PSYCHOSOMATYKA
Depresja
Opracowała: sylka5000
Psychologia zdrowia wyłoniła się stosunkowo niedawno jako kolejna dziedzina zastosowań psychologii w zakresie zdrowia i choroby. Powstała pod koniec lat siedemdziesiątych ubiegłego stulecia w Stanach Zjednoczonych, a za jej twórcę uważany jest wybitny psycholog amerykański Joseph Matarazzo.
Jedna z definicji, sformułowana przez Shelley Taylor mówi, że: „Psychologia zdrowia jest działem psychologii, zajmującym się poznaniem wpływu czynników psychologicznych na to, że ludzie pozostają zdrowi, określeniem ich znaczenia w powstawaniu chorób oraz ich roli w kształtowaniu zachowania ludzi, kiedy zachorują”.
W psychologii zdrowia możemy wyróżnić dwa główne nurty badań. Pierwszy dotyczy problematyki psychosomatycznej, czyli oddziaływania czynników psychicznych na nasze zdrowie somatyczne. Drugi nurtem są badania zależności somatopsychicznych. Dotyczą one wpływu choroby na emocje i psychikę pacjenta.
Widzimy tu, że terminem psychosomatyka określa się całościowe ujmowanie problemów człowieka, obejmujące wzajemne oddziaływanie między psyche, czyli duszą, a somą - ciałem.
W całym naszym życiu mamy do czynienia z wieloma sytuacjami, które wzbudzają w nas silne emocje np.: podniecenie, niepewność, niepokój, strach. Emocje te są przejawem funkcjonowania psychiki, ale ich skutki odczuwa także ciało. Serce szybciej bije, pojawia się przyspieszony oddech, czasem mogą pojawić się ból brzucha, dreszcze i wiele innych dolegliwości. „Każdy człowiek w sytuacji życia codziennego może obserwować wpływ psychiki na ciało i ciała na psychikę. Fakt wzajemnego przenikania się tych wpływów był wykorzystywany przez medycynę wielu epok i kultur”.
Mimo, że uczeni już od starożytności interesowali się wpływem psychiki na stan somatyczny człowieka, to samo słowo „psychosomatyka” wprowadził do medycyny dopiero niemiecki psychiatra J.Ch. Heinroth w 1818 roku. Natomiast spopularyzowało się w latach dwudziestych ubiegłego stulecia wraz z powstaniem i rozwojem medycyny psychosomatycznej.
„Podstawowym założeniem i jednocześnie najważniejszym osiągnięciem medycyny psychosomatycznej jest holistyczne ujmowanie człowieka jako jedności biopsychospołecznej. Zgodnie z aktualną wiedzą medyczną przyjmuje się polietiologiczną koncepcję choroby. Według tej koncepcji, do rozwoju choroby przyczynia się splot czynników różnej natury, w tym psychospołecznych. Ujęcie polietiologiczne uzasadnia zastosowanie podejścia psychosomatycznego do wszystkich chorób, a nie tylko do wybranej ich grupy”.
Skoro psychika odgrywa tak ważną rolę w powstawaniu i przebiegu chorób, należy ją również uwzględnić w terapii. Do opieki nad chorymi oprócz internistów powinni włączyć się także psychiatrzy i psycholodzy.
Obecnie istnieje już wiele dowodów na to, że procesy emocjonalne i stres mają poważne konsekwencje immunologiczne. Problemem tym zajmuje się ciągle rozwijająca się współczesna psychoneuroimmunologia, której twórcą jest Robert Ader.
„Psychoneuroimmunologia jest dziedziną interdyscyplinarną, gdzie współpracują przedstawiciele różnych subdyscyplin - nauk biologicznych i medycznych oraz przedstawiciele nauk społecznych, w tym głównie psycholodzy. W określaniu jej przedmiotu podkreśla się, że chodzi o zbadanie i praktyczne wykorzystanie w naukach o zdrowiu wzajemnych zależności między funkcjonowaniem ośrodkowego układu nerwowego, układów hormonalnego i odpornościowego”. Jej przedstawiciele zakładają, że układ immunologiczny jest ściśle zintegrowany z układem nerwowym i hormonalnym (ważną rolę odgrywają tu neurotransmitery, neurohormony i immunotransmitery). Oznacza to, iż zarówno układ nerwowy jak i hormonalny mogą wpływać na procesy odpornościowe organizmu.
„Wykazano, że układ współczulny unerwia nie tylko takie narządy, jak żołądek i serce, ale także grasicę, śledzionę czy węzły chłonne, a więc składniki układu immunologicznego. Zakończenia nerwów współczulnych uwalniają adrenalinę i noradrenalinę, a narządy i komórki układu immunologicznego zawierają odpowiednie receptory tych hormonów. Istnieje także droga hormonalna, wiążąca ośrodkowy układ nerwowy z układem immunologicznym. W tym wypadku bodźce zewnętrzne docierają do podwzgórza, powodując uwolnienie w przysadce hormonu adrenokortykotropowego (ACTH), który z kolei wzmaga aktywność nadnerczy. Nadnercza wydzielają do krwi między innymi glukokortykoidy. Komórki T i B wyposażone są w receptory tych hormonów i w ten sposób odbierają informacje płynące z podwzgórza”.
Człowiek od zawsze musiał zmagać się z różnego rodzaju obawami i przeciwnościami. Nawet ten żyjący w czasach prehistorycznych miał takie problemy. Dążenie ludzkości do polepszenia warunków życiowych, ciągłe poszukiwanie lepszego systemu ekonomicznego i postęp technologiczny mają swoje konsekwencje, jak przyspieszone tempo życia, reagowanie na dużą ilość bodźców. Prawdą jest, że postęp pozwolił odsunąć od człowieka takie odwieczne lęki jak głód, zimno, epidemie, ale z drugiej strony przyniósł ze sobą nowe. Obecnie ludzie nie muszą walczyć z zagrożeniami dotyczącymi podstawowych potrzeb fizjologicznych oraz zagrożeniem życia, ale walczą o to, aby nie stracić posiadanych składników komfortu. Przejawem zarówno starych jak i nowych obaw i problemów jest stres.
Hans Selye kanadyjski fizjolog określił stres jako organiczne, metaboliczne, fizjologiczne i neuropsychologiczne zaburzenia wywołane przez różne czynniki. Stres polega na somatycznych lub psychologicznych objawach wynikających z sytuacji przeciążenia. Przeciążenie to w dosłownym tłumaczeniu z języka angielskiego stress.
Inną koncepcję stresu przedstawił Harold G. Wolff. „Według Wolffa stres jest stanem dynamicznym, a więc procesem, w którym należy uwzględnić sposób radzenia sobie ze stresem, poniesiony koszt, stan dystresu czy też nawet choroby, ale także aspekty pożyteczne, jak np. zdobywanie doświadczenia osobniczego i radość z pokonania kolejnej przeszkody na drodze życia”.
„Każda świadomie przeżywana emocja i proces poznawczy ma swoje podłoże anatomiczne i fizjologiczne. Sytuację emocjonalną wobec stresu charakteryzuje mobilizacja procesów autonomicznych przygotowujących organizm do walki lub ucieczki. W wypadku zahamowania lub wyparcia impulsów agresywnych nie dochodzi do żadnego z wymienionych działań, a niewykorzystana energia pozostawia organizm w stanie chronicznego „przygotowania do walki lub ucieczki”. Stan taki może powodować bóle głowy, nadciśnienie tętnicze, dolegliwości sercowe”.
Nie ma wyraźnego podziału pomiędzy tym, co psychiczne, i tym, co somatyczne. Na nasz nastrój wpływają nie tylko życiowe doświadczenia, myśli i przeżycia, ale jest on również regulowany przez specjalne ośrodki naszego ośrodkowego układu nerwowego. Także stan naszego organizmu może się zmieniać pod wpływem ważnych zdarzeń życiowych i przeżyć.
Jedną z chorób psychosomatycznych jest depresja. W wypadku depresji możemy zauważyć, że objawy somatyczne, obecne są u chorego razem z objawami określanymi jako psychiczne. „Od dawna wiadomo, że depresja jako zespół psychopatologiczny nie jest wyłącznie zaburzeniem psychicznym, choć jej diagnostyka i leczenie należą do psychiatrii. Jest to choroba ogólnoustrojowa i chyba nie ma przesady w twierdzeniu, że można ją nazwać najbardziej psychosomatyczną”.
Ścisły związek pomiędzy tym, co somatyczne, a co psychiczne dotyczy nie tylko przejawów depresji, ale także jej przyczyn oraz sposobu leczenia.
Definicja i przyczyny depresji
Termin depresja ma wiele znaczeń. W języku codziennym opisuje zwykle uczucie smutku i przygnębienia. Tego rodzaju uczucia należą do normalnych emocji związanych przeważnie z rozczarowaniami czy niepowodzeniami. „Smutek jest dolą człowieka. I nawet najpogodniejszemu trafiają się okresy depresji, gdy wokół niego świat ciemnieje i sam siebie widzi w ciemnych kolorach”.
W języku medycznym depresja może oznaczać zespół objawów lub chorobę. W rozumieniu klinicznym depresja to zaburzenie nastroju, w którym stan psychiczny pacjenta wyraźnie różni się od jego dobrego samopoczucia i zdrowia psychicznego. Stan długotrwałego, uporczywego uczucia rozpaczy i braku nadziei, charakterystyczny dla zaburzeń depresyjnych, różni się od zwykłego przygnębienia odczuwanego przez ludzi zdrowych. „Termin „depresja” rozumiany jest tutaj jako zespół doświadczeń, obejmujący nie tylko nastrój, ale także doświadczenia fizyczne, psychiczne i behawioralne, które określają bardziej długotrwały, szkodliwy i poważny stan, który może zostać klinicznie rozpoznany jako zespół depresyjny”.
Zazwyczaj przez depresję rozumie się stan, w którym występują określone objawy kliniczne. Uzasadnione wydaje się jednak rozumieć depresję również jako proces zaczynający się na wiele lat przed wystąpieniem zespołu objawów. W procesie tym istotną rolę mogą odgrywać:
doświadczenia wczesnego dzieciństwa;
stresujące zdarzenia życiowe (śmierć bliskiej osoby, rozwód, utrata pozycji zawodowej, społecznej lub nadmierne odciążenie w pracy, zawód miłosny);
rozwijający się typ osobowości warunkujący umiejętności społeczne, interpretację własnych doświadczeń i ryzyko przeżywania przewlekłego stresu;
czynniki genetyczne;
dysfunkcja układu tzw. odpowiedzi stresowej (nadwrażliwość układu neurowegetatywnego, hormonalnego oraz immunologicznego);
przewlekła choroba somatyczna;
przyjmowanie niektórych leków;
wrażliwość na światło i pory roku;
okresy naturalnych zmian fizjologicznych u kobiet (po porodzie, w czasie menopauzy).
„Etiopatogeneza depresji wciąż nie do końca poznana, koncentruje się wokół kilku hipotez, z których ważniejsze to pierwotna patologia układu siatkowego, depresja jako pierwotny i przewlekły stres na poziomie osi układ limbiczny - podwzgórze - przysadka - nadnercza (LPPN) oraz koncepcja zaburzeń homeostazy serotoniny (5-HT), noradrenaliny (NA) i acetylocholiny (Ach) w określonych strukturach mózgowia. Coraz częściej mówi się o roli stresu jako o czynniku wyzwalającym zaburzenia depresyjne”.
Według jednej z ważniejszych dziś hipotez, osoby z depresją ma cechować nieprawidłowa odpowiedź na stres, w której bierze udział oś LPPN. Układ ten reaguje odmiennie, co polega na nadmiernym wydzielaniu hormonów typowych dla stresu i braku fizjologicznego ich hamowania. Poziom wielu substancji wydzielanych w stresie jest znacznie wyższy. Prowadzi to do zmiany w działaniu ośrodków regulujących nastrój, emocjonalność, zaburzenia biorytmów organizmu oraz mechanizmów pamięci. Badania wskazują, że odmiennie działa również układ immunologiczny.
