Zadania i kompetencje pielęgniarki w opiece nad pacjentem w wybranych stanach internistycznych Urszula Cison Apanasewicz 2012

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Nowym Sączu

Zadania i kompetencje pielęgniarki

w opiece nad pacjentem

w wybranych stanach internistycznych

(wydanie II uzupełnione)

Urszula Cisoń-Apanasewicz

Nowy Sącz 2012

Komitet Redakcyjny

doc. dr Marek Reichel – przewodniczący;

prof. dr hab. inż. Jarosław Frączek; prof. dr hab. Leszek Rudnicki;

dr hab. n. med., prof. nadzw. Ryszard Gajdosz; dr hab., prof. nadzw. Zdzisława Zacłona;

dr hab. Magdalena Sitarz; dr hab. Wanda Pilch; mgr Agata Witrylak-Leszyńska

Redaktor Naczelny

doc. dr Marek Reichel

Sekretarz Redakcji

dr Tamara Bolanowska-Bobrek

Redakcja Techniczna

dr Tamara Bolanowska-Bobrek

Recenzenci

dr n. med. Zofia Foryś

prof. dr hab. n. med. Janusz Pach

Wydano za zgodą JM Rektora PWSZ w Nowym Sączu,

prof. dr. hab. inż. Zbigniewa Ślipka

Autorka ponosi odpowiedzialność za poprawność językową tekstu

Nowy Sącz 2012

(wydanie II uzupełnione)

ISBN 978-83-63196-16-5

Adres Redakcji

Nowy Sącz 33-300, ul. Staszica 1

tel. 18 443 45 45, e-mail: briw@pwsz-ns.edu.pl

Wydawca

Wydawnictwo Naukowe Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Nowym Sączu

ul. Staszica 1, 33-300 Nowy Sącz

tel. 18 443 45 45, e-mail: briw@pwsz-ns.edu.pl

Druk

„EXPOL” P. Rybiński, J. Dąbek Spółka Jawna

ul. Brzeska 4, 87-800 Włocławek

tel./fax: 54 232 37 23, 232 48 73

e-mail: sekretariat@expol.home.pl

SPIS TREŚCI

Wstęp ..................................................................................................................... 7

1. Rola i zadania pielęgniarki pracującej na oddziale chorób wewnętrznych ........ 8

1.1. Zadania pielęgniarki sprawującej opiekę nad chorym w szpitalu ................. 8
1.2. Rola pielęgniarki na oddziale internistycznym ........................................ 11

2. Proces pielęgnowania jako metoda pracy współczesnej pielęgniarki ....... 12

2.1. Czynniki utrudniające realizację procesu pielęgnowania ......................... 12
2.2. Etapy procesu pielęgnowania ................................................................... 12

3. Opieka pielęgniarska nad pacjentem ze schorzeniami układu oddechowego ...14

3.1. Charakterystyka głównych objawów chorobowych w schorzeniach
układu oddechowego ....................................................................................... 14
3.2. Udział pielęgniarki w diagnostyce schorzeń układu oddechowego ......... 15

3.2.1. Rola i zadania pielęgniarki w czasie bronchoskopii ...................... 15
3.2.2. Rola i zadania pielęgniarki w czasie spirometrii ........................... 16
3.2.3. Wykonanie szczytowego przepływu wydechowego (PEF) ........... 17
3.2.4. Badanie gazometryczne krwi ......................................................... 18
3.2.5. Pobieranie plwociny do badania .................................................... 18

3.3. Charakterystyka wybranych jednostek chorobowych układu oddechowego .... 19

3.3.1. Niewydolność oddechowa ............................................................. 19
3.3.2. Astma oskrzelowa .......................................................................... 20
3.3.3. Zapalenie płuc ................................................................................ 22
3.3.4. Zapalenie oskrzeli .......................................................................... 23
3.3.5. Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) ............................ 24
3.3.6. Gruźlica płuc .................................................................................. 26
3.3.7. Choroba nowotworowa płuc .......................................................... 29

3.4. Najczęstsze problemy pielęgnacyjne w schorzeniach układu
oddechowego i sposoby ich rozwiązywania ................................................... 31

4. Opieka pielęgniarska nad pacjentem ze schorzeniami układu krążenia ...... 37

4.1. Charakterystyka głównych objawów chorobowych w schorzeniach
układu krążenia ................................................................................................ 37
4.2. Udział pielęgniarki w diagnostyce schorzeń układu krążenia .................. 39

4.2.1. Wywiad .......................................................................................... 39
4.2.2. Obserwacja ..................................................................................... 39
4.2.3. Analiza dostępnej dokumentacji medycznej .................................. 40
4.2.4. Elektrokardiogram (EKG).............................................................. 40
4.2.5. Próba wysiłkowa ............................................................................ 41
4.2.6. Test pochyleniowy (TILT-TEST) .................................................. 42
4.2.7. Koronarografia ............................................................................... 42
4.2.8. Badania biochemiczne ................................................................... 43

4.3. Charakterystyka wybranych jednostek chorobowych dotyczących
układu krążenia ................................................................................................ 43

4.3.1. Czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych .......................... 43

4.3.2. Nadciśnienie tętnicze ........................................................................ 45
4.3.3. Choroba niedokrwienna serca ........................................................... 47
4.3.4. Ostre zespoły wieńcowe – niestabilna dusznica bolesna i zawał serca ..... 48
4.3.5. Zaburzenia rytmu serca ..................................................................... 52
4.3.6. Niewydolność serca .......................................................................... 55
4.3.7. Udział pielęgniarki w leczeniu farmakologicznym zaburzeń lipidowych .... 57

4.4. Najczęstsze problemy pielęgnacyjne w schorzeniach układu krążenia
i sposoby ich rozwiązywania .............................................................................. 60

5. Opieka pielęgniarska nad pacjentem ze schorzeniami przewodu

pokarmowego .................................................................................................... 63

5.1. Charakterystyka głównych objawów chorobowych w schorzeniach
przewodu pokarmowego ..................................................................................... 63
5.2. Udział pielęgniarki w diagnostyce schorzeń przewodu pokarmowego ...... 63

5.2.1. Gastroskopia ....................................................................................... 63
5.2.2. Kolonoskopia ..................................................................................... 64

5.3. Charakterystyka wybranych jednostek chorobowych przewodu pokarmowego.... 66

5.3.1. Choroba refluksowa ........................................................................... 66
5.3.2. Choroba wrzodowa żołądka ............................................................... 67
5.3.3. Choroby jelit....................................................................................... 67
5.3.4. Rak odbytu ......................................................................................... 69

5.4. Najczęstsze problemy pielęgnacyjne w schorzeniach przewodu
pokarmowego i sposoby ich rozwiązywania ...................................................... 71

6. Opieka pielęgniarska nad pacjentem ze schorzeniami układu moczowego ...... 77

6.1. Charakterystyka głównych objawów chorobowych w schorzeniach
układu moczowego ............................................................................................. 77
6.2. Udział pielęgniarki w diagnostyce schorzeń układu moczowego ............... 78

6.2.1. Wywiad ............................................................................................. 78
6.2.2. Badanie moczu .................................................................................. 78
6.2.3. Dobowa zbiórka moczu .................................................................... 78
6.2.4. Badania obrazowe nerek ................................................................... 79

6.3. Charakterystyka wybranych jednostek chorobowych układu moczowego ...... 81

6.3.1. Zespół nerczycowy ........................................................................... 81
6.3.2. Kłębuszkowe zapalenie nerek........................................................... 82
6.3.3. Zakażenia układu moczowego .......................................................... 82
6.3.4. Niewydolność nerek ......................................................................... 84

6.4. Najczęstsze problemy pielęgnacyjne w schorzeniach układu moczowego
i sposoby ich rozwiązywania ............................................................................. 87
6.5. Rola i zadania pielęgniarki w sprawowaniu opieki nad pacjentem
leczonym metodami nerkozastępczymi ............................................................. 92

6.5.1. Hemodializa ...................................................................................... 92
6.5.2. Dializa otrzewnowa .......................................................................... 94
6.5.3. Przeszczep nerki ............................................................................... 96

Bibliografia ............................................................................................................ 98

Wykaz najważniejszych skrótów

ABP

kontrapulsacja wewnątrzaortalna

ABPM

ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego

ADO

automatyczna dializa otrzewnowa

ASA

kwas acetylosalicylowy

ASO

miano antystreptolizyny

BAL

płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe

nadmiar lub niedobór wodorowęglanów (zasad)

BMI

wskaźnik masy ciała (body mass index)

CABG

pomostowanie tętnic wieńcowych

CADO

ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa

CCDO

ciągła cykliczna dializa otrzewnowa

kinaza kreatynowa

CK-MB

frakcja sercowa kinazy kreatynowej

CCS

Kanadyjskie Towarzystwo Chorób Serca i Naczyń

tomografia komputerowa

CRP

białko C-reaktywne

EKG

elektrokardiografia

FEV1

maksymalna pojemność wydechowa pierwszosekundowa

GFR

frakcja kłębuszkowa

HIV

ludzki wirus upośledzenia odporności

HDL

lipoproteiny o dużej gęstości

INR

międzynarodowy współczynnik znormalizowany

KZN

kłębuszkowe zapalenie nerek

LDL

lipoproteiny o małej gęstości

MAS

zespół Morgagniego-Adamsa-Stocesa

NDO

nocna dializa otrzewnowa

niewydolność krążenia

NLPZ

niesterydowe leki przeciwzapalne

niewydolność nerek

niewydolność serca

NTZ

nikotynowa terapia zastępcza

NYHA

Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne

NZK

nagłe zatrzymanie krążenia

szybkość opadania krwinek czerwonych w jednostce czasu

OCŻ

ośrodkowe ciśnienie żylne

OIOK

oddział intensywnej opieki kardiologicznej

ONN

ostra niewydolność nerek

OUN

ośrodkowy układ nerwowy

PCI

przezskórne interwencje wieńcowe

PDO

przerywana dializa otrzewnowa

PEF

maksymalny (szczytowy) przepływ wydechowy

równowaga kwasowo-zasadowa

pCO2

ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla

PNN

przewlekła niewydolność nerek

pO2

ciśnienie parcjalne tlenu

POChP

przewlekła obturacyjna choroba płuc

PTCA

przezskórna śródnaczyniowa angioplastyka wieńcowa

RKO

resuscytacja krążeniowo-oddechowa

ciśnienie tętnicze krwi

RZS

reumatoidalne zapalenie stawów

SaO2

wysycenie hemoglobiny tlenem we krwi tętniczej (saturacja)

TIA

przemijający udar niedokrwienny mózgu

TILT-TEST test pochyleniowy
TG

trójglicerydy

USG

ultrasonografia

ZUM

zakażenie układu moczowego

ZZW

zespół złego wchłaniania

Wstęp

Opracowanie to skierowane jest przede wszystkim do studentów studiów

pielęgniarskich pierwszego stopnia (licencjackich), ale może być przydatne również
w pracy pielęgniarek zatrudnionych na oddziałach internistycznych, kardiologicznych,
pulmonologicznych czy nefrologicznych.

Pierwszy rozdział zawiera informacje dotyczące zadań pielęgniarki pracującej na

oddziale internistycznym, ze szczególnym uwzględnieniem jej roli w ułatwieniu
adaptacji pacjenta do nowych warunków, jakie stwarza oddział szpitalny.

Kolejne rozdziały, posiadające podobną strukturę, prezentują najczęściej

występujące objawy chorobowe ze strony poszczególnych układów, rolę i zadania
pielęgniarki w wykonywaniu badań w zakresie diagnostyki schorzeń tych układów,
a także najczęstsze jednostki chorobowe z nimi związane.

W końcowej części każdego z rozdziałów sformułowano przykładowe –

przeważnie pojawiające się – problemy pielęgnacyjne pacjentów ze schorzeniami układu
oddechowego, krążenia, pokarmowego oraz moczowego, jak również określono cele
działań pielęgniarskich oraz planowane strategie rozwiązywania tych problemów z ich
krótkim uzasadnieniem.

Mam nadzieję, że opracowanie to będzie przydatne studentom w zdobywaniu

nowych wiadomości i umiejętności zawodowych, a pielęgniarkom aktywnym zawodowo
pozwoli na wzbogacenie, uaktualnienie oraz usystematyzowanie dotychczasowej
wiedzy. Chciałabym także, aby lektura tej książki wpłynęła na jakoś

sprawowanej

opieki i uwrażliwiła każdą pielęgniarkę na koniecznoś

holistycznego spojrzenia na

człowieka – zwłaszcza tego, który stał się pacjentem szpitala.

mgr Urszula Cisoń-Apanasewicz

1. Rola i zadania pielęgniarki pracującej na oddziale chorób wewnętrznych

1.1. Zadania pielęgniarki sprawującej opiekę nad chorym w szpitalu

Zgodnie z Ustawą o zawodach pielęgniarki i położnej – „wykonywanie zawodu

pielęgniarki polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje
świadczeń zdrowotnych, a w szczególności świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegawczych,
diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz z zakresu promocji zdrowia.
Świadczenia te pielęgniarka wykonuje przede wszystkim poprzez:

– rozpoznawanie warunków i potrzeb zdrowotnych;
– rozpoznawanie problemów pielęgnacyjnych;
– sprawowanie opieki pielęgnacyjnej;
– realizację zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji,
– samodzielne udzielanie w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych,
diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych;
– edukację zdrowotną”

W leczeniu szpitalnym zadania pielęgniarki są następujące

– przyjęcie chorego i pomoc w adaptacji do środowiska szpitalnego – niejednokrotnie
może to być pierwsza w życiu hospitalizacja i w takiej sytuacji pobyt w szpitalu
powoduje konieczność dostosowania się do panującego tam trybu życia, przestrzegania
pewnych zasad, ograniczeń, które dla pacjenta mogą być czymś nowym, natomiast
pacjenci ponownie hospitalizowani uświadamiają sobie, że ich choroba ma charakter
postępujący, a dotychczasowe leczenie jest niewystarczające i musi być poddane
weryfikacji;
– pomoc choremu w utrzymaniu higieny lub wykonywanie czynności z tym
związanych; często stan zdrowia chorego albo konieczność ograniczenia jego
aktywności powodują, że pacjent może być częściowo lub całkowicie uzależniony od
pomocy pielęgniarki w zakresie zabiegów związanych z utrzymaniem czystości
osobistej, dla wielu osób może to być sytuacja trudna, powodująca ich dyskomfort,
dlatego też wymaga to od pielęgniarki nie tylko umiejętności praktycznych, ale
także taktu i zrozumienia pacjenta;
– wykonywanie czynności wspierających funkcję oddychania jest bardzo ważnym
elementem opieki pielęgniarskiej, ponieważ proces oddychania jest jednym
z podstawowych procesów życiowych człowieka, a jego zaburzenia mogą być
spowodowane chorobami układu oddechowego, układu krążenia, ale także innymi
chorobami ogólnoustrojowymi, gdzie zaburzona jest wymiana gazowa oraz
metabolizm ustroju, np. wstrząs, śpiączka metaboliczna; niekorzystnie na proces
oddychania wpływa także ograniczenie aktywności chorego, jego unieruchomienie,
pobyt w kilkuosobowych salach chorych; rola pielęgniarki polega na udziale
w tlenoterapii, na prowadzeniu gimnastyki oddechowej oraz na stworzeniu i utrzymaniu
odpowiedniego mikroklimatu w sali;
– pomoc w spożywaniu posiłków to jedno z podstawowych zadań pielęgniarki,
które wiąże się nie tylko z pomocą choremu w czasie tych czynności lub jego
nakarmieniu, ale także na prowadzeniu edukacji w zakresie odpowiedniego odżywiania

Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej z dnia 15 lipca 2011 r. (Dz.U. 2011, Nr 174, poz. 1039).

Choroby wewnętrzne. Podręcznik dla szkół medycznych, pod red. W. Pędicha, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,

Warszawa 1999, s. 21-22.

się i chociaż jest to domena dietetyczki, to nie zwalnia pielęgniarki z realizacji
tego zadania;
– pomoc w zaspokajaniu potrzeb fizjologicznych – kwestia wydalania stolca i moczu
to nie tylko podanie pacjentowi basenu czy kaczki, zmiana pampersa, higiena krocza,
ale także obserwacja ilości, częstości i charakteru wypróżnień, zapobieganie
nieprawidłowościom w tym zakresie i reagowanie w przypadku zaparć, biegunek;
pielęgniarka powinna także obserwować zaburzenia w oddawaniu moczu, pielęgnować
pacjenta z cewnikiem w pęcherzu moczowym;
– stworzenie warunków do snu i odpoczynku jest trudnym zadaniem, gdyż bardzo
często uzależnione jest to od warunków lokalowych, wyposażenia sal chorych,
liczby pacjentów na sali oraz nawyków i przyzwyczajeń poszczególnych chorych;
– obserwowanie chorego jest jednym z istotnych elementów w procesie diagnozowania
pacjenta, ale także służy ocenie bieżącej stanu chorego, podejmowanych działań
terapeutycznych i skuteczności sprawowanej opieki pielęgniarskiej oraz wykonywanych
zabiegów leczniczych;
– udział i pomoc w wykonywaniu specjalistycznych badań i zabiegów terapeutycznych –
pielęgniarka odgrywa ważną rolę w przygotowaniu chorego do różnych badań
diagnostycznych, gdzie czasami poprawność przygotowania fizycznego i psychicznego
chorego ma wpływ na jego wykonanie, przebieg oraz stan pacjenta po badaniu;
właściwa postawa pielęgniarki pozwala na minimalizację niepokoju pacjenta, wpływa
na jego współdziałanie w czasie badania;
– aktywizowanie chorego i mobilizowanie do czynnego uczestnictwa w procesie
leczenia oraz pielęgnowania – pacjent akceptujący stosowane metody leczenia
i pielęgnowania, współpracujący z zespołem terapeutycznym, jest osobą, dla której
proces hospitalizacji powoduje mniej skutków ubocznych, co korzystnie wpływa na
przebieg leczenia nie tylko w trakcie pobytu w szpitalu, ale także na jego późniejsze,
odległe rezultaty;
– zapewnienie wsparcia emocjonalnego i informacyjnego to jedno z istotnych
zadań pielęgniarki;
– pomoc w utrzymaniu kontaktów z rodziną, osobami znaczącymi dla chorego –
przy realizacji tego zadania bardzo ważna jest ocena oddziaływania tych osób na
pacjenta; relacje zachodzące między pacjentem a jego rodziną/opiekunami mogą
mieć różny wpływ na chorego; w przypadku gdy rodzina z dużym zaangażowaniem
i oddaniem opiekuje się pacjentem w warunkach szpitalnych, współpracuje
z zespołem interdyscyplinarnym przebieg leczenia z reguły jest korzystniejszy dla
chorego; niestety czasami pojawiają się takie sytuacje, kiedy rodzina nie odwiedza
chorego, a jeśli już tak, to po takiej wizycie pacjent jest zdenerwowany, załamany –
wówczas pielęgniarka powinna dbać i czuwać nad tym, aby takiego typu wizyta
miała pozytywne znaczenie dla chorego; czasami należy po prostu rodzinę do tego
przygotować, gdyż choroba, hospitalizacja bliskiej osoby może być dla rodziny
nową, trudną sytuacją.

Pielęgniarka pracująca na oddziale chorób wewnętrznych powinna posiadać

bogaty zasób wiedzy z różnych dziedzin pielęgniarstwa i nauk pokrewnych, takich
jak: psychologia, socjologia, farmakologia, rehabilitacja i usprawnianie chorych.
Powinna posiadać ponadto wiedzę z różnych dziedzin medycyny, np. kardiologii,

pulmonologii, reumatologii, nefrologii, diabetologii, endokrynologii, hematologii,
ponieważ różnorodność pacjentów i przyczyn ich hospitalizacji jest bardzo duża.
Posiadanie takiej wiedzy pozwoli na zapewnienie opieki pielęgniarskiej na najwyższym
poziomie, na zrozumienie zachowań i reakcji pacjenta na proces hospitalizacji, a także
na przygotowanie zarówno tej osoby, jak i jej rodziny/opiekunów do życia z chorobą,
niepełnosprawnością, radzenia sobie w nowej sytuacji życiowej, na przygotowanie do
samoopieki, samoobserwacji i samopielęgnacji w warunkach domowych.

Leczenie zachowawcze ma głównie charakter niezabiegowy i oparte jest przede

wszystkim na leczeniu:

– farmakologicznym;
– dietetycznym;
– fizykoterapii;
– kinezyterapii;
– balneoterapii.

W odróżnieniu od innych oddziałów szpitalnych część pacjentów przyjmowanych

jest na oddział chorób wewnętrznych w celu dokonania diagnostyki, czyli ustalenia
rozpoznania. Z tego też względu okres hospitalizacji chorego można podzielić na
3 podokresy

1) Ustalenie rozpoznania

Podokres ten związany jest z niepokojem chorego dotyczącym jego stanu zdrowia,

przebiegu leczenia, dalszego rokowania, ewentualnych metod leczenia. Obawy mogą
dotyczyć także niepokoju o rodzinę, sytuację zawodową, finansową pacjenta, wynikać
z faktu znalezienia się w nowym miejscu, mogą być potęgowane przez dolegliwości
już występujące, które skłoniły chorego do wyrażenia zgody na hospitalizację, ale
także będące efektem wykonywanych badań diagnostycznych i planowanych metod
leczenia, które czasami mogą być trudne do zaakceptowania, np. leczenie nerkozastępcze,
przeszczep szpiku kostnego, konieczność długotrwałej insulinoterapii. Dla niektórych
pacjentów, zwłaszcza młodych, aktywnych zawodowo, takie zmiany w życiu, występujące
dolegliwości i nagły tryb przyjęcia do szpitala mogą być poważnym przeżyciem.
Powodować mogą irracjonalne zachowanie pacjenta, nieumiejętność radzenia sobie
w nowej sytuacji. Bardzo ważne jest odpowiednie podejście do pacjenta, wsparcie
informacyjne, emocjonalne chorego, a często także jego najbliższych, którzy powinni być
dla niego podporą w tych trudnych chwilach.

2) Leczenie

– objawowe – czasami powoduje ono jedynie ustąpienie dolegliwości np. bólowych,
ale nie usuwa przyczyny i istoty choroby – jest ono ważne dla pacjenta zwłaszcza,
gdy dolegliwości te są dla niego dokuczliwe;
– przyczynowe – w odróżnieniu od wyżej wymienionego powoduje usunięcie
przyczyny choroby, np. zniszczenie bakterii, wirusów, plastykę naczyń wieńcowych
itd.;
– spoczynkowe – konieczne zwłaszcza w początkowych okresach choroby lub
w zaostrzeniach chorób przebiegających z obrzękami, dusznością. Jeśli pacjent
jest osłabiony i sam nie odczuwa potrzeby podejmowania aktywności, to jest to
dla niego mniej dokuczliwe niż dla tych chorych, którzy ograniczenia te mają
wprowadzone, a sami czują potrzebę podejmowania aktywności. Może to

Ibidem, s. 18-21.

powodować poczucie uzależnienia od personelu pielęgniarskiego, skrępowania,
głównie w czasie wykonywania zabiegów higienicznych oraz czynności
związanych z zaspokajaniem np. potrzeby wydalania;
– dietetyczne – jest to metoda równie ważna jak stosowana farmakoterapia.
Pacjenci bardzo często mają swoje nawyki i przyzwyczajenia żywieniowe,
które same w sobie nie są właściwe, gdyż doprowadziły do choroby i trudno
jest je zmienić. Pojawienie się choroby może spowodować ograniczenia ilościowe
i jakościowe w dotychczasowej diecie chorego – często jest to dieta, o której
pacjent niewiele wie i nie ma motywacji do jej przestrzegania;
– farmakologiczne – to konieczność przyjmowania leków różnymi drogami,
przestrzeganie określonych dawek leków, pór ich podawania, a także możliwość
pojawienia się skutków ubocznych stosowanych leków;
– fizykoterapia – polega na wykonywaniu zabiegów fizykalnych, tj. stosowanie
zimna i ciepła suchego, mokrego, stawianie baniek, naświetlania, zabiegi
z zastosowaniem prądu elektrycznego w różnych postaciach, zastosowanie lasera;
– leczenie zabiegowe – obecnie nieodłączna część leczenia zachowawczego.
Polega ono na nakłuwaniu poszczególnych jam ciała (opłucnej, otrzewnej, szpiku
kostnego) w celach diagnostycznych i leczniczych.

3) Rehabilitacja

Zwana także usprawnianiem, jest domeną rehabilitantów, ale pielęgniarka jest

uprawniona, a nawet zobowiązana do prowadzenia świadczeń rehabilitacyjnych,
obejmujących:

– prowadzenie rehabilitacji przyłóżkowej w celu zapobiegania powikłaniom
wnikającym z unieruchomienia;
– prowadzenia usprawniania ruchowego (m.in. siadanie, pionizacja, nauka
chodzenia czy samoobsługi)

1.2. Rola pielęgniarki na oddziale internistycznym

– pomoc choremu w osiągnięciu zdolności do samodzielnego funkcjonowania
z określoną chorobą, która niestety może być chorobą przewlekłą, z którą
pacjent będzie musiał radzić sobie do końca życia;
– wspomaganie w samodzielnym rozwiązywaniu problemów zdrowotnych,
psychicznych, społecznych;
– wspieranie chorego w wyborze zachowań zdrowotnych i oddziaływaniu na jego
stan biologiczny, psychiczny oraz społeczny;
– ochrona pacjenta przed niekompetentnym, nieetycznym, bezprawnym działaniem
innych osób;
– wykonywanie zabiegów w atmosferze intymności, poszanowania godności
i praw pacjenta w sposób profesjonalny, zgodny z aktualnym poziomem wiedzy;
– przygotowanie chorego do opuszczenia szpitala oraz podejmowania działań
pozytywnie wpływających na poprawę jego zdrowia i życia z daną chorobą.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń

zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo
położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz.U. 2007, Nr 210, poz. 1540).

2. Proces pielęgnowania jako metoda pracy współczesnej pielęgniarki

Proces pielęgnowania to metoda pracy pielęgniarki z pacjentem (klientem) oraz

jego środowiskiem, oparta o holistyczną koncepcję opieki, określającą usystematyzowany
cykl działań. Za planowanie, realizację oraz dokumentację procesu pielęgnowania
odpowiada pielęgniarka.

2.1. Czynniki utrudniające realizację procesu pielęgnowania

– przyczyny ekonomiczne, czyli zbyt mała ilość personelu pielęgniarskiego
zatrudniona na oddziałach internistycznych, utrudniająca kompleksowe, całościowe
podejście do pacjenta i jego problemów; często nadmiar obowiązków powoduje,
że pielęgniarka koncentruje się na wykonywaniu zabiegów terapeutycznych,
pielęgnacyjnych, a w mniejszym stopniu zwraca uwagę na problemy psychiczne
i emocjonalne chorego; reaguje przede wszystkim na wezwania słowne, dzwonki,
alarmy aparatury monitorującej;
– przyczyny organizacyjne;
– zakorzenione tradycje, które powodują, że pielęgniarki koncentrują się na
funkcjach instrumentalnych, dokonują podziału swoich zadań pod kątem
wykonywanych czynności i zabiegów, rezygnując z całościowej opieki nad jednym
lub kilkoma pacjentami;
– obszerna, niejednolita i czasochłonna dokumentacja.

2.2. Etapy procesu pielęgnowania

I. Rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych pacjenta i jego środowiska:

1) gromadzenie danych o pacjencie i jego środowisku:

obserwacja, wywiad, analiza dokumentacji,

pomiary wskaźników czynnościowych;

2) analiza danych:

określenie problemów pielęgnacyjnych,

hierarchizacja problemów,

ustalenie strategii działań pielęgniarskich;

3) formułowanie rozpoznania pielęgniarskiego (diagnozy).

II . Planowanie opieki nad pacjentem i jego środowiskiem:

1) ustalenie celów opieki;

2) dobór osób i metod działań do realizacji opieki;

3) opracowanie planu opieki.

III. Realizacja planu pielęgnowania:

1) osiągnięcie gotowości do działania przez pielęgniarkę;
2) osiągnięcie gotowości do współdziałania pacjenta i jego środowiska;
3) realizacja planu pielęgnacji.

IV. Ocena uzyskanych wyników:

1) analizowanie wyników opieki pielęgniarskiej;
2) formułowanie oceny.

Praca metodą procesu pielęgnowania daje liczne korzyści pacjentowi, ale także

w dużym stopniu satysfakcję z wykonywanej pracy samej pielęgniarce. Liczne
obserwacje potwierdzają, że poprawia się jakość opieki pielęgniarskiej, bezpieczeństwo
fizyczne i psychiczne pacjenta, ponieważ wie on doskonale, na kogo może liczyć, kto
się nim opiekuje. Podmiotowe traktowanie pacjenta, które jest jednym z istotnych
elementów tej opieki, powoduje uwrażliwienie na poszanowanie godności osobistej
chorego, jak również sprzyja przygotowaniu chorego do samoopieki i samopielęgnacji,
także w warunkach domowych, kiedy pacjent opuści już szpital, choć leczenie powinno
być nadal kontynuowane.

3. Opieka pielęgniarska nad pacjentem ze schorzeniami układu oddechowego

Schorzenia układu oddechowego, spowodowane różnymi przyczynami oraz

mechanizmami ich powstawania, dają wiele objawów, a co za tym idzie – stwarzają
mnóstwo problemów pielęgnacyjnych dla pacjenta leczonego w warunkach domowych,
szpitalnych. Nie jest możliwe sformułowanie jednoznacznych diagnoz pielęgniarskich
dla pacjentów chorych na poszczególne jednostki chorobowe bez dokładnej znajomości
pacjenta, stopnia odczuwania dolegliwości, stosunku do choroby, planowanych oraz
wdrażanych metod leczenia. W rozdziale tym zwrócono uwagę na najczęstsze i najważniejsze
objawy chorobowe towarzyszące schorzeniom układu oddechowego, bez znajomości
których trudne byłoby ustalanie potencjalnych problemów chorego. W kolejnym
podrozdziale omówiono udział pielęgniarki w niektórych badaniach diagnostycznych,
a w części końcowej sformułowano przykładowe problemy pielęgnacyjne, określono
cele działań pielęgniarskich oraz zaproponowano interwencje pielęgniarskie z krótkim
ich uzasadnieniem.

3.1. Charakterystyka głównych objawów chorobowych w schorzeniach układu

oddechowego

Kaszel – to gwałtowne wypchnięcie powietrza przez głośnię, które ma na celu usunięcie
śluzu lub ciała obcego (pobudzenie receptorów znajdujących się pod błoną śluzową
nosa, gardła, krtani, oskrzeli, tchawicy, opłucnej). Występuje w większości schorzeń
układu oddechowego, a różnica dotyczy jego charakteru, momentu pojawienia się
i czasu trwania, dlatego też przeważnie dzielimy go na:

a) przewlekły – najczęściej występuje w przewlekłym zapaleniu oskrzeli,
gruźlicy, raku płuc, przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP);
b) wilgotny – z odkrztuszaniem obfitej wydzieliny, charakterystyczny dla przewlekłego
zapalenia oskrzeli, rozstrzeni oskrzeli, ropnia płuc, POChP, rozwiniętego obrzęku
płuc;
c) suchy (nieproduktywny) – charakterystyczny dla suchego zapalenia opłucnej,
raka opłucnej, ciała obcego w drogach oddechowych, stanów alergicznych.

Duszność – to subiektywne uczucie braku powietrza, które towarzyszy zaburzeniom
oddechowym, krążeniowym, metabolicznym, a także może mieć podłoże psychogenne.
Objawia się przyspieszeniem oddechu i jego spłyceniem lub pogłębieniem. Mimo że
jest to objaw subiektywny, czyli odczuwany, sygnalizowany przez chorego, to każda
doświadczona pielęgniarka powinna umieć rozpoznać to zaburzenie, nawet jeśli pacjent
tego nie zgłasza. Objawiać się może niepokojem chorego, przyjmowaniem pozycji
siedzącej z pochyleniem do przodu, uruchamianiem dodatkowych mięśni oddechowych,
zaciąganiem dołów podobojczykowych, poruszaniem skrzydełek nosa, zmianą ilości
i charakteru oddechu.

Ze względu na przyczynę oraz przebieg duszność możemy podzielić ją na:

a) wdechową;
b) wdechowo-wydechową;
c) wydechową.

Krwioplucie

– to plwocina z domieszką krwi, jasna może być pienista (rak płuc,

obrzęk płuc, gruźlica płuc, zawał płuca).

Ból w klatce piersiowej – spowodowany jest zwykle zmianami w opłucnej ściennej
lub ścianie klatki piersiowej, ale także nerwobólami międzyżebrowymi, bólami
kostnymi, mięśniowymi. Należy go różnicować z bólem pochodzenia sercowego

Sinica – to sine zabarwienie skóry i błon śluzowych spowodowane przepływem przez
naczynia włosowate krwi o ciemnym zabarwieniu.

Zmiana charakteru oddechu:

– przyspieszenie oddechu – podczas gorączki, pobudzenia emocjonalnego;
– zwolnienie oddechu – w czasie snu, zatrucia środkami nasennymi, morfiną, jako
skutek niektórych uszkodzeń mózgu;
– spłycenie – spowodowane bólem opłucnowym, zahamowaniem ośrodka oddechowego;
– pogłębienie – w czasie zaburzeń oddechowych;
– oddech Kussmaula (gonionego psa) – to oddech pogłębiony, przyspieszony
z krótkimi okresami bezdechu;
– oddech Cheyne’a-Stocesa – to faliste pogłębianie i spłycanie oddechu, kończące się
okresami bezdechu;
– oddech Biota – bezdech i bezpośrednio po nim szybki i głęboki oddech.

3.2. Udział pielęgniarki w diagnostyce schorzeń układu oddechowego

3.2.1. Rola i zadania pielęgniarki w czasie bronchoskopii
Bronchoskopia to obecnie bardzo rozpowszechnione badanie inwazyjne układu

oddechowego, podczas którego za pomocą giętkiego bronchoskopu lub bronchofiberoskopu
można oglądać struny głosowe, tchawicę, oskrzela główne, płatowe i segmentowe. Może
być ona wykonywana w celach diagnostycznych i leczniczych.

Cel diagnostyczny bronchoskopii to:

– ocena makroskopowa ściany układu oddechowego;
– pobranie materiału (wydzielina, wycinki) do badań: histologicznych, cytologicznych,
mikrobiologicznych;
– płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL) – wybrane oskrzele płucze się 0,9% NaCl,
dzięki czemu uzyskuje się materiał z obwodowych oskrzeli i pęcherzyków płucnych.

Cel leczniczy:

– usunięcie ciała obcego z dróg oddechowych;
– odessanie zalegającej wydzieliny;
– tamowanie krwawienia;
– leczenie zwężeń dużych oskrzeli.

J. Ziółkowski, Choroby układu oddechowego, [w:] Choroby wewnętrzne. Podręcznik dla studentów pielęgniarstwa

i położnictwa, pod red. L. Pączka, K. Muchy, B. Foroncewicza, Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2004, s. 177-178.

Wskazania do bronchoskopii:

– kaszel trwający powyżej 3 miesięcy, krwioplucie;
– częste zapalenia oskrzeli;
– duszność o niewyjaśnionej etiologii;
– kontrola kikuta oskrzeli, ocena efektów zastosowanego leczenia;
– uzupełnienie badania Rtg, które nie daje jednoznacznej diagnozy.

Przygotowanie pacjenta do bronchoskopii:

– jest to badanie inwazyjne, obciążające chorego w sposób fizyczny i psychiczny, dlatego
też istotne jest przygotowanie psychiczne pacjenta do badania, czyli poinformowanie
go o celowości jego wykonania, o jego przebiegu, dzięki czemu pacjent będzie w nim
uczestniczył w sposób świadomy, współpracował w trakcie jego trwania; należy także
uzyskać pisemną zgodę chorego na badanie;
– pobranie krwi do badania (morfologia, OB, układ krzepnięcia, grupa krwi);
– Rtg klatki piersiowej;
– EKG, pomiar ciśnienia tętniczego krwi, tętna;
– wykonanie spirometrii;
– na 4-6 godzin przed badaniem pacjent powinien być na czczo i 24 godziny bez
palenia papierosów;
– zdjęcie okularów, usunięcie protezy zębowej;
– premedykacja – na 0,5-1 godziny przed badaniem: Atropina 0,5 mg podskórnie,
Relanium 5 mg domięśniowo, środek przeciwkaszlowy;
– znieczulenie miejscowe 10% Lignocaina w aerozolu na łuki podniebienne, nasadę
języka i tylną ścianę gardła oraz 2% Lignocaina pod kontrolą laryngoskopu 5-10 ml
w porcjach, aż do zniesienia odruchu kaszlu;
– ułożenie pacjenta w pozycji leżącej z uniesionym tułowiem;
– zapewnienie dostępu do żyły.

Bardzo istotne jest zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa w trakcie badania, dlatego
pielęgniarka powinna:

– monitorować parametry życiowe pacjenta, obserwować zapis EKG;
– podtrzymywać chorego, komunikować się w sposób niewerbalny.

Postępowanie z pacjentem po bronchoskopii:

– pouczenie o powstrzymaniu się przez 2 godziny od spożywania posiłków i picia
napojów;
– czasami zastosowanie tlenu;
– poinformowanie o możliwości niewielkiego krwioplucia, chrypki (nawet do 2 dni),
kaszlu, wzrostu temperatury ciała

3.2.2. Rola i zadania pielęgniarki w czasie spirometrii

Cel, wskazania do wykonania spirometrii:

– ustalenie przyczyn objawów chorobowych ze strony układu oddechowego;
– uzupełnienie badania Rtg płuc;
– poliglobulia, wysoki hematokryt o nieustalonej etiologii;

W. Naumnik, E. Chyczewska, Bronchoskopia, [w:] Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa, pod

red. J. Daniluk, G. Jurkowskiej, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2005, s. 155-165.

– wykrycie zaburzeń czynności płuc u osób z grup ryzyka – narażenia zawodowe,
nałogowe palenie papierosów;
– ocena ryzyka okołooperacyjnego w zabiegach torakochirurgicznych;
– ocena stosowanych metod leczenia i osiąganych efektów w przewlekłych schorzeniach
układu oddechowego;
– w celach orzecznictwa – ocena zdolności do pracy (piloci, sportowcy), ocena
inwalidztwa oddechowego.

Przygotowanie pacjenta do badania i przebieg badania:

– pacjent powinien być wypoczęty, na czczo, na kilka godzin przed spirometrią nie
należy spożywać obfitego posiłku, gdyż „przejedzenie” utrudnia właściwe oddychanie;
– na kilka godzin przed spirometrią nie powinien pić kawy, herbaty i napojów typu
cola, gdyż zawierają kofeinę i inne substancje działające na oskrzela;
– na 1-2 godziny przed spirometrią nie należy palić papierosów, gdyż składniki
dymu tytoniowego działają niekorzystnie na drogi oddechowe;
– ubranie badanego nie powinno krępować jego ruchów, aby oddychanie w czasie
badania było swobodne;
– po konsultacji z lekarzem należy odstawić stosowane leki, głównie rozszerzające
drogi oddechowe (czas zależy od rodzaju leku i okresu jego półtrwania – od 8 do
48 godzin):

krótko działające beta 2-mimetyki (Berotec, Salbutamol, Ventolin) – 8 godzin,

bromowodorek ipratropium (Atrovent) – 8 godzin,

krótkodziałające preparaty teofiliny (czopki) – 12 godzin,

preparaty teofiliny o przedłużonym działaniu – 24 godziny,

długodziałające beta2-mimetyki (Foradil, Oxis, Serevent, Zafiron) – 24 godziny,

preparaty teofiliny typu „long” (Euphyllin long) – 48 godzin;

– pacjent powinien być zważony, zmierzony (wzrost);
– badanie wykonuje się w pozycji siedzącej;
– nos należy zacisnąć klipsem;
– polecić wykonanie głębokiego wydechu (około 6 sekund);
– wykonać 3 poprawne pomiary i udokumentować je.

3.2.3. Wykonanie szczytowego przepływu wydechowego (PEF) to bardzo

ważny element samoobserwacji i samokontroli stanu pacjenta, chorego przede wszystkim
na astmę oskrzelową. Pacjent samodzielnie w warunkach domowych, posługując się
pikflomertem, ocenia maksymalny (szczytowy) przepływ wydechowy (po maksymalnym
wdechu pacjent wykonuje do ustnika natężony wydech). Interpretacja: najniższa
wartość występuje rano, wartość poniżej 80% wartości należnej lub zmienność dobowa
(różnica pomiędzy pomiarem rannym i wieczornym) powyżej 20% wymagają zmiany
dotychczasowego leczenia lub jego podjęcia.

Tab. 1. Terminy stosowane w spirometrii.

Skrót

Termin

TLC
TV
VC
IRV
ERV
FRC
RV
FVC
FEV1
FEV 1% VC

MEF (PEF)
MEF 50
MEF 75

Całkowita pojemność płuc
Objętość oddechowa
Pojemność

życiowa

Zapasowa objętość

wdechowa

Zapasowa objętość

wydechowa

Czynnościowa pojemność zalegająca
Objętość

zalegająca

Natężona pojemność

życiowa

Maksymalna pojemność wydechowa pierwszosekundowa
Maksymalna pojemność wydechowa pierwszosekundowa jako odsetek
pojemności życiowej
Maksymalny (szczytowy) przepływ wydechowy
Maksymalny przepływ wydechowy w połowie pojemności życiowej
Maksymalny przepływ wydechowy w 3/4 pojemności życiowej

Źródło: Choroby wewnętrzne. Podręcznik dla studentów pielęgniarstwa i położnictwa, pod red. L. Pączka,
K. Muchy, B. Foroncewicza, Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2004, s. 185.

3.2.4. Badanie gazometryczne krwi jest badaniem pozwalającym na ocenę

czynności układu oddechowego i równowagi kwasowo-zasadowej. Jednym z kryteriów
laboratoryjnych rozpoznania niewydolności oddechowej jest wartość prężności cząstkowej
tlenu i dwutlenku węgla. Do analizy pobiera się krew tętniczą lub arterializowaną krew
kapilarną

Tab. 2. Interpretacja wyników gazometrii krwi tętniczej.

Źródło: Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa, pod red. J. Daniluk, G. Jurkowskiej,
Wydawnictwo Czelej, Lublin 2005, s. 154.

3.2.5. Pobieranie plwociny do badania jest badaniem istotnym w rozpoznawaniu

i ustalaniu leczenia chorób, zwłaszcza w przypadku gruźlicy płuc, ropnia płuca, rozstrzenia
oskrzeli czy raka płuca.

Cel pobrania plwociny do badania:

– badanie ogólne (ocena ilości, barwy, gęstości, domieszek, obecności pasożytów,
układania się plwociny w naczyniu);
– badanie bakteriologiczne: określenie rodzaju drobnoustrojów oraz ustalenie
antybiogramu, czyli wrażliwości drobnoustrojów na zastosowane antybiotyki;

J. Kozielski, Badania czynnościowe układu oddechowego, [w:] Zarys chorób wewnętrznych dla studentów

pielęgniarstwa..., s. 151-154.

Wskaźnik

Norma

7,35-7,45

PaO2

80-100 mm Hg

PaCO2

35-45 mm Hg

HCO3

23-28 mEq/l

-1,5-+1,5 mEq/l

SaO2

>92%

– badanie cytologiczne: ilość i jakość komórek patologicznych;
– badanie na obecność prątków gruźlicy.

Za pobranie materiału oraz przygotowanie chorego odpowiedzialna jest pielęgniarka,

która powinna zwrócić uwagę na następujące elementy:

– plwocinę pobieramy rano, po wykonaniu toalety lub przepłukaniu jamy ustnej

wodą przegotowaną oraz usunięciu protezy zębowej;

– plwocina powinna być odkrztuszona, nie powinna to być ślina pochodząca z jamy

ustnej;

– w przypadku trudności z odkrztuszeniem należy wykonać inhalację z podgrzanego

10% roztworu NaCl lub preparatu upłynniającego tę wydzielinę, ewentualnie
przez kilka dni wcześniej zastosować doustne leki mukolityczne;

– plwocinę należy pobierać przez 3 kolejne dni do jałowego, szczelnie zamykanego

pojemnika;

– pojemnik otworzyć bezpośrednio przed odkrztuszeniem i zaraz po pobraniu zamknąć,

nie dotykać go gołymi rękami;

– pobierać przed rozpoczęciem podawania antybiotyków lub 2 dni po zaprzestaniu

podawania;

– bezpośrednio po badaniu materiał należy przesłać do pracowni analitycznej,

a jeżeli jest to niemożliwe – należy przechowywać go w lodówce.

3.3. Charakterystyka wybranych jednostek chorobowych układu oddechowego

3.3.1. Niewydolność oddechowa to niemożność utrzymania odpowiedniej prężności

tlenu i dostatecznej eliminacji dwutlenku węgla. Może wynikać z dysfunkcji układu
oddechowego, jak i z nieprawidłowości innych układów lub zaburzeń ogólnoustrojowych.

Ze względu na przebieg i czas trwania można podzielić ją na:

a) ostrą – rozwijającą się w bardzo krótkim czasie (minuty, godziny), spowodowaną
najczęściej odmą opłucnową, zatorem tętnicy płucnej, stanem astmatycznym,
urazami klatki piersiowej, rozległymi zmianami zapalnymi w płucach;
b) przewlekłą – rozwijającą się w czasie miesięcy lub lat, będącą konsekwencją
chorób przewlekłych oskrzeli i płuc (astma oskrzelowa, POChP, rozedma płuc);
c) zaostrzenie postaci przewlekłej.

Ze względu na rodzaj upośledzenia wymiany gazowej niewydolność oddechową

możemy podzielić na:

a) hipoksemiczną lub częściową – gdy pO2 <55-60 mm Hg, pCO2 <45 mm Hg;
b) hipoksemiczno-hiperkapniczną lub całkowitą – gdy pO2 <55-60 mm Hg,
pCO2 >45 mm Hg.

Objawy kliniczne:

– hipoksemii: tachykardia, tachypnoe, niepokój, pobudzenie, zwiększona potliwość,
splatanie, sinica, nadciśnienie, hipotonia, utrata świadomości, kwasica mleczanowa;
– hiperkapnii: zmęczenie, senność, drżenia, zamazana mowa, ból głowy, tarcza
zastoinowa (obrzęk tarczy nerwu wzrokowego), śpiączka hiperkapniczna

M. Niewczas, G. Senatorski, Niewydolność oddechowa, [w:] Choroby wewnętrzne. Podręcznik dla studentów

pielęgniarstwa i położnictwa..., s. 189-191.

Postępowanie z pacjentem w ostrej niewydolności oddechowej:

– umieszczenie pacjenta na oddziale intensywnej opieki medycznej;
– monitorowanie podstawowych parametrów życiowych (tętno, ciśnienie tętnicze
krwi, oddech, pulsoksymetria);
– utrzymanie drożności dróg oddechowych (intubacja, tracheostomia, wentylacja
przy pomocy respiratora, toaleta drzewa oskrzelowego) i zapobieganie powikłaniom
wynikającym ze stosowania tych metod;
– tlenoterapia;
– leczenie spoczynkowe, ponieważ ograniczenie aktywności chorego zmniejsza
zapotrzebowanie tkankowe na tlen, co jest istotne przy hipoksemii;
– monitorowanie gazometrii i bieżące wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych
oraz kwasowo-zasadowych;
– odpowiednie leczenie i usunięcie przyczyny niewydolności oddechowej;
– zapobieganie zakażeniom nie tylko układu oddechowego, ale także innych układów;
– zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia pacjenta.

3.3.2. Astma oskrzelowa jest najczęściej występującą chorobą przewlekłą na

świecie i niestety nieustannie zwiększa się liczba zachorowań. Prawdopodobnie związane
to jest ze wzrastającym zanieczyszczeniem środowiska, mniejszą liczbą zachorowań na
choroby infekcyjne w okresie dzieciństwa oraz poprawą warunków sanitarno-higienicznych.
Częściej chorują mieszkańcy dużych miast niż środowisk wiejskich. Astma oskrzelowa
powoduje nadreaktywność oskrzeli pod wpływem substancji pochodzenia endo-
i egzogennego, co wywołuje epizody duszności, świszczącego oddechu, uczucia ściskania
w klatce piersiowej, kaszlu pojawiającego się najczęściej w nocy lub nad ranem.

Czynniki ryzyka wystąpienia astmy oskrzelowej:

– osobnicze: predyspozycje genetyczne, nadreaktywność oskrzeli, płeć (w wieku
dziecięcym częściej występuje u chłopców, a później rozwija się u kobiet), rasa;
– środowiskowe:

alergeny (roztocza kurzu domowego, pyłki roślin, alergeny zwierząt domowych,
grzyby),

zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego,

dym tytoniowy (szczególnie bierne palenie w ciąży, w dzieciństwie),

infekcje układu oddechowego (zapalenie oskrzelików wywołane przez wirusa
RS),

czynniki zawodowe: mąka, pył z ziaren, pył drzewny, odchody, pierze, naskórek
zwierząt, lateks, środki dezynfekcyjne, leki, sole niklu, środki chemiczne
do produkcji kosmetyków,

dieta, otyłość, leki (kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne),

status społeczno-ekonomiczny,

wielkość rodziny

J. Żeglarska, Alergia i astma oskrzelowa, [w:] Choroby wewnętrzne. Podręcznik dla studentów pielęgniarstwa

i położnictwa..., s. 198-204.

Zadania pielęgniarki w opiece nad chorym na astmę oskrzelową:

– diagnostyczne:

kontrola i ocena funkcji układu oddechowego (oddech, liczba, jakość,
drożność dróg oddechowych, udział mięśni w oddychaniu),

udział w ustalaniu alergenów (wywiad, wykonywanie testów skórnych,
oznaczanie swoistych przeciwciał IgE, a także ocena liczby leukocytów
kwasochłonnych),

identyfikacja sytuacji i czynników wyzwalających napad astmy,

okresowe wykonywanie spirometrii,
pomoc oraz nauka posługiwania się i interpretacji wyniku PEF;

– lecznicze:

udział w leczeniu w czasie napadu i między napadami,

nauczenie korzystania z indywidualnych inhalatorów, dysków itp.,

udział w immunoterapii swoistej (wykonywanie kilku lub kilkunastu iniekcji
podskórnych z wyciągów alergenów, najczęściej w przypadku uczulenia
na pyłki, roztocza, jad owadów, rozpoczynając od dawki najmniejszej
i stopniowo ją zwiększając, stężenie alergenu);

– opiekuńcze:

pomoc w rozwiązywaniu problemów zdrowotnych związanych z sytuacją
chorego, a także wsparcie emocjonalne, pomoc w wyborze zawodu, trybu życia;

– edukacyjne:

uświadomienie pacjentowi istoty choroby,

przygotowanie chorego i jego rodziny do radzenia sobie w czasie napadu

astmy,

nauczenie oddychania przeponowego i wykonywania ćwiczeń oddechowych,

przygotowanie chorego do eliminacji i unikania sytuacji wyzwalających
napad duszności (częste odkurzanie, rezygnacja z dywanów, sprzętów na
których gromadzi się kurz, używanie odkurzaczy z filtrem i pojemników na
kurz o podwójnej grubości),

przygotowanie do prowadzenia samokontroli (PEF) i jej dokumentacji,
przygotowanie do prowadzenia farmakoterapii i zapobieganie skutkom

ubocznym stosowanych leków,

przygotowanie do podejmowania aktywności fizycznej poprawiającej ogólną

kondycję chorego, sprawność mięśni oddechowych oraz całego układu
oddechowego,

nauczenie rozpoznawania i interpretacji objawów chorobowych zwłaszcza
sygnalizujących pogarszanie się stanu i pouczenie o adekwatnym do stanu
postępowaniu.

Tab. 3. Jak postępować w astmie oskrzelowej.

Wartość PEF, dolegliwości

Działania, postępowanie

50% najlepszego wyniku
ciągły kaszel, świsty, uczucie braku
powietrza, dolegliwości nocne,
ograniczona wydolność wysiłkowa.

Uwaga – zagrożenie
Jeśli po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela
wartość PEF utrzymuje się na takim samym
poziomie, należy zgłosić się do lekarza.

50-80%
napadowy kaszel, świsty, okresowa
duszność, zaburzenia snu,
ograniczona wydolność wysiłkowa.

Przyjąć dodatkowe leki lub zwiększyć dawki
dotychczas stosowanych, częste powtarzanie się
takich sytuacji wymaga konsultacji lekarskiej.

80-100%
niewielkie dolegliwości,
samopoczucie dobre, wydolność
wysiłkowa bez ograniczeń.

Astma jest pod kontrolą
Należy kontynuować dotychczasowe leczenie.

Źródło: opracowanie własne.

3.3.3. Zapalenie płuc jest to ostre zakażenie miąższu płuc spowodowane

drobnoustrojami chorobotwórczymi, któremu towarzyszą objawy kliniczne oraz zmiany
w obrazie radiologicznym, obejmujące przestrzenie pęcherzykowe i/lub tkankę śródmiąższową.

Czynniki sprzyjające zapaleniu płuc:

– wiek (poniżej 1. i powyżej 60. roku życia);
– alkoholizm, narkomania;
– niedożywienie;
– palenie tytoniu;
– zaburzenia odporności;
– choroby współistniejące (układu oddechowego, krążenia, zaburzenia połykania,
refluks żołądkowo-przełykowy, cukrzyca, nowotwory, otyłość, niewydolność nerek,
wątroby, zaburzenia neurologiczne);
– hospitalizacje, które często są przyczyną unieruchomienia chorego oraz narażają go
na postać szpitalnego zapalenia płuc;
– długotrwałe unieruchomienie, także w warunkach domowych;
– inwazyjne metody diagnostyczne lub lecznicze.

Objawy: osłabienie, gorączka czasem z dreszczami, kaszel, duszność, ból w klatce
piersiowej ograniczający jej ruchomość, opryszczka, tachykardia.

Postacie zapalenia płuc:

– bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pasożytnicze;
– szpitalne (1-4% hospitalizowanych), pozaszpitalne;
– zachłystowe.

Droga zakażenia: inhalacja drobnoustrojów z otoczenia, aspiracja drobnoustrojów
z górnych dróg oddechowych bądź przewodu pokarmowego, droga krwionośna
z pozapłucnych ognisk zapalenia, poprzez ciągłość sąsiadujących tkanek, np. rany
klatki piersiowej.

Powikłania zapalenia płuc:

– posocznica;
– ropniak opłucnej, ropień płuca;
– ostra niewydolność oddechowa;
– zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych;
– zapalenie wsierdzia;
– zapalenie stawów;
– ropnie przerzutowe w nerkach lub mózgu

Pielęgnowanie chorego z zapaleniem płuc:

– leżenie w łóżku;
– pomieszczenie często wietrzone, ale nie wychłodzone;
– odpowiednie nawodnienie pacjenta;
– dieta lekkostrawna, częste posiłki, ale w mniejszych porcjach;
– oklepywanie klatki piersiowej;
– pozycja półwysoka z głową lekko odchyloną do tyłu;
– drenaż ułożeniowy;
– hamowanie kaszlu suchego lub podawanie leków wykrztuśnych, mukolitycznych
w przypadku kaszlu wilgotnego;
– leczenie przeciwgorączkowe – farmakologiczne, zabiegi fizykalne;
– utrzymanie w czystości ciała i bielizny chorego;
– okresowa tlenoterapia;
– leczenie przeciwbólowe, gdy zachodzi taka potrzeba;
– zachęcenie chorego do stosowania profilaktyki swoistej (szczepienie przeciwko
Haemophilus Influenzae) i nieswoistej poprawiającej ogólną kondycję chorego;
– zapobieganie powikłaniom;

skracanie hospitalizacji,
przestrzeganie higieny osobistej i otoczenia,

izolacja chorych z zakażeniami i niedoborami odporności.

3.3.4. Zapalenie oskrzeli to schorzenie przebiegające w sposób ostry lub przewlekły.

Ostre zapalenie oskrzeli spowodowane jest przez infekcje przede wszystkim wirusowe
i bakteryjne, podrażnienie dróg oddechowych czynnikami chemicznymi, uczulającymi
lub fizycznymi. Przebiega z gorączką, kaszlem początkowo suchym, następnie
z odkrztuszaniem wydzieliny, a towarzyszyć mu mogą bóle mięśniowe klatki piersiowej
i za mostkiem, bóle głowy, osłabienie, brak łaknienia.

Przewlekle zapalenie oskrzeli rozpoznaje się, gdy:

– trwa dłużej niż 3 miesiące w roku, ma tendencje do nawrotów;
– powoduje zmiany w głębszych warstwach oskrzeli;
– prowadzi do inwalidztwa (zwężenie, zwiotczenie oskrzeli);
– powoduje rozstrzenie pęcherzyków płucnych i oskrzeli, sprzyja rozedmie płuc;
– doprowadza do przerostu prawego przedsionka i prawej komory serca (zespół
płucno-sercowy).

M. Niemczyk, Zapalenie płuc, [w:] Choroby wewnętrzne. Podręcznik dla studentów pielęgniarstwa i położnictwa...,

s. 222-234.

Objawia się kaszlem z odkrztuszaniem, który nasila się w okresie zaostrzeń

choroby, stanami podgorączkowymi lub gorączką, dusznością przypominającą napad
duszności astmatycznej, a między napadami obecne są objawy nieżytu oskrzeli.

Postępowanie pielęgniarskie z pacjentem chorym na zapalenie oskrzeli:

– likwidacja czynników drażniących;
– zapobieganie infekcjom układu oddechowego;
– zaprzestanie palenia czynnego i biernego;
– leczenie niewielkich zmian chorobowych;
– systematyczne przyjmowanie leków;
– leczenie uzdrowiskowe, klimatyczne.

3.3.5. Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)

POChP to przewlekła, postępująca choroba, na którą składa się obturacja oskrzeli,
wywołana ich przewlekłym stanem zapalnym, oraz stany rozedmowe płuc. Według
aktualnych statystyk w Polsce na tę chorobę cierpi 10% osób dorosłych.

Główne czynniki etiopatogenetyczne to:

– czynne, długotrwałe palenie tytoniu;
– bierne palenie we wczesnym dzieciństwie (do 3. roku życia);
– czynniki środowiskowe (pyły, gazy);
– zanieczyszczenia mieszkań (spalanie węgla, gazu oraz gotowanie w słabo wentylowanych
pomieszczeniach mieszkalnych);
– wiek powyżej 40. roku życia;
– płeć (częściej chorują mężczyźni);
– czynniki klimatyczne (zmienny, zimny, wietrzny klimat);
– dieta uboga w witaminy o właściwościach antyoksydacyjnych.

Główne problemy pielęgnacyjne pacjenta z POChP:

– postępujący charakter choroby, pogarszający jakość i komfort życia chorego;
– męczący, produktywny, wilgotny kaszel, utrzymujący się przez cały dzień, a w stadium
zaawansowanym także nocą;
– niesprawność, deficyt w samoopiece spowodowany dusznością początkowo
wysiłkową, później spoczynkową, która powoduje niemożność radzenia sobie
w różnych sytuacjach życiowych;
– uczucie ucisku w klatce piersiowej, powodujące dyskomfort pacjenta, nasilające jego
niepokój;
– utrata masy ciała pogarszająca ogólną kondycję chorego;
– nasilenie objawów w okresie zimowym, zwiększona podatność na inne choroby;
– wzmożona czynność dodatkowych mięśni oddechowych;
– pojawienie się objawów neurologicznych z powodu niedotlenienia mózgu;
– uzależnienie od nałogu palenia papierosów i trudności w jego porzuceniu;
– narażenie na czynniki szkodliwe w miejscu pracy i środowisku domowym;
– możliwość wystąpienia zmian patologicznych w jamie ustnej i nieprzyjemnego
smaku z powodu utrzymującego się kaszlu oraz stosowanych leków drogą wziewną.

Postępowanie z pacjentem z POChP ma na celu:

– zapobieganie postępowi choroby;
– łagodzenie jej objawów;
– zwiększenie tolerancji wysiłku;
– poprawę ogólnego stanu zdrowia;
– zapobieganie powikłaniom;
– zmniejszenie śmiertelności.

Zadania pielęgniarki w opiece nad chorym z POChP:
– zadania diagnostyczne:

kontrola i ocena stanu ogólnego pacjenta, jego samopoczucia, ocena funkcji
układu oddechowego: liczba oraz jakość oddechów, stosunek fazy wdechu do
wydechu, drożność dróg oddechowych, tor oddychania, zaangażowanie
podstawowych i pomocniczych mięśni oddechowych w proces oddychania,
przyjmowana przez pacjenta pozycja w czasie pojawienia się duszności, ocena
możliwości i nawyków w zakresie utrzymania przez chorego drożności układu
oddechowego,

rozpoznanie czynników sprzyjających rozwojowi procesu chorobowego
i pogarszających stan pacjenta: palenie papierosów, czynniki środowiskowe,
domowe, środowisko pracy,

udział w diagnostyce lekarskiej: przygotowanie, wykonanie spirometrii, pobieranie

krwi na badanie gazometryczne i morfologię, przygotowanie chorego, opieka
w trakcie i po bronchoskopii, przygotowanie do Rtg klatki piersiowej;

– zadania związane z leczeniem chorego:

podawanie leków zgodnie ze zleceniem lekarskim różnymi drogami: dożylną
lub wziewną,

udział w tlenoterapii na zlecenie lekarskie pod kontrolą gazometrii,

pomoc w utrzymaniu optymalnej wentylacji: utrzymanie drