DS2-VASc.10
Rywaroksaban jest bezpośrednim inhibitorem czynnika Xa, którego skuteczność w prewencji udarów mózgu i zatorów obwodowych u chorych z AF porównywano z warfaryną w badaniu ROCKET AF. Pierwsze wyniki tego wieloośrodkowego badania z randomizacją i podwójnie ślepą próbą przedstawiono podczas kongresu American Heart Association 2010.11 Lek podawano w dawce 20 mg 1 × dz (15 mg, gdy klirens kreatyniny 30-49 ml/min). Do badania włączono 14 264 pacjentów z AF po udarze mózgu, TIA, zatorze obwodowym lub z co najmniej 2 czynnikami ryzyka udaru (niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, wiek >75 lat, cukrzyca), u których średnia punktacja w skali CHADS2 wynosiła 3,5. Wykazano, że rywaroksaban był nie mniej skuteczny niż warfaryna w prewencji udarów lub zatorów poza ośrodkowym układem nerwowym (OUN). W analizie intention to treat nie wykazano przewagi rywaroksabanu nad warfaryną, lecz w analizie per-protocol wykazano 21% redukcję udaru lub zatoru niezwiązanego z OUN (p <0,001). Ogólna liczba krwawień była podobna w obu grupach, jednak u leczonych rywaroksabanem stwierdzono mniej krwawień wewnątrzczaszkowych. Badanie ROCKET AF pokazuje, że będziemy dysponować kolejnym (po dabigatranie) lekiem niewymagającym kontroli efektu przeciwkrzepliwego.11
W 2010 roku poznano też wyniki badania AVERROES, przeprowadzonego w grupie 5599 chorych z AF, którzy nie tolerowali VKA lub byli niewłaściwymi kandydatami do takiego leczenia.12 Zgodnie z wyborem losowym stosowano u nich lek z grupy inhibitorów czynnika Xa - apiksaban w dawce 5 mg 2 × dz. lub ASA w dawce 81-324 mg/d. Głównym punktem końcowym był udar mózgu lub zator obwodowy; u leczonych apiksabanem występował on z częstością 1,6%/rok, a u leczonych ASA - 3,7%/rok (HR 0,45; CI: 0,32-0,62). Apiksaban nie zwiększał ryzyka dużych krwawień ani krwawienia wewnątrzczaszkowego. Trwa badanie ARISTOTLE, w którym apiksaban jest porównywany z warfaryną; wyników spodziewamy się w 2011 roku.
Wyniki badania RE-LY, w którym porównywano dabigatran z warfaryną u chorych z AF opublikowano w 2009 roku. W 2010 roku poznaliśmy natomiast wyniki wtórnej analizy tego badania w grupie 1270 chorych, u których wykonano 1983 kardiowersji z powodu AF - 647 u leczonych dabigatranem w dawce 110 mg 2 × dz., 672 u otrzymujących dabigatran w dawce 150 mg 2 × dz. i 664 u leczonych warfaryną.13 Udar lub zator obwodowy do 30 dni od kardiowersji wystąpił z częstością odpowiednio 0,8%, 0,3% i 0,6%, ale różnice nie były istotne statystycznie. Dane te wskazują, że dabigatran może być uzasadnioną alternatywą dla warfaryny u chorych wymagających kardiowersji.
Autorzy wytycznych europejskich uważają, że nowe doustne leki przeciwzakrzepowe z grupy antagonistów czynnika II (dabigatran) i Xa staną się w przyszłości alternatywą dla VKA.1,2 W najnowszej aktualizacji wytycznych amerykańskich dabigatran uzyskał klasę zaleceń I jako przydatna alternatywa dla warfaryny do zapobiegania udarom mózgu i zatorowości obwodowej u chorych z napadowym do utrwalonego AF i czynnikami ryzyka tych powikłań, o ile chory nie ma protezy zastawkowej lub hemodynamicznie istotnej wady zastawkowej, ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny <15 ml/min) lub zaawansowanej choroby wątroby (zaburzenia krzepliwości).14
Aby ułatwić ocenę ryzyka powikłań krwotocznych, potencjalnego następstwa leczenia przeciwzakrzepowego lub przeciwpłytkowego, wprowadzono nową skalę nazwaną HAS-BLED.15 Następujące czynniki decydują o ryzyku krwawienia: nadciśnienie tętnicze, zaburzenia czynności wątroby, zaburzenia czynności nerek, przebyty udar mózgu, krwawienie w wywiadzie, niestabilne wyniki INR, wiek >65 lat, leki mogące zaburzać stosowanie VKA, alkohol. Jeśli u chorego stwierdzi się występowanie co najmniej 3 punktów w tej skali, oznacza to zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych. Tak więc podejmując decyzje o terapii przeciwzakrzepowej, powinno się ocenić chorego w skali CHA2DS2-VASc i HAS-BLED.
Lip i wsp. przeprowadzili ostatnio wtórną analizę badań klinicznych SPORTIF III i V w poszukiwaniu predyktorów wystąpienia powikłań krwotocznych u chorych z AF leczonych przeciwzakrzepowo. 16 Potwierdzono w tej populacji wartość predykcyjną skali HAS-BLED. Stwierdzono ponadto, że ryzyko to rośnie dodatkowo u chorych z cukrzycą i niewydolnością serca lub z dysfunkcją lewej komory.
Leczenie przeciwzakrzepowe u chorych po ostrym zespole wieńcowym i/lub interwencjach wewnątrzwieńcowych
W 2010 roku opublikowano wytyczne opracowane przez Grupę Roboczą ESC ds. zakrzepicy wspólnie z EHRA i European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego u chorych po ostrym zespole wieńcowym i/lub PCI.17 Zalecenia zawarte w tym dokumencie pomagają w podejmowaniu indywidualnych decyzji zmierzających do zmniejszenia ryzyka udaru, ryzyka zakrzepicy w stencie oraz krwawień. U chorych z AF wymagających stosowania VKA należy unikać wszczepiania stentów uwalniających lek, a potrójną terapię (VKA, ASA, klopidogrel) należy stosować krótko (stent metalowy - 1 miesiąc; stent uwalniający sirolismus lub pochodne - 3 miesiące; stent uwalniający paklitaksel - 6 miesięcy; ostry zespół wieńcowy - 6 miesięcy, a krócej przy dużym ryzyku krwawień), zastępując ją następnie leczeniem "podwójnym" (VKA, klopidogrel lub ewentualnie ASA). U pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową można stosować VKA w monoterapii.
Leczenie uzupełniające
Szereg badań eksperymentalnych, obserwacyjnych i wtórne analizy badań klinicznych wskazywały, że inhibitory konwertazy angiotensyny i blokery receptora angiotensynowego (ARB) mają korzystne działanie w prewencji pierwotnej i wtórnej AF. Pierwsze badanie prospektywne GISSI-AF nie potwierdziło skuteczności walsartanu w zapobieganiu nawrotom AF u chorych z chorobą sercowo-naczyniową, cukrzycą lub przebudową lewego przedsionka. W 2010 roku poznano wyniki dalszych prospektywnych badań z randomizacją, które również nie potwierdzają tej koncepcji. Podczas kongresu ESC przedstawiono wyniki badania ANTIPAF, w którym stosowano kolejny lek z grupy ARB (olmesartan 40 mg/d) albo placebo u 425 chorych z napadowym AF bez choroby organicznej serca.18 Głównym punktem końcowym badania była liczba dni z nawrotem AF lub liczba dni z rejestrowanym co najmniej 1 teleelektrokardiogramem w czasie rocznej obserwacji. Badane grupy nie różniły się łączną liczbą dni ze stwierdzanym AF (p = 0,77). Nie wykazano także różnic w zakresie liczby dni do pierwszego nawrotu arytmii, czasu do utrwalenia AF, częstości hospitalizacji oraz jakości życia. Wyniki badań wskazują, że nie należy zalecać stosowania ARB w celu zmniejszenia częstości nawrotów AF (prewencja wtórna), o ile nie istnieją inne wskazania do stosowania tej grupy leków.18
W japońskim wieloośrodkowym badaniu J-RHYTHM II porównywano skuteczność leczenia amlodypiną (2,5-5 mg/d) i kandesartanem (4-12 mg/d) u chorych z nadciśnieniem tętniczym i napadowym AF.19 W badaniu uczestniczyło 318 chorych, u których w celu oceny arytmii stosowano przez rok transmisję telefoniczną EKG. Głównym punktem oceny była różnica dni z AF na miesiąc w pierwszym i w końcowym miesiącu obserwacji.
W okresie rekrutacji średnia liczba dni z AF wynosiła 3,8 ±5,0 w grupie leczonej kandesartanem, a 4,8 ±6,3 w grupie leczonej amlodypiną (różnica statystycznie nieistotna). W końcowej fazie obserwacji wartości ciśnienia tętniczego uległy redukcji w obu grupach, ale były większe u leczonych kandesartanem (p <0,001). Liczba dni z AF istotnie się zmniejszyła w obu badanych grupach, bez istotnych różnic między nimi. Wykazano więc, że samo leczenie hipotensyjne spowodowało redukcję występowania epizodów AF, niezależnie od stosowanego leku.
Podczas zjazdu American Heart Association w 2010 roku przedstawiono wyniki prospektywnego badania z randomizacją, przeprowadzonego metodą podwójnie ślepej próby, w grupie 663 pacjentów bez choroby strukturalnej serca z napadowym (542) lub przetrwałym (121) AF, z rytmem zatokowym w momencie włączenia do badania. Stosowano przez 24 tygodnie kwasy ω-3 w dawce 4 g/d albo placebo.20 W założeniu chorzy mieli nie otrzymywać leków antyarytmicznych. W grupie z napadowym AF otrzymującej placebo 48% chorych miało napad AF, a w grupie otrzymującej kwasy ω-3 - 52%. Epizody AF wystąpiły u 33% chorych z przetrwałym AF otrzymujących placebo i u 50% otrzymujących lek. Oznacza to, że u chorych z objawowym AF bez choroby strukturalnej serca przyjmowanie przez 6 miesięcy preparatu kwasów ω-3 nie redukowało nawrotów arytmii; nie wykazano nawet umiarkowanych korzyści.
Komorowe zaburzenia rytmu serca
Jak zapobiegać częstoskurczowi typu torsade de pointes w warunkach szpitalnych
Jednym z mechanizmów elektrycznych nagłego zatrzymania krążenia jest wielokształtny częstoskurcz komorowy zwany torsade de pointes (TdP), który najczęściej jest wynikiem wydłużenia odstępu QT (zespół długiego OT - LQTS), w warunkach szpitalnych często polekowego. Grono amerykańskich ekspertów zajmujących się m.in. diagnostyką elektrokardiograficzną opracowało oficjalne stanowisko amerykańskich towarzystw kardiologicznych poświęcone tej arytmii.21,22 W artykule znajdują się informacje na temat cech elektrokardiograficznych arytmii i jej zwiastunów, mechanizmów komórkowych nabytego LQTS, genetycznych uwarunkowań, leków wywołujących TdP, czynników ryzyka TdP, metod monitorowania QT w warunkach szpitalnych i postępowania terapeutycznego. Należy pamiętać, że:
1) aktualny wykaz leków, które mogą wydłużać QT jest dostępny na stronie internetowej www.qtdrugs.org
2) czynnikami ryzyka polekowego TdP są: podeszły wiek, płeć żeńska, choroby serca, zaburzenia elektrolitowe (szczególnie hipokaliemia i hipomagnezemia), zaburzenia funkcji wątroby i nerek, bradykardia lub występowanie pauz w rytmie serca, leczenie więcej niż 1 lekiem wydłużającym QT oraz predyspozycje genetyczne
3) wskaźnikami w EKG wskazującymi na zagrożenie TdP są: wydłużenie QTc o co najmniej 60 ms lub >500 ms, zmiana kształtu zespołu T-U po pauzie, makroskopowa naprzemienność załamków T, pojawienie się komorowych zaburzeń rytmu rozpoczynających się po pauzie
4) postępowanie terapeutyczne polega na odstawieniu leku sprawczego, podawaniu potasu i magnezu, rozważeniu czasowej stymulacji serca, nadzorze nad pacjentem (monitorowanie EKG, dostęp do defibrylacji).