Istnieją dowody na to, że stresujące wydarzenia mogą być przyczyną depresji. Zaburzenia depresyjne mogą pojawić się „w odpowiedzi na różnorodne niekorzystne sytuacje psychologiczne, w tym wydarzenia życiowe, zarówno jednorazowe, jak i długotrwale utrzymujące się, natury wewnętrznej (konflikty psychiczne), lub zewnętrznej (pochodzenia środowiskowego)”.
Ważnym czynnikiem powodującym depresję są zaburzenia poznawcze. Według Aarona Becka „osoby, u których występują stany depresyjne, jeszcze przed zachorowaniem ujawniają specyficzne zaburzenia w zakresie wiedzy o sobie w postaci negatywnego obrazu siebie, negatywnych ocen własnych doświadczeń i swojego postępowania, negatywnego poglądu na temat przyszłości”.
Wiadomo jest również, że depresja przekazywana jest w rodzinie. Czynniki genetyczne odgrywają pewną rolę w ryzyku zachorowania na depresję, lecz przenoszony mechanizm pozostaje nie do końca poznany. „Choroba afektywna występuje w rodzinie, jednak nie wyjaśniono jeszcze ostatecznie, czy dziedziczy się samą chorobę, czy tylko predyspozycje do niej”.
Wiele badań wskazuje, że obecność przewlekłej choroby somatycznej stanowi czynnik ryzyka zachorowania na depresję. „Wynika to głównie z faktu, że u chorych somatycznie występuje jednocześnie wiele czynników, które mogą wywierać wpływ depresjogenny”. Do takich czynników zaliczamy:
przeżycia związane z chorobą powodujące stres psychologiczny;
wpływ samej choroby somatycznej na zaburzenia metabolizmu ośrodkowego układu nerwowego;
stosowanie niektórych leków w terapii schorzeń somatycznych (leków sterydowych, środków hormonalnych, leków przeciwnowotworowych, niektórych leków hipotensyjnych, leków o działaniu amfetaminopodobnym, i wielu innych).
„Depresja występuje (...) jako powikłanie chorób somatycznych. Mogą to być choroby niemal wszystkich narządów, ale najczęściej objawy depresyjne wiążą się z zaburzeniami hormonalnymi (np. tarczycy) i przemiany materii, towarzyszą także zabiegom chirurgicznym (kardiochirurgicznymi), zatruciom, infekcjom (AIDS, wirusowe zapalenie wątroby), niedoborem witamin ”.
Na wybranych przykładach możemy prześledzić częstość występowania zaburzeń depresyjnych w różnych schorzeniach:
Rozpowszechnienie depresji w populacji osób chorych somatycznie
Rodzaj chorób somatycznych |
Rozpowszechnianie depresji |
Choroby nerek Choroba Parkinsona Choroby tarczycy Choroby wątroby Cukrzyca Nowotwory Padaczka Udar mózgu Zawał mięśnia sercowego Zespoły bólowe |
do 20% do 50% 20 - 30% do 15% do 10% 20 - 40% 20 - 30% 25 - 35% 15 - 25% do 50% |
Choć przyczyny depresji nie są dostatecznie poznane, to można mieć pewność, że błędne jest myślenie sprowadzające przyczyny tej choroby do jednego tylko czynnika, np. stresu, słabości osobowości, specyficznego „depresyjnego” sposobu myślenia, zaburzenia metabolizmu serotoniny, skazy genetycznej i innych. Wiele przemawia za tym, że etiologia ta jest wyjątkowo złożona a proces prowadzący do zachorowania wieloletni. Czynniki patogenne występują prawdopodobnie u różnych ludzi z innym nasileniem i w różnych konfiguracjach. Poza tym niektóre z nich u danej osoby mogą wcale nie występować.
Objawy depresji
„Niezależnie od koncepcji etiologii depresji jest to stres biologiczny, społeczny, intelektualny i duchowy”.
„Objawy zespołu depresyjnego nie są jednorodne, niektóre wydają się bardziej „biologiczne” w swym wyrazie, a inne - bardziej „psychologiczne”. Zachorowania mogą też się znacznie różnić w zależności od możliwych czynników etiologicznych, zarówno biologicznych, jak i psychologicznych”.
