WIADOMOŚCI LEKARSKIE 2007, LX, 1 2
68 Nr 1 2
Urszula Szymańska, Gabriela Jagielska, Celina Tomaszewicz-Libudzic, Jerzy Przedlacki*
ZABURZENIA METABOLIZMU KOSTNEGO
W JADA
OWSTR
CIE PSYCHICZNYM
Z Kliniki Psychiatrii Wieku Rozwojowego
oraz z *Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Nefrologii
Akademii Medycznej w Warszawie
Jednym z częstych powikłań jadłowstrętu psychicznego (JP) jest osteoporoza. Jej etiologia jest tu uwarunkowana wieloczynnikowo,
a wieloosiowe zaburzenia hormonalne powodują zarówno spadek, jak i brak oczekiwanego wzrostu gęstości mineralnej kości (bone mineral
density  BMD) w okresie dorastania. Wynika to z nadmiernej resorpcji oraz niedostatecznego kościotworzenia i mineralizacji. Zaburzenia
mineralizacji kostnej utrzymują się również u dorosłych pacjentów z przebytym jadłowstrętem. Dotychczas nie określono standardów po-
stępowania w przypadku tego powikłania. W artykule przedstawiono przegląd piśmiennictwa dotyczącego zaburzeń metabolizmu kostnego
w JP. [Wiad Lek 2007; 60(1 2): 68 72]
Słowa kluczowe: jadłowstręt psychiczny (JP), osteoporoza, gęstość mineralna kości (BMD), metabolizm kostny.
Jadłowstręt psychiczny (JP) jest zaburzeniem rozpo- Badania densytometryczne u chorych na jadłowstręt
czynającym się zwykle w okresie dojrzewania, w którym psychiczny
chorzy (głównie dziewczęta, kobiety) poprzez narzuce-
Badania dotyczące oceny gęstości mineralnej kości
nie sobie restrykcyjnej diety i innych działań (ćwiczenia
(bone mineral density  BMD) u chorych na JP wykazały,
fizyczne, wymioty, przeczyszczanie się) doprowadzają
że znaczące obniżenie BMD jest częstym i wczesnym
do obniżenia masy ciała. W wyniku choroby dochodzi
powikłaniem tej choroby. Obniżenie BMD (Z-score
do zaburzeń w obrębie licznych osi hormonalnych.
poniżej  2 SD) stwierdzano u 17 67% badanych
Przejawem zaburzeń w obrębie osi podwzgórze-przy-
[8,9,10,11,12,13,14,15]. Badania te zazwyczaj dotyczyły
sadka-gonady u kobiet jest zatrzymanie miesiączki lub
niehomogennych wiekowo grup (dziewczęta i dorosłe
w młodszym wieku zahamowanie dojrzewania.
kobiety). Badania dotyczące dziewcząt w okresie dora-
Przebieg JP jest często przewlekły i obarczony wy- stania wskazywały, że BMD kręgosłupa lędz
wiowego
soką umieralnością (współczynnik umieralności wynosi poniżej  2 SD występowało u 17,1% [12] dziewcząt
0,5% na rok). Tylko u około 50% chorych obserwuje się chorych na JP z krótkim wywiadem chorobowym (śred-
dobre wyniki leczenia (masa ciała w granicach normy, nio 12,9 miesiąca), jednak w kolejnych badaniach (po
regularne miesiączki u kobiet) [1]. W przebiegu JP do- średnio 14 miesiącach), w trakcie leczenia odsetek ten
chodzi do licznych ostrych powikłań, które mogą być wzrastał do 36,4%. Takie wartości BMD stwierdzono
groz
ne dla życia, oraz  w przypadku przedłużania się u 33% chorych w badaniach Poet i wsp. [15] oraz aż
u 67% w badaniach Bachrach i wsp. [8] (u 50%
choroby  do powikłań przewlekłych. Wśród często
występujących przewlekłych powikłań poważnym pro- dziewcząt z tej grupy rozpoznanie było postawione nie
wcześniej niż 12 miesięcy przed wykonaniem badania
blemem jest osteoporoza.
densytometrycznego). Badania dotyczące dorosłych
kobiet chorych na JP wskazywały, iż w tej grupie obni-
Osteoporoza u chorych na jadłowstręt psychiczny
żone poniżej  2 SD BMD kości beleczkowej (kręgosłup
Badania przeprowadzone w latach 80. ubiegłego wie-
lędz
wiowy) występowało u 50% badanych [9]. Inne
ku do wielu powikłań somatycznych JP dodały osteopo-
badanie dotyczące dorosłych kobiet, leczonych w okresie
rozę oraz powstałe w jej wyniku złamania patologiczne
dorastania z powodu JP, wykazało takie wartości BMD
[2,3,4,5,6,7]. Osteoporoza w JP uwarunkowana jest
u 25% badanych [10]. W grupie tej znamiennie staty-
wieloczynnikowo. Za czynniki związane z nią uważa się:
stycznie wyższe wartości BMD stwierdzano u kobiet,
niską masę ciała, przedłużający się okres wtórnego braku
które regularnie miesiączkowały.