Elektroterapia w niewydolności serca
Pod koniec 2010 roku ogłoszono wyniki kolejnego badania klinicznego (badania RAFT) oceniającego stymulację resynchronizującą komór u chorych z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością serca.23Badaniem objęto 1798 pacjentów w II/III klasie NYHA, z LVEF =<30%, z zespołem QRS o czasie trwania >=120 ms lub >=200 ms w przypadku rytmu ze stymulatora, u których losowo wszczepiano ICD albo ICD z CRT (CRT-D). Główny punkt końcowy, obejmujący zgon z jakiejkolwiek przyczyny lub hospitalizację z powodu niewydolności serca, wystąpił u 40,3% chorych z grupy ICD i 33,2% w grupie CRT-D (HR 0,75; 95% CI: 0,64-0,87). Wykazano znamiennie mniejsze ryzyko zgonu w grupie CRT-D (HR 0,75; 95% CI: 0,62-0,91), jednak liczba zdarzeń niepożądanych w okresie pierwszych 30 dni od wszczepienia urządzenia była większa u pacjentów z CRT-D (p <0,001).
Uwzględniając wyniki opublikowanych uprzednio badań klinicznych (szczególnie MADIT-CRT i REVERSE), zespół ekspertów ESC dokonał modyfikacji (w większości rozszerzenia) wskazań do wszczepienia urządzeń do elektroterapii w niewydolności serca.24 U chorych w III/IV klasie NYHA istnieją wskazania do wszczepienia CRT-P/CRT-D w klasie I/A, gdy stwierdza się LVEF =<35%, QRS >=120 ms, rytm zatokowy, a chory jest optymalnie leczony farmakologicznie. Chory w IV klasie NYHA powinien być pacjentem ambulatoryjnym, czyli bez hospitalizacji z powodu niewydolności serca w trakcie ostatniego miesiąca, z przewidywanym przeżyciem >6 miesięcy. Chory kwalifikuje się do CRT-D (stymulator resynchronizujący komory + kardiowerter/defibrylator), gdy przewiduje się jego przeżycie w dobrym stanie czynnościowym ponad 1 rok. U pacjentów ze wskazaniami do ICD w ramach prewencji wtórnej nagłej śmierci należy zastosować CRT-D. Rozszerzono też wskazania do CRT-D dla chorych w II klasie NYHA, gdy LVEF wynosi =<35%, QRS >=150 ms, utrzymany jest rytm zatokowy i stosuje się optymalne leczenie farmakologiczne (klasa zalecenia I/A).24 Ponadto zmodyfikowano wskazania u chorych z AF i chorych z wszczepionym układem stymulującym.
Jak ograniczyć występowanie elektrowstrząsów u chorych z wszczepionym ICD
Wtórne analizy badań klinicznych MADIT II, SCD-HeFT i innych wykazały, że występowanie uzasadnionych i nieuzasadnionych interwencji ICD w postaci elektrowstrząsu wiąże się z gorszym rokowaniem, szczególnie wystąpieniem zgonu z powodu narastającej niewydolności serca. Jednym z możliwych mechanizmów jest działa nie uszkadzające elektrowstrząsów na mięsień sercowy, szczególnie gdy są one liczne. Zespół ekspertów opracował dokument będący przewodnikiem, jak postępować z chorym z wszczepionym ICD i występującymi elektrowstrząsami.25 Zawarte w nim zalecenia dotyczą postępowania w stanie nagłym (szczególnie w burzy elektrycznej) i w trakcie terapii przewlekłej, i uwzględniają rolę leków, ablacji, optymalnego programowania, a także opieki psychologicznej. W trakcie kongresu Heart Rate Society w 2010 roku Wilkoff i wsp. przedstawili interesujące dane z bazy CARE Link obejmującej 88 804 pacjentów z ICD.26 Wykazali oni, że prawdopodobieństwo elektrowstrząsów było mniejsze, gdy w programowaniu ICD uwzględniano wydłużenie czasu detekcji szybkich rytmów (VT/VF) do 24/32 lub nawet 30/40, stosowanie programów odróżniających arytmie nadkomorowe od komorowych oraz stosowanie stymulacji antyarytmicznej (ATP) także w leczeniu szybkich częstoskurczów komorowych.
