Zadania pielęgniarki w opiece nad pacjentem z POCHP, edukacja, stosowanie leków wziewnych

ZADANIA PIELĘGNIARKI W OPIECE NAD PACJENTEM Z POCHP, EDUKACJA, STOSOWANIE LEKÓW WZIEWNYCH

POCHP - definicja

Według Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej (American Thoracic Society - ATS)/ Europejskiego Towarzystwa Chorób Płuc (European Respiratory Society - ERS) wraz ze Światową Inicjatywą Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc (Global Initiative for Obstructive Lung Disease - GOLD) , przewlekła obturacyjna choroba płuc (chronic obstructive pulmonary disease, POChP) jest „dającą się zapobiegać i leczyć chorobą o znamiennych efektach pozapłucnych, mogących przyczynić się do ciężkości przebiegu choroby u niektórych pacjentów. Element płucny tej choroby charakteryzuje się ograniczeniem przepływu powietrza, który nie jest w pełni odwracalny. Ograniczenie przepływu powietrza jest zwykle zjawiskiem postępującym i jest związane z nieprawidłową reakcją zapalną płuc na szkodliwe cząstki lub gazy.

POCHP - epidemiologia

Na świecie z powodu POCHP umiera rocznie około 3 mln ludzi i liczba ta wciąż rośnie. Choroba stanowi czwarta przyczynę zgonów na świecie.

W ostatnim dziesięcioleciu przeważały badania, w których dla potwierdzenia choroby stosowano spirometrię, a za dolną granicę wieku badanych przyjmowano 40 lat. Częstość występowania POChP u badanych powyżej 40. roku życia, potwierdzona badaniem spirometrycznym, wynosi 8,9%. Jednocześnie jest to jedna z najczęstszych przewlekłych chorób niezakaźnych, której częstość występowania stale się zwiększa.

Według przewidywań, jeśli obecnie obserwowane zjawiska w epidemiologii chorób na świecie nie ulegną zmianie, to POChP przesunie się z szóstej w 1990 roku na trzecią pozycję w 2020 roku na liście najczęstszych przyczyn zgonów.

W Polsce nie było badania epidemiologicznego obejmującego reprezentatywną próbę całej populacji kraju. W badaniach cząstkowych cechy POChP stwierdzono u około 10% badanych powyżej 40. roku życia. Tylko w jednym badaniu częstość choroby była znacznie wyższa — 26%. Choroba występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet, w stosunku 2:1. Obserwuje się zmniejszanie różnicy w częstości występowania choroby między obu płciami zgodnej z wyrównywaniem różnic w rozpowszechnieniu nałogu palenia tytoniu. Choroby płuc, wśród których POChP jest najczęstszą, są czwartą po chorobach serca i naczyń, nowotworach złośliwych i śmierci z przyczyn gwałtownych, przyczyną zgonów w Polsce.

Według danych Zakładu Epidemiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w 2009 roku choroby oznaczone symbolami J40-J44 były przyczyną zgonów u 8024 mieszkańców Polski. Wskaźnik zgonów wynosił 21/100 000 ludności i w ciągu ostatnich 30 lat powoli zwiększał się. W 1980 roku wynosił on 18,8/100 000 ludności.

POCHP - klasyfikacja

Klasyfikację nasilenia niedrożności płuc w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc jest najlepiej opierać o wyniki z pomiarów spirometrycznych. POChP jest diagnozowana na podstawie proporcji objętości powietrza natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej po przyjęciu preparatu rozszerzającego oskrzela (forced expiratory volume in one second - FEV1) / do natężonej pojemności życiowej (forced vital capacity FEV) < 70. Ponadto, do dalszego stopniowania nasilenia choroby służą wartości odcięcia FEV1 po przyjęciu środka rozszerzającego oskrzela mniejsze niż 80%, 50% i 30% przewidywanych wartości

Tabela 1: Klasyfikacja POChP wg GOLD¹

POChP
Stadia nasilenia POChP	Wyniki spirometrii	Objawy
Stadium 1: łagodne	FEV₁/FVC <70 FEV₁ ≥80% wartości należnej	Możliwy przewlekły kaszel i wytwarzanie plwociny
Stadium 2: umiarkowane	FEV₁/FVC <70 50% ≤ FEV₁ < 80% wartości należnej	Zadyszka podczas wysiłku Możliwy przewlekły kaszel i wytwarzanie plwociny
Stadium 3: ciężkie	FEV₁/FVC <70 30% ≤ FEV₁ < 50% wartości należnej	Zadyszka Zmęczenie Liczne zaostrzenia Ograniczona tolerancja wysiłku
Stadium IV: bardzo ciężkie	FEV₁/FVC <70 FEV₁ <30% wartości należnej lub FEV₁ <50% wartości należnej plus przewlekła niewydolność oddechowa	Niewydolność oddechowa Wzrost ciśnienia w żyłach szyjnych Obrzęk kostki tworzący dołek przy ucisku

Skróty: POChP - przewlekła obturacyjna choroba płuc; FEV1 - natężonej objętość wydechowa pierwszosekundowa; FVC - nasilona pojemność życiowa; GOLD - Światowa Inicjatywa Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc.

POCHP - objawy

Objawy POChP (przewlekłej obturacyjnej choroby płuc) są różne zależnie od nasilenia choroby. U większości pacjentów z POChP pojawia się zwykle najpierw przewlekły kaszel z odksztuszaniem. Jednakże, zasadniczym wyróżnikiem POChP jest duszność, skłaniająca zwykle pacjentów do wzywania pomocy lekarza. Wraz z progresją choroby, coraz intensywniejszy kaszel i duszność przekładają się na niższą tolerancję wysiłku i zwiększony stopień ograniczenia aktywności życiowych.

Pochp jest wielonarządową chorobą ogólnoustrojową. Do pozapłucnych objawów należą:

zaburzenia stanu odżywienia,
zmniejszenie masy i osłabienie mięśni szkieletowych,
depresja i lęk,
zaburzenia metabolizmu mózgowego spowodowane hipoksją,
zaburzenia snu
niewydolność prawokomorowa serca
osteoporoza,
przewlekła anemia normobarwliwa i normocytarna

POCHP - Przyczyny

Palenie tytoniu
Zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego w miejscu pracy lub zamieszkania
Infekcje układu oddechowego we wczesnym dzieciństwie
Nawracające infekcje oskrzelowo-płucne
Palenie bierne
Nadreaktywność oskrzeli/astma
Uwarunkowania genetyczne

Najlepiej poznanym czynnikiem ryzyka rozwoju POChP jest palenie tytoniu w różnej formie (papierosy, fajka, cygara, fajka wodna; także palenie bierne), aczkolwiek choroba rozwija się nie u wszystkich osób narażonych w takim samym stopniu na dym tytoniowy.

Innymi, ważnymi czynnikami ryzyka POChP są:

1) narażenie na organiczne lub nieorganiczne pyły oraz związki chemiczne i opary w miejscu pracy

2) narażenie na zanieczyszczenia powietrza wewnątrz słabo wentylowanych pomieszczeń w następstwie spalania drewna, odchodów zwierzęcych, roślinnych odpadów rolniczych i węgla, zwykle w otwartych paleniskach lub w źle funkcjonujących piecach, w celu gotowania lub ogrzewania.

Rola zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego w patogenezie POChP jest niejasna, ale wydaje się niewielka w porównaniu z paleniem tytoniu.

Najlepiej udokumentowanym genetycznym czynnikiem ryzyka jest ciężki wrodzony niedobór α₁-antytrypsyny - krążącego inhibitora proteaz serynowych. Wzrost i rozwój płuc wiąże się z procesami występującymi w okresie płodowym, z masą urodzeniową oraz z narażeniami w okresie dzieciństwa i dojrzewania. Zmniejszona osiągnięta szczytowa czynność płuc (oceniona za pomocą spirometrii) koreluje ze zwiększonym ryzykiem rozwinięcia się POChP.

Astma może być czynnikiem ryzyka rozwoju POChP, aczkolwiek dowody na to nie są jednoznaczne. Sama nadreaktywność oskrzeli jest niezależnym predyktorem POChP w badaniach populacyjnych oraz wiąże się ze zwiększoną utratą czynności płuc u chorych na lekką POChP.

U młodych dorosłych palących tytoń występowanie przewlekłego zapalenia oskrzeli wiązało się ze zwiększonym prawdopodobieństwem rozwoju POChP. Przebycie w dzieciństwie ciężkiego zakażenia układu oddechowego wiąże się ze zmniejszoną czynnością płuc i częstszym występowaniem objawów ze strony układu oddechowego w wieku dorosłym. Stwierdzono, że gruźlica jest czynnikiem ryzyka POChP.

Opieka nad chorym z POCHP - cele

• zapobieganie postępowi choroby,

• łagodzenie objawów,

• zwiększenie tolerancji wysiłku,

• poprawa ogólnego stanu zdrowia,

• zapobieganie powikłaniom,

• minimalizowanie skutków ubocznych leczenia.

Postępowanie w POCHP

• Ocena i monitorowanie choroby,

ocena natężenia i czasu trwania narażenia na czynniki ryzyka,
występowanie choroby w rodzinie,
częstość zaostrzeń,
systematyczność leczenia,
wpływ choroby na życie pacjenta,
wsparcie ze strony osób bliskich

• ograniczenie czynników ryzyka,

Zaprzestanie palenia tytoniu - zmniejsza ryzyko rozwoju choroby i zatrzymuje jej postęp,
unikanie wysiłku na wolnym powietrzu przy dużych zanieczyszczeniach powietrza atmosferycznego,
zmniejszenie narażenia na zanieczyszczenia wewnątrz pomieszczeń.

• leczenie stabilnej POCHP,

Edukacja chorego,
farmakoterapia,

rehabilitacja,
tlenoterapia,
leczenie operacyjne

• leczenie zaostrzeń.

Farmakoterapia

leki rozszerzające oskrzela B2-mimetyki krótko- i długodziałające (fenoterol, salbutamol, lewosalbutamol, terbutalina, formoterol, salmeterol)
leki antycholinergiczne (bromek ipratropium, bromek oksytropium, tiotropium)
metyloksantyny - theophillina
glikokortykosterydy wziewne (beklometazon, budezonid, flutikazon, triamcynolon)
glikokortykosterydy systemowe,
szczepienia: p/grypie i przeciw Streptococcus pneumoniae
antybiotyki - w okresie infekcyjnych zaostrzeń
leki mukolityczne - u chorych mających lepką wydzielinę

Początkowe leczenie farmakologiczne w zależności od kategorii przewlekłej obturacyjnej choroby płuc* (wersja uproszczona)

Kategoria POCHP		Pierwszy wybór terapii	Drugi wybór terapii	Leczenie alternatywne**
A	Farmakoterapia antynikotynowa i/lub szczepienia p/grypie	SABA doraźnie lub SAMA doraźnie	LABA lub LAMA lub SABA i SAMA	Teofilina
B			LABA lub LAMA	LAMA i LABA	SABA i/lub SAMA Teofilina
C			LABA + wGKS lub LAMA	LABA i LAMA lub LAMA i wGKS	Inh-PDE4 SABA i/lub SAMA Teofilina
D			LABA + wGKS lub LAMA	LAMA i wGKS lub LABA + wGKS i LAMA lub LABA+wGKS i inh-PDE4 lub LABA i LAMA lub LAMA i inh-PDE4	Karbocysteina SABA i/lub SAMA Teofilina

