Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie jest następstwem zwiększenia objętości minutowej serca, zwiększenia oporu obwodowego lub obu czynników razem.

Sytuacja epidemiologiczna w Polsce

Nadciśnienie tętnicze występuje u 30% osób do­rosłych w Polsce (badanie NATPOL III PLUS, 2002)

Aż 29% Polaków (8,5 mln) mając ciśnienie wysokie prawidłowe(130-139, 85-95) jest w grupie osób zagrożonych nadciśnieniem tętniczym, które przede wszyst­kim powinny zmienić swój styl życia (redukcja masy ciała, zmiana sposobu żywienia).

Do czynników ryzyka nadciśnienia tętniczego zaliczamy:

• Płeć

Szacuje się, że śmiertelność z powodu nadciśnienia tętniczego po 10 latach trwania choroby jest dwukrotnie większa u mężczyzn niż u ko­biet.

• Wiek

Częstość występowania nadciśnienia rośnie wraz wiekiem i przedstawia się w Polsce następująco:

- w przedziale 18-39 lat występuje u 7% osób;

- w przedziale 40-59 lat choruje 34% osób

- powyżej 60. roku życia aż u ponad potowy osób - 58%

• Rasa

Ludność rasy czarnej, w odróżnieniu od innych ras, wyka­zuje skłonność do wyższych poziomów ciśnienia krwi.

• Czynniki genetyczne

Obciążenie rodzinne nadciśnieniem tętniczym zwiększa prawie 3-krotnie ryzyko wystąpienia tej choroby

• Otyłość

Każde 5 kg nadwagi podwyższa ciśnienie tętni­cze o około 5 mm Hg.

• Czynniki żywieniowe (chlorek sodu — sól kuchenna, potas)

Obserwacje epidemiologiczne oraz badania doświadczalne potwierdzają tezę, że przekroczenie w diecie fizjologicznego progu zapotrzebowania na sód może wywoływać nadciśnie­nie.

• Alkohol

Istnieje zależność pomiędzy spożywaniem alkoholu a występowaniem nadciśnienia. Dotyczy to najczę­ściej osób nadużywających alkoholu przez dłuższy czas.

• Aktywność fizyczna

Niższe wartości ciśnienia krwi częściej odnotowuje się u osób wykonujących pracę fizyczną niż u pracowników umy­słowych, prowadzących siedzący tryb życia (l,5-krotnic więk­sze ryzyko pojawienia się nadciśnienia tętniczego).

• Stres

Krótkotrwały stres jest zazwyczaj nieszkodliwy, lecz jeśli utrzy­muje się przez dłuższy czas lub ciągle, stanowi duże obciąże­nie dla układu krążenia.

Błędy behawioralne, dietetyczne itd.

Nadmierne spożycie soli

• Nie wszystkie osoby w jednakowy sposób reagują na zwięk­szone spożycie soli. Populację można podzielić na tzw. osoby sodo-wrażliwe i sodoniewrażlie.

• Bardzo wysokie spożycie soli powoduje wzrost ciśnie­nia tętniczego krwi zarówno u sodowrażliwych, jak i u sodo­niewrażliwych.

Dieta bogatotłuszczowa

• Badania, w których oceniano wpływ ilości i rodzaju tłuszczu w diecie na wysokość ciśnienia tętniczego krwi, nie wykazywa­ły bezpośredniego związku między tymi zmiennymi

• Dieta bogatotłuszczowa sprzyja jednak rozwojowi nadwagi i otyłości, które zwiększa­ją ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego krwi.

Otyłość

• Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że osoby otyłe częściej chorują na nadciśnienie niż osoby o prawidłowej masie ciała.

• Szczególnie podatne są otyłe kobiety — wystę­puje u nich 4-krotnie wyższe ryzyko rozwoju nadciśnienia rozkurczowego niż u kobiet z prawidłową masą ciała.

Palenie tytoniu

• U palącego papierosy chorego z nadciśnieniem ryzyko zgonu z powodu za­wału serca lub udaru mózgu jest 3-5-krotnie większe niż u chorego niepalącego.

Mała aktywność fizyczna

• Siedzący tryb życia sprzyja nadwadze i otyłości oraz zwiększa ryzyko innych chorób prze­wlekłych, np. choroby niedokrwiennej serca, nadciśnienia, cu­krzycy. Regularny wysiłek fizyczny zmniejsza ryzyko wystąpienia chorób cywili­zacyjnych

Niefarmakologiczne metody leczenia nadciśnienia tętniczego

Metody niefarmakologiczne stanowią leczenie początkowe lub wspomagające farmakoterapię.

• Stosuje się je przez pierwsze 3—6 miesięcy u osób z łagodnym nadciśnieniem, u których nie stwierdza się powikłań narządowych.

• U chorych z łagodnym nadciśnieniem w pełni sto­sujących się do zaleceń skuteczność metod niefarmakologicznych może się okazać wystarczająca.