Objawy charakterystyczne dla depresji mogą występować w różnych konfiguracjach, co powoduje różnice w obrazie zaburzenia. Do objawów i cech podstawowych, którym przypada istotne znaczenie w rozpoznawaniu depresji należą:
Obniżenie nastroju, „odczuwane przez chorych jako stan smutku, przygnębienia, niemożności przeżywania radości, szczęścia, satysfakcji (anhedonia); niekiedy jest to stan zobojętnienia, z niezdolnością do przeżywania zarówno radości, jak i smutku”. Wiąże się z tym również utrata wiary w siebie i niska samoocena.
Chroniczne zmęczenie i brak energii, które sprawiają, że wykonywanie najprostszych codziennych czynności wyczerpuje chorego.
Spowolnienie psychoruchowe. „Przejawia się ono jednostajnym spowolnieniem tempa myślenia, osłabieniem pamięci, poczuciem niesprawności intelektu (otępienie rzekome), spowolnieniem ruchów lokomocyjnych, niekiedy (rzadko) całkowitym zahamowaniem ruchowym (osłupienie)”.
Objawy somatyczne depresji, do których zaliczamy:
zaburzenia rytmu snu i czuwania, które charakteryzuje bezsenność lub nadmierna senność;
zaburzenia rytmu okołodobowego czyli „wahania samopoczucia chorych w okresie dnia, mianowicie we wczesnych godzinach porannych chorzy czują się najgorzej, (...) po południu, zwłaszcza wieczorem, samopoczucie wyraźnie się poprawia”;
utrata łaknienia i spadek wagi ciała;
wysychanie błon śluzowych jamy ustnej;
bóle głowy;
zaparcia;
zmniejszenie popędu seksualnego;
zaburzenie miesiączkowania.
Specyficzny sposób myślenia tzw. światopogląd depresyjny. „Zaburzenia myślenia, w którym dominują oceny depresyjne, takie jak depresyjna, negatywna ocena siebie, swojego postępowania i zdrowia, pesymistyczna ocena teraźniejszości i przyszłości oraz perspektyw życiowych”.
Lęk jest kolejną cechą zespołu depresyjnego. Chory odczuwa jego psychiczne i somatyczne symptomy. Psychiczne objawy lęku to: drażliwość; omdlenia; trudności z koncentracją i pogorszenie pamięci; obawa przed śmiercią, szaleństwem czy nieszczęściem; silne napięcie wewnętrzne; uczucie, że nie jest się sobą. Do somatycznych objawów lęku należą: bóle głowy; drżenie; kołatanie serca; przyspieszony oddech i duszność; suchość w ustach; mdłości; biegunki lub zaparcia; częste oddawanie moczu; bóle menstruacyjne.
W wypadku depresji widzimy, że większość jej objawów jest ściśle związana z ciałem i jego mechanizmami, ale do objawów depresji należy również zmiana sposobu myślenia. Objawy psychiczne i somatyczne w depresji występują nie tylko równolegle, ale pozostają w najściślejszy sposób powiązane ze sobą, niekiedy nawet ciężko je rozróżnić.
Terapia depresji
„Coraz więcej danych wskazuje, że skuteczna pomoc chorym z depresją wymaga działania kompleksowego, które obejmuje zarówno leczenie farmakologiczne, jak i oddziaływania psychoterapeutyczne”. Łączenie farmakoterapii przeciwdepresyjnej z psychoterapią zapewnia lepsze wyniki leczenia. Właściwe i odpowiednie łączenie tych dwóch sposobów postępowania powinno być standardem współczesnej pomocy osobom z problemami depresyjnymi.
Zwykle podstawowym sposobem leczenia w depresji jest farmakoterapia. Środki przeciwdepresyjne zalecane są przeważnie w depresji umiarkowanej i ciężkiej, ale bywają użyteczne również w łagodnych przypadkach choroby. Zauważalne efekty leczenia nie przychodzą od razu. Trzeba na nie poczekać, czasem nawet kilka tygodni. Niekiedy konieczna jest zmiana leku na inny lub dołączenie leków dodatkowych.
