Data dyżuru	Dane o pacjencie określające stan bio-psycho-społeczny	Potrzeby (problemy) pielęgnacyjne	Cel opieki	Plan opieki (powinien określać czas realizacji)	Realizacja opieki	Ocena efektów pielęgnowania
17.08. 2011r.	Dziewczynka M.K. w stanie zdrowia ogólnym dobrym. W stosunku do dnia poprzedniego stan dziecka bez zmian. CTK wynosiło 80/60 mm Hg, oddech 70 /min., tętno 110 ud/min. Temperatura ciała w normie - 36,8^0C. Waga dziecka - - 3 440 g, 50 cm wzrostu. W ciągu dyżuru rannego pacjenta oddala 1 razy stolec półpłynny z domieszką śluzu. Czynności pielęgnacyjne przy dziecku wykonuje mama.	1. Nadmierna utrata wody spowodowana zbyt częstą biegunką. 2. Stolce płynne u niemowlęcia w przebiegu ostrej biegunki infekcyjnej. 3. Zaczerwie- nienie miejsca w okolicy odbytu oaz zewnętrznych narządów płciowych spowodowane ostrą biegunką. 4. Pielęgnacja cewnika żylnego krótkiego typu wenflon.	Nawodnienie i uzupełnienie elektrolitów oraz nie doprowadzenie do nadmiernego odwodnienia. Stopniowa normalizacja stolca. Pielęgnacja i ochrona skóry w okolicy odbytu oraz zewnętrznych narządów płciowych, złagodzenie objawów. Zapobieganie powikłaniom.	oznaczenie poziomu elektrolitów: Na^+, K^+, Cl^- obserwacja w kierunku ciężkiego odwodnienia pomiar ciśnienia tętniczego, tętna, oddechu i zapisanie na karcie gorączkowej zapewnienie dostępu żylnego podaż płynów drogą dożylną podaż płynów drogą doustną podanie roztworu elektrolitów pomiar masy ciała bilans płynów pobranie krwi do badania laboratoryjnego pobranie krwi tętniczej w celu zbadania równowagi kwasowo zasadowej pobranie moczu do badania za pomocą cewnika Foleya zapewnienie bezpieczeństwa dziecku badanie palpacyjne i osłuchowe jamy brzusznej (pod kątem przyspieszenia perystaltyki jelit) obserwowanie i dokumentowanie częstotliwości stolców podanie leków zgodnie z kartą zleceń dokładne umycie w okolicy odbytu używanie środków do mycia specjalnie przeznaczonych dla dziecka dokładne wytarcie miejsc zaczerwienionych częsta zmiana pieluszki często wietrzyć miejsca stykające się z pieluszką używać maści wg karty zleceń zmiana opatrunku 1 x w ciągu doby dokonanie wzrokowego i palpacyjnego badania miejsca wkłucia pod kątem ewentualnego stanu zapalnego raz dziennie obserwacja umiejscowienia i umocowania kaniuli przed, podczas i po kolejnym podaniu leku utrzymanie stałej jałowości przy użytkowaniu dostępu żylnego przestrzeganie maksymalnego przepływu przez kaniulę sprawdzenie drożności cewnika przed podłączeniem kroplowego wlewu dożylnego bezzwłoczne usunięcie cewnika w razie jego niedrożności	pobrano krew aby wyznaczyć poziom elektrolitów Na^+ - 135 mEq/l, K^+ - 3,5 mEq/l, Cl^- - mEq/l oberwowano dziecko w kierunku ciężkiego odwodnienia: wzmożone pragnienie, utrata masy ciała, suche śluzówki jamy ustnej, zapadnięte gałki oczne, tachykardia, przyspieszenie oddechu, obniżenie ciśnienia tętniczego, drgawki zmierzono ciśnienie tętnicze, które wyniosło 85/65 mmHg, tętno 115/min, oddech 50/min założono wenflon i zapisano jego założenie w karcie dziecka pobrano krew na posiew oraz gazometrie pobrano krew tętniczą pobrano mocz do badania za pomocą cewnika Foleya zgodnie z zleceniem lekarskim podłączono 500 ml Glukosoli w stosunku 2:1, aby uzupełnić wodę w organizmie zgodnie z zleceniem lekarskim podano doustnie Oksalit, w celu uzupełnienia płynów i elektrolitów dziecko jest osłabione, więc płyny doustne są podawane w małych ilościach zwarzono dziecko, jego waga wyniosła 9 kg dziecko ma prowadzony bilans płynów dziecko pozostaje na oddziale pod opieką matki przeprowadzono z rodzicami dziecka wywiad chorobowy przeprowadzono badanie palpacyjne i osłuchowe jamy brzusznej dokonano obserwacji oraz udokumentowano częstotliwość, konsystencję i liczbę stolców podano na zlecenie lekarza 5 tabletek węgla o 800, 1200 i 1800 czynności pielęgnacyjno- -higieniczne wykonuje mama dziewczynki dziecko dokładnie umyto w okolicy odbytu i zewnętrznych narządów płciowych dziecko wytarto miękkim ręcznikiem z froty, pieluszke zmieniono za każdym razem gdy pojawił się stolec co 2 godziny na 30 min zastosowano wietrzenie odparzonych okolic skóry przy każdej zmianie pieluszki na miejsca odparzone zastosowano maść Tianakol podczas dyżuru rannego zmieniono opatrunek dokonano wzrokowego i palpacyjnego badania miejsca wkłucia dokonano obserwacji umiejscowienia i umocowania kaniuli podczas i po kolejnym zabiegu podaniu leku zachowano zasady aseptyki oraz antyseptyki przy użytkowaniu dostępu żylnego przestrzegano utrzymanie maksymalnego przelewu przez kaniulę sprawdzono przed podaniem leku drożność cewnika	Niektóre objawy odwodnienia ustąpiły. Dziecku nadal podaje się dożylnie i doustnie płyny. Nadal mierzone są parametry życiowe, które teraz wynoszą: ciśnienie tętnicze 80/60 mmHg, tętno 110/min, oddech 70/min. Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Perystaltyka jelit wciąż przyspieszona. Dzięki lekom udało się zmniejszyć ilość oddawanych stolców od 2do 4 razy na dobę. Pacjentka oddała 2 razy stolec o konsystencji półpłynnej, z domieszką śluzu. Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Dzięki maści Tianakol oraz czętemu wietrzeniu okolic odbytu i zewnętrznych narządów odparzenia zmniejszyły się. Rany spowodowane odparzeniami goją się przez ziarninowanie. Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Opatrunek zmieniono, dokonano wzrokowego i palpacyjnego badania miejsca wkłucia, kaniula została nienaruszona i dodatkowo zabezpieczona bandażem zaraz po wprowadzeniu do żyły dystalnej. Brak powikłań.

---