ZABEZPIECZENIE KRWI - STANY NAGŁE, OPERACJE, TRANSFUZJA AUTOLOGICZNA

1. Wskazania nagłe:

• natychmiastowe przetoczenie krwi - zabiegi ratujące życie

• cel:

• zatrzymanie masywnego krwawienia

• przywrócenie objętości krwi krążącej

• przywrócenie zdolności przenoszenia tlenu

2. Pilne transfuzje w nagłych przypadkach:

• w nagłych przypadkach możliwe wydawanie krwi na pisemne zlecenie lekarza przed wykonaniem próby zgodności

• po wydaniu bezzwłocznie wykonać próbę krzyżową

• w wyjątkowych przypadkach lekarz może zdecydować o toczeniu KKCz przed oznaczeniem grupy krwi

• należy przetaczać KKCz grupy O, a kobietą w ciąży w wieku rozrodczym 0 Rh-

• przetaczanie KKCZ grupy O dopuszczalne:

• stan zagrożenia życia - gdy brak jest krwi jednoimiennej

• stan zagrożenia życia - masywne krwawienie przed oznaczeniem grupy krwi biorcy

• bardzo słaba ekspresja antygenu A, B lub trudności w oznaczeniu grupy ABO

3. Autohemotransfuzja (ATH):

• przetoczenie choremu jego własnej krwi.

• przetaczanie:

• ATH krwi wynaczynionej do jam ciała

• ATH z użyciem krwi pobranej w czasie zabiegu operacyjnego

• ATH planowa przedoperacyjna

• ATH z pobraniem i jednoczesnym jej rozcieńczeniem

• najbezpieczniejsza metoda leczenia krwią

• wyklucza:

• możliwość przeniesienia z krwią chorób

• immunizację antygenami krwinkowymi

• powikłania hemolityczne

• powikłania gorączkowe i alergiczne

• reakcję przeszczep przeciw gospodarzowi

• zabezpieczenie krwi u chorych z rzadko występującą grupą krwi, z obecnością przeciwciał

• AHT z krwi wynaczynionej do jam ciała i do pola operacyjnego:

• wykorzystanie krwi i jej zwrotne podanie

• wymaga stosowania specjalnych aparatów do pobierania i przetaczania krwi

• można dokonywać mieszania krwi z antykoagulantami (filtrowania, separowania, oziębiania, ogrzewania, natleniania ze zwrotnym podaniem do łożyska naczyniowego)

• aparaty do AHT:

• pole operacyjne - żyła centralna

• pole operacyjne - tętnica większego kalibru (po natlenieniu, przefiltrowaniu)

• jama ciała - żyła

• jama ciała tętnica (po natlenieniu)

• systemy do AHT:

• umożliwiają płukanie krwinek czerwonych

• możliwość usunięcia aktywnych czynników krzepnięcia

• usunięcie fibrynogenu

• usunięcie rozpadłych krwinek

• usunięcie wolnej Hb i produktów przemiany materii

• AHT śródoperacyjna - przeciwwskazania:

• ryzyko zakażenia krwi

• zanieczyszczenie komórkami nowotworowymi

• możliwość przechowywania nie dłużej niż 6 godzin

• użyte tylko i wyłącznie do tego samego pacjenta

• AHT przedoperacyjna planowana:

• krwioupusty, przetaczanie, reinfuzja - krwi własnej pacjenta

• przed planowanym zabiegiem operacyjnym

• uzyskanie zgody pacjenta

• informacje o pobraniu

• informacje o rodzaju preparatu, przechowywaniu

• informacje o możliwości przetoczenia preparatów od innych dawców (zbyt mała ilość pobranej krwi własnej, nasilenie krwawienia)

• nie ma kryterium wieku, możliwość również w ciąży (głównie w 3 trymestrze)

• ocena lekarza,

• Ht 33%

• Hb11g%

• przeciwwskazania:

• ciężkie zwężenie aorty

• ostatnio przebyty zawał serca

• niestabilna choroba wieńcowa

• ciężka postać nadciśnienia

• bakteriemia

• ostra niewydolność krążeniowo-oddechowa

• stany nowotworowe

• w okresie terapii cytostatykami

• krew przechowuje się w temperaturze 2-6°C

• zgodnie z czasem użycia płynu konserwującym

• w stanach szczególnych możliwe zamrożenie krwinek czerwonych

• przeciętnie: 1 jednostka krwi na tydzień

• ostatnie pobranie: 72 godziny przed zabiegiem operacyjnym

• zalety:

