Nr 7 8 359
WIADOMOŚCI LEKARSKIE 2004, LVII, 5 6
Małgorzata Janas-Kozik*,**, Irena Krupka-Matuszczyk*, Maciej Matuszczyk*
JADA
OWSTR
T PSYCHICZNY U MA
ODZIEŻY 
 WSKAZÓWKI DIAGNOSTYCZNE I TERAPEUTYCZNE
Z *Katedry i Kliniki Psychiatrii i Psychoterapii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
oraz z **Oddziału Psychiatrii Wieku Rozwojowego w Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II
w Sosnowcu Klimontowie
Na podstawie danych z piśmiennictwa przedstawiono wskazówki diagnostyczne i terapeutyczne dotyczące jadłowstrętu psychicznego,
z uwzględnieniem szerokiego wachlarza czynników sprzyjających jego występowaniu. [Wiad Lek 2004; 57(5 6): 259 262]
Słowa kluczowe: jadłowstręt psychiczny, objawy somatyczne, objawy psychiczne, terapia.
W grudniu 1999 r. otwarto Oddział Psychiatrii Wie- nia wobec młodych kobiet, lansowanie ideału bardzo
ku Rozwojowego w Centrum Pediatrii im. Jana Pawła szczupłej (i tylko wtedy atrakcyjnej) sylwetki, jak rów-
II w Sosnowcu; od paz
dziernika 2000 r. stał się on jed- nież presję w niektórych środowiskach (modelki, uczen-
nostką dydaktyczną katowickiej Katedry i Kliniki Psy- nice szkół baletowych, tancerki, gimnastyczki) [2,3,4,5].
chiatrii i Psychoterapii ŚAM. Do końca 2001 r. na od- Przyczyn schorzenia dopatruje się przede wszyst-
dziale było leczonych 179 pacjentów, z czego 12% sta- kim w swoistych relacjach w rodzinie, które utrudniają
nowili chorzy z jadłowstrętem psychicznym (21 dziew- proces separacji  indywiduacji. W jadłowstręcie psy-
cząt i 1 chłopiec). Bagatelizowanie przez lekarzy proble- chicznym występują trudności w emocjonalnym oddzie-
mu zaburzeń odżywiania się oraz długa droga do prawi- leniu się dziecka od rodziców, brak możliwości spraw-
dłowej terapii spowodowały, iż zdecydowaliśmy się dzenia się w otaczającym świecie na wielu płaszczyznach.
przedstawić kryteria diagnostyczne tej choroby. Zwykle nie ma poczucia winy ze strony młodego czło-
Według klasyfikacji ICD-X i DSM-IV jadłowstręt wieka, a jednocześnie istnieje niemożność rozwiązania
psychiczny (anorexia nervosa  AN) należy do zabu- konfliktów bez wsparcia z zewnątrz, głównie z powodu
rzeń odżywiania się. Termin  anoreksja (an  pozba- mechanizmu wypierania istnienia takowych konfliktów
wienie, brak; orexis  apetyt) oznacza brak łaknienia lub [3,4,5,6].
niechęć do pokarmu.
Czynniki indywidualne prezentowane przez poten-
Choroba znana była już w średniowieczu. Chorowa- cjalną pacjentkę cierpiącą na AN to przede wszystkim
ły na nią św. Katarzyna ze Sieny, najprawdopodobniej
duża zależność emocjonalna od rodziców, brak umiejęt-
Joanna d Arc, a także autorka Wichrowych Wzgórz Emi- ności wyrażania własnego zdania, posłuszeństwo z bier-
ly Bront�, która główną bohaterkę swojej powieści  wy- nym realizowaniem oczekiwań nakreślonych przez ro-
posażyła w objawy jadłowstrętu.
dziców (głównie matkę), niska samoocena z równocze-
śnie nasiloną potrzebą sukcesu, perfekcjonizm oraz wy-
Występowanie
soki próg wymagań wobec siebie, z nieuwzględnianiem
Anoreksja występuje głównie w krajach uprzemy- własnych potrzeb [2,6,7,8].
słowionych Europy Zachodniej oraz w Stanach Zjedno- Oprócz czynników ryzyka zachorowania na zabu-
czonych. W większości dotyczy dziewcząt w okresie rzenia odżywiania się, w piśmiennictwie wskazuje się
adolescencji. Rozpowszechnienie AN ocenia się na 0,5 też na czynniki wyzwalające, tj. bezpośrednio wywo-
 1% populacji młodzieży. Opisywane są również zacho- łujące proces chorobowy. Zalicza się do nich: krytykę
rowania na anoreksję wśród młodych kobiet, dziewczy- kogoś z otoczenia chorej wobec jej rzeczywistej nadwa-
nek poniżej 13 roku życia oraz chłopców. Według da- gi, identyfikację chorej ze sławną aktorką lub modelką
nych literaturowych rozpowszechnienie AN u osób do- stosującą dietę, przekonanie chorej o zbawiennym wpły-
rosłych waha się w granicach 0,2 0,8% [1,2,3].
wie na zdrowie specjalnych diet eliminacyjnych.
Czynniki rozumiane jako podtrzymujące proces
Czynniki ryzyka
choroby to głównie specyficznie funkcjonująca ro-
W piśmiennictwie dyskutowane są kulturowe, ro- dzina anorektyczki z dominującą matką i wycofa-
dzinne i indywidualne czynniki ryzyka zachorowania na nym ojcem, który nie potrafi zaakcentować swojej
zaburzenia odżywiania się.Wśród czynników kulturo- obecności, nasilona kontrola, niska spójność rodziny
wych główną uwagę zwraca się na społeczne oczekiwa- lub usztywnione granice podsystemów, ogranicze-
M. Janas-Kozik i wsp.
360 Nr 7 8
nie autonomii i trudności w wyrażaniu uczuć, jak 4) stosowanie przez pacjentkę intensywnych środków
również lęk przed staniem się kobietą z brakiem ak- przeczyszczających lub odwadniających bądz
wystę-
ceptacji siebie w tej roli [1,6,9,10]. powanie cech zespołu depresyjnego lub stanu pre-
suicydalnego,
Kryteria diagnostyczne
5) całkowitą odmowę przyjmowania pokarmów,
Feighner jako pierwszy zebrał i przedstawił kryteria
6) brak poprawy w leczeniu ambulatoryjnym [4,6,8,15].
AN już w latach 70. ubiegłego stulecia. Obecnie rozpo-
Rokowanie
znanie AN stawiamy na podstawie klasyfikacji ICD-X
Rokowanie w AN uzależnione jest od wieku zacho-
obowiązującej w krajach Europy.
rowania, stopnia autonomii przed zachorowaniem, cza-
W czasie trwania choroby dołączają się zaburzenia
biochemiczne z zaburzeniami gospodarki wodno-elek- su trwania choroby oraz nasilenia objawów chorobo-
trolitowej (głównie hipokalemia), hematologiczne (leu- wych. Nawrót choroby sięga nawet 50%, a śmiertel-
kopenia, niedokrwistość i trombocytopenia) oraz hor- ność ocenia się według różnych z
ródeł na 10 15%
[3,6,15].
monalne związane zarówno z zaburzeniami metabolizmu
obwodowego, jak i hormonów płciowych. Obserwuje
PODSUMOWANIE
się również obniżenie poziomu leptyny, co koreluje ze
wskaz
nikiem BMI (body mass index). Neuroobrazowa-
Najczęściej pierwszą osobą, do której zwracają się
nie (tomografia komputerowa i magnetyczny rezonans
rodzice z córką chorą na AN, jest lekarz pierwszego kon-
mózgu) ujawnia poszerzenie komór bocznych oraz
taktu. Już przy pierwszej wizycie zwraca zwykle uwagę
zmniejszenie ilości istoty szarej i białej mózgu, co kore-
 zły wygląd pacjentki, jej chudość, małomówność,
luje z powiększeniem przestrzeni płynowych oraz niską
wręcz wrogość wobec badającego. Daje się również
masą ciała [6,7,9,10,11,12,13,14,15].
zauważyć wrogie nastawienie pacjentki do matki i obo-
jętność ojca, który nie zapytany nie zabiera głosu, nie
Leczenie
wypowiada własnego zdania. Aby uzupełnić obraz cho-
Jadłowstręt psychiczny można leczyć ambulatoryj-
roby młodej dziewczyny, należy zapytać o osiągnięcia
nie w sposób kompleksowy, stosując terapię rodzinną
szkolne (które są zwykle bardzo wysokie) i grono ró-
i indywidualną oraz leczenie farmakologiczne. Leczenie
wieśnicze (które właściwie nie istnieje, a pacjentka jest
powinno jednak w pierwszej kolejności obejmować
zdana tylko na siebie).
aspekty somatyczne choroby, a więc dążenie do przy-
Pacjentka zwykle nie potrafi określić swoich oczeki-
wrócenia prawidłowej masy ciała oraz walkę z objawa-
wań co do wizyty u lekarza i nie widzi problemu swojej
mi i następstwami wyniszczenia organizmu. Jeżeli taka
choroby ani potrzeby leczenia. Jednakże coraz częściej
forma leczenia nie przynosi rezultatu, konieczna jest ho-
rodzice zwracają się do lekarza pierwszego kontaktu
spitalizacja, zwłaszcza gdy obserwuje się:
w początkowej fazie choroby, zaniepokojeni odchudza-
1) spadek masy ciała poniżej 30% wagi należnej do wie-
niem się córki lub brakiem miesiączki. Właśnie te skargi
ku i wzrostu,
powinny  wyostrzyć uwagę lekarza pierwszego kon-
2) bradykardię 40 uderzeń/min oraz hipotermię,
taktu na rozwijający się  być może  jadłowstręt psy-
3) odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe, chiczny.
Tabela I. Kryteria ICD-X jadłowstrętu psychicznego
A. Zmniejszenie masy ciała (u dzieci brak przyrostu wagi) prowadzące do osiągnięcia
masy ciała co najmniej o 15% poniżej prawidłowej lub oczekiwanej przy danym wieku
i wzroS
cie
B. Postępowanie mające na celu zmniejszenie masy ciała jest narzucone samemu sobie
przez unikanie  tuczącego pożywienia
C. Samoocenianie siebie jako osoby otyłej oraz występowanie zaburzającego prawidłowe
odżywianie się strachu przed przytyciem, co prowadzi do narzucania sobie samemu
niskiego progu masy ciała
D. Obejmujące wiele układów zaburzenia endokrynne (u mężczyzn utrata seksualnych
zainteresowań i potencji, u kobiet zanik miesiączkowania  wyjątkiem jest
występowanie krwawień po substytucyjnym leczeniu hormonalnym)
E. Zaburzenie nie spełnia kryteriów A i B żarłocznoS
ci psychicznej (bulimia nervosa)
Nr 7 8 361
Jadłowstręt psychiczny
Tabela II. Objawy somatyczne i psychiczne w jadłowstręcie psychicznym
Objawy somatyczne Sfera psychiczna
Utrata tkanki tłuszczowej i masy
 matowy nastrój z cechami dysforii
mięS
niowej, czego konsekwencją
jest wychudzenie i wyniszczenie
niejedzenie ideą nadwartoS
ciową
Obniżenie temperatury podstawowej
obsesyjne myS
li o niejedzeniu
ciała poniżej 36oC z nietolerancją
chłodu
silny lęk przed przytyciem
Zasinienie dystalnych częS
ci kończyn
brak kontaktu z grupą rówieS
niczą,
i obrzęki
głównie chłopcami
Objaw  małego serca z bradykardią
perfekcjonizm; bardzo pilne uczennice
do 40 uderzeń/min oraz zaburzenia
osiągające bardzo dobre wyniki w
rytmu serca
nauce
Obniżenie RR (poniżej 120/70)
uczucie doS
wiadczonej
nieskutecznoS
ci
Uczucie nadmiernej pełnoS
ci w S
ród-
brzuszu z wzdęciami i zaparciami
nieprawidłowe wyobrażenie o wyglą-
dzie własnego ciała i zaburzona percep-
Zanik cyklu menstruacyjnego
cja oraz poznawcza interpretacja
bodx
ców, które powstają i pochodzą
Zmiana wielkoS
ci macicy i jajników
z ciała (dysmorfofobie)
Pojawienie się charakterystycznego
meszku na ciele (lanugo) z suchą,
łuszczącą się skórą
Wypadanie włosów, głównie pod
pachami i łonowych
Osteopenia z osteoporozą
Od lekarza pierwszego kontaktu oczekiwana jest wła- równo psycho-, jak i farmakoterapią, ustali również drogę
ściwa ocena stanu somatycznego, wstępna ocena stanu postępowania w środowisku szkolnym chorego.
psychicznego pacjenta, udzielenie wsparcia i chociażby za- Leczenie AN jest procesem trudnym, ale dzięki na-
interesowanie się problemem, jakim jest choroba. Koniecz- wiązaniu pierwszego kontaktu terapeutycznego z osobą
ne jest jednak skierowanie do psychiatry dziecięcego, który chorą i jej rodzicami, w zdecydowanej większości przy-
od początku prawidłowo pokieruje procesem leczenia, za- padków kończy się pozytywnie.