Metody niefarmakologiczne polegające na zmianie stylu życia obejmują :

• wzrost aktywności fizycznej

• zastosowanie diety z ograniczeniem soli (sodu) i spożyciem większej ilości potasu,

• redukcję masy ciała (w przypadku nadwagi i otyłości),

• zaprzestanie palenia tyto­niu

Chorzy z łagodnym nadciśnieniem, u których nie dochodzi do normalizacji ciśnienia jak i pozostali chorzy z nadciśnieniem, powinni otrzymywać leki hipotensyjne.

Aktywność fizyczna

• Systematyczna aktywność ruchowa może przyczynić się do ob­niżenia ciśnienia skurczowego o ok.8- 11 mm Hg, a rozkurczo­wego o ok. 4-6 mm Hg.

• Aktywność fizyczna może pomóc zarówno w zapobieganiu nadciśnieniu, jak i w uregulowaniu ciśnienia w przypadku, gdy nadciśnienie już występuje.

• Ćwiczenia fizyczne mające na celu niedopuszczenie do nadciśnienia lub jego zmniejszenie powinny charakteryzować się umiarkowaną intensywnością

• Rodzaj aktywności fizycznej należy dobrać indywidualnie.

• Każ­dy powinien wybrać ćwiczenia najbardziej mu odpowiadające, sprawiające przyjemność, a jednocześnie wymagające od nie­go wysiłku.

• Należy pamiętać, aby ćwiczenia siłowe np. podnoszenia ciężarów, ćwiczenia na siłowni były wykonywane pod nadzorem lekarza. Sporty siłowe polegają na jednorazowym, krótkotrwałym wysiłku, który prowadzi do gwałtownego wzrostu ciśnienia krwi i dla osób z nadciśnieniem mogą być one niebezpieczne.

• Przeciwwskazane są również ćwiczenia wykonywane w pochy­leniu, które mogą powodować ucisk na jamę brzuszną i wzrost ciśnienia w klatce piersiowej.

• Należy pamiętać, że u osób z nadciśnieniem zwiększenie aktywności fizycznej często powinno być poprzedzone konsul­tacją lekarską.

• Dobroczynny wpływ aktywności fizycznej na układ krążenia ujawni się wtedy, gdy ćwiczenia będą wykonywane regularnie tzn. przynajmniej 5 razy w tygodniu od 30 do 60 min.

• Osoby mało aktywne powinny wprowadzać wysiłek fizyczny stopniowo, zaczynając od 2-3 razy w tygodniu.

Zaprzestanie palenia tytoniu

• Już po roku od zaprzestania pale­nia ryzyko zawału serca, udaru mózgu znacznie się zmniej­sza, a po 5 latach jest ono podobne jak u osób niepalących.

Redukcja masy ciała

Spadek wagi o 10 kg powoduje średnio zmniejszenie warto­ści ciśnienia skurczowego o 20 mm Hg i rozkurczowego o 10mmHg.

Odpowiednia dieta

Zalecenia dietetyczne obejmują :

• zmniejszenie spożycia soli, tłuszczów, szczególnie nasyco­nych kwasów tłuszczowych,

• zwiększenie spożycia warzyw i owoców oraz niskotłuszczowych produktów mlecznych.

1. Zmniejszenie spożycia soli

Osoby z nadciśnieniem powinny dą­żyć do spożycia soli na poziomie 5 g i mniej.

W łyżeczce do herbaty mieści się 6,5 g soli.

Aby obniżyć zawartość soli (sodu) w diecie, należy:

• zrezygnować z dosalania potraw przy stole,

• do doprawiania potraw stosować zioła (bazylię, estragon, tymianek, imbir),

• ograniczyć spożycie produktów przetworzonych — szczególnie wędzonych, z puszki, ale również wędlin, serów żółtych,

• wybierać produkty o obniżonej zawartości soli, zwracać uwagę na zawartość sodu w kupowanej wodzie mi­neralnej, wyeliminować przekąski typu chipsy, orzeszki solone.

• korzystać z dostępnych na rynku soli bezsodowej lub z niską zawartością sodu, (sól potasowa i sól magnezowa).

2. Zmniejszenie spożycia tłuszczu

• W diecie powinny znajdować się źródła korzystnych dla zdrowia nienasyconych kwasów tłuszczowych.

Bogatym źródłem

• jednonienasyconych kwasów tłusz­czowych jest olej rzepakowy i oliwa z oliwek,

• wielonienasyconych kwasów tłusz­czowych omega-6 — olej sojowy i słonecznikowy,

• wielonienasyconych kwasów tłusz­czowych omega-3 — tłuszcz ryb morskich, olej lniany, olej rzepakowy, orzechy włoskie, a także olej sojowy.

Dieta niskotłuszczowa w nadciśnieniu powinna zawierać

Drób bez skóry (kilka razy w tygodniu)

Ryby (2xw tygodniu )

Czerwone mięso (kilka razy w miesiącu)

Zaleca się spożycie w/w ryb i mięs w formie pieczonych w foli, gotowanych ewentualnie duszonych.