Zakażenia związane z wszczepionymi urządzeniami do elektroterapii
Kolejne oficjalne stanowisko amerykańskich towarzystw kardiologicznych opublikowane w 2010 roku dotyczy postępowania u chorych z powikłaniem infekcyjnym związanym z wszczepionym urządzeniem do elektroterapii (cardiovascular implantable electronic device - CIED).27 Wobec wzrastającej liczby wszczepionych stymulatorów i kardiowerterów, często ratujących życie chorych, rośnie też liczba powikłań związanych z tą terapią, także infekcyjnych. Zaleca się profilaktykę przeciwbakteryjną okołozabiegową przez podanie dożylne cefazoliny w ciągu godziny przed zabiegiem wszczepienia CIED albo wankomycyny w ciągu 2 godzin przed nacięciem skóry. W razie podejrzenia zakażenia związanego z CIED należy pobrać co najmniej dwukrotnie próbki krwi na posiew przed rozpoczęciem leczenia przeciwbakteryjnego. Konieczne są badania bakteriologiczne materiału z usuniętego urządzenia elektronicznego lub elektrod. Ważna rola diagnostyczna przypada echokardiografii przezprzełykowej. Ważna jest celowana antybiotykoterapia. Zaleca się usunięcie urządzenia i elektrod w przypadku infekcyjnego zapalenia wsierdzia (zastawkowe, elektrodowe) lub posocznicy. Z tym ważnym dokumentem, zawierającym wiele ważnych informacji powinni zapoznać się wszyscy lekarze zajmujący się elektroterapią w kardiologii i sięgać do niego przy okazji każdego pacjenta z powikłaniem.
Podsumowanie
Twórcy wytycznych ESC poświęconych postępowaniu w AF zalecają:
1) u chorych z AF bezobjawowych lub z dobrze tolerowanymi objawami łagodną kontrolę częstotliwości rytmu komór, czyli <110/min w spoczynku
2) stosowanie w celu utrzymywania rytmu zatokowego następujących leków antyarytmicznych: amiodaronu, dronedaronu, flekainidu, propafenonu, sotalolu; wybór powinien zależeć od choroby podstawowej/ chorób współistniejących
3) rozważenie wskazań do ablacji AF, gdy arytmia przebiega z objawami, pod warunkiem że zawiódł lek antyarytmiczny; nowością jest możliwość rozważenia ablacji jako metody pierwszego wyboru u istotnie objawowego pacjenta z napadowym AF, bez choroby organicznej
4) przy podejmowaniu decyzji o leczeniu przeciwzakrzepowym u chorych z AF posługiwać się skalą ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych CHA2DS2-VASc i ryzyka krwawień HAS-BLED.
Wyniki badań ROCKET-AF i RE-LY wskazują, że będziemy dysponować lekami przeciwzakrzepowymi (rywaroksaban, dabigatran) będącymi alternatywą VKA, stosowanymi bez potrzeby kontroli układu krzepnięcia.
Badania prospektywne nie potwierdzają korzyści ze stosowania ARB i kwasów ω-3 w zapobieganiu nawrotom AF.
Eksperci ESC zalecają stosowanie stymulacji resynchronizującej u chorych w II klasie NYHA z LVEF =<35%, QRS >=150 ms, utrzymanym rytmem zatokowym, otrzymujących optymalne leczenie farmakologiczne.
Opublikowano ważne dla praktyki klinicznej dokumenty:
1) przewodnik postępowania w celu ograniczenia elektrowstrząsów u chorych z wszczepionym ICD
2) zalecenia dotyczące prewencji, rozpoznawania i leczenia powikłań infekcyjnych u chorych z wszczepionymi urządzeniami do elektroterapii.