Piśmiennictwo
[1] Sulestrowska H. Rywalizacja z siostrą bliz
niaczką jako ważny czynnik w rozwoju anoreksji nerwowej u 14-letniej dziewczynki. Psychiatr Pol 1995; 29: 193
 204. [2] Katzman DK, Zipursky RB, Lambe EK, Mikulis DJ. A longitudinal magnetic resonance imaging study of brain changes in adolescents with anorexia
nervosa. Arch Pediatr Adolesc Med 1997; 151: 793 797. [3] Tomaszewicz-Libudzic C, Jagielska G, Komender J, Bober-Olesińska K, Retka W. Zagrażające życiu
zaburzenia metaboliczne i patofizjologiczne u chorych na jadłowstręt psychiczny. Psychiatr Pol 1997; 31: 713 721. [4] Nakamura K, Yamamoto M, Yamazaki O,
Kawashima Y, Muto K, Somreya T, Sakurai K, Nozoe S. Prevalence of anorexia nervosa and bulimia nervosa in a geographically defined area in Japan. Int J Eat
Disord 2000; 28: 173 180. [5] Pauly RP, Lear SA, Hastings FC, Birmingham CL. Resting energy expenditure and plasma leptin levels in anorexia nervosa during
acute refeeding. Int J Eat Disord 2000; 28: 231 234. [6] Wentz E, Gillberg IC, Gillberg C, Rastam M. Ten-year follow-up of adolescent-onset anorexia nervosa:
physical health and neurodevelopment. Dev Med Clin Neurol 2000; 5: 328 333. [7] Małkiewicz-Borkowska M, Żechowski C. Jadłowstręt psychiczny u młodego
mężczyzny  opis przypadku. Psychiatr Pol 1997; 31: 409 416. [8] Lear SA, Pauly RP, Birmingham CL. Body fat, caloric intake and plasma leptin levels in
woman with anorexia nervosa. Int J Eat Disord 1999; 26: 283 288. [9] Killen JD, Hayzvord Ch, Litt I, Hammer LD, Wilson DM, Miner B, Taylor B, Varady A,
Shisslak C. Is puberty a risk factor for eating disorder? Am J Dis Child 1992; 146: 323 325. [10] Komender J, Popielarska A, Tomaszewicz-Libudzic C, Jagielska
G, Brzozowska A, Wolańczyk T. Odległe wyniki leczenia dorastających chorych na jadłowstręt psychiczny. Psychiatr Pol 1998; 32: 759 763.
[11] Rabe-Jabłońska J. Zaburzenia obrazu własnego ciała w jadłowstręcie psychicznym. Psychiatr Pol 1997; 31: 397 408. [12] Komorowska-Pietrykowska R,
Rajewski A, Wiktorowicz K, Służewska A. Czynność układu immunologicznego w jadłowstręcie psychicznym. Psychiatr Pol 1996; 30: 801 810. [13]
Monteleone P, Di-Lieto A, Tortorella A, Longobardi N, Maj M. Circulating leptin in patients with anorexia nervosa, bulimia nervosa or binge  eating disorder:
relation  ship to body weight, eating patterns, psychopathology and endocrine changes. Psychiatry Res 2000; 94: 121 129. [14] Soyka LA, Grinspoon S, Levitsky U,
Herzog DB, Klibanski A. The effects of anorexia nervosa on bone metabolism in female adolescents. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 89 96. [15]
Sundaramurtuy D, Pierci LF, Gape H, Markham AF, Campbell DA. Analysis of the serotonin transporter gene linked polymorphism (5-HTTL PR) in anorexia
nervosa. Am J Med Genet 2000; 96: 53 55.
Adres autorów: Małgorzata Janas-Kozik, Katedra i Klinika Psychiatrii i Psychoterapii ŚAM, ul. Ziołowa 45/47, 40-635 Katowice, tel. [phone]
362 M. Janas-Kozik i wsp. Nr 7 8
M. Janas-Kozik, I. Krupka-Matuszczyk, M. Matuszczyk
ANOREXIA NERVOSA  DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC SUGGESTIONS
Summary
Diagnostic and therapeutic suggestions concerning anorexia nervosa including a wide variety of favourable conditions for its occurrence are
presented based on the literature data.
Key words: anorexia nervosa, somatic symptoms, psychotic symptoms, therapy.