Seligman (375-394)
ZABURZENIA WCZESNODZIECIĘCE
Dzieci spełniające kryteria diagnostyczne zaburzeń zachowania niejednokrotnie łamią najbardziej podstawowe normy relacji międzyludzkich. Często okazują agresję fizyczną
i okrucieństwo wobec innych. Kłamstwo i oszustwo może stać się ich nawykiem.
Zauważamy zróżnicowanie płciowe. Występuje ono przynajmniej trzy razy częściej u chłopców niż u dziewczynek. Zatem płeć to jeden z najistotniejszych czynników pozwalających przewidzieć zaburzenie zachowania. Zróżnicowaniu płciowemu ulega także wzorzec zachowań. Dziewczęta rzadziej okazują agresję fizyczną, za to częściej kłamią i chodzą na wagary.
Wzorzec zachowań kojarzony z zaburzeniem zachowania wraz z wiekiem ulega zmianom. We wczesnym lub średnim okresie dzieciństwa najczęściej przyjmuje formy kłamstwa, bójek i agresji wobec zwierząt. W okresie dorastania wskaźnik zaburzenia drastycznie wzrasta i problemy z zachowaniem stają się coraz poważniejsze. Niektóre z tych dzieci angażują się w napady uliczne, napady z bronią w ręku, a nawet gwałty. Dzieci z zaburzeniem zachowania stanowią grupę podwyższonego ryzyka wystąpienia aspołecznego zaburzenia osobowości w wieku dorosłym. Wystąpienie zaburzenia zachowania przed ukończeniem piętnastego roku życia stanowi kryterium diagnostyczne aspołecznego zaburzenia osobowości.
ZABURZENIE ZACHOWANIA
A. Powtarzający się i trwały wzorzec zachowania, w którym dochodzi do pogwałcenia podstawowych praw innych ludzi oraz głównych właściwych dla danego wieku norm społecznych i reguł, objawiający się występowaniem w ciągu ostatnich 12 miesięcy trzech (lub więcej) z poniższych kryteriów, z czego przynajmniej jeden dało się zaobserwować w ciągu ostatnich 6 miesięcy:
-Agresja wobec ludzi i zwierząt — (1) często znęca się, grozi lub zastrasza innych;
-(2) często rozpoczyna bezpośrednie bójki;
-(3) używa broni, którą może wyrządzić poważną krzywdę (np. kija baseballowego, cegły, stłuczonej butelki, noża, broni palnej);
-(4) okazuje fizyczne okrucieństwo wobec innych ludzi;
-(5) okazuje fizyczne okrucieństwo wobec zwierząt;
-(6) kradnie w bezpośredniej konfrontacji z ofiarą (np.: dokonuje rozbojów ulicznych, wyrywa torebki, wymusza pieniądze, dokonuje napadu z bronią w ręku);
-(7) zmusza kogoś do stosunku płciowego.
-Wandalizm — (8) celowo angażuje się w podpalenie z zamiarem spowodowania poważnych zniszczeń;
-(9) z rozwagą dokonuje zniszczenia cudzej własności (w sposób inny niż podpalenie).
-Oszustwo i kradzież — (10) włamuje się do czyjegoś mieszkania, budynku lub samochodu; --(11) często kłamie w celu otrzymania pewnych dóbr, przysług lub w celu uniknięcia zobowiązań (np. „kantuje");
-(12) kradnie przedmioty niebagatelnej wartości, nie konfrontując się z ofiarą (kradzież sklepowa, lecz z pominięciem włamania; fałszerstwo).
-Poważne pogwałcenie reguł — (13) od 13 roku życia często spędza noce poza domem bez pozwolenia rodziców;
-(14) przynajmniej dwa razy uciekał w nocy z domu swoich rodziców lub rodziców przybranych (łub raz na dłuższy okres);
-(15) począwszy od 13 roku życia często wagaruje.
B. To zaburzenie zachowania powoduje znaczące z klinicznego punktu widzenia upośledzenie funkcjonowania społecznego, edukacyjnego i zawodowego.
C. Jeśli cierpiący na nie ma ukończone 18 lat, nie spełnia kryteriów aspołecznego zaburzenia osobowości.
PODTYPY ZABURZENIA ZACHOWANIA
Podczas prowadzenia badań podłużnych badacze
odkrywali kilka podtypów zaburzenia zachowania:
1)Jeden z nich obejmuje dzieci z trwałymi tendencjami antyspołecznymi i agresywnymi w okresie od dzieciństwa do wkroczenia w wiek dorosły. Około połowy dzieci spełniających kryteria diagnostyczne zaburzenia zachowania w końcu zostaje sklasyfikowana jako młodociani przestępcy, a u 30 do 40 procent tych dzieci dochodzi do powstania aspołecznego zaburzenia osobowości w wieku dorosłym.
2)Inny podtyp obejmuje osoby, które nie zostały sklasyfikowane jako młodociani przestępcy, lecz u których w okresie dzieciństwa obserwuje się problemy z zachowaniem i którzy nadal doświadczają chronicznych trudności w funkcjonowaniu społecznym, takich jak kłopoty z utrzymaniem stałego zatrudnienia, burzliwe problemy osobiste, objawiają agresję fizyczną lub znęcają się nad małżonkiem.
Do najmocniejszych czynników pozwalających przewidzieć, które dzieci z trwałym zaburzeniem zachowania zejdą na drogę przestępstwa należą:
(1) większa częstotliwość aktów dewiacji w dzieciństwie,
(2) duża różnorodność problemów z zachowaniem,
(3) problemy z zachowaniem w różnych środowiskach,
(4) wczesne pojawienie się aktów dewiacji oraz
(5) współwystepowanie zaburzenia zachowania z takimi cechami, jak impulsywność i niedobór poznawczy.
3)Trzeci podtyp zaburzeń zachowania ma o wiele lepsze perspektywy; w dzieciństwie tych osób przypadków nie stwierdza się jakichkolwiek niepokojących zdarzeń, po czym w okresie dorastania pojawiają się problemy z zachowaniem. Jeśli początek zaburzeń zachowania nie nastąpi wcześniej niż w wieku dojrzewania, są większe szansę na to, że będą one krótkotrwałe. Prawdopodobnie te przejściowe problemy stanowią dla części młodzieży sposób podkreślenia własnej niezależności. Jednak pocieszające jest to, że większość młodych ludzi, którzy swoje skłonności ujawnili po raz pierwszy w okresie dorastania, nie będzie wykazywać poważniejszych tendencji aspołecznych w wieku dorosłym.
MOŻLIWE ŹRÓDŁA ZABURZENIA ZACHOWANIA
Co sprawia, że dziecko łamie normy społeczne oraz zdradza skłonność do agresji i zachowań przestępczych?
Społeczne źródła zaburzenia zachowania:
-coraz większy dostęp do broni
-rola środków masowego przekazu- oglądanie agresywnych scen zwiększa prawdopodobieństwo ujawnienia agresji u dzieci
-dzieci sprawiające problemy wychowawcze częściej pochodzą ze zdezorganizowanych środowisk społecznych niż z rodzin ciepłych i stabilnych. Ich środowisko domowe często cechuje brak uczucia, wysoki poziom niezgody i ostra niespójna dyscyplina. Zajęcia dzieci są słabo nadzorowane i monitorowane. Jak się można spodziewać, dość powszechne są rozwody i separacje rodziców.
-niski status socjoekonomiczny i słabe przystosowanie ze strony rodziców (dzieci adoptowane). Dzieci adoptowane, których rodzice biologiczni wykazywali zachowania agresywne i aspołeczne, stanowią grupę podwyższonego ryzyka wystąpienia tych samych zachowań w przypadku wzrastania w niestabilnym środowisku.
-gniew lub agresywne zachowania jednego z członków rodziny wywołuje podobne zachowania u pozostałych domowników, a to z kolei wyzwala dalsze agresywne reakcje tej pierwszej osoby. W działaniu błędnego koła dochodzi do eskalacji negatywnych emocji.
Wiele dzieci cierpiących na zaburzenie zachowania często ma trudności w nawiązaniu stosunków z rówieśnikami. Są one odrzucane przez inne dzieci.
Ubóstwo potęguje trudności rodzinne. Zaburzenia zachowania przeważają zwłaszcza wśród młodzieży ze śródmieść.
Obszary podwyższonej przestępczości cechuje wysoki poziom bezrobocia, trudna sytuacja mieszkaniowa i słabe szkolnictwo.
Poziom serotoniny wiąże się z zaburzeniem zachowania i poziomem agresji u ludzi.
Wpływ czynników biologicznych na rozwój zaburzenia zachowania. U niektórych dzieci obserwuje się konstytucjonalną podatność na pojawienie się zaburzenia zachowania i może mieć ona wiele źródeł. Jednym z nich jest dziedziczność.
Wystąpienie komplikacji ciążowych podnosi ryzyko wystąpienia zachowań przestępczych.
Biologiczne źródła zaburzeń zachowania:
-nieprawidłowości w obrębie neuroprzekaźników lub nieregularności w strukturze mózgu (duża rola serotoniny-niski poziom)
-nieprawidłowości w obrębie płata czołowego mózgu
-zredukowane pobudzenie fizjologiczne
-obniżona czynność serca i możliwości warunkowania badacze zinterpretowali jako świadczące o tym, że dzieci z zaburzeniem zachowania są mniej zdolne do uczenia się
społecznego.
Wszystkie wskaźniki występują również u osób nie podejmujących zachowań aspołecznych.
LECZENIE ZABURZENIA ZACHOWANIA
Od dłuższego czasu leczenie zaburzenia zachowania skupiało się na interwencjach, których źródłem była teoria uczenia się społecznego i terapia rodzinna. Do ich celów należały:
(1) pomoc dziecku w identyfikowaniu sytuacji wyzwalających zachowania agresywne i aspołeczne,
(2) uczenie dziecka przyjmowania i dbania o perspektywę innych,
(3) ograniczanie agresywnych tendencji dziecka do przypisywania wrogiego nastawienia innym oraz
(4) trening w zakresie adaptacyjnych sposobów rozwiązywania konfliktów z innymi, takich jak negocjacje. Każdy z tych celów osiągano przez wzmacnianie pozytywnych zachowań, karanie zachowań negatywnych i procedury uczenia się poprzez obserwację.
Najskuteczniejsze są interwencje wykorzystujące wiele strategii.
*Trening umiejętności poznawczego rozwiązywania problemów pomaga dziecku rozwinąć umiejętności niezbędne do rozwiązywania problemów międzyludzkich. Terapeuta pracuje z dzieckiem pod kątem zrozumienia jego sposobów „poznawania" wzajemnych stosunków społecznych.
*Trening zarządzania dla rodziców (parent management training — PMT) ma pomagać im nauczyć się nowych podejść do kierowania zachowaniem ich dzieci i środowiskiem domowym. Na początku uczą się oni nowych sposobów identyfikowania, definiowania i obserwowania zachowań problemowych dzieci. Zapoznają się z przeglądem zasad uczenia
się społecznego, takich jak pozytywne wzmocnienie, łagodne karcenie i negocjacje. Rodzice obserwują modelowe techniki pracy z dzieckiem, następnie odgrywają scenki z wykorzystaniem tych technik, by móc je później wykorzystać w warunkach domowych. Oczywiście, terapeuta musi nawiązać dobre stosunki z rodzicami, by ten trening mógł się
w ogóle odbyć. Metoda ta jest jeszcze skuteczniejsza, gdy terapeuta może pracować także z nauczycielem dziecka.
*Domy terapeutyczne - nauka zachowań prospołecznych. „Uczący rodzice" tworzą wzajemnie wzmacniający się związek z podopiecznymi: wykorzystują przy tym model rodziców, odgrywanie ról, wzmacnianie przejawów pożądanych dla dzieci umiejętności społecznych. Kładą nacisk na umiejętności takie jak odpowiednie reakcje na słowa kryty-
ki, a także umiejętności akademickie niezbędne, by utrzymać zainteresowanie zajęciami szkolnymi i by później otrzymać zatrudnienie. Ponadto podkreśla się potrzebę samostanowienia. Dzięki temu dzieci stają się coraz bardziej odpowiedzialne za własne zachowanie i za pomoc innym zamieszkującym ten dom.
