Klinika Ginekologii Katedry Perinatologii i Ginekologii Akademii Medycznej
Przedstawiono 17-letnią pacjent- im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
kę, która została skierowana z po-
wodu wtórnego braku miesiączki
do Poradni Ginekologii Dziecięcej
z Kliniki Psychiatrii, gdzie była le-
czona z powodu jadłowstrętu psy-
chicznego.
Po badaniach, a następnie 3-mie-
sięcznej terapii estrogenowo-pro-
Incydent anorektyczny
gesteronowej, suplementacji wap-
nia, witaminy D3, przy zachowaniu
czy jadłowstręt psychiczny
zalecanej diety i psychoterapii po-
jawiły się prawidłowe, regularne
cykle miesiączkowe, poprawie
u 17-letniej pacjentki
uległ wynik badania densytome-
trycznego. Kluczowym momentem
w życiu pacjentki, także w aspekcie
Patient with anorexia nervosa
terapii jadłowstrętu psychicznego,
zdaje się być poprawny układ part-
Grażyna Jarząbek, Katarzyna Ochmańska, Elżbieta Sowińska,
nerski i rodzinny. Przedstawiony
przypadek pacjentki z jadłowstrę- Zbigniew Friebe
tem psychicznym potwierdza dane
z piS
miennictwa, iż jest to bardzo
złożony problem zarówno co do
etiologii, diagnostyki i leczenia
Wstęp  stres towarzyszący pojawieniu się
i wymaga specjalistycznej wielo-
potrzeby seksualnej, potrzeby więzi
Do zaburzeń przyjmowania poży-
kierunkowej opieki z włączeniem
emocjonalnej z partnerem,
wienia (zespołów bariofobii) należą
opieki ginekologicznej.
 stres związany ze szkołą, sytuacją
jadłowstręt psychiczny oraz bulimia.
rodzinną.
Są to zaburzenia występujące głów-
Słowa kluczowe: anorexia nervo-
Objawami stresu u dziewcząt mogą
nie u dziewcząt i młodych kobiet, bar-
sa, dziewczęta, ginekologia.
być zaburzenia miesiączkowania (naj-
dzo rzadko zdarzają się u płci męskiej.
częS
ciej miesiączki zbyt rzadkie lub
Ujawniają się między 11. a 25., naj-
ich brak), zespół napięcia przedmie-
częS
ciej między 16. a 20. rokiem życia
siączkowego, zaburzenia jedzenia
[1 6].
(anoreksja, bulimia).
Stan psychiczny pacjentki wg do-
Pacjentka J.R
., lat 17, została skie-
kumentacji psychiatrycznej: przytom-
rowana do Poradni Ginekologii Dzie-
na, kontakt dobry, zorientowana
cięcej z Kliniki Psychiatrii, gdzie była
w pełni, nastrój i napęd wyrównane,
przez miesiąc leczona z powodu ja-
pamięć i uwaga prawidłowe, bez wy-
dłowstrętu psychicznego (spadek masy
rax
nych cech psychotycznych, psy-
ciała wskutek diety półrocznej 11 kg
choruchowo spokojna, afekt prezen-
 minimalna masa ciała 39 kg); wtór-
tuje żywo, dostosowany do okolicz-
ny brak miesiączki.
noS
ci, zachowania adekwatne do kon-
Okres pokwitania u dziewcząt jest
taktu społecznego. Diagnoza: anore-
czasem szczególnej labilnoS
ci emo-
xia nervosa  jadłowstręt psychiczny
cjonalnej i szczególnego narażenia
F 50.0
na stres. Do tej pory wykonano wiele
W przypadku tej pacjentki postawa
badań, które wykazały znaczącą rolę
wobec jedzenia uwarunkowana kultu-
czynników psychogennych w powsta-
rowo jest pochodną presji mediów,
waniu zaburzeń procesu rozwoju
lansujących szczupłe sylwetki, dlate-
u dziewcząt.
W stanach stresu stwierdzono pod- go można domniemywać, że zgoda
dziewczynki na korektę zachowań ży-
wyższone poziomy beta-endorfiny,
kortyzolu, ACTH, LH, PRL i katecho- wieniowych  jest wystarczającym
przyczynkiem do dobrego rokowania.
lamin.
Istnieją rodzaje stresów specyficz- Nie można wnioskować o patolo-
gii S
rodowiska rodzinnego, które mo-
ne dla płci żeńskiej, które zaczynają
się ujawniać w okresie pokwitania: głoby utrwalić dysfunkcjonalne za-
 stres związany z fizjologią pokwita- chowania i dramatycznie pogorszyć
nia: rozwój owłosienia pachowego obraz zaburzeń  wg relacji pacjentki
i łonowego, rozwój gruczołów sut- rodzina zdaje się funkcjonować pra-
kowych, menstruacja, widłowo.