*Leki dla każdej kategorii wymieniono w porządku alfabetycznym, a nie w kolejności ich preferencji

**Leki w tej kolumnie mogą być stosowane w monoterapii lub w kombinacji z inną opcją z pierwszej i drugiej kolumny.

SABA — krótkodziałający b2-agonista; SAMA — krótkodziałający cholinolityk; LABA — długodziałający b2-agonista; LAMA — długodziałający cholinolityk;

wGKS — wziewny glikokortykosteroid; inh-PDE4 — inhibitor fosfodiesterazy 4

Rehabilitacja

Rehabilitacja oddechowa obejmuje całość działań zmierzających do poprawy fizycznego i społecznego funkcjonowania pacjenta. Mianem rehabilitacji oddechowej określa się zarówno ćwiczenia fizyczne wykonywane przez pacjenta z pomocą rehabilitanta (np. ćwiczenia wytrzymałościowe kończyn górnych i dolnych, ćwiczenia siły mięśniowej, ćwiczenia mięśni oddechowych), naukę technik efektywnego oddychania (np. naukę oddychania „przez zasznurowane usta”), jak i edukację chorego (dotyczącą jego choroby, metod leczenia, sposobów na zmniejszenie wydatku energetycznego przy czynnościach dnia codziennego).

Rehabilitacja oddechowa ma dwa główne cele:

Kontrolowanie, łagodzenie, i jeśli to możliwe - odwracanie objawów i procesów patofizjologicznych prowadzących do niewydolności oddechowej
Poprawę jakości i próbę wydłużenia życia chorego.

Do szczegółowych natomiast zaliczyć można:

Zmniejszenie pracy oddechowej
Poprawa czynności układu oddechowego
Normalizacja parametrów gazometrycznych we krwi tętniczej
Zmniejszenie duszności
Poprawa efektywności oddychania
Zwiększenie wydolności i sprawności wykonywania czynności dnia codziennego
Przywrócenie pozytywnego nastawienia chorych
Poprawa stanu emocjonalnego

Na proces rehabilitacji zasadniczo składają się ćwiczenia fizyczne, rehabilitacja oddechowa, ćwiczenia mięśni oddechowych, oraz nauka relaksacji.

Ćwiczenia fizyczne są najistotniejszą częścią programu rehabilitacji osób z chorobami płuc. U chorych, u których prowadzono ćwiczenia kończyn dolnych, wykazano znaczną poprawę tolerancji wysiłku, wydłużenie czasu trwania wysiłku submaksymalnego, zmniejszenie duszności i poprawę stanu psychicznego. Program rehabilitacji prowadzony w domu ma na celu zwiększenie siły mięśniowej. Bardzo ważne są też ćwiczenia kończyn górnych, ponieważ w większość codziennych czynności zaangażowane są właśnie kończyny górne oraz grupy mięśni górnej części tułowia i ramion. Część z tych mięśni służy nie tylko utrzymaniu postawy, ale i wspomaga oddychanie. Ćwiczenia kończyn górnych mogą zatem wpływać na poprawę wentylacji. Jeśli w wyniku treningu zwiększy się praca wykonywana kończynami górnymi lub jeśli zmniejszą się potrzeby wentylacyjne niezbędne dla wykonania tej pracy, lżej będzie wykonać codzienne czynności.

Terapia oddechowa obejmuje techniki kontrolowania oddechu (oddychanie przeponą, przez zwężone usta, pochylanie do przodu) i zabiegi dotyczące klatki piersiowej (drenaż złożeniowy, oklepywanie i masaż wibracyjny). Ćwiczenia kontrolujące oddech pomagają zmniejszyć duszność, pozostałe zabiegi ułatwiają usuwanie zalegającej wydzieliny. Korzystne działanie ćwiczeń polega na zmniejszeniu duszności i lęku, ograniczeniu liczby napadów paniki, pozytywnej zmianie samopoczucia.

Ćwiczenia powinny być prowadzone od początku rehabilitacji pod ścisłym nadzorem terapeuty na tyle często i długo, by chory w pełni zrozumiał technikę ich wykonywania.

Ćwiczenia oddechowe pozwalają kontrolować częstość oddechów i typ oddychania, co zmniejsza rozdęcie płuc wywołane zastojem powietrza. Wpływają również na zmniejszenie pracy związanej z oddychaniem oraz poprawiają ustawienie i czynność mięśni oddechowych. Najprostszym z ćwiczeń jest oddychanie przez zwężone usta. Chory wykonuje wdech przez nos, a następnie w ciągu 4 - 6 sekund wydycha powietrze przez usta ułożone do pocałunku lub do gwizdania. Ćwiczenie to prowadzi do zmniejszenia częstości oddechów i zwiększenia objętości oddechowej.

U niektórych chorych na POChP przy pochyleniu się do przodu następuje zmniejszenie duszności, zarówno w spoczynku, jak i podczas wysiłku. Najlepiej wyjaśnia to fakt, że zwiększenie ciśnienia w żołądku pozwala na lepsze kurczenie się przepony.

Oddychanie przeponą pozwala na zmianę toru oddychania z takiego, w którym ciśnienie w klatce piersiowej generowane jest głównie przez mięśnie międzyżebrowe, na bardziej fizjologiczny, w którym ciśnienie to wytwarzane jest przez przeponę.

Nauka torem przeponowym może odbywać się w pozycji leżenia tyłem z jedną ręką ułożoną na brzuchu. Przy prawidłowym oddychaniem przeponą ręka unosi się podczas wdechu. Chory wykonuje wydech przez zwężone usta, a napinając mięśnie brzucha przesuwa przeponę do pozycji spoczynkowej. Po nauce oddychania przeponą w pozycji leżenia tyłem chory zachęcany jest, by w ten sam sposób oddychał w pozycji stojącej. Ćwiczenia oddychania przeponą przynosi najlepsze efekty, gdy jest prowadzone co najmniej przez 20 min. dwa lub trzy razy dziennie.