Jednym z najskuteczniejszych nowych podejść do leczenia zaburzenia zachowania jest:
* Terapia wielosystemowa. Zwykle stosuję się ją wobec najciężej zaburzonych i najagresywniej szych dzieci. Jest to podejście oparte na rodzinie, które wnika we wszystkie aspekty codziennego życia dziecka: dom, szkołę i grupy rówieśnicze. Terapeuta intensywnie
pracuje z dzieckiem i jego środowiskiem. Rodzice trenują nowe techniki kierowania zachowaniem dziecka. Z nauczycielem dziecka opracowuje się również metody behawioralnego kierowania dzieckiem i specjalistyczne programy edukacyjne. Terapeuta spotyka się bezpośrednio z rówieśnikami dziecka i pomaga im stworzyć nowe strategie obchodzenia się z nim. W pracy z dzieckiem terapeuta skupia się na rozwoju umiejętności społecznych i lepszej kontroli impulsów.
ZABURZENIE OPOZYCYJNO-BUNTOWNICZE
A. Wzorzec negatywistycznego, wrogiego i buntowniczego zachowania utrzymujący się przynajmniej przez 6 miesięcy, w trakcie których obserwuje się co najmniej cztery z następujących sytuacji:
(1) często traci panowanie nad sobą,
(2) często kłóci się z dorosłymi,
(3) często aktywnie buntuje się lub odmawia stosowania się do próśb dorosłych i reguł,
(4) częsttipitiźwagą denerwuje innych ludzi,
(5) często obwinia innych za własne błędy i złe zachowanie,
(6) często jest drażliwy i łatwo się denerwuje,
(7) często jeśfc:^gńleva^ii';iirażony,
(8) często jest zawzięty i mściwy.
(Uwaga: Kryteria należy brać pod uwagę tylko wtedy, gdy zachowanie pojawia się częściej
niż się je zwykle obserwuje u jednostek w podobnym wieku i na podobnym poziomie rozwojowym).
B. To zaburzenie zachowania powoduje znaczące z klinicznego punktu widzenia upośledzenie funkcjonowania społecznego, edukacyjnego i zawodowego.
C. Zachowania te nie pojawiają się jedynie w czasie trwania zaburzenia psychotycznego lub zaburzenia nastroju.
D. Nie są spełnione kryteria zaburzenia zachowania, a w przypadku osób, które ukończyły 18 rok życia, nie są spełnione kryteria aspołecznego zaburzenia osobowości.
Dzieci spełniające kryteria diagnostyczne zaburzenia opozycyjno-buntowniczego charakteryzuje postawa negatywistyczna, wrogość, wybujały temperament
i bunt wobec osób reprezentujących władzę przez przynajmniej sześć miesięcy. Tracą panowanie nad sobą, kłócą się z dorosłymi, aktywnie sprzeciwiają się i odmawiają wypełniania próśb lub reguł, celowo dokonują rzeczy mających zdenerwować innych
ludzi, są zagniewane i noszą w sobie urazę, są złośliwe i mściwe. Często obwiniają innych za skutki swojego zachowania, zwłaszcza za odrzucenie społeczne, jakiego doświadczają ze strony innych dzieci.
Powszechność występowania tego zaburzenia szacuje się na około 2% w okresie dzieciństwa. Podobnie jak zaburzenie zachowania, jest ono częstsze u chłopców niż u dziewczynek, zwłaszcza w okresie poprzedzającym rozpoczęcie dojrzewania.
Różnica pomiędzy zaburzeniem opozycyjno--buntowniczym a zaburzeniem zachowania polega na pogwałceniu prawa lub podstawowych konwencji społecznych. Dzieci z zaburzeniem opozycyjno--buntowniczym nie posuwają się do nagminnych aktów agresji fizycznej, niszczenia mienia, kradzieży lub oszustwa. Jednak te dwa zaburzenia czasami
następują po sobie: wiele dzieci objawiających zaburzenie opozycyjno-buntownicze stopniowo rozwija w sobie zaburzenie zachowania w okresie dorastania. Obydwa zaburzenia kojarzą się z problemami w zrozumieniu i rozwiązywaniu problemów międzyludzkich. Ponadto zarówno jeden, jak i drugi typ zaburzenia wiąże się z wysokim ryzykiem antyspołecznego zachowania w okresie dorosłości.
Wyniki badań wskazują na to, że przyczyny pojawienia się zaburzenia opozycyjno-buntowniczego są podobne do przyczyn zaburzenia zachowania.