Innym sposobem na obniżenie spożycia tłuszczu jest wybór niskotłuszczowych produktów mlecznych (mle­ko, jogurty, sery).

Mleko i produkty mleczne są bogatym źródłem wapnia, łatwo przyswajalnego białka i wit. B2 i B12

3. Orzechy.

• W kilku bada­niach klinicznych stwierdzono, że u osób spożywających kilka orzechów dziennie (orzechy włoskie, laskowe, migdały) istot­nie rzadziej występowały ostre incydenty wieńcowe.

• Te korzystne właściwości orzechów wynikają, jak się przypuszcza, ze składu ich kwasów tłuszczowych - wysoka zawartość PUFA omega-3 i właściwy stosunek PUFA omega-3 do PUFA omega-6.

• Orzechy są rów­nież dobrym źródłem magnezu — pierwiastka, o korzystnym wpływie na układ krążenia.

4. Alkohol

Duże ilości alkoho­lu powodują wzrost ciśnienia krwi, są więc absolutnie przeciwwskazane u osób z nadciśnieniem

Zezwalanie na spożywanie niewielkich dawek alkoholu uznaje się za kontrowersyjne u osób leczonych farmakologicznie ze względu na interakcje alkoholu z lekami.

5. Warzywa

• W nadciśnieniu warzywa i owoce są zalecane głównie ze względu na zawartość potasu i magnezu.

• Należy jeść 4-5 porcji warzyw dziennie

Jedna porcja to

• l szklan­ka warzyw liściastych, l szklanka soku warzywnego, pół szklanki warzyw gotowanych.

Najlepiej, aby jakieś warzywa znalazły się w składzie każdego z trzech głównych posiłków.

6. Owoce

W przypadku owoców należy pamiętać, że są one bardziej kaloryczne niż warzywa.

Przy prawidłowej masie ciała zaleca się spożywanie 4-5 porcji owoców dziennie.

Osoby z nadmierna masą ciała muszą ostrożniej sięgać po tę grupę produktów — dla nich dzienna ilość owoców to 2-3 porcje.

Jedna porcja owoców to

• l szklanka soku, średnie jabłko, gruszka lub poma­rańcza, 1/4 szklanki suszonych owoców.

7. Produkty zbożowe

Z tej grupy najlepiej wybierać produkty gruboziarniste — ciemne pieczywo, otręby, razowy makaron, kaszę gryczaną.

Są one świetnym źródłem magnezu i witamin z grupy B.

Osoba z pra­widłową masą ciała powinna spożywać dziennie 7-8 porcji produktów zbożowych,

Osoba z nadmierną masą ciała - 4 -5 porcji produktów zbożowych.

Przy­kładową porcję produktów zbożowych stanowi

• l kromka chleba, 1/2 szklanki (po ugotowaniu) ryżu, kaszy, makaronu' lub płatków zbożowych.

8. Kawa, herbata

Są źródłem kofeiny, która działa pobudzająco, poprawia kon­centrację, podnosi ciśnienie krwi.

Zbyt duża ilość kofeiny spożyta w ciągu dnia nie jest korzystna — może spowodować

• nad­pobudliwość,

• drżenie rąk,

• bezsenność.

Osoba chorująca na nadciśnienie przyzwy­czajona do picia kawy i herbaty nie musi całkowicie z nich rezygnować, ale nie powinna przekraczać dawki 200 mg kofeiny dziennie

Zdecydowanie nie należy spożywać kofeiny przed du­żym wysiłkiem fizycznym, gdyż on sam podnosi ciśnienie.

Sód

Zmniejszenie spożycia soli o ok. 6 g powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.

• U osób z łagodnym nadciśnieniem daje to szansę na ure­gulowanie ciśnienia bez farmakoterapii, a w przypadkach bar­dziej zaawansowanego nadciśnienia na zmniejszenie dawek le­ków hipotensyjnych (szczególnie beta-blokerów i inhibitorów konwertazy angiotensynowej).

• Nie zaleca się drastycznego ograniczania podawania soli kuchennej w nadciśnieniu ciężarnych , ponieważ powoduje zmniejszenie objętości osocza co niekorzystnie wpływa na przepływ krwi przez macicę.

Potas

• zmniejsza naczyniowy opór obwodowy,

• zwiększa wydalanie sodu,

• zmniejsza wydzielanie enzymu reniny i hormonu angiotensyny,

• zmniejsza napięcie adrenergiczne,

• stymuluje aktywność pompy sodowo-potasowej.

Główne źródła potasu w żywności to: owoce, warzywa, ziemniaki, świeże mięso.

Wapń

Dieta z ograniczoną ilością kalorii daje lepsze efekty odchudzające, gdy jednocześnie dostarcza odpowiednich ilości wapnia, niż dieta z taką samą ilością kalo­rii, ale zbyt niską zawartością wapnia.

Magnez

• powoduje rozkurcz naczyń poprzez wpływ na ich błonę mięśniową, co wpływa na obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.