Wybór leku w kuracji antydepresyjnej jest uzależniony od nasilenia objawów depresji u konkretnego pacjenta. „Leczenie rozpoczyna się najczęściej od trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, takich jak amitryptylina, imiprania. Jeżeli są one nieskuteczne, zaleca się podawanie leków tak zwanej „drugiej generacji”, takich jak fenalzyna, fluoksetyna”.
W terapii lekami przeciwdepresyjnymi zalecane są, wyodrębnione przez Kupfera, trzy fazy kuracji:
Leczenie w ostrej fazie choroby, czyli leczenie aktualnych objawów depresji. „Faza aktywnej terapii obejmuje okres kilku tygodni (4-8) stosowania terapeutycznych dawek leków przeciwdepresyjnych. Celem tego etapu leczenia jest uzyskanie stanu wolnego od objawów depresji, tzn. remisji”.
Faza utrwalania poprawy, której celem jest zapobieganie nawrotowi objawów. Zaleca się tutaj „kontynuowanie leczenia przez 4-6 miesięcy, a następnie przyjmowanie leków można przerwać, jednak należy to robić stopniowo zmniejszając ich dawki, ponieważ gwałtowne przerwanie kuracji może wywołać nieprzyjemne skutki uboczne”.
Leczenie podtrzymujące zalecane jest pacjentom z wywiadem wskazującym na powtarzanie się epizodów depresji. Faza ta polega na długotrwałym przyjmowaniu leków przeciwdepresyjnych. Jednak „nie osiągnięto zgody, co do idealnego czasu trwania fazy podtrzymującej”.
Leczenie depresji samymi lekami farmaceutycznymi nie jest wystarczająco skuteczne. W większości przypadków konieczne jest zastosowanie profesjonalnej psychoterapii prowadzonej przez wykwalifikowanych specjalistów. Spośród wielu psychoterapii stosowanych w leczeniu zaburzeń depresyjnych szczególne znaczenie przypada terapii poznawczej nazywanej również psychoterapią kognitywną. Wywodzi się ona z teorii poznawczej depresji Aarona Becka. „Jest to współczesna spadkobierczyni stoickiej filozoficznej kuracji duszy. Opiera się ona na nauczaniu, w jaki sposób rozpoznawać błędy w kontekstowej ocenie zdarzeń wywołujących emocje i jak tych błędów unikać”. Celem psychoterapii kognitywnej jest poznanie i naprawa zaburzonego sposobu myślenia i irracjonalnych schematów leżących u podłoża depresji. Stosowanie tej metody w praktyce wymaga odpowiedniego przygotowania i doświadczenia. Wartość innych metod psychoterapii w zaburzeniach depresyjnych jest mniej sprawdzona.
Podstawowe techniki terapii poznawczej to:
wykrywanie myśli automatycznych będących reakcją na niemal każde zdarzenie;
porównanie myślenia automatycznego z rzeczywistością, czyli próba uzasadnienia dla takiego myślenia poszukiwanie wyjaśnień dla zdarzeń wywołujących myślenie automatyczne;
„trening zmiany schematów poznawczych przez poszukiwanie pozytywnych myśli zawsze wtedy, gdy pojawią się automatyczne myśli negatywne na własny temat”.
Wartość innych metod psychoterapii w zaburzeniach depresyjnych jest mniej sprawdzona. Co nie oznacza całkowitej rezygnacji z ich stosowania.