Metody terapeutyczne zalecane tym dzieciom przypominają metody stosowne wobec dzieci z zaburzeniem zachowania. Podlegają one zasadom terapii behawioralnych, jak również teoriom poznawczym dotyczących błędnej interpretacji wydarzeń.
ZESPÓŁ DEFICYTU UWAGI Z NADRUCHLIWOŚCIĄ (ADHD)
DSM-IV rozróżnia trzy jego podtypy:
zespół deficytu uwagi z nadruchliwością — typ łączony;
zespół deficytu uwagi z nadruchliwością — typ dominujący nieuważny;
zespół deficytu uwagi z nadruchliwością— typ dominujący nadpobudliwy-impulsywny.
KRYTERIA.:-DSM-IV
ZESPÓŁ DEFICYTU UWAGI Z NADRUCHIIWOŚCIA (ADHD)
A. Kryteria (1) albo (2):
(1) Deficyt uwagi. Przez przynajmniej 6 miesięcy utrzymuje się co najmniej sześć
z poniższych objawów w stopniu nieprzystosowawczym i niespójnym z poziomem rozwojowym:
(a) często nie udaje mu się skupić silnej uwagi na detalach lub często popełnia błędy niedbalstwa w szkole, pracy i podczas innych działań;
(b) często ma trudności ze skupieniem się podczas wykonywania zadań i zabawy;
(c) często wydaje się, że nie słucha, gdy się mówi wprost do niego;
(d) często nie przestrzega instrukcji i nie udaje mu się dokończyć wypełniania zadań szkolnych, obowiązków domowych lub zadań w miejscu pracy (co nie wynika z zachowania opozycyjnego ani z niezrozumienia instrukcji);
(e) często ma trudności z zorganizowaniem zadań i zajęć;
(f) często unika, nie lubi lub opieszale angażuje się w zadania, które wymagają
długotrwałego wysiłku umysłowego (takie jak zadania szkolne i odrabianie prac domowych); (g) często gubi przedmioty potrzebne do wykonania zadań i dziania (np. zabawki, zadania szkolne, ołówki, książki lub narzędzia);
(h) często rozprasza się pod wpływem bodźców pobocznych;
(i) często zapomina o codziennych czynnościach.
(2) Nadruchliwość-impulsywność.
Przez przynajmniej 6 miesięcy utrzymuje się co najmniej sześć z poniższych objawów w stopniu nieprzystosowawczym i niespójnym z poziomem rozwojowym:
-nadruchliwość — (a) często wierci się na miejscu, wykręcając ręce i nogi;
-(b) często opuszcza swoje miejsce w klasie lub w innych sytuacjach, które wymagają pozostania na nim;
-(c) często biega lub wspina się w sytuacjach, w których uważane jest to za niewłaściwe (w okresie dorastania lub dorosłości może się to ograniczać do subiektywnego poczucia zniecierpliwienia);
-(d) często ma trudności z zaangażowaniem się w ciszy w zabawę lub wypoczynek;
-(e) często jest „w drodze" lub często działa, jak gdyby „napędzany był motorem";
-(f) często nadmiernie dużo mówi;
-impulsywność — (g) często wyrzuca z siebie odpowiedzi, zanim dokończone zostanie pytanie;
-(h) często ma trudności z czekaniem na swoją kolej;
-(i) często przerywa lub przeszkadza innym (np. wtrąca się w rozmowę lub zabawę).
B. Niektóre z objawów nadruchliwości-impulsywności i deficytu uwagi, które powodują upośledzenie występowały przed 7 rokiem życia.
C. Przypadki upośledzenia spowodowane symptomami zdarzają się przynajmniej w dwóch rodzajach otoczenia (np. w szkole [lub pracy] i w domu).
E. Muszą istnieć wyraźne z klinicznego punktu widzenia dowody upośledzenia w funkcjonowaniu społecznym, edukacyjnym i zawodowym.
F. Symptomy te nie pojawiają się wyłącznie podczas uogólnionego zaburzenia rozwojowego, schizofrenii lub innych zaburzeń psychotycznych i nie da się ich lepiej wytłumaczyć istnieniem innego zaburzenia umysłowego (np. zaburzenia nastroju, zaburzenia lękowego, zaburzenia dysocjacyjnego lub zaburzenia osobowości).