• korzystnie wpływa na układ bodźcoprzewodzący serca,

Bogatym źródłem magnezu są m.in. pestki dyni, otręby pszenne, orze­chy

Choroba wieńcowa

Jest to choroba serca o różnej etiologii i o wspólnym mechanizmie patofizjologicznym niewydolności naczyń wieńcowych wywołująca dysproporcję między zapotrzebowaniem a ilością tlenu dostarczanego do mięśnia serca.

Epidemiologia

• W krajach uprzemysłowionych choroba wieńcowa jest najczęstszą przyczyną zgonu;

• Częściej występuje u mężczyzn ( 2-3:1).

• Polsce na chorobę niedokrwienną serca choruje ok. l mln osób, w ciągu roku dochodzi do 80-100 tyś zawałów mięśnia sercowego.

Cechy stylu życia oraz inne cechy skojarzone z podwyższonym ryzykiem zachorowania na chorobę niedokrwienną serca w przyszłości.

cechy osobnicze - nie podlegające modyfikacji	cechy stylu życia	cechy biochemiczne i fizjologiczne (modyfikowalne)
wiek	*dieta bogata w tłuszcze nasycone, wysokokaloryczna	*nadciśnienie tętnicze
płeć (męska)	*palenie tytoniu	*podwyższony poziom cholesterolu całkowitego (LDL) w osoczu
występowanie CHD lub innych postaci miażdżycy tętnic u członków rodziny w młodym wieku (u mężczyzn <55 lat, u kobiet <65 lat)	brak aktywności fizycznej	*podwyższony poziom triglicerydów w osoczu
CHD lub inna postać miażdżycy tętnic w wywiadzie	nadmierne spożycie alkoholu	czynniki trombogenne, *otyłość, *hiperglikemia/cukrzyca
				*niski poziom HDL w osoczu

* - czynniki ryzyka I rzędu

Występowanie dwóch wymienionych czynników ryzyka powoduje, że zagrożenie zawałem serca zwiększa się czterokrotnie, a występowanie trzech w/w czynników zwiększa to ryzyko dziesięciokrotnie.

Niefarmakologiczne metody leczenia choroby wieńcowej

Postępowanie niefarmakologiczne obejmujące

• zmianę sposobu życia

• wskazania dietetyczne

Odpowiednia dieta

Obecnie obowiązujące zalecenia żywieniowe.

1. Podaż nasyconych kwasów tłuszczowych nie przekraczająca 10% cał­kowitej liczby kalorii.

2. Spożycie tłuszczu nie przekraczające 30% całkowitej liczby kalorii.

3. Spożycie białek pokrywające ok. 15% całkowitego zapotrzebowania ka­lorycznego.

4. Spożycie węglowodanów w ilościach pokrywających 50-55% zapotrzebowania energetycznego z uwzględnieniem przede wszystkim węglowodanów złożonych.

5. Spożycie cholesterolu mniejsze niż 100 mg/1000 kcal i nie przekraczające 300 mg dziennie.

6. Spożycie sodu zredukowane do 1,0 g/1000 kcal i nie przekraczające w całości 3,0 g dziennie.

7. Ograniczenie spożycia alkoholu, tak aby wartość energetyczna pochodząca z tego źródła nie była większa niż 15% całkowitej wartości energetycznej spożywanego pokarmu

8. Całkowita wartość energetyczna wystarczająca do utrzymania należnej masy ciała.

9. Spożywanie posiłków urozmaiconych.(5 X DZIENNIE WARZYWA I OWOCE)

10. U osób z nadwagą konieczna jest stopniowa redukcja masy ciała za pomocą diety z ograniczoną wartością energetyczną (1000-1400 kcal/dobę), prowadzącej do zmniejszenia masy ciała o 2-4 kg w ciągu miesiąca. Diety bardzo niskokaloryczne (300-500 kcal/dobę), podobnie jak zbyt szybka re­dukcja masy ciała, nie są zalecane pacjentom z chorobami układu krążenia, zwłaszcza z chorobą niedokrwienną lub niewydolnością lewokomorową serca.

Panowanie nad stresem

Metody wspomagające redukcję stresu to: ćwicze­nia relaksacyjne, psychoterapia, hipnoza.

Aktywność fizyczna

Zalecenia dotyczące ćwiczeń Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Sportowej

Częstotliwość: 3-5 x w tygodniu

Czas:20-60 min zależnie od aktywności

Metoda: spacer, wędrowanie, jazda rowerem taniec, wchodzenie po schodach, pływanie

Zaprzestanie palenia tytoniu

Leczenie takich chorób jak choroba niedokrwienna serca, i inne ( wywołane miażdżycą, choroba Buergera i przewlekła obturacyjna choroba płuc) nie będzie skuteczne bez zaprzestania palenia tytoniu)

Fakty:

• Szkodliwe jest zarówno palenie papierosów, jak i cygar lub fajki, a także żucie tytoniu.

• Zagrożenia zdrowotne nie są mniejsze przy paleniu papierosów o małej zawartości nikotyny i substancji smolistych.

• Szkodliwe jest zarówno palenie czynne, jak i bierne.

• Palenie tytoniu często prowadzi do uzależnienia, a substancją uzależniającą jest nikotyna

• Istnieją skuteczne metody leczenia uzależnienia od tytoniu i należy je proponować każdej osobie uzależnionej.

Trudności z zaprzestaniem palenia

• niedostateczna motywacja

• wystąpienie nikotynowego zespołu abstynencyjnego

• obawa przed niepowodzeniem próby zaprzestania palenia

• obawa przed przytyciem

• brak wsparcia środowiska

• obniżenie nastroju

• czerpanie przyjemności z palenia

Kryteria rozpoznania UZALEŻNIENIA OD TYTONIU

• silna potrzeba („głód") palenia

• trudności kontrolowania zachowań dotyczących rozpoczęcia lub za­kończenia palenia, lub liczby wypalanych papierosów

• nikotynowy zespół abstynencyjny (Psychiczny głód nikotyny, natrętne myśli o paleniu, niepokój, poczucie dyskomfortu i frustracji, drażliwość, trudności w koncentracji uwagi, obniżony nastrój, zaburzenia snu, zwolnienie rytmu serca, obniżenie ciśnienia krwi, zwiększony apetyt)

• potrzeba częstszego palenia w celu wywołania skutków powodowa­nych uprzednio przez mniejsze dawki nikotyny (tolerancja)

• postępujące zaniedbywanie z powodu palenia tytoniu alternatywnych zainteresowań bądź źródeł przyjemności,

• poświęcanie coraz większej ilości czasu na kupowanie wyrobów tytoniowych,

• palenie i usuwanie skutków palenia

• kontynuowanie palenia pomimo wiedzy o jego szkodliwościach

Uzależnienie od tytoniu można rozpoznać gdy stwierdzi się co najmniej trzy z powyższych objawów

Zasada 5xP - postępowanie z pacjentem uzależnionym od palenia papierosów

1. Pytaj, czy pacjent pali papierosy.

W swoim gabinecie wprowadź system, dzięki któremu każdy pacjent w czasie każdej wizyty zostanie zapytany o palenie tytoniu, a odpo­wiedź będzie odnotowana w jego dokumentacji.

2. Poradź, by zaprzestał palenia.

Każdego palacza nakłaniaj do zaprzestania palenia w sposób jasny, zdecydowany i indywidualnie dostosowany.

3. Pamiętaj, by określić gotowość pacjenta do zaprzestania palenia.

Ustal, czy pacjent jest w tej chwili zdecydowany podjąć próbę zaprze­stania palenia (np. w ciągu najbliższych 30 dni).

Jeśli tak - udziel odpowiedniej porady i zastosuj metody o potwier­dzonej skuteczności

Jeśli nie - podejmij próbę zwiększenia jego motywacji. Jako argu­menty przedstaw zagrożenia i korzyści

4. Pomagaj pacjentowi zaprzestać palenia.

• Pomóż pacjentowi w ułożeniu planu odzwyczajania od palenia. Pa­cjent powinien:

- ustalić konkretny dzień całkowitego zaprzestania palenia papiero­sów, najlepiej w ciągu najbliższych 2 tygodni,

- powiedzieć rodzinie, znajomym i kolegom z pracy o swojej decyzji zaprzestania palenia papierosów oraz poprosić ich o zrozumienie i wsparcie,

- przygotować się na trudności w powstrzymywaniu się od palenia, szczególnie w ciągu pierwszych kilku tygodni, m.in. na wystąpienie objawów zespołu abstynencyjnego,

- usunąć papierosy ze swojego otoczenia.

• Podstawowe znaczenie ma całkowita abstynencja od palenia. Niedo­puszczalne jest nawet jedno zaciągnięcie się dymem z papierosa.

• Omów z pacjentem, jakie czynniki mogą spowodować powrót do pale­nia papierosów i w jaki sposób może się im skutecznie przeciwstawić.

• Zachęć pacjenta do ograniczenia lub zaprzestania picia alkoholu, po­nieważ alkohol zwiększa ryzyko nawrotu palenia papierosów.

• Pacjent powinien zachęcić pozostałych palących domowników do podjęcia próby zaprzestania palenia razem z nim lub poprosić ich o niepalenie w jego obecności.

• Zachęć pacjenta do skorzystania z leczenia farmakologicznego, jeśli jest ono wskazane.

• Wytłumacz, jaką rolę spełniają leki w le­czeniu uzależnienia od tytoniu.

5. Planuj wizyty kontrolne lub kontakt telefoniczny w celu spraw­dzenia realizacji przez pacjenta planu zaprzestania palenia.

Pierwsza kontrola - najlepiej w pierwszym tygodniu od przyjętej daty całkowitego zaprzestania palenia, druga - w ciągu następnego mie­siąca, a kolejne - w zależności od potrzeb.

Cukrzyca

Cukrzyca to przewlekła choroba metaboliczna charakteryzująca się zwiększonym stężeniem glukozy we krwi (hiperglikemia)będącym wynikiem zaburzeń wydzielania lub działania insuliny.

Przedmiotem tego ćwiczenia jest cukrzyca pierwotna

Wyróżniamy tu

Cukrzycę 1 typu (insylinozależną)

Cukrzycę 2 typu (insulinoniezależną)

Cukrzycę ciężarnych (cukrzyca pojawiająca się w ciąży i ustępująca po porodzie)

Epidemiologia:

• W Polsce na cukrzycę typu 2 choruje ponad 2 mln osób, przy czym ok. 40 % przypadków pozostaje nierozpoznanych. Ocenia się również że u około 4 mln. osób występuje stan przedcukrzycowy

• Ryzyko zawału u mężczyzn chorujących na cukrzycę jest o 50% wyższe, a u kobiet o 150% wyższe w porównaniu z populacją ogólną.

• Cukrzyca zwiększa również od 2 do 8 razy ryzyko wystąpienia udaru mózgu.

• Wzrost zachorowań na cukrzycę jest bardzo mocno związany ze wzrostem częstości występowania nadwagi i otyłości

• Bardzo istotny wzrost zacho­rowań na cukrzycę występuje pomiędzy 40. a 70. rokiem życia

Badania przesiewowe

Połowa chorych na cukrzycę nie jest świadoma swojej choroby. Dlatego konieczne jest wykonywanie badań przesiewowych.

• Według zaleceń Polskie­go Towarzystwa Diabetologicznego z 2007 roku badania prze­siewowe w kierunku cukrzycy powinny być wykonywane u osób powyżej 45. roku życia. Jeśli w badaniach tych stwierdza się normoglikemię, testy należy powtarzać co 3 lata.

• Zale­ca się również raz w roku przeprowadzanie badań przesiewo­wych u osób młodszych z nadwagą i/lub innymi czynnikami ryzyka

• nadciśnieniem,

• hiperlipidemią,

• zespołem policystycznych jajników,

• przebytą cukrzycą ciężarnych,

• wywiadem cu­krzycy w rodzinie,

• chorobami układu sercowo-naczyniowego.

Cukrzyca typ 1

Etiologia

Cukrzyca typu l charakteryzuje się całkowitym brakiem in­suliny spowodowanym zniszczeniem aparatu wyspowego trzustki, który jest odpowiedzialny za wydzielanie tego hor­monu.

Przyczyną wystąpienia cukrzycy typu l jest proces autoimmunologiczny.

Cukrzyca typu l charakteryzuje się gwałtownym przebiegiem i zwykle diagnozowana jest u dzieci.

Ten rodzaj cukrzycy stwierdza się u 5-10% wszystkich cho­rych na cukrzycę.(w niektórych doniesieniach 15%)

Zapo­bieganie cukrzycy typu l jest niezwykle trudne; dotychczas nie opracowano skutecznych, możliwych do zastosowania na szeroką skalę, metod profilaktyki tego typu cukrzycy.

Cukrzyca typ 2

Etiologia

Przyczyną cukrzycy typu 2 są dwa podstawowe defekty meta­boliczne:

upośledzone wydzielanie insuliny i spadek wrażli­wości na ten hormon w tkankach obwodowych

W etiopatogenezie cukrzycy typu 2 zasadniczą rolę odgry­wają uwarunkowania genetyczne i czynniki środowiskowe.

Choroba może być dziedziczona wielogenowo, ale nie ustalo­no jeszcze genów odpowiedzialnych za jej powstanie.

Czynniki środowiskowe sprzyjające rozwojowi cukrzycy to:

• Niewłaściwe nawyki żywieniowe powodujące otyłość, zwłaszcza brzuszną,

• mała aktywność fizyczna (siedzący tryb życia ).

• zespół metaboliczny (insulinooporność),

Do czynników zwiększających ryzyko rozwoju cukrzycy ty­pu 2 zalicza się także tzw. czynniki nie podlegające modyfikacji

• przynależność do określonej grupy etnicznej, w której zacho­rowalność na cukrzycę jest zwiększona (np. Indianie z plemie­nia Pima),

• obciążający wywiad rodzinny,

• wiek,

• płeć.

Przyczyną cukrzycy mogą być również niektóre choroby oraz leki ( zapalenia, nowotwory i urazów trzustki, hormony tarczycy, interferon)

Postepowanie niefarmakologiczne w cukrzycy

Pacjenci, u których rozpoznano nietolerancję glukozy, czyli stan przedcukrzycowy oraz cukrzycę powinni otrzymać zalecenia dotyczące zmiany stylu życia, w tym sposobu odżywiania. Szczególną uwagę należy zwrócić na korzyści płynące z redukcji masy cia­ła.

Podstawą postępowania pozafarmakologicznego jest zmiana stylu życia polegająca na:

• podejmowaniu regularnej aktywności fizycznej,

• redukcji masy ciała (u osób z nadwagą i otyłością),

• zaprzestaniu palenia papie­rosów

• zmianie diety

Zalecenia dietetyczne w cukrzycy

• Osoby z nadwagą powinny ograni­czyć ilość spożywanych kalorii, a osoby z podwyższonym stę­żeniem trójglicerydów - cukier i alkohol.

• Wartość energetyczna diety pacjentów z nadwagą powinna być o 30% niższa (200-500 kcal na dobę) od zapotrzebowania energetycznego osób z odpowiednią masą ciała.

• W przypadku większości pacjentów diety odchudzające po­winny dostarczać im co najmniej 1000-1200 kcal/dobę (kobie­ty) lub 1200-1600 kcal/dobę (mężczyźni).

• Węglowodany powinny zapewnić 45-50% wartości energetycz­nej diety,

• Zalecane są przede wszystkim węglowodany pochodzące z pełnego ziarna zbóż, owoców, warzyw i mleka z małą zawarto­ścią tłuszczu.

• Wybierać należy produkty o niskim indeksie glikemicznym (IG) i zawierające duże ilości błonnika pokarmowego, którego spożycie powinno wynosić 20-35 g/dobę.

• Najkorzystniejsze są produkty, których IG nie przekracza 50; grejpfrut (IG 25), kasza perłowa gotowana (IG 25), jabłka (IG 38), płatki śniadaniowe (IG 43). Natomiast wysoki IG ma np. glukoza (IG 100), ryż biały gotowany (IG 87), bagietka (IG95).

• Należy ograniczać spożycie cukru i wszelkiego rodzaju sło­dyczy (w diecie można stosować zamienniki cukru)

Zalecenia dietetyczne w cukrzycy c.d.

• Ze względu na częste występowanie wśród chorych z tej grupy schorzeń sercowo-naczyniowych niezbędne jest ograniczenie kwasów tłuszczowych nasyconych poniżej 10% ogółu energii, a u chorych z podwyższonym stężeniem cholesterolu LDL (> 100 mg/dl) - poniżej 7%.

• Zaleca się zwiększone spożycie ryb (2-3 razy w tygodniu), które są głównym źródłem kwasów tłuszczowych omega-3.

• Kwasy tłuszczowe jednonienasycone powinny zapewnić co najmniej 10% wartości energetycznej diety, a kwasy tłuszczowe wielonienasycone 6-10% wartości energetycz­nej, uwzględniając w tym kwasy tłuszczowe omega-6 (5-8%) i omega-3 (1-2%).

• Należy ograniczać spożycie izomerów trans kwasów tłusz­czowych nienasyconych, których głównym źródłem są fast food, produkty cukiernicze przemysłowo przygotowane oraz margaryny twarde.

• Zawartość cholesterolu pokarmowego w diecie nie powin­na przekraczać 300 mg dziennie, a u osób z podwyższonym stężeniem cholesterolu w surowicy - 200 mg dziennie.

• Należy pamiętać o zachowaniu proporcji pomiędzy białkiem pochodzenia zwierzęcego a roś­linnego (1:1).

• U osób z cukrzycą spożycie alkoholu wymaga szcze­gólnego ograniczenia ze względu na jego działanie ketogenne, hipoglikemizujące.

Aktywność fizyczna

• Wysiłek fizyczny powoduje zwiększenie ilości transporterów glukozy, stymulując transport glukozy do mięśni szkieletowych.

• Bezpośredni wpływ ćwiczeń na mięśniowy transport gluko­zy jest stosunkowo krótkotrwały (2-4 godz.), jednak wzrost wrażliwości na aktywację transportu glukozy przez insulinę obserwowany jest jeszcze po upływie 48 godz. od zakończenia ćwiczeń.

• Obserwacje te stały się podstawą wykorzystania tre­ningu fizycznego w leczeniu cukrzycy.

• Najczęściej osobom chorym na cukrzycę zaleca się ćwicze­nia aerobowe.

• Aby odpowiednio kontrolować glikemię i utrzy­mać stalą masę ciała, należy ćwiczyć co najmniej 150 minut tygodniowo.

• Ćwiczenia mogą być rozłożone na trzy dni w tygodniu, z przerwą nie dłuż­szą niż dwa kolejne dni. To ostatnie zalecenie wynika z faktu, że jak stwierdzono w badaniach, czas trwania zwiększonej pod­czas ćwiczeń fizycznych wrażliwości na insulinę nie przekracza 72 godzin.

• W przypadku osób otyłych aktywność fizyczna ma służyć nie tylko poprawie kontroli glikemii, ale także redukcji masy ciała.

• Czas poświęcony na wykonywanie ćwiczeń o umiarkowa­nej intensywności musi więc być dłuższy - około 5-7 godzin tygodniowo.

• Należy pamiętać, że aby osiągnąć dobry efekt odchu­dzający, zwiększonej aktywności fizycznej musi towarzyszyć ograniczenie spożywanych kalorii

Przykłady ćwiczeń aerobowych:

• Energiczny spacer, wędrówka, chodzenie po schodach, pływanie, taniec.jazda na rowerze (także stacjonarnym), aerobic, gra w tenisa, sportowe gry zespołowe (np. piłka nożna, koszykówka, piłka ręczna)

Chory z cukrzycą muszą pamiętać o pew­nych zasadach, które mają zapewnić bezpieczeństwo podej­mowanego wysiłku fizycznego.

• Jest on przeciwwskazany, gdy stężenie cukru we krwi przekracza 300 mg/dl lub gdy glikemia na czczo jest wyższa niż 250 mg/dl, a w moczu obecne są ciała ketonowe.

• Należy podkreślić, że wysiłek fizyczny u osób ze źle kontrolowaną cukrzycą może nasilić hiperglikemię i doprowa­dzić do kwasicy ketonowej lub pogłębić już istniejącą.

Choroba wrzodowa

Epidemiologia :

Choroba wrzodowa występuje w ciągu całego życia prze­ciętnie u 5-10% populacji;

częściej u mężczyzn niż u kobiet (4:1).

Roczna zapadalność na chorobę wrzodową wśród osób do­rosłych wynosi 1-2%.

Czynniki etiopatogenetyczne choroby wrzodowej.

czynniki agresji	czynniki osłaniające
Czynniki środowiskowe leki (NLPZ) tytoń alkohol Helicobacter pylori Kwas solny Pepsyna Żółć Hormony (steroidy, parathormon) Uwarunkowania genetyczne (dziedziczenie większej liczby komórek okładzinowych) Ciężki stres	Śluz Śluzówkowy przepływ krwi Ślina Prostaglandyny Wodorowęglany Odnowa komórkowa

Prawdopodobieństwo wystąpienia reinfekcji H. pylori moż­na zmniejszyć:

• przestrzegając podstawowych zasad higieny

• unikając czynników zwiększających ryzyko tego zakaże­nia, oraz czynników zwiększających ryzyko rozwoju wrzo­du na tym podłożu.

Do czynników tych należą głównie:

• pale­nie tytoniu, (prawdopodobieństwo reinfekcji jest proporcjonalne do ilości wypalonych papierosów)

• duże spożycie soli kuchennej,

• małe spożycie warzyw i owoców.

Choroba wrzodowa dwunastnicy

Najwięcej dowodów świadczących o chorobotwórczej roli H. pylori dotyczy choroby wrzodowej dwunastnicy; zakażenie tą bakterią stwierdza się w ponad 95% przypadków.

Usunię­cie zakażenia, nawet bez dodatkowego leczenia, powoduje zagojenie wrzodu dwunastnicy prawie u wszystkich chorych.

Choroba wrzodowa żołądka

Zakażenie H. pylori u chorych na owrzodzenie żołądka wystę­puje w około 65-80% przypadków. Ze względu na zagroże­nie onkologiczne, w każdym przypadku owrzodzenia żołądka należy wykonać badanie endoskopowe oraz badania histopa­tologiczne wycinków pobranych z tego owrzodzenia. Może mieć ono bowiem charakter nowotworowy.

Postepowanie niefarmakologiczne w chorobie wrzodowej

W przeszłości, gdy nie znano przyczyn choroby wrzodowej, szczególną uwagę zwracano na leczenie dietetyczne.

Obecnie leczenie nie powikłanej choroby wrzodowej trwa od 7 do 14 dni i po eradykacji zakażenia H. pylori pacjenta uznaje się za wyleczonego.

W związku z tym zalecenia diete­tyczne i dotyczące stylu życia mają jedynie na celu złagodze­nie dolegliwości w krótkim okresie leczenia farmakologicz­nego, które u około 15-30% chorych może powodować zaburzenia smaku, nudności, bóle brzucha i biegunkę.

Do głównych zaleceń dietetycznych w okresie leczenia na­leżą:

• dieta lekko strawna — ze zmniejszoną ilością tłusz­czów zwierzęcych i włókien roślinnych; regularne, częste jedzenie posiłków — około 5 razy dziennie;

• unikanie warzyw zawierających dużo włókna struktu­ralnego — takich jak kapusta, łodygi szparagów;

• unikanie spożycia soli kuchennej i ostrych przypraw;

• unikanie potraw smażonych;

• unikanie produktów działających wzdymająco — np. suchych nasion roślin strączkowych;

• gotowanie potraw w wodzie lub na parze, a następnie pieczenie w folii aluminiowej;

• popijanie leków wodą, gdyż istnieje ryzyko interakcji pomiędzy stosowanymi antybiotykami a składnikami zawartymi np. w sokach i produktach mlecznych, co może spowodować osłabienie działania antybiotyków lub zwiększać ryzyko wystą­pienia objawów niepożądanych;

• zaniechanie palenia tytoniu, które może utrudniać le­czenie;

• zaprzestanie spożywania alkoholu.

---