• unikanie przeniesienia zakażeń

• szybsze gojenie się ran

• przeprowadzanie planowanych zabiegów u osób z rzadką grupą krwi

• zmniejszenie powikłań pooperacyjnych

• eliminuje powikłania poprzetoczeniowe

• aspekt ekonomiczny

• możliwość operacji pacjentów z zastrzeżeniami religijnymi

• AHT ze śródoperacyjną hemodializą:

• bezpośrednio przed przystąpieniem do operacji przed lub po intubacji (7,5-20ml/kg)

• zastąpienie pobranej krwi przetoczeniem wyrównawczym płynów i.v. - krystaloidy

• śródoperacyjna utrata krwi - krew o niższym Ht

• przywrócenie krwinek czerwonych, płytek tkankowych, czynników krzepnięcia - krótki czas przechowania

• deinfuzja pobranej krwi w okresie okołooperacyjnym (akceptowany spadek Hb do 5-8g%)

• dokładny nadzór utraty, ilości przetoczonych płynów

• jałowe pobranie krwi

• właściwe oznakowanie i przechowywanie pobranej krwi

4. Przygotowanie krwi do zabiegów planowych:

• oznaczenie grupy krwi pacjenta przed operacją

• ilość przygotowanej krwi zależy:

• od stanu pacjenta

• od wartość Ht, Hb

• rozległość zabiegu operacyjnego

• stosowanej techniki operacyjnej

5. Operacje wymagające zabezpieczenia w krew:

• układu sercowo-naczyniowego

• żołądka

• przełyku

• trzustki

• jelita grubego

• nerek

• wola toksycznego

• duże zabiegi ortopedyczne

6. Masywne przetoczenie:

• w krótkim czasie przetoczenie dużej ilości krwi (> fizjologicznej objętości krwi własnej pacjenta)

• powikłania po masywnym przetoczeniu często wynikają z metod konserwacji preparatów krwi

• klinicznie ważne:

• spadek temperatury ciała,

• zaburzenia krzepnięcia krwi,

• przetoczenie z krwią mikroagregatów

• zatrucie cytrynianem lub hipokalcemia

• hiperkalcemia

• kwasica

• niedobór 2,3 dwufosfoglicerynianu

7. Hipotermia:

• każdy pojemnik z KKCz i osoczem należy przed podaniem ogrzać

• podgrzewacze przepływowe

• podgrzewacze mikrofalowe (do temperatury 35°C)

8. Zaburzenia krzepnięcia krwi (najczęstsza przyczyna):

• skaza krwotoczna z powodu małopłytkowości z rozcieńczenia

• niedobór czynnika V, VIII - nasilenie krwawienia

• DIC z koagulopatią ze zużycia

• hemolityczne reakcje potransfuzyjne

9. Małopłytkowość z rozcieńczenia:

• KKCz bez płytek

• występuje przy spadku <75 tysięcy ilości płytek

• występuje przy objawach skazy krwotocznej

• leczenie - podawanie KKP

10. DIC:

• najczęściej rozwija się jako następstwo krwawienia (wstrząs krwotoczny)

• przywrócenie objętości krwi może zahamować ten proces

• kontrola morfologii, układu krzepnięcia, liczby płytek

11. Mikroagregaty:

• stosowanie filtrów

12. Zatrucie cytrynianem:

• prowadzi do spadku Ca²⁺ we krwi (objawy hipokalcemii):

• spadek RR,

• wzrost OCŻ

• w EKG przedłużenie QT

• pomiar stężenia Ca we krwi

• leczenie - podawanie Ca (chlorek wapnia, glukonian wapnia)

13. Hiperkalemia:

• wzrost stężenia K zależy od „wieku” krwi

• im starsza tym większy wzrost

• w EKG ostry załamek T

14. Kwasica:

• przejściowa

• nie wymaga korekcji

15. Niedobór 2,3-DPG:

• większe wysycenie Hb tlenem przy niższych prężnościach

• trudniejsze oddawanie w tkankach

16. Praktyczne postępowanie w masywnych przetoczeniach:

• ogrzanie każdego opakowania

• jak najświeższa krew, KKCz

• uzupełnianie płytek przy spadku poniżej 75 tysięcy lub przy objawach skazy krwotocznej

• po przetoczeniu 5-10 jednostek kontrola układu krzepnięcia, płytek krwi

• po przetoczeniu 5 jednostek kontrola Hb, Ht, elektrolitów, gazometrii

• kontrola w EKG hiperkaliemii i hipokalcemii

---