Niektórzy uważają, że jest on nadmiernie często diagnozowany. Twierdzą, że ADHD stał się
wygodnym oznaczeniem, które zwalnia dorosłych z odpowiedzialności za dyscyplinowanie dzieci. Nawet niektórzy eksperci myślą, że ADHD jest w Stanach Zjednoczonych diagnozowany zbyt często. Jednak badania przekrójowo-kulturowe wykazały, że dzieci z kultur innych niż społeczeństwa zachodnie, takie jak Chiny, również spełniają kryteria diagnostyczne ADHD, chociaż powszechność tego zespołu jest tam nieco niższa niż w Stanach Zjednoczonych
Szacunki na temat częstości występowania zespołu deficytu uwagi u dzieci mówią, że
dotyczy on grupy od 2 do 5 procent, a stosunek chłopców do dziewczynek ocenia się na 4:1 do 9:1
DSM-IV cytuje dane, w których zakres występowania tego zaburzenia ocenia się na 3 do 5 procent.
Liczba dzieci spełniających jego kryteria diagnostyczne zależy od:
(1) sposobu, w jaki uzyskiwane są informacje o zachowaniu dziecka (od rodziców, nauczycieli czy w wyniku obserwacji klinicznych),
(2) natury otoczenia (klasa, plac zabaw, dom) i
(3) tła rodzinnego dziecka.
Oczywiście dzieci z ADHD napotykają największe trudności w warunkach zajęć szkolnych, kiedy to mają siedzieć nieruchomo na miejscu i przez dłuższy czas skupiać uwagę. W związku z tym to najczęściej nauczyciele pierwsi rozpoznają to zaburzenie u dziecka. Dotyczy to szczególnie dzieci z rodzin ubogich.
Zachowanie dzieci wraz z dorastaniem może ulec drastycznym zmianom, zwłaszcza cierpiących na ADHD. Wiele z nich „wyrasta" z objawów, jednak długoterminowe obserwacje grup klinicznych pokazują, że 40 do 80 procent dzieci w okresie dorastania nadal spełnia kryteria diagnostyczne tego zaburzenia, a u niektórych symptomy widoczne są jeszcze w wieku dorosłym
Dzieci z ADHD są również podatne na zaburzenia zachowania. U około 45 do 60 procent obserwuje się zaburzenia zachowania, skłonności przestępcze, nadużywanie narkotyków, podczas gdy wśród dzieci nie cierpiących na ADHD tendencje takie zdradza tylko 16 procent
MOŻLIWE PRZYCZYNY WYSTĘPOWANIA ZESPOŁU DEFI-
CYTU UWAGI Z NADRUCHLIWOŚCIĄ
-Przynajmniej w niektórych przypadkach ADHD mamy do czynienia z czynnikami genetycznymi.- Pewną rolę mogą odgrywać geny kodujące dwa podtypy receptorów dopaminy, mianowicie D2 i D4, jednak by to potwierdzić, potrzeba więcej badań
-Niektóre nieprawidłowości na poziomie receptorów dopaminy mogą powodować spadek jej aktywności u dzieci z ADHD
-Podatność na ADHD wzrasta wraz ze wzrostem liczby czynników środowiskowych ingerujących w funkcjonowanie mózgu. Zaburzenie to występuje częściej u dzieci, które doświadczyły pewnych komplikacji w okresie rozwoju płodowego.
-Toksyny pochodzące ze środowiska. Dzieci z wyższym stężeniem ołowiu we krwi wykazują większą nadpobudliwość, roztargnienie, impulsywność i mają trudności z wypełnianiem prostych instrukcji
-Nadmierne pobudzenie vs niedostateczne pobudzenie
-Otoczenie społeczne dziecka.
LECZENIE
*terapia farmakologiczna-podanie leków stymulujących. Do najczęściej stosowanych
zalicza się amfetaminę zwaną metylfenidatem (nazwa handlowa: ritalin). Metylfenidat jest środkiem agonistycznym dopaminy; zwiększa poziom aktywności systemów mózgu, wykorzystujących ją jako neuroprzekaźnik. Innym lekiem użytym w leczeniu ADHD jest premolin.
*terapia behawioralna