miesiączki i objawów chorobowych, obniżone stężenie
Szczególnie niskie BMD stwierdza się u chorych
estrogenu, hiperkortyzolemię, obniżone stężenie IGF-1
z pierwotnym brakiem miesiączki [8] oraz u chorych,
(insulinopodobny czynnik wzrostu, somatomedyna C),
które przestały miesiączkować przed 18 rokiem życia
drastyczne ograniczenia przyjmowanego pożywienia [9,16]. Ponieważ JP najczęściej zaczyna się w okresie
(w tym wapnia, witaminy D3, białka), zaburzone wy- dorastania, tj. w podstawowym okresie mineralizacji
dzielanie leptyny. kości, chorzy osiągają niższą szczytową masę kostną
Nr 1 2 Jadłowstręt psychiczny 69
w wyniku braku spodziewanego w tym okresie wzrostu minimalną aktywność osteoblastów, przejawiającą się
BMD i stopniowej utraty minerału kostnego, związanej opóz
nieniem początku i stopnia aktywności tworzenia
z przewagą procesów resorpcji nad tworzeniem kości. kości, obniżone tempo mineralizacji. Stwierdzono wzrost
Chorzy na JP osiągają niższą szczytową masę kostną, parametrów resorpcji kości, tzn. zwiększenie liczby osteo-
w związku z czym znajdują się w grupie wysokiego klastów, wzrost wielkości powierzchni resorpcyjnej.
ryzyka osteoporozy w okresie dorosłości. Wysokie
ryzyko osteoporozy w JP związane jest szczególnie
Markery tworzenia i resorpcji kości u chorych na
z często przewlekłym jej przebiegiem (około 20% cho-
jadłowstręt psychiczny
rych [17]). Najczęściej do złamań (w obrębie kręgosłupa,
W celu zbadania mechanizmów powstawania ubyt-
szyjki kości udowej, kości promieniowej, mostka, żeber
ków kośćca, jak również określenia dynamiki przebu-
i in.) dochodzi u kobiet z JP w trzeciej dekadzie życia,
dowy kostnej użytecznym narzędziem badawczym są
szczególnie gdy choroba trwa 7 10 lat [18]. Współczyn-
markery tworzenia i resorpcji kości. Badania markerów
nik ryzyka złamań u chorych na JP wynosi 5/100 osób
tworzenia i resorpcji kości u chorych na JP wskazują
w ciągu roku i jest on 7 razy wyższy niż u zdrowych
na obniżone tempo tworzenia kości (niskie stężenia
kobiet. U ponad 50% kobiet, które chorowały na JP,
osteokalcyny (bone Gla-protein  BGP) i fosfatazy
dochodzi przed 40 rokiem życia do przynajmniej jednego
alkalicznej) oraz zwiększoną resorpcję kostną (podwyż-
złamania [19]. Z ryzykiem złamań osteoporotycznych
szone stężenie N-telopeptydu (NTX), C-końcowego
oraz stopniem utraty kości koreluje u kobiet okres utrzy-
telopeptydu kolagenu typu I (CTX) w surowicy oraz
mywania się braku miesiączki [20,21].
dezoksypiridinoliny (DPD) w moczu) [35,37,38,39].
Badania prospektywne [6,11,14,22] wykazały, że
Taki stan metabolizmu kostnego, związany ze zwięk-
mimo poprawy stanu odżywienia, w początkowym
szoną resorpcją kostną i obniżonym tempem tworzenia
okresie leczenia obserwuje się brak wzrostu BMD
przyczynia się do intensywności ubytku kośćca.
odpowiednio do wieku lub postępujący spadek BMD.