PIŚMIENNICTWO
1. Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y. i wsp.: Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA); Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur. Heart J., 2010; 31: 2369-2429
2. Postępowanie w migotaniu przedsionków: podsumowanie wytycznych European Society of Cardiology 2010. Med. Prakt., 2010; 10: 15-43
3. Van Gelder I.C., Groenveld H.F., Crinjs H.J. i wsp.: Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol., 2010; 55: 1796-1802
4. Van Gelder I.C., Groenveld H.F., Crijns H.J.G.M. i wsp.: Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med., 2010; 362: 1363-1373
4a. Łagodna kontrola częstotliwości rytmu komór w porównaniu z kontrolą intensywną u chorych z migotaniem przedsionków - badanie RACE II. Med. Prakt., 2010; 6: 76-79
5. Camm A.J., Capucci A., Hohnloser S. i wsp.: A randomized active-controlled study comparing the efficacy abd safety of vernakalant to amiodarone in recent onset atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol., 2011; 57: 313-321
6. Wilber D.J., Pappone C., Neuzil P. i wsp.; ThermoCool AF Trial Investigators: Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA, 2010; 303: 333-340
7. Cleland J.G., Coletta A.P., Buga L. i wsp.: Clinical trials update from the American College of Cardiology meeting 2010: DOSE, ASPIRE, CONNECT, STICH, STOP-AF, CABANA, RACE II, EVEREST II, ACCORD, and NAVIGATOR. Eur. J. Heart Fail., 2010; 12: 623-629
8. Wann L.S., Curtis A.B., January C.T. i wsp.: 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guidelines). Circulation, 2011; 123: 104-123
9. Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pister R. i wsp.: Refining clinical risk stratification for predinting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest, 2010; 137: 263-272
10. Olesen J.B., Lip G.Y.H., Hansen M.L. i wsp.: Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ, 2011; 342: Jan 31 (publikacja elektroniczna przed drukiem)
11. ROCKET AF Study Investigators: Rivaroxaban-once daily, oral, direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and embolism trial in atrial fibrillation, ROCKET AF study. American Heart Association Scientific Sessions, Late-Breaking Clinical Trials II, Chicago, 2010
12. Connolly S.J., Eikelboom J., Joyner B.S.C. i wsp.: Apixaban in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med., 2011; 364: 806-817
13. Nagarakanti R., Ezekowitz M.D., Phil D. i wsp.: Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation: an analysis of patients undergoing cardioversion. Circulation, 2011; 123: 131-136
14. Wann L.S., Curtis A.B., Ellenbogen K.A. i wsp.: 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the management of patients with atrial fibrillation (update on dabigatran) J. Am. Coll. Cardiol., 2011; 57: 1330-1337
15. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R. i wsp.: A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess one-year risk of major bleeding in atrial fibrillation patients: The Euro Heart Survey. Chest, 2010; 138: 1093-1100
16. Lip G.Y.H., Frison L., Halperin J.L. i wsp.: Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol., 2011; 57: 173-180
17. Lip G.Y.H., Huber K., Andreotti F. i wsp.: Management antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary intervention/ stenting. Thromb. Haemost., 2010; 103: 12-38
18. Goette A., Schon N., Kirchhof P. i wsp.: Angiotensin II-antagonist in paroxysmal atrial fibrillation: ANTIPAF trial. Hot Line, European Society Congress 2010
19. Yamashita T., Inoue H., Okumura K. i wsp.: Randomized trial of angiotensin II-receptor blocker vs. dihydropiridine calcium channel blocker in the treatment of paroxysmal atrial fibrillation with hypertension (J-RHYTHM II Study). Europace, 2010; 13: 473-479
20. Kowey P.R., Reiffel J.A., Ellenbogen K.A. i wsp.: Efficacy and safety of prescription omega-3 fatty acids for the prevention of recurrent symptomatic atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA, 2010; 304: 2363-2372
21. Drew B.J., Ackerman M.J., Funk M. i wsp.: Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiac Foundation. Circulation, 2010; 121: 1047-1060
22. Dąbrowska B.: Jak zapobiegać częstoskurczowi typu torsade de pointes w warunkach szpitalnych. Med. Prakt., 2010; 5: 47-58
23. Tang A.S., Wells G.A., Talajic M. i wsp.: Resynchronization-Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial (RAFT) Investigators. Cardiac resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure. N. Engl. J. Med., 2010; 363: 2385-2395
24. Dickstein K., Vardas P.E., Auricchio A. i wsp.: 2010 Focused Update of ESC guidelines on device therapy in heart failure. Eur. Heart J., 2010; 31: 2677-2687
25. Braunschweig F., Boriani G., Bauer A. i wsp.: Management of patients receiving implantable cardiac defibrillator shocks. Europace, 2010; 12: 1673-1690
26. Wilkoff B.L., Johnson J.W., Ousdigian K.T. i wsp.: Programming strategies associated with shock reduction in 88 804 implantable defibrillator patients. 31st Annual Scientific Sessions, Heart Rhythm, Denver, 2010
27. Baddour L.M., Epstein A.E., Erickson C.C. i wsp.: Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 2010; 121: 458-477