36
GI NEKOLOGI A PRAKTYCZNA
Zalecenia psychiatryczne powoduje, że wiele dziewcząt czy mło-
We report on a patient aged 17
dych kobiet, chcąc dorównać model-
Bez wskazań do farmakoterapii, za-
years with anorexia nervosa
kom, stosuje bardzo restrykcyjne diety,
lecana dieta odżywcza  do wagi na-
associated with gynecological
które z czasem, zwłaszcza przy pew-
leżnej 55 kg (aktualnie 47 kg, wzrost
problems. This patient came
nych predyspozycjach psychicznych,
168 cm), wskazana korekta zachowań
from Clinic of Psychiatry to
przerodzić się mogą w głodzenie o zna-
rodziny wobec postaw żywieniowych
a childhood and adolescent
mionach psychozy anorexia nervosa.
pacjentki  każdorazowe zwrócenie
gynecology ambulatory because Niekorzystne zmiany zachowań ży-
uwagi na jej dietę utrwala zachowania
of a lack of menstruation con- wieniowych-zaburzenia jedzenia, ze-
anorektyczne: rodzice (zwłaszcza mat-
nected with anorexia nervosa. społy bariofobii, szczególnie częste są
ka) winni przestać kontrolować jedze-
w krajach zamożnych. Stanowią wiel-
According to Tanner scale:
nie pacjentki (nie zwracać także uwagi
kie wyzwanie dla psychiatrów, psycho-
A4P4Th3.
werbalnie), pacjentka winna być poin-
logów, endokrynologów, a także gine-
Girls with low body mass index
formowana o zasadach prawidłowego
kologów [2 5]. Tak jak u opisanej pa-
(BMI) and girls with bariophobic
żywienia  pozostałe sprawy zależą
cjentki, często dochodzi do wtórnych
syndrome are the risk group of
od dynamiki układu rodzinnego i są
zaburzeń miesiączkowania, osteopenii,
development of primary osteopo-
w gestii zainteresowanych stron, tj. nie
nawet do trwałych do zaburzeń rozwo-
rosis- this patient was one of this
należy nadmiernie medykalizować sy-
ju somatycznego i psychoseksualnego.
group.
tuacji pacjentki.
Pierwszy opis uporczywego braku
The full gynecological examina-
Przy utrzymywaniu się niskiej wa-
łaknienia pochodzi z roku 1689, a do-
tion together with USG, BMD
gi, ewidentnych manipulacjach ze
kładny opis zespołu anoreksji nerwo-
showed that the girl had hypo- strony pacjentki  wskazana ponowna
wej podany został w II połowie
estrogenism connected with konsultacja psychiatryczna (możliwie
XIX wieku. Opis bulimii pojawił się
oligomenorrhoea and osteoporo- z rodzicami).
w roku 1979.
sis; vulvovaginitis. Further psy-
Kryteria diagnostyczne obu zespo-
W badaniu lekarskim  ginekolo-
chological and medical hormonal
łów ustalone zostały przez R
wiatową
gicznym oceniono cechy pokwitania
and diet examination showed that
Organizację Zdrowia (WHO). Domi-
wg skali Tannera: A4P4Th3. Krocze,
the very important for patient
nuje w nich brak akceptacji własnego
srom  drobnej budowy. R
luzówka
with anorexia nervosa is relations
ciała, przy czym w anoreksji lęk
pochwy słabo zestrogenizowana, roz-
with life partner too.
przed otyłoS
cią prowadzi do zdecydo-
poznano vulvovaginitis. Macica typu
In conclusion, there is doctors ,
wanej odmowy przyjmowania poży-
pokwitaniowego, linijne endome-
teachers and psychologists
wienia, podczas gdy w bulimii wystę-
trium. W obu jajnikach stwierdzono
important task to provide quick
puje nieodparte pragnienie jedzenia,
niewielką liczbę drobnych pęcherz-
and reliable identification of
a próby zapobiegania otyłoS
ci prowa-
ków jajnikowych.
anorexia nervosa to enable the-
dzone są przez prowokowanie wy-
W badaniach hormonalnych stwier-
rapy-with anorexia nervosa are
miotów, przyjmowanie leków prze-
dzono znacznego stopnia hipoestroge-
connected many medical and
czyszczających, moczopędnych, ha-
nizm.
psychological problems.
mujących łaknienie itp. [1, 2, 5].
W badaniu densytometrycznym
Zaburzenia te rozwijają się na pod-
rozpoznano znaczny ubytek masy
Key words: anorexia nervosa, łożu psychogennym, wiele czynników
kostnej.
child, gynecological evaluation. odgrywa rolę w ujawnieniu się choro-
Po 3-miesięcznej terapii estrogeno-
by (konflikt w rodzinie czy w szkole,
wo-progesteronowej, suplementacji
zawód miłosny itp.). Pacjentki wyka-
wapnia, witaminy D3, przy zachowa-
zują zwykle pewne charakterystyczne
niu zalecanej diety i psychoterapii po-
cechy osobowoS
ci  są ambitne, wraż-
jawiły się prawidłowe, regularne cy-
liwe, mogą mieć trudnoS
ci w nawiązy-
kle miesiączkowe, poprawie uległ wy-
waniu kontaktu z otoczeniem. Często
nik badania densytometrycznego.
niekorzystnie układają się ich kontakty
Jednak kluczowym momentem
w rodzinie i grupie rówieS
niczej. Obraz
w życiu pacjentki, także w aspekcie
kliniczny obu zespołów jest na ogół
terapii jadłowstrętu psychicznego
podobny, chociaż zaburzenia towarzy-
zdaje się być akceptacja przez partne-
szące anoreksji są zwykle cięższe.
ra i poprawny układ partnerski.