Maugars i wsp. [18] stwierdzili zbliżone do górnych
Uważa się, że u każdej kobiety, u której wtórny brak
wartości normy stężenia osteokalcyny w surowicy,
miesiączki trwał dłużej niż 6 miesięcy, należy wykonać
z jednocześnie podwyższonym wydalaniem hydroksy-
badanie densytometryczne [23,24,25,26]. Zdaniem czę-
proliny w moczu, co  w odróżnieniu od poprzednich
ści badaczy, badań takich wymagają osoby z wywiadem
badań  wskazuje na wysoki obrót kostny w badanej
wskazującym na wyniszczenie organizmu i dziewczęta
grupie chorych.
z wtórnym brakiem miesiączki trwającym ponad rok
[27,28]. Ponieważ JP ma często przewlekły przebieg,
a nawet stosunkowo krótko trwające objawy chorobo-
Homeostaza wapniowo-fosforanowa u chorych na
we związane są ze znacznymi ubytkami masy kostnej,
jadłowstręt psychiczny
ważne jest ustalenie standardów leczenia osteoporozy
Badania wpływu podaży wapnia w diecie na BMD
w JP, a zwłaszcza ustalenie sposobu leczenia pacjentek,
wykazały istnienie takiej zależności w grupie dzieci
u których miesiączka nie wraca mimo przywrócenia
i młodocianych [40]. Potwierdzają to też badania retro-
prawidłowej masy ciała.
spektywne, w których wykazano związek między podażą
Podstawowe znaczenie w zapobieganiu osteoporo-
wapnia a prawidłowym dojrzewaniem kośćca i ryzykiem
zie ma wczesne rozpoznanie JP, szybkie przywrócenie
osteoporozy [41].
prawidłowego stanu odżywienia oraz powrót miesiączki
Podaż i kinetyka wapnia u chorych na JP wskazuje
[8,13,18,29,30,31,32]. W terapii osób chorych na JP
na występujące u nich znaczące deficyty w podaży
ważne jest informowanie o potencjalnych zagrożeniach
wapnia i ujemny bilans wapniowy. Fonseca i wsp.
powikłaniami związanymi z chorobą, w tym o możliwo-
[37] donosili, że u prawie wszystkich badanych przez
ści wystąpienia przewlekłego powikłania, którym jest
nich chorych na JP podaż wapnia w diecie nie prze-
osteoporoza [24,32,33], a także informowanie o wyni-
kraczała 50 mg/dobę, co związane jest z unikaniem
kach badań densytometrycznych. Może to przyczynić się
produktów mlecznych przez chore na JP, uważanych
do większej motywacji chorych do leczenia.
za pokarmy tuczące. Zjawiskiem przyczyniającym się
do pogłębienia problemu są zaburzenia wchłaniania
Badania biopsyjne kości u chorych na jadłowstręt
wapnia z przewodu pokarmowego [29]. W grupie
psychiczny
badanych z JP obserwowano również wyższe wyda-
lanie wapnia z moczem, co wiązano ze wzmożoną
W nielicznych badaniach biopsyjnych u chorych na
JP potwierdzono osteoporozę (zmniejszona objętość ko- resorpcją kości [24,29,31]. Badanie Abramsa i wsp.
ści beleczkowej) [6,7,34], nie wykazano natomiast cech [29] wykazało, że tylko 11% wydalanego wapnia
osteomalacji [7,34,35]. W badaniu histomorfometrycz- pochodziło z diety.
nym [34] wykazano obniżoną aktywność przebudowy W stanach głodzenia homeostaza wapnia i fosfora-
kości. Stwierdzono zmniejszony proces tworzenia kości, nów ma pierwszeństwo przed utrzymaniem prawidło-
70 U. Szymańska i wsp. Nr 1 2
wej mineralizacji kości. Mimo niższej podaży wapnia Hormony płciowe w jadłowstręcie psychicznym
oraz upośledzonego wchłaniania u osób z JP stężenie a osteoporoza
wapnia w surowicy zwykle mieści się w granicach
W patogenezie zaburzeń mineralizacji kości w JP
normy. Również stężenie fosforanów, z wyjątkiem
duże znaczenie przypisuje się niedoborowi estrogenów.
przypadków ze skrajnym wyniszczeniem, pozostaje
Jest on następstwem wtórnego hipogonadyzmu hipogo-
w normie.
nadotropowego i upośledzonej konwersji androgenów
Wpływ na metabolizm wapnia w organizmie poza
nadnerczowych do estrogenów w związku z obniżoną
witaminą D i estrogenami wywierają parathormon
masą tkanki tłuszczowej u chorych z JP [41,48]. Ponadto
i kalcytonina. Podwyższone stężenie parathormonu
w JP stwierdza się obniżone wydzielanie progesteronu,
u chorych na JP opisywane jest rzadko i było obser-
który również ma wpływ na BMD u kobiet [49]. Zda-
wowane u chorych z bardzo niską podażą wapnia,
niem niektórych badaczy, większy stopień niedoboru
przy prawidłowych stężeniach wapnia, fosforanów
estrogenów u chorych na JP w porównaniu z innymi
i 1,25(OH)2D3 w surowicy [6,21,42]. Fonseca i wsp.
grupami osób ze stwierdzaną hipoestrogenemią nie
[37] stwierdzili natomiast wzrost stężenia parathormonu
tłumaczy znacznie większej utraty kości u chorych z JP.
u chorych ze skrajnie niskim stężeniem 25OHD3 i obni-
Sugeruje się u nich ważny, niezależny wpływ czynników
żonym 1,25(OH) D3.
