Podręcznik Farmakologii i Terapii
Goodman i Gilman
Lek sierocy
Grupa 1
Firmy mają przygotowae struktury, ale nie wiedzą gdzie je zastosować
Wiadomo na co działają te leki
Grupa 2
Leki stosowane w bardzo rzadkich chorobach (np. sto przypadków na świecie)
Firma nie zajmuje się wydawaniem takich leków , ponieważ się nie opłaca - koszty przewyższają zyski
Leki znieczulenia miejscowego i ogólnego (2/2)
Środki znieczulenia ogólnego. Środki anestetyczne
Znieczulenie chirurgiczne
Znieczulenie nie jest zabiegiem terapeutycznym ani diagnostycznym
wyjątkami od tej reguły jest leczenie:
Ostry stan astmatyczny - może być leczony halotanem
Lekooporna dusznica bolesna - leczenie nadtwardówkowym podawaniem środków miejscowo znieczulających
Przy podawaniu znieczulenia ogólnego, jak również przyopracowywaniu nowych środków znieczulających i technik monitorowania fizjologicznego należy mieć na uwadze trzy główne cele:
Minimalizacja potencjalnego szkodliwego działania środków znieczulenia ogólnego oraz technik znieczulenia
Podtrzymanie homeostazy fizjologicznej w czassie zabiegów chirurgicznych, które mogą wiązać się z :
?
Poprawa rekonwalescencji pooperacyjnej
przez dobór technik blokujących lub leczących składowe reakcji stresowej na zabieg chirurgiczny, które mogłyby prowadzić do powikłań krótko- i długoterminowych
Koncepcja anestezjologiczna znieczulenia ogólnego:
Premedykacja (anksjoliza, sedacja)
Znieczulenie ogólne (sedacja, zwiotczenie ogólne, anestezja, analgezja)
Pooperacyjna terapia bólu (analgezja)
Celem znieczulenia ogólnego jest uzyskanie:
Utraty świadomości
Analgezji
Zwiotczenie mięśni
Zniesienie odruchów (motorycznych i autonomicznych)
Niepamięci wstecznej
Premedykacja
Jest farmakologiczne przygotowanie pacjenta do zabiegu chirurgicznego w celu przeciwdziałania objawom nieporządanym
może obejmować:
Analgezję wyrzedzającą
Uspokojenie
Zabezpieczenie przeciwwymiotne
Zabezpieczenie przeciwdrgawkowe
I inne
Środkami zasadniczymi są leki
Uspokajające
Przeciwlękowe
Nasenne
Leki stosowane w premedykacji
Pochodne benzodiazepiny (Flunitrazepam, Lorazepam, Midazolam, Diazepam)
Barbiturany (Pentobarbital, Sekobarbital)
Opioidy
M-Cholinolityki
NLPZ-y (Diklofenak, Ketoprofen, Ibuprofen)
Pochodne fenotiazyny (Prometazyna)
Pochodne butyrofenonu (Droperidol, Haloperidol - różnica między nimi!!)
Scophedal - preparat złożony
Hioscyna - ?
Oksykodon - ?
Efetonina - analeptyk
Etapy znieczulenia ogólnego
Premedykacja
Wprowadzenie do znieczulenia (indukcja)
Podtrzymywanie znieczulenia (kondukcja)
Wyprowadzanie ze znieczulenia (budzenie)
Dożylne leki stosowane w znieczuleniu ogólnym:
Barbiturany
Tiopental (lub Metoheksytal) - działanie bardzo szybkie (15-30 sek) i krótki efekt nasenny
Sól sodowa
Silnie zmniejsza zużycie tlenu przez OUN
Stosowany w zabiegach neurochirurgicznych liub po urazach mózgowych (śpiączka barbituranowa)
Stosowane do indukcji znieczulenia ogólnego
Rzadziej jako lek dodatkowy do podtrzymania znieczulenia ogólnego (ma słabe działanie analgetyczne)
Tiamylal - w działaniu podobny do Tiopentalu
Metoheksytal - 3-krotnie silniejszy od Tiopentalu
Benzodiazepiny
Ze względu na działania uspokajające, nasenne oraz wywoływanie niepamięci wstecznej (zwłaszcza Midazolam) są one stosowane jako:
Składnik premedykacji
Leki indukujące znieczulenie ogólne
Rzadziej do podtrzymywania znieczulenia ogólnego
Prewencja występowania halucynacji wywołanych ketaminą: Midazolam, Diazepina, Lorazepam
Agoniści receptorów alfa2-adrenergicznych
Deksmedetomidyna (Precedex)
Znajduje powszechne zastosowanie na OIOM-ie do krótkotrwałej sedacji osób dorosłych Może być stosowany jako środek wspomagający znieczulenie
Zaletą jest to, że wywołuje jednocześnie sedację i analgezję
Nie zapewnia jednak (nawet w dawkach maksymalnych) wystarczającego znieczulenia ogólnego
??
Ketamina
Pochodna halucynogennej fencyklidyny
Mechanizm działania:
Hamowanie receptorów NMDA działanie analgetyczne
Pobudzenie receptorów opioidowych, zwłaszcza „delta” działanie analgetyczne i halucynogenne
Nie działa na twór siatkowaty, nie powoduje utraty świadomości anestezja zdysocjowana (pacjent jest przytomny ale nie odczuwa bólu i emocji związanych z zabiegiem
Wywołuje niepamięć wsteczną (choć działanie to może nie być całkowite)
U dorosłych wykazuje silne działanie halucynogenne (doznania negatywne); efektu tego nie można uniknąć, stosując premedykację z benzodiazepin
Działanie halucynogenne praktycznie nie występuje u dzieci - lek preferowany do znieczulenia niewielkich zabiegów i procedur diagnostycznych (np.: zmiana opatrunku u dziecka oparzonego)
Propofol
Pochodna halucynogennej fencyklidyny
Mechanizm działania:
Selektywny agonista podjednostek alfa3 i alfa5 GABA-A
Szybkie działanie uspokajające, nasenne i analgetyczne
Krótki czas wybudzenia
Działanie przeciwwymiotne
Możliwe przeprowadzenie niewielkich zabiegów chirurgicznych
Opioidy
Podtrzymywanie znieczulenia ogólnego
Morfina, fentanyl, petydyna
Remifentanyl
Pochodna fentanylu o bardzo krótkim czasie działania
Wykazuje także właściwości nasenne (składnik indukcji znieczulenia)
Petydyna (dolargan)
Działanie przeciwbólowe relatywnie słabe
Stosowana w celu podtrzymania znieczulenia u osób z chorobami alergicznymi (w przeciwieństwie do morfiny i innych opioidów nie powoduje uwolnienia histaminy z mastocytów)
??
Etomidat
Pochodna imidazolowi o szybkim działaniu nasennym przez GABA-A
Mechanizm działania:
Selektywny agonista
Stosowany do indukcji znieczulenia ogólnego, zwłaszcza u chorych, u których istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia hipotensji
Właściwości farmakologiczne dożylnych środków znieczulających
*Czas działania pojedynczego szybkiego wlewu iv (…)
*Przy długotrwałym wlewie czas półtrwania i czas działania leku zależy od złożonej interakcji (kontekstu) między szybkości redystrybucji, ilością leku nagromadzonego w tkance tłuszczowej i stopniem metabolizmu leku („okres półtrwania zależny od kontekstu)
Dożylne - charakteryzują się dobrą skutecznością, z wyjątkiem ketaminy i propofolu, anestetyki dożylne nie mają działania przbólowego - wymagają zawsze uzupełnienia przez analgetyki lub anestetyki
Wziewne - wspólną cechą farmakodynamiczną anestetyków wziewnych jest tzw. Minimalne sężenie pęcherzykowe (ang. minima alveolar concentration, MAC), które znosi reakcję na bodziec bólowy u połowy badanych (przy ciśnieniu 1 atmosfery)
MAC określa siłę działania danego środka (im niższy MAC tym silniejsze działanie leku)
W praktyce stężenie efektywne anestetyka musi przekraczać wartość MAC
Eter dietylowy (1; 9)
Halotan (0,77; 0,29)
Enfluran (1,7; 0,6)
Izofluran
Sewofluran
Desfluran
Podtlenek azotu (N2O)
Gaz bezbarwny o słodkim smaku, bezpieczny, niepalny
Zastosowany przez drogi oddechowe wywołuje prawie natychmiastowe znieczulenie ogólne
Z bardzo krótkim, ale bardzo przyjemnym okresem podniecenia
W całości usuwany przez płuca
Podawany w stężeniu 30-70%, najlepiej w mieszaninie z tlenem
Odpowiedni aparat!
Mało toksyczny
Nie wywiera szkodliwego działania na narządy miąższowe
Nie drażni błon śluzowych górnych dróg oddechowych
Nie poraża perystaltyki jelit
Powszechnie stosowany jako składnik anestezji złożonej
Sposoby zrównoważonego znieczulenia ogólnego
Premedykacja (Diazepam, Pentazocyna, Atropina)
Wprowadzenie (Midazolam, Suksametonium, Halotan, N2O, Pankuronium)
Utrzymywanie (operowanie lekami z fazy wprowadzenie)
Odwrócenie (Neostygmina, Pentazocyna)
Leki znieczulenia ogólnego - porównanie
Siła działania znieczulającego a lipofilność (im większa lipofilność, tym większa siła działania)
Halotan ~Chloroform
Enfluran
Eter etylowy
Cyklopropan
Ksenon
N2O
Halotan
Silne działanie
Wystarczy niskie ciśnienie cząstkowe
Względnie silne wiązanie z tkankami
Wolno eliminowany
N2O
Słabe działanie
Konieczne wysokie ciśnienie cząstkowe
Względnie słabe wiązanie z tkankami
Szybko eliminowany
Dobra skuteczność przeciwbólowa
Drogi eliminacji różnych lotnych środków znieczulenia ogólnego
Płuca - podtlenek azotu i eter dietylowy
Wątroba - Halotan
Wątroba i nerki - Metoksyfluran
*W przypadku Metoksyfluran do 70% inhalowanego leku jest przekształcane w neurotoksyczny metabolit
Właściwości wziewnych leków znieczulenia ogólnego
Lek |
MAC (%) |
Współczynnik |
Współczynnik |
Metabolizm w ustroju (%) |
Halotan (Fluothane) |
0,75 |
2,3 |
2,9 |
20 |
Izofluran |
1,2 |
1,4 |
2,6 |
0,2 |
Enfluran |
1,6 |
1,8 |
1,4 |
2,4 |
Sewofluran |
2,0 |
0,65 |
1,7 |
3,0 |
Desfluran |
6,0 |
0,45 |
1,3 |
0,02 |
N2O |
105,0 |
0,47 |
1,1 |
0,004 |
Jest miarą siły działania leków. Im większy MAC tym silniejsze działanie leku
Aby zadziałać na OUN, wziewny lek znieczulenia ogólnego musi osiągnąć odpowiednie ciśnienie parcjalne we krwi
Im większa lipofilność (wyższy współczynnik krew-mózg) tym silniejsze i dłuższe działanie (ang. hangover)
Im większy metabolizm w ustroju tym większa toksyczność
Wziewne leki znieczulenia ogólnego - mechanizm działania
Hiperpolaryzacja neuronów spowodowana
Otwarciem kanałów potasowych
Aktywacją receptorów GABA
Skutki neuronalne
Zahamowanie
Transmisji synaptycznej
Aktywności części postsynaptycznej neuronu
Powstawania i przewodzenia potencjałów czynnościowych neuronach
Środki zwiotczające
Zwiotczenie mięśni prążkowanych stanowi bardzo ważny element znieczulenia ogólnego
Kuraryny
Tubokuraryna (Tubocurarin, Tubarine)
alkaloid znajdujący się w kurarze - brunatnej żywicowej masie będącej wyciągiem z lian południowoamerykańskich
Miwakurium (Mivacron)
Atrakurium (Tracrium)
Galamina (Flaxedil)
Alkuronium (Alloferin)
Wekuronium (Norcuron)
Pankuronium (Pomeuronium, Pavulon)
Piperkuronium (Arduan)
Suksametonium (Chlorsuccilin)
Pseudokuraryna
Działa znacznie słabiej i krócej niż kuraryna
Obecnie lek rzadko stosowany
Powoduje hiperkaliemię
Brak antidotum
Możliwość wywołania hipertermii złośliwej
*Obecnie nie można uzyskać wszystkich celów znieczulenia ogólnego polipragmazja
Całkowite dożylne znieczulenie ogólne (ang. total intravenius analgesia, TIVA)
Obecnie w czasie d długotrwałego skojarzonego znieczulenia ogólnego zwiększa się częstość użycia leków podawanych dożylnie zamiast leków podanych wziewnie
Neuroleptanalgezja (NLA)
Strategia działania,
Postać złożonego znieczulenia ogólnego
Krótko działający opioidowy lek przeciwbólowy (fentanyl)
Silnie działający uspokajająco i tłumiąco na napęd neuroleptyk (droperidol)
Preparat Thalamonal
Leczenie przeciwbólowe w przebiegu świeżego zawału serca, wstrząsu, premedykacja przed zabiegiem chirurgicznym
Neuroleptanestezja (NLA)
Strategia działania
Stosowanie krótko działającego leku przeciwbólowego, dożylnie leku ogólnie znieczulającego i małej dawki neuroleptyku
Przykłady:
Droperidol + fentanyl (najczęściej)
Haloperidol + pochodne fentanylu
Fenotiazyna + morfina
Inne + nalorfina
Analgezja, brak emocjonalnej reakcji, zachowana świadomość
Pacjent choć spowolniały może współpracować z operatorem
NLA I (mieszanka lityczna) - chloropromazyna + petydyna + prometazyna
NLA II - fentanyl + droperidol + nalorfina
Zastosowanie NLA:
Procedury diagnostyczne
Drobne zabiegi chirurgiczne
Zniesienie bólu w przebiegu zawału serca