Choroba rozpoczyna się często
Od 19. roku życia pacjentka nie
w okresie pokwitania od braku akcep-
wymaga terapii hormonalnej, wyniki
tacji własnej kobiecoS
ci, własnego
kontroli psychiatrycznej są poprawne.
ciała. Momentem wyzwalającym ob-
jawy może być wystąpienie pierwszej
Dyskusja
miesiączki. Często nieuzasadniona
Wraz z rozwojem cywilizacji i pły- chęć zlikwidowania nadmiernej tuszy
nącymi zeń korzyS
ciami, pojawiają się skłania dziewczęta do rozpoczęcia od-
pewne zagrożenia. Jadłowstręt psy- chudzania się poprzez głodzenie się
chiczny można uznać za jedno z takich lub bardzo radykalną dietę.
niebezpieczeństw. Lansowanie przez Mimo narastania objawów (osła-
mass media bardzo szczupłej sylwetki bienie, wyniszczenie, wtórny brak
37
GI NEKOLOGI A PRAKTYCZNA
PiS
miennictwo
miesiączkowania i cech płciowych)
1. Nass G, Libby R, Fisher M. sexual
chore zwykle przez długi czas zacho-
choices. Jones and Bartlett Publishers,
wują sprawnoS
ć intelektualną oraz ak-
Boston 1987.
tywnoS
ć fizyczną. Po wyczerpaniu re-
2. Antonovsky A. Rozwikłanie tajemnicy
zerw z tkanki tłuszczowej organizmu
zdrowia. Jak radzić sobie ze stresem
następuje zużywanie białek ustrojo- i nie zachorować. Fundacja IPN, Warsza-
wych. W skrajnych przypadkach do- wa 1995.
3. Keith Edmonds D. Practical Paediatric
chodzi do znacznych zaburzeń gospo-
and Adolescent Gynaecology. Butterwor-
darki wodnej i elektrolitowej organi-
ths, London 1989.
zmu oraz zaburzeń hormonalnych, co
4. Terelak J. Stres psychologiczny. Oficyna
może być szczególnie dramatyczne
Wydawnicza Branta, Bydgoszcz 1995.
u młodocianych pacjentek [3 6].
5. Witkin G. Stres kobiecy. Dom Wydawniczy
Leczenie chorych z anoreksją wy- Rebis Poznań, 1998.
maga hospitalizacji na wyspecjalizo- 6. Romer T. Zaburzenia hormonalne u dzieci
i młodzieży, Omnitech, Warszawa 1993.
wanym oddziale klinicznym  psy-
chiatrycznym. Hospitalizacja trwa
zwykle od 2 do 3 mies.
Celem leczenia jadłowstrętu psy-
chicznego jest uzyskanie możliwie
szybkiego przyrostu masy ciała, gdyż
wyniszczenie organizmu przez gło-
dzenie powoduje wiele zaburzeń bio-
chemicznych i hormonalnych [2, 3, 6].
Bardzo ważnym elementem w le-
czeniu jest psychoterapia zarówno in-
dywidualna, jak i rodzinna. Leki mają
znaczenie pomocnicze. Leczenie ja-
dłowstrętu psychicznego jest trudne,
długotrwałe i nie zawsze kończy się
powodzeniem, jak w opisanym przy-
padku. Rokowanie jest lepsze, jeS
li
choroba ujawniła się przed zakończe-
niem okresu pokwitania  czas trwa-
nia jest krótki, a stopień wyniszczenia
mierny, co potwierdza opisany przy-
padek. Ważne jest zatem możliwie
najwczeS
niejsze rozpoczęcie leczenia
i prowadzenie go w bardzo dobrze
przygotowanym oS
rodku klinicznym.
Opis przypadku w kontekS
cie przy-
toczonych danych z piS
miennictwa
wskazuje, iż pacjentka nie przedsta-
wiała skrajnego przypadku anoreksji.
Wynik terapii i wieloletniej obserwacji
pacjentki jest bardziej pomyS
lny niż
u pacjentek z typowym jadłowstrętem
psychicznym. Analiza tego przypadku
wskazuje jednoznacznie na znaczenie
relacji partnerskich w terapii [1, 3 5].
Wnioski
Przedstawiony przypadek pacjentki
z jadłowstrętem psychicznym potwier-
dza dane z piS
miennictwa, iż jest to
bardzo złożony problem zarówno co
do etiologii, diagnostyki i leczenia.
W przedstawionym przypadku posta-
wy wobec jedzenia miały uwarunko-
wania kulturowe i były pochodną pre-
sji mediów na utrzymanie szczupłej
sylwetki. Dla rezultatu terapii jadło-
wstrętu psychicznego duże znaczenie
mają relacje partnerskie i rodzinne.
38
GI NEKOLOGI A PRAKTYCZNA