2
żywieniowych na BMD [31,50]. Nie stwierdzono kore-
Ponieważ etiologia osteoporozy w JP jest zło-
lacji między stężeniem estrogenów w surowicy a BMD
żona, zwiększenie podaży wapnia nie wystarcza do
u chorych na JP [9,20], BMD koreluje u nich ujemnie
zapobieżenia utracie minerału kostnego w przypadku
z okresem utrzymywania się wtórnego braku miesiączki
utrzymujących się objawów choroby (wyniszczenie,
[9,10,21,48,50].
brak miesiączki) [34,43,44]. Dane dotyczące znaczenia
Doniesienia na temat prób stosowania terapii estro-
suplementacji wapniem u chorych na JP są rozbieżne.
genowo-progesteronowej w osteoporozie u chorych na
Wykazano zarówno korzystny wpływ długotrwałej
JP są w literaturze nieliczne. Dotychczasowe badania
suplementacji wapniem (na BMD kręgosłupa lędz
-
dotyczyły chorych, u których leczenie wdrożono
wiowego) [45], jak również jego brak (na BMD kości
w stanie niedożywienia. Część z tych doniesień dotyczy
promieniowej) [6]. Być może rozbieżności te wynikają
wyników leczenia u dorosłych kobiet lub niejednorod-
z różnic w tempie metabolizmu kości kręgosłupa i kości
nych grup (dziewczęta w okresie dorastania i kobiety
promieniowej. Zwykle jednak chorym na JP zaleca się
dorosłe).
dietę bogatą w przetwory mleczne oraz suplementację
Niektórzy badacze wykazali pozytywny wpływ
wapniem do podaży dziennej 1300 1500 mg wapnia
terapii hormonalnej na BMD u chorych na JP [13,18],
elementarnego oraz suplementację 400 IU witaminy D.
inni nie tylko nie obserwowali wzrostu BMD w trak-
Postępowanie takie nie wystarcza jednak w przypadku
cie takiej terapii [9,43,51], lecz nawet stwierdzali
utrzymującego się niedożywienia i braku miesiączki
postępujący spadek BMD u nastoletnich chorych,
[29,30,43].
u których wdrożono leczenie w okresie utrzymują-
cego się wyniszczenia [52]. W badaniach młodych
Aktywne metabolity witaminy D u chorych na jadło- kobiet chorych na JP [53], którym podawano DHEA
wstręt psychiczny
(dehydroepiandrosteron) lub u których stosowano
terapię estrogenowo-progesteronową, nie zanotowano
Dotychczasowe badania aktywnych metabolitów wi-
znaczących zmian BMD kręgosłupa lędz
wiowego.
taminy D3 u chorych na JP są rozbieżne. Część badaczy
W obu grupach obniżyły się natomiast stężenia mar-
stwierdzała prawidłowe stężenia 25OHD3 [13,21,42,46]
kerów resorpcji kości, a w grupie DHEA dodatkowo
i 1,25(OH)2D3 [6] w surowicy. Natomiast Fonseca i wsp.
obserwowano wzrost stężenia markerów tworzenia
[37] u większości badanych stwierdzili obniżone stężenie
kości i stężenia IGF-1.
25OHD3, a w pojedynczych przypadkach 1,25(OH)2D3
W świetle wyników badań przeprowadzonych
poniżej normy. Inni [42,46] stwierdzili obniżone stężenie
przez niektórych badaczy [11,14,22], brak zmian BMD
1,25(OH)2D3 w surowicy. Stwierdzono również zwięk-
u chorych leczonych estrogenami wydaje się sukcesem
szoną aktywność nieaktywnego metabolitu witami-
ny D (24,25(OH)2D3), który działa hamująco na wydzie- terapeutycznym, ponieważ  jak wykazano w tych
badaniach  u nieleczonych hormonalnie dziewcząt
lanie parathormonu przy względnym spadku stężenia
następuje dalszy spadek BMD w początkowym okresie
1,25(OH)2D3 [46]. Badania przeprowadzone wśród
leczenia JP.
chorych na JP leczonych w Klinice Psychiatrii Wieku
Stwierdzono, że włączenie terapii estrogenowo-
Rozwojowego AM w Warszawie wykazały obniżenie
stężenia 25OHD3 u 26%, a 1,25(OH)2D3 u 19% badanych -progesteronowej u chorych niedożywionych nie
[47]. Wyniki te wskazywać mogą na zasadność stoso- wpływa tak korzystnie na BMD jak hormonalna terapia
wania suplementacji witaminą D3 w tej grupie chorych zastępcza u kobiet z osteoporozą w okresie pomeno-
z obniżonym BMD. pauzalnym.