Sosnowiec 2008
LITERATURA
Czabała J.C. (2000), Podstawowe zaburzenia psychiczne, w: Strelau J. (red.), Psychologia, tom 3, GWP, Gdańsk, s. 583 - 603
Hammen C. (2004), Depresja. Modele kliniczne i techniki terapeutyczne, GWP, Gdańsk
Heszen I., Sęk H. (2007), Psychologia zdrowia, PWN, Warszawa
Heszen-Niejodek I., Wrześniewski K. (2000), Udział psychologii w rozwiązywaniu problemów zdrowia somatycznego, w: Strelau J. (red.), Psychologia, tom 3, GWP, Gdańsk, s. 443 - 464
Kępiński A. (2003), Psychiatria humanistyczna, Wydawnictwo Literackie, Kraków
Łój G. (2005), Psychosomatyka - wzajemne zależności przewlekłej choroby somatycznej (cukrzycy) i zaburzeń osobowości - studium przypadku, Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej, 5(4), s. 158 - 163
Oatiey K., Jenkins J.M. (2003), Zrozumieć emocje, PWN, Warszawa
Pużyński S. (2002), Depresje i zaburzenia afektywne, PZWL, Warszawa
Radziwiłłowicz P., Nitka A. (2002), Aspekty psychosomatyczne depresji, 2(1), s. 15 - 19
Sęk H. (2005), Psychologia zaburzeń afektywnych, w: Sęk H. (red.), Psychologia kliniczna, tom 2, Warszawa, s. 100 - 119
Terelak J.F (2001), Psychologia stresu, Oficyna Wydawnicza „Branta”, Bydgoszcz
Wrześniewski K. (2000), Psychologiczne uwarunkowania powstawania i rozwoju chorób somatycznych, w: Strelau J. (red.), Psychologia, tom 3, GWP, Gdańsk, s. 493 - 512
I. Heszen-Niejodek, K. Wrześniewski (2000), Udział psychologii w rozwiązywaniu problemów zdrowia somatycznego, w: J. Strelau (red.), Psychologia, tom 3, GWP, Gdańsk, s.457
G. Łój (2005), Psychosomatyka - wzajemne zależności przewlekłej choroby somatycznej (cukrzycy) i zaburzeń osobowości - studium przypadku, Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej, 5 (4), s.159
I. Heszen, H. Sęk (2007), Psychologia zdrowia, PWN, Warszawa, s. 27 - 28
Tamże, s. 190
K. Wrześniewski (2000), Psychologiczne uwarunkowania powstawania i rozwoju chorób somatycznych, w: J. Strelau (red.), Psychologia... Op. cit., s. 510
J. F. Terelak (2001), Psychologia stresu, Oficyna Wydawnicza „Branta”, Bydgoszcz, s. 13
G. Łój (2005), Psychosomatyka... Op. cit., s. 159
P. Radziwiłłowicz, A. Nitka (2002), Aspekty psychosomatyczne depresji, Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej, 2 (1), s. 15
A. Kępiński (2003), Psychiatria humanistyczna, Wydawnictwo Literackie, Kraków, s. 243
C. Hammen (2004), Depresja. Modele kliniczne i techniki terapeutyczne, GWP, Gdańsk, s. 13
P. Radziwiłłowicz, A. Nitka (2002), Aspekty... Op. cit., s.15
S. Pużyński (2002), Depresje i zaburzenia afektywne, PZWL, Warszawa, s. 51
Tamże, s. 52
J. C. Czabała (2000), Podstawowe zaburzenia psychiczne, w: J. Strelau (red.), psychologia... Op. cit., s. 594
S. Pużyński (2002), Depresje... Op. cit., s. 80
H. Sęk (2005), Psychologia zaburzeń afektywnych, w: H. Sęk (red.), Psychologia kliniczna, tom 2, PWN, Warszawa, s. 106
S. Pużyński (2002), Depresje... Op. cit., s. 73
P. Radziwiłłowicz, A. Nitka (2002), Aspekty... Op. cit., s. 16
C. Hammen (2004), Depresja... Op. cit., s. 26
S. Pużyński (2002), Depresje... Op. cit., s. 32
Tamże, s. 32
Tamże, s. 33
Tamże, s. 35
Tamże, s. 103
J. C. Czabała (2000), Podstawowe... Op. cit., s. 595
S. Pużyński (2002), Depresje... Op. cit., s. 115
C. Hammen (2004), Depresja... Op. cit., s. 143
Tamże, s. 143
K. Oatley, J.M. Jenkins (2003), Zrozumieć emocje, PWN, Warszawa, s. 357
J.C. Czabała (2000), Podstawowe... Op. Cit., s. 595
15