Zabiegi na klatce piersiowej obejmują drenaż złożeniowy, oklepywanie, masaż wibracyjny oraz kaszel. Ich zaletą jest ułatwienie ewakuacji wydzieliny i zmniejszenie oporu powietrza w drogach oddechowych oraz zmniejszenie częstości zakażeń układu oddechowego.

Drenaż złożeniowy polega na odpowiednim ułożeniu ciała tak, żeby siła ciążenia wspomagała wypływ wydzieliny z poszczególnych segmentów płuc. Można stosować dodatkowo oklepywanie klatki piersiowej, szczególnej ostrożności wymagają jednak chorzy z osteoporozą lub chorobami kości. Kaszel skutecznie oczyszcza duże drogi oddechowe z nadmiaru wydzieliny, jednak u chorych z POChP mechanizm ten jest upośledzony.

Chorzy uczeni są jak skutecznie odksztuszać wydzielinę. Powinni nabrać głęboko powietrza, zatrzymać oddech na kilka sekund, a następnie mając otwarte usta dwu - lub trzykrotnie odkaszlnąć. Uczy się ich również, by wspomagali odksztuszanie napinając mięśnie górnej części brzucha.

Odpowiednie ćwiczenia mogą poprawić siłę i wytrzymałość mięśni oddechowych. U chorych na POChP mięśnie wdechowe są zwykle osłabione, dlatego szczególne znaczenie ma ćwiczenie tych mięśni.

Rehabilitacja oddechowa jest ważnym składnikiem opieki nad chorym z przewlekłymi chorobami układu oddechowego. Prowadzi ona do zmniejszenia objawów choroby i poprawy funkcjonowania pacjenta, a poprawa jakości życia po cyklu rehabilitacji oddechowej utrzymuje się przez dłuższy czas po jego zakończeniu.

Tlenoterapia

Podawanie tlenu przez ponad 15 godzin na dobę chorym z przewlekłą niewydolnością oddechową zwiększa przeżywalność chorych z ciężką hipoksemią w spoczynku. Długotrwałe leczenie tlenem jest wskazane u chorych z:

1) PaO₂ =<7,3 kPa (55 mm Hg) lub SaO₂ =<88%, z hiperkapnią lub bez (stwiedzone 2 krotnie w ciągu 3 tygodni); albo

2) PaO₂ 7,3-8,0 kPa (55-60 mm Hg) lub SaO₂ 88%, jeśli występują objawy nadciśnienia płucnego, obrzęki obwodowe wskazujące na zastoinową niewydolność serca lub czerwienica (hematokryt> 55%).

Decyzję o zastosowaniu długotrwałej tlenoterapii powinno się podejmować na podstawie wartości PaO₂ lub SaO₂ w stanie czuwania, stwierdzonych 2-krotnie w ciągu 3 tygodni u chorego w stabilnym stanie klinicznym.

Cele tlenoterapii ciągłej [15-18 godz./dobę]

• Zwiększenie PO 2 w spoczynku do 8.0 kPa (60mmHg) i (lub) SaO2 do co najmniej 90% - zapewni prawidłowe funkcjonowanie narządów i wzrost wydolności wysiłkowej,

• zwiększenie przeżywalności,

• zmniejszenie ciśnienia w tętnicy płucnej

• zmniejszenie poliglobulii,

• poprawa stanu psychicznego.

Leczenie operacyjne

Operacja zmniejszająca objętość płuc Operacja zmniejszająca objętość płuc (OZOP) polega na wycięciu części płuc najbardziej zniszczonych przez rozedmę w celu zmniejszenia ich rozdęcia, dzięki czemu mięśnie oddechowe mogą generować większe ciśnienie wskutek poprawy mechaniki. Przewaga OZOP nad leczeniem zachowawczym jest większa u chorych z rozedmą dominującą w górnych płatach i z małą wydolnością wysiłkową.

Bronchoskopowe zmniejszenie objętości płuc W analizie post hoc u chorych na POChP z ciężką obturacją, z niejednorodnym rozmieszczeniem rozedmy na obrazach tomografii komputerowej i z rozdęciem płuc bronchoskopowe zmniejszenie objętości płuc powodowało umiarkowaną poprawę czynności płuc, tolerancji wysiłku i objawów podmiotowych kosztem częstszego występowania zaostrzeń POChP, zapalenia płuc oraz krwioplucia po zabiegu. Potrzeba jednak więcej danych, aby ustalić optymalną technikę zabiegu i grupę chorych, w której jest on korzystny.
Przeszczepienie płuc U właściwie dobranych chorych z bardzo ciężką POChP przeszczepienie płuc poprawia jakość życia i wydolność czynnościową. Kryterium kierowania do przeszczepienia płuc jest POChP ze wskaźnikiem BODE >5 (ten złożony wskaźnik ciężkości choroby obejmuje wskaźnik masy ciała, obturację, duszność i wysiłek fizyczny). Zalecane kryteria umieszczenia chorego na liście oczekujących na przeszczep obejmują wskaźnik BODE 7-10 i co najmniej jedno z następujących: przebyte zaostrzenie z ostrą hiperkapnią (PaCO₂ >6,7 kPa [50 mm Hg]); nadciśnienie płucne i/lub serce płucne pomimo tlenoterapii; FEV₁ <20% wartości należnej i DL_CO <20% wartości należnej lub jednorodne rozmieszczenie rozedmy.
Wycięcie pęcherzy rozedmowych Bullektomię wykonuje się w rozedmie pęcherzowej. Usunięcie dużego pęcherza rozedmowego, który nie bierze udziału w wymianie gazowej, pozwala na rozprężenie przyległego miąższu płuca. Nadciśnienie płucne, hiperkapnia i ciężka rozedma nie stanowią bezwzględnych przeciwwskazań do bullektomii.