Nr 1 2 Jadłowstręt psychiczny 71
Hiperkortyzolemia jako czynnik związany z osteopo- przy zastosowaniu niższych dawek IGF-1 możliwa jest
rozą w jadłowstręcie psychicznym stymulacja tworzenia kości bez równoczesnego wzrostu
resorpcji [38,54].
Skrajne wyniszczenie, do którego często dochodzi
w JP, prowadzi do wzrostu wydzielania kortykoliberyny
w podwzgórzu oraz wzrostu wydzielania kortyzolu do
Wpływ aktywności fizycznej na gęstość mineralną
poziomów porównywalnych ze stężeniami stwierdza-
kości w jadłowstręcie psychicznym
nymi w chorobie Cushinga [20]. Uznaje się, że hiper-
Aktywność fizyczna uważana jest za czynnik wpły-
kortyzolemia jest u niektórych chorych na JP przyczyną
wający korzystnie na BMD. Istotne znacznie odgrywają
zaburzeń gospodarki mineralnej i może być ważnym
mechaniczne siły działające na kości, które stymulują
czynnikiem rozwoju osteoporozy [9,29]. Przy długo
jej tworzenie. Sportowcy mają wyższe BMD niż grupa
utrzymującym się podwyższonym stężeniu kortyzolu
kontrolna prowadząca siedzący tryb życia [24,55].
dochodzi do zahamowania tworzenia i wzmożenia pro-
U kobiet, u których ćwiczenia doprowadzają do
cesów resorpcji kości [6]. Wykazano ujemną korelację
obniżenia masy ciała i utraty miesiączki, nie obserwuje
między BMD kręgosłupa lędz
wiowego a stężeniem
się poprawy BMD, ćwiczenia mogą u nich stać się na-
kortyzolu w surowicy u chorych na JP [18,38]. Zdaniem
wet czynnikiem wzmagającym demineralizację kości
Grinspoona i wsp. [38], podwyższone wartości wolnego
[24]. Intensywne ćwiczenia u chorych z JP łączą się
kortyzolu u niektórych chorych na JP korelowały ujem-
z większym ryzykiem złamań urazowych. W literaturze
nie ze stężeniem osteokalcyny.
podkreśla się fakt, że umiarkowane ćwiczenia fizyczne
(4 6 godzin tygodniowo) mogą wiązać się z korzystnym
Hormon wzrostu i IGF-1 u chorych na jadłowstręt
wpływem na mineralizację kości, natomiast zarówno
psychiczny
niska, jak i bardzo nasilona aktywność fizyczna mogą
Zaburzenia osi hormon wzrostu (GH) somatome- wywierać wpływ szkodliwy [20,35,41]. Potencjalne
dyna C (IGF-1) uważane są za czynnik przyczyniający
korzyści wynikające z ćwiczeń fizycznych powinny być
się do obniżenia BMD. U młodych kobiet chorych na
zawsze rozważone w związku ze zwiększonym ryzykiem
JP stwierdza się wysokie stężenie GH oraz niskie stę- patologicznych złamań, wolniejszym odzyskiwaniem
żenie IGF-1 w surowicy [55], a także wzrost IGFBP-3
prawidłowej masy ciała oraz przedłużającym się brakiem
(białko wiążące IGF-1 w surowicy), które zmniejsza
miesiączki [55].
dostępność biologiczną IGF-1 w tkankach [39]; IGF-1
jest czynnikiem syntetyzowanym w tkance kostnej przez
WNIOSKI
osteoblasty, które stymulowane są do jego produkcji
przez GH i estrogeny.
1. Zaburzenia metabolizmu kostnego w przebiegu JP
Uważa się, że głodzenie, poprzez spadek stężenia
uwarunkowane są wieloczynnikowo i u znacznego
IGF-1, wywiera negatywny wpływ na obrót kostny
odsetka chorych prowadzą do osteoporozy.