Edukacja pacjenta

Edukację chorych powszechnie uważa się za podstawową składową leczenia każdej choroby przewlekłej. Jej rola w POCHP jest bardzo istotna. Może być ona trudna z powodu stosunkowo długiego czasu potrzebnego do osiągnięcia poprawy w obiektywnych parametrach czynności płuc.

Przeprowadzone badania wskazują, że chociaż sama edukacja pacjenta nie zwiększy jego wydolności wysiłkowej ani czynności płuc, to może się przyczynić do poprawy zdolności radzenia sobie z chorobą oraz poprawy ogólnego stanu zdrowia. W badaniach klinicznych, zazwyczaj nie ocenia się tych efektów, natomiast w POChP mogą one mieć największe znaczenie, ponieważ nawet leczenie farmakologiczne na ogół zapewnia jedynie niewielką poprawę czynności płuc.

Największy wpływ na przebieg naturalny POChP ma edukacja chorego mająca na celu zaprzestanie palenia tytoniu. Ocena edukacji chorych w tym zakresie prowadzonej w ramach długofalowego, wieloośrodkowego badania wykazała, że jeżeli poświęci się odpowiednie środki i czas, to można uzyskać trwałe zerwanie z nałogiem u 25% palaczy. Edukacja poprawia również zdolność chorego do radzenia sobie z zaostrzeniami. Przeprowadzenie z chorym zawczasu rozmowy na temat postępowania w schyłkowym okresie choroby pomaga mu z wyprzedzeniem wyrazić swą wolę co do leczenia w sytuacji, gdy nie będzie w stanie samodzielnie podejmować decyzji.

Edukacja powinna być włączona we wszystkie aspekty opieki nad chorymi na POChP i może być prowadzona w różnych okolicznościach - podczas wizyty u lekarza lub innego pracownika służby zdrowia, jak również w ramach programów opieki domowej oraz kompleksowych programów rehabilitacji oddechowej.

Cele i metody edukacji

Dla chorych na POChP podstawowe znaczenie ma zrozumienie natury choroby, wpływu czynników ryzyka na jej postęp oraz roli samych chorych i pracowników służby zdrowia w znalezieniu najlepszego i najskuteczniejszego sposobu leczenia. Edukacja powinna być dopasowana do potrzeb i środowiska pacjenta, mieć charakter interaktywny, być ukierunkowana na poprawę jakości życia, prowadzona w sposób zrozumiały i praktyczny, odpowiednio do poziomu intelektualnego i osobowości pacjenta i jego opiekunów.

W leczeniu POChP niezbędna jest dobra komunikacja między lekarzem i pacjentem. Oprócz empatii, troski i otwartości lekarz powinien zwracać uwagę na obawy chorego, skupiać się na osiągnięciu celów edukacji, dopasowywać leczenie do indywidualnych potrzeb każdego pacjenta, przewidywać skutki pogarszania się czynności płuc oraz doskonalić praktyczne umiejętności chorego w radzeniu sobie z chorobą.

Wykazano, że wiele konkretnych programów edukacyjnych poprawia przestrzeganie przez chorych zaleceń dotyczących leczenia. W POChP oznacza to nie tylko właściwe przyjmowanie leków, ale odnosi się także do szerokiego zakresu postępowania niefarmakologicznego, na przykład kontynuowania ćwiczeń w domu po zakończeniu programu rehabilitacji oddechowej, niepalenia tytoniu oraz prawidłowego używania sprzętu, takiego jak nebulizatory, przystawki objętościowe do inhalatorów i koncentratory tlenowe.

Składowe programu edukacyjnego

Najwłaściwsze wydaje się objęcie programem edukacyjnym następujących zagadnień: zaprzestanie palenia tytoniu; podstawowe informacje na temat POChP i patofizjologii choroby; ogólne podejście do leczenia oraz jego poszczególne aspekty; umiejętności niezbędne do czynnego współudziału chorego w leczeniu; sposoby ograniczania duszności; kiedy należy szukać pomocy; kroki, jakie powinien podjąć chory w razie zaostrzenia choroby; oraz podejmowane z wyprzedzeniem decyzje dotyczące postępowania w schyłkowym okresie choroby.

Tabela Tematy edukacji chorego

stadium 0: zagrożenie

informacje i porady dotyczące zmniejszenia narażenia na czynniki ryzyka

stadium I: lekka POChP i stadium II: umiarkowana POChP

powyższy temat oraz:
informacje o przebiegu naturalnym POChP
instrukcje używania inhalatorów i stosowania innych leków
rozpoznawanie i leczenie nagłych zaostrzeń
metody zmniejszania duszności

stadium III: ciężka POChP

powyższe tematy oraz:
informacje na temat powikłań choroby
informacje dotyczące leczenia tlenem
ustalenia dotyczące decyzji do podjęcia u schyłku życia

Edukacja chorego powinna być prowadzona podczas każdego spotkania z lekarzem lub innym pracownikiem służby zdrowia, opiekującym się chorym (pielęgniarką, rehabilitantem itd.), od momentu rozpoznania POChP. Zakres i intensywność edukacji trzeba zróżnicować w zależności od ciężkości choroby. W praktyce sami chorzy często zadają lekarzowi szereg pytań (tab. 5-3-3). Udzielenie na nie wyczerpujących i jasnych odpowiedzi jest bardzo ważne, gdyż może to zwiększyć skuteczność leczenia.

Tabela Przykłady pytań zadawanych przez chorych

Co to jest POChP?
Co jest przyczyną POChP?
W jaki sposób choroba wpłynie na moje życie?
Jak można ją leczyć?
Co się stanie, kiedy choroba się nasili?
Co się stanie, jeżeli będę wymagał/a przyjęcia do szpitala?
Skąd będę wiedział, że potrzebuję leczenia tlenem w domu?
Co się stanie, jeżeli nie wyrażę zgody na przyjęcie na oddział intensywnej terapii w celu sztucznej wentylacji?

Na pytania te można odpowiedzieć na podstawie informacji zawartych w tym dokumencie, uwzględniając lokalne uwarunkowania. W każdym przypadku odpowiedzi powinny być jasne, wyrażone słowami zrozumiałymi dla pacjenta.

Istnieje wiele różnych metod edukacji - może to być tylko udostępnienie choremu materiałów drukowanych, ale także spotkania edukacyjne poświęcone POChP i warsztaty mające nauczyć chorych określonych czynności (np. samodzielnego modyfikowania leczenia w możliwym zakresie lub monitorowania szczytowego przepływu wydechowego). Materiały drukowane mogą być użytecznym dodatkiem do innych metod edukacji, ale samo ich rozpowszechnianie nie poprawia umiejętności chorych radzenia sobie z chorobą ani ich stanu zdrowia. Edukacja jest najskuteczniejsza, gdy ma charakter interaktywny i jest prowadzona w małych grupach4. Metody behawioralne takie jak terapia poznawcza i modyfikacje zachowań zwiększają zdolność chorych do współpracy w leczeniu i kontynuowania programów ćwiczeń.

Opłacalność programów edukacyjnych u chorych na POChP

Opłacalność programów edukacyjnych u chorych na POChP w dużej mierze zależy od czynników lokalnych, które wpływają na koszt dostępu do opieki zdrowotnej i różnią się znacznie między poszczególnymi krajami. W jednej z analiz opłacalności edukacji hospitalizowanych chorych na POChP stwierdzono zwiększenie wiedzy na temat POChP i zmniejszenie zużycia usług medycznych, w tym hospitalizacji i porad lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Program edukacyjny obejmował wiedzę na temat POChP, stosowania leków, rozpoznawania zaostrzeń choroby oraz techniki monitorowania szczytowego przepływu wydechowego. Jednak badanie to przeprowadzono w niejednorodnej grupie chorych (65% paliło papierosy, a u 88% występował komponent astmatyczny), dlatego uzyskane wyniki mogą nie być prawdziwe dla "czystej" populacji chorych na POChP.

Stosowanie leków wziewnych

Inhalatory proszkowe DPI (dry powder inhaler)

Zawierają one lek w postaci stałej, adsorbowanej na nośniku laktozowym lub występującej w postaci wolnej. Generacja aerozolu następuje wskutek przepływu powietrza przez urządzenie w trakcie wdechu pacjenta.

Obecnie na rynku polskim dostępne są m.in. następujące typy DPI:

• Aerolizer (formoterol, budezonid),

• Turbuhaler (formoterol, budezonid),

• Handihaler (bromek tiotropium),

• Novolizer (budezonid)

• Dysk (salbutamol, salmeterol, flutikazon).

Inhalacja leku z DPI nie wymaga koordynacji wyzwolenia dawki z wdechem pacjenta. Stanowi to duże ułatwienie dla większości chorych. Z drugiej jednak strony, efektywność inhalacji zależy w głównej mierze od generacji odpowiedniego przepływu wdechowego przez pacjenta, co zapewnia właściwą dezagregację proszku i warunkuje powstanie frakcji drobnocząsteczkowej leku

Instrukcja postępowania z inhalatorem proszkowym

1. Bezpośrednio przed użyciem należy wyjąć kapsułkę z blistra foliowego. Należy upewnić się, że dłonie są całkowicie suche, by nie zamoczyć kapsułki.

2. Zdjąć nasadkę.

3. Mocno przytrzymać podstawę inhalatora i otworzyć przekręcając ustnik w kierunku wskazanym strzałką.

4. Umieścić kapsułkę w przegródce o kształcie kapsułki w podstawie inhalatora. Kapsułkę należy wyjąć z blistra foliowego bezpośrednio przed użyciem.

5. Przekręcić ustnik do pozycji zamkniętej.

6. Nacisnąć przyciski do oporu tylko raz, trzymając inhalator w pozycji pionowej. Zwolnić przyciski.

7. Wykonać głęboki wydech.

8. Umieścić ustnik w ustach i nieco przechylić głowę ku tyłowi. Zacisnąć wargi wokół ustnika i wykonać szybki, ale miarowy i głęboki wdech. W czasie, gdy kapsułka obraca się w komorze inhalatora, a proszek ulega rozproszeniu, powinien być słyszalny charakterystyczny dźwięk. Jeżeli dźwięk ten nie pojawi się, może to oznaczać, że kapsułka utknęła w przegródce. Należy wtedy otworzyć inhalator i podważając kapsułkę, usunąć ją z przegródki. Nie należy podważać kapsułki poprzez wielokrotne naciskanie przycisków.

9. Po usłyszeniu charakterystycznego dźwięku, należy wstrzymać oddech tak długo, jak to możliwe bez uczucia dyskomfortu, a następnie wyjąć inhalator z ust. Wypuścić powietrze. Otworzyć inhalator i sprawdzić, czy w kapsułce nie pozostał jeszcze proszek. Jeśli proszek pozostał w kapsułce, powtórzyć czynności opisane w punktach (6) do (8).

10.Po wykorzystaniu, otworzyć inhalator, usunąć pustą kapsułkę, zamknąć ustnik i nałożyć ponownie nasadkę.

Inhalatory ciśnieniowe MDI (metered dose inhaler)

Obecnie pMDI dostępne są beta2-mimetyki (salbutamol, fenoterol, salmeterol), antycholinergiki (bromek ipratropium) oraz glikokortykosteroidy wziewne (budezonid, beklometazon, flutikazon). Niewątpliwą korzyścią tego typu inhalatorów jest ich niski koszt, mały rozmiar, który umożliwia ich użycie praktycznie w każdych warunkach oraz hermetyczność opakowania, które chroni lek przed wilgocią i kolonizacją patogenami. Mechanizm działania inhalatora jest również prosty. Powstanie aerozolu inicjuje naciśnięcie zaworka inhalatora, które wywołuje gwałtowną dekompresję płynnego nośnika gazowego zmieszanego z lekiem. Preparat pod wpływem impulsu zostaje wyrzucony siłą sprężonego gazu i z dużą prędkością rzędu 100 km/godz. opuszcza inhalator.

W pMDI ilość leku dostająca się do płuc i charakterystyka powstałego aerozolu zależą w głównej mierze od opanowania prawidłowej techniki inhalacji. Idealna technika polega na metodzie tzw. otwartych ust (inhalacja leku przy otwartych ustach)3. Niezbędna jest synchronizacja uwolnienia dawki leku z wdechem pacjenta. Wdech, poprzedzony maksymalnym wydechem, powinien być spokojny i głęboki, tak aby zapewnić odpowiednią depozycję aerozolu w drogach oddechowych. Następnie wskazane jest wstrzymanie oddechu na kilka sekund (ok. 10), co umożliwia proces sedymentacji cząstek4.

Instrukcja postępowania z inhalatorem ciśnieniowym

1. Zdjąć wieczko ochronne z ustnika i sprawdzić, czy ustnik jest czysty i pozbawiony kurzu lub innych zanieczyszczeń.

2. Potrząsnąć inhalatorem.

3. Wykonać wydech tak głęboki i powolny, jak to możliwe.

4. Trzymać pojemnik w pozycji pionowej, trzonem skierowanym do góry i następnie umieścić ustnik między wargami. Nie należy zaciskać na nim zębów.

5. Wykonać głęboki i powolny wdech przez usta. Tuż po rozpoczęciu wdechu nacisnąć górną część inhalatora w celu uwolnienia jednego rozpylenia leku.

6. Wstrzymać oddech tak długo, jak to możliwe, a następnie wyjąć inhalator z ust i wykonać powolny wydech. Nie należy wykonywać wydechu do inhalatora.

7. Po użyciu należy nałożyć wieczko ochronne.

8. Jeśli planowane jest przyjęcie kolejnej dawki leku należy powoli powtórzyć kolejne czynności.

Inhalator ultradźwiękowy

Inhalatory ultradźwiękowe wytwarzają lek w postaci aerozolu dzięki energii ultradźwięków, o częstotliwości drgań 1-2 MHzz, która jest generowana przez specjalny aparat. Inhalatory ultradźwiękowe stosowane są przede wszystkim do nawilżania dróg oddechowych (np. solą fizjologiczną czy solankami). Stosuje się je również do podawania mukolityków (leków zmniejszających lepkość śluzu w drogach oddechowych). Dzięki temu, że inhalator ultradźwiękowy wytwarza cząstki o stosunkowo małych wymiarach, które penetrują przede wszystkim oskrzela i oskrzeliki, jest wykorzystywany przy leczeniu mukowiscydozy oraz rehabilitacji oddechowej.

Nebulizacja ultradźwiękowa jest przeciwwskazana u noworodków i dzieci, które nie ukończyły pierwszego roku życia.

Za pomocą inhalatora ultradźwiękowego nie można podawać leków, takich jak: dornaza-alfa, antybiotyków i glikokortykosteroidów.

Inhalator pneumatyczny

W przeciwieństwie do inhalatorów ultradźwiękowych, inhalatory pneumatyczne są przystosowane do podawania precyzyjnych dawek leku. Inhalatory pneumatyczne w celu wytworzenia aerozolu wykorzystują sprężone powietrze, tlen lub inny neutralny gaz medyczny. inhalator pneumatyczny składa się ze sprężarki pneumatycznej zasilanej z sieci lub baterii, która łączy się przewodem z nebulizatorem, będącym jednocześnie miejscem rozpraszania leku do postaci aerozolu, jak i pojemnikiem na lek.

Leki zalecane do stosowania w nebulizacji za pomocą inhalatorów pneumatycznych to m.in. niektóre antybiotyki, glikokortykosteroidy i leki rozszerzające oskrzela.

Wadą inhalatorów pneumatycznych jest obniżanie się temperatury aerozolu, co niekorzystnie działa na drogi oddechowe. Dlatego warto wybrać inhalatory wyposażone są w termostat. Do starszych modeli można zainstalować przystawkę termalną, dzięki której aerozol osiąga prawidłową temperaturę 28-37 st. C.

Zasady wykonywania nebulizacji za pomocą inhalatorów pneumatycznych

1. Wlej odmierzoną objętość (dawkę) leku do nebulizatora i uzupełnij do objętości 3-4 ml 0,9% roztworem NaCl. Uwaga: W przypadku leków konfekcjonowanych odmierzoną ilość roztworu gotowego do nebulizacji (np. Intal Solution, Pulmicort Respules, SteriNeb Salamol) należy wlać do pojemnika nebulizatora bez rozcieńczania.

2. Połącz nebulizator z ustnikiem lub maską twarzową. Uwaga: W przypadku nebulizacji przez ustnik bez użycia maski pacjent powinien go przytrzymać zębami i szczelnie objąć ustami. W przypadku nebulizacji przez maskę powinna ona szczelnie przylegać do twarzy. Nieszczelność zmniejsza efektywną dawkę leku deponowanego w oskrzelach nawet o 50-80%!
3. Połącz łącznikiem (przewód PCV) nebulizator z kompresorem.

4. Włącz sprężarkę po podłączeniu do źródła zasilania.

5. W trakcie pracy sprężarki kontroluj wlot i wylot powietrza chłodzącego urządzenie (nie powinny być przesłonięte).

6. W przypadku nebulizacji sprężonym powietrzem lub tlenem dostarczanym centralnie ustaw zalecany przez producenta nebulizatora przepływ gazu.

7. Poucz pacjenta, aby przyjął odpowiednią pozycję (siedzącą lub leżącą) podczas inhalacji.
Uwaga: Pozycja zależy od typu stosowanego nebulizatora.

8. Poucz pacjenta, aby w trakcie inhalacji pogłębił wdech i wykonywał go przez usta (ale tak, aby unikać hiperwentylacji), a na szczycie wdechu na krótko zatrzymał oddech (manewr ten zwiększa depozycję nebulizowanego leku w okrzelikach).

9. Przerwij inhalację, gdy w nebulizatorze nie powstaje już aerozol, oraz natychmiast w razie wystąpienia niepożądanych objawów, takich jak duszności, sinica lub znaczny niepokój.
10. Po nebulizacji mukolityku zastosuj zabiegi fizjoteraputyczne.

Zasady postępowania po zakończeniu nebulizacji:

1. Rozłącz układ nebulizator-sprężarka.

2. Rozkręć nebulizator i wyjmij dyszę.

3. Wszystkie plastikowe części umyj dokładnie w ciepłej wodzie z dodatkiem detergentu (płyn do mycia naczyń) i wypłucz pod bieżącą wodą.

4. Dobrze wysusz i złóż urządzenie.

Uwaga: Jeśli istnieje konieczność dokładniejszego oczyszczenia, niektóre nebulizatory można gotować (należy to wcześniej sprawdzić w dołączonej przez producenta instrukcji użytkowania). Ze względu na parametry techniczne oraz względy higieniczne po 6-12 miesiącach użytkowania należy kupić nowy nebulizator (czas używania zależy od zaleceń producenta). Filtr powietrza w kompresorze należy wymieniać zgodnie z instrukcją producenta i każdorazowo, gdy urządzenie pracuje niewłaściwie lub zmniejsza się jego wydajność.

Zasady mycia i sterylizacji nebulizatorów:

1. W leczeniu zbiorowym wszystkie elementy urządzenia, które mają bezpośredni kontakt z chorym (maska, ustnik, plastikowe części nebulizatora, przewody polietylenowe doprowadzające powietrze lub aerozol), powinny być używane tylko przez jednego chorego i po każdym zastosowaniu dokładnie myte. Aparaty bez zastawki zwrotnej należy sterylizować w całości. Jeśli nebulizator wyposażony jest w zastawkę zwrotną, należy ją sterylizować po każdym użyciu wraz z elementem znajdującym się między zastawką a ustami chorego.
2. Nebulizatory używane w leczeniu domowym tylko przez jednego chorego należy sterylizować chemicznie. Niektóre aparaty (wyłącznie wskazane przez producenta) można gotować. Sterylizację należy przeprowadzać co około 2 tygodnie oraz po każdej chorobie infekcyjnej.
3. Zalecenia dotyczące sterylizacji (termicznej lub chemicznej) podaje producent. Roztwór stosowany w celu sterylizacji chemicznej oraz czas jej trwania powinny być zgodne z zaleceniami producenta (śr. 15-30 min). W przypadku choroby infekcyjnej czas sterylizacji można wydłużyć do 60 minut. Wysterylizowane elementy należy wyjąć z roztworu, przepłukać wodą destylowaną (lub przegotowaną) i wysuszyć.

Inhalator ultradźwiękowy

Inhalatory ultradźwiękowe wytwarzają lek w postaci aerozolu dzięki energii ultradźwięków, o częstotliwości drgań 1-2 MHzz, która jest generowana przez specjalny aparat.

Inhalatory ultradźwiękowe stosowane są przede wszystkim do nawilżania dróg oddechowych (np. solą fizjologiczną czy solankami). Stosuje się je również do podawania mukolityków (leków zmniejszających lepkość śluzu w drogach oddechowych). Dzięki temu, że inhalator ultradźwiękowy wytwarza cząstki o stosunkowo małych wymiarach, które penetrują przede wszystkim oskrzela i oskrzeliki, jest wykorzystywany przy leczeniu mukowiscydozy oraz rehabilitacji oddechowej.

Nebulizacja ultradźwiękowa jest przeciwwskazana u noworodków i dzieci, które nie ukończyły pierwszego roku życia.

Za pomocą inhalatora ultradźwiękowego nie można podawać leków, takich jak: dornaza-alfa, antybiotyków i glikokortykosteroidów.

Zmodyfikowana skala duszności wg British Medical Research Council (mMRC)

Poziom nasilenia	Okoliczności występowania duszności
Stopień 0	Odczuwam duszność tylko podczas intensywnego wysiłku
Stopień 1	Dostaję zadyszki, idąc szybko w terenie płaskim lub podczas wchodzenia na niewielkie wzniesienie
Stopień 2	Z powodu duszności chodzę wolniej w terenie płaskim niż osoby w moim wieku lub muszę się zatrzymać dla złapania oddechu kiedy idę we własnym tempie w terenie płaskim
Stopień 3	Zatrzymuję się dla złapania oddechu po przejściu około 100 m lub po kilkuminutowym spacerze w terenie płaskim
Stopień 4	Odczuwam zbyt dużą duszność, aby opuszczać dom lub jest mi duszno po rozebraniu się