[38]. Stężenie IGF-1 w JP spada w okresie choroby,
2. Dotychczasowe badania wskazują na podstawowe
wzrasta natomiast wraz ze zwiększeniem się masy ciała.
znaczenie jak najszybszego przywrócenia prawi-
Wzrost IGF-1 uważany jest za czynnik przepowiadają-
dłowego odżywienia i przywrócenia miesiączki
cy poprawę masy kostnej w JP [38,54]. U chorych na
u chorych, jednak w związku z często obserwowa-
JP stwierdzano równoległy wzrost stężenia markerów
nym przewlekłym przebiegiem choroby ważnym
tworzenia kości i IGF-1 [41,54]. Krótkotrwałe poda-
problemem staje się ustalenie standardów postępo-
wanie większej dawki rekombinowanego ludzkiego
wania dotyczących profilaktyki i leczenia osteopo-
IGF-1 chorym na JP powoduje wzrost obrotu kostnego,
rozy u chorych na JP.
Piśmiennictwo
[1] Hsu LKG, Crisp AH, Callender JS. Psychiatric diagnoses in recovered and unrecovered anorectics 22 years after onset of illness: a pilot study. Compr
Psychiatry 1992; 33(2): 123 127. [2] Ayers JWT, Gidwani GP, Schmidt IMV, Gross M. Osteopenia in hipoestrogenic women with anorexia nervosa. Fertil Steril
1984; 41(2): 224 228. [3] Baum ML, Kramer EL, Sanger JJ, Pena A. Stress factures and reduced bone mineral density with prior anorexia nervosa. J Nucl Med
1987; 28(9): 1506 1507. [4] Brotman AW, Stern TA. Osteoporosis and pathologic fractures in anorexia nervosa. Am J Psych 1985; 142(4): 495 496. [5] Crosby LO,
Kaplan FS, Pertschuk MJ, Mullen JL. The effect of anorexia nervosa on bone morphometry in young women. Clin Orthop 1985; 201: 271 277. [6]
Rigotti NA, Nussbaum SR, Herzog DB, Neer RM. Osteoporosis in women with anorexia nervosa. N Engl J Med 1984; 311: 1601 1606. [7] Szmukler GI, Brown SW,
Parsons V, Darby A. Premature loss of bone in chronic anorexia nervosa. BMJ 1985; 290: 26 27. [8] Bachrach LK, Guido D, Katzman D, Litt IF, Marcus R. De-
creased bone density in adolescent girls with anorexia nervosa. Pediatrics 1990; 86(3): 440 446. [9] Biller BMK, Saxe V, Herzog DB, Rosenthal DI, Golzman S,
Klibanski A. Mechanisms of osteoporosis in adult and adolescent women with anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 1989; 68(3): 548 554. [10] Jagielska G,
Wolańczyk T, Tomaszewicz-Libudzic C, Komender J, Przedlacki J, Ostrowski K, Musiał E, Dwornik A. Gęstość mineralna kości u dorosłych osób leczonych
w okresie dorastania z powodu jadłowstrętu psychicznego. Nowa Klin 2000; 7(7): 725 727.
[11] Jagielska G, Wolańczyk T, Komender J, Tomaszewicz-Libudzic C, Przedlacki J, Ostrowski K. Bone mineral content and bone mineral density in adole-
scent girls with anorexia nervosa  longitudinal study. Acta Psych Scand 2001; 103: 1 7. [12] Jagielska G, Wolańczyk T, Komender J, Tomaszewicz-Libudzic C,
72 U. Szymańska i wsp. Nr 1 2
Przedlacki J, Ostrowski K. Bone mineral density in adolescent girls with anorexia nervosa: a cross sectional study. Eur Child Adolesc Psychiatry 2002; 11: 57 62.
[13] Klibanski A, Biller BM, Schoenfeld DA, Herzog DB, Saxe VC. The effects of estrogen administration on trabecular bone loss in young women with anorexia
nervosa. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80(3): 898 904. [14] Kooh SW, Noriega E, Leslie K, Muller C, Harrison JE. Bone mass and soft tissue composition in
adolescents with anorexia nervosa. Bone 1996; 19(2): 181 188. [15] Poet JL, Pujol AG, Serabian IT, Conte Devolx B, Roux H. Lumbar bone mineral density in
anorexia nervosa. Clin Rheumatol 1993; 12(2): 236 239. [16] Iketani T, Kiriike N, Nakanishi S, Nakasuji T. Effects of weight gain and resumption of menses on
reduced bone density in patients with anorexia nervosa. Biol Psychiatry 1995; 37(8): 521 527. [17] Steinhausen HCh. Annotation: Outcome of anorexia nervosa
in the younger patient. J Child Psychol Psychiatry 1997; 38(3): 271 276. [18] Maugars YM, Berthelot JMM, Forestier R, Mammar N, Lalande S. Follow-up of
bone mineral density in 27 cases of anorexia nervosa. Eur J Endocrinol 1996; 135: 591 597. [19] Lucas AR, Melton LJ, Crowson CS, O Fallon WM. Long-term
fracture risk among women with anorexia nervosa. Mayo Clin Proc 1999; 74: 972 977. [20] LaBan MM, Wilkins JC, Sackeyfio AH, Taylor RS. Osteoporotic
stress fractures in anorexia nervosa: etiology, diagnosis and review of four cases. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76: 884 886.
[21] Rigotti NA, Neer RM, Skates SJ, Herzog D, Nussbaum RS. The clinical course of osteoporosis in anorexia nervosa. A longitudinal study of cortical bone
mass. JAMA 1991; 265(9): 1133 1138. [22] Ruegsegger P, Muller A, Dambacher MA, Ittner J, Willi J, Kopp HG. Konchenabbau bei Patientinnen mit Anorexia
Nervosa. Schweiz Med Wochenschr 1988; 118: 233 238. [23] Golden NH. Osteopenia and osteoporosis in anorexia nervosa. Adolesc Med 2003; 12(1): 97 108.
[24] Hergenroeder AC. Bone mineralization, hypothalamic amenorrhea, and sex steroid therapy in female adolescents and young adults. J Pediatr 1995; 126(50):
683 689. [25] Johnston CC, Melton LJ. Bone density measurement and the management of osteoporosis. Favus M.J. Primer on metabolic bone diseases and
disorders of mineral metabolism. 1st ed. American Society for Bone and Mineral Research. Kelseyville 1990, 93 100. [26] Melton LJ, Orwoll ES, Wasnish RD.
Does bone density predict fractures comparably in men and women? Osteoporosis Int 2001; 12: 707 709. [27] Beumont PJV, Russel JD, Touyz SW. Treatment of
anorexia nervosa. Lancet 1993; 341: 1635 1640. [28] Kreipe RE, Forbes GB. Osteoporosis: a  new morbidity for dieting female adolescents? Pediatrics 1990;
86 (30): 478 480. [29] Abrams SA, Silber TJ, Esteban NV, Vieira NE, Stuff JE, Meyers R, Majd M, Jergey AL. Mineral balance and bone turnover in adolescents
with anorexia nervosa. J Pediatr 1993; 123: 326 331. [30] Bachrach LK, Katzman DK, Litt IF, Guido D, Marcus R. Recovery from osteopenia in adolescent
girls with anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 1991; 72(3): 602 606.
[31] Misra M, Klibanski A. Evaluation and treatment of low bone density in anorexia nervosa. Nutr Clin Care 2002; 5(6): 298 308. [32] Newton JR, Freeman CP,
Hannan WJ, Cowen S. Osteoporosis and normal weight bulimia nervosa  which patients are at risk? J Psychosom Res 1993; 37(30): 239 247. [33] Sharp CW,
Freeman CP. The medical complications of anorexia nervosa. Br J Psychiatry 1993; 162: 452 462. [34] Kaplan FS, Pertschuk M, Fallon M, Haddad J. Osteoporosis
and hip fracture in a young woman with anorexia nervosa. Clin Orthop Relat Res 1986; 212: 250 254. [35] Joyce JM, Warren DL, Humphries LL. Osteoporosis in
women with eating disorders: comparison of physical parameters, exercise, and menstrual status with SPA and DPA evaluation. J Nucl Med 1990; 31: 325 331. [36]
Caillot-Augusseau A, Lafage-Proust MH, Margaillan P, Vergely N, Faure S. Weight gain reverses bone turnover and restores circadian variation of bone resorption
in anorexic patients. Clin Endocrinol 2000; 52: 113 121. [37] Fonseca VA, Souza VD, Houlder S, Thomas M, Wakeling A, Dandona P. Vitamin deficiency and low
osteocalcin concentrations in anorexia nervosa. J Clin Pathol 1988; 41: 196 197. [38] Grinspoon S, Baum H, Lee K. Effects of short-term recombinant human
insulin-like growth factor I administration on bone turnover in osteopenic women with anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81(11): 3864 3870.
[39] Hotta M, Fukuda I, Sato K, Hizuka N, Shibasaki T, Takano K. The Relationship between bone turnover and body weight, serum insulin-like growth factor
(IGF) I, and serum IGF-binding protein levels in patients with anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85(1): 200 206. [40] Soyka AL, Grinspoon S,
Levitsky LL, Herzog DB, Klibanski A. The effects of anorexia nervosa on bone metabolism in female adolescents. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 4489
 4496.
[41] Krzyżanowska-Świniarska B, Gruszczyńska M, Miazgowski T, Czekalski S. Osteoporoza w jadłowstręcie psychicznym i u intensywnie trenujących
dziewcząt. Nowa Klinika 1994; 5: 13 15. [42] Saggese G, Bertelloni S, Baroncelli GI, Ghirri P, Consenza GM, Buggiani B. Ormoni calcitropi nell osteoporosi
dell anoressia nervosa. Minerva Pediatr 1989; 41: 61 65. [43] Hay PJ, Hall A, Delahunt JW, Harper G, Salmand M, Salmand C. Investigation of osteopenia
in anorexia nervosa. Aust NZJ Psychiatry 1989; 23: 261 268. [44] Hay PJ, Delahunt JW, Hall A, Mitchell AW, Harper G, Salmond C. Predictors of osteopenia
in premenopausal women with anorexia nervosa. Calcif Tissue Int 1992; 50(6); 498 501. [45] Salisbury JJ, Mitchell JE. Bone mineral density and anorexia
nervosa in women. Am J Psychiatry 1991; 148(6): 768 774. [46] Aarskog D, Askens L, Markestad T. Plasma concentrations of vitamin D in pubertal girls with
anorexia nervosa. Acta Endocrinol 1986; 279: 458 467. [47] Szymańska U, Tomaszewicz-Libudzic C, Jagielska G. Bone metabolism assessment in anorexia
nervosa  preliminary study. Streszczenia prac. European Council on Eating Disorder. Budapeszt, 10 12.09.2003. [48] Seeman E, Szmukler GI, Formica C,
Tsalamandris C, Mestrovic R. Osteoporosis in anorexia nervosa: the influence of peak bone density, bone loss, or contraceptive use, and exercise. J Bone Miner
Res 1992; 7(12): 1467 1474. [49] Baranowska B. Anorexia nervosa  jadłowstręt psychiczny. Klinika 1994; 8: 52 57. [50] Grinspoon S, Miller K, Coyle C,
Krempin J, Amstrong C, Pitts S, Herzog D, Klibanski A. Severity of osteopenia in estrogen-deficient women with anorexia nervosa and hypothalamic amenorrhea.
J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 2049 2055.
[51] Munoz MT, Morande G, Garcia-Centenera JA, Hervas F, Pozo J, Argente J. The effects of estrogen administration of bone mineral density in adolescents
with anorexia nervosa. Eur J Endocrinol 2002; 146: 45 50. [52] Golden NH, Lanzkowsky L, Schebendach J, Palestro CJ, Jacobson MS, Shenker IR. The effect
of estrogen-progestin treatment on bone mineral density in anorexia nervosa. J Pediatr Adolesc Gynecol 2002; 15(3): 135 143. [53] Gordon CM, Grace E,
Emans SJ, Feldman HA, Goodman E, Becker KA, Rosen CJ, Gundberg CM, LeBoff MS. Effects of dehydroepiandrosterone on bone density in young women
with anorexia nervosa: a randomized trial. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87(11): 5935 4941. [54] Gordon CM, Goodman E, Emans SJ, Grace E, Becker KA,
Clifford J, Gundberg CM, LeBoff MS. Physiologic regulators of bone turnover in young women with anorexia nervosa. J Pediatr 2002; 141(1): 64 70. [55]
Bachrach LK. Bone mineralization in childhood and adolescence. Curr Opin Pediatr 1993; 5: 467 473.
Adres autorów: Urszula Szymańska, Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego AM, ul. Marszałkowska 24, 00-576 Warszawa
U. Szymańska, G. Jagielska, C. Tomaszewicz-Libudzic, J. Przedlacki
BONE METABOLISM DISTURBANCES IN ANOREXIA NERVOSA
Summary
Osteoporosis is a frequent complications of anorexia nervosa (AN). The etiology of osteoporosis in AN is multifactorial. Multiaxial hor-
monal disturbances and chronic undernutrition cause decrease or the lack of increase of bone mineral density (BMD), expected in adolescence.
Both processes result from increased resorption and insufficient bone formation and/or mineralization. Decreased BMD persist in adult patients
with a history of AN in the adolescence. There are no guidelines concerning treatment of osteoporosis in AN. The authors present review of
the literature concerning bone metabolism in AN.
Key words: anorexia nervosa (AN), osteoporosis, bone mineral density (BMD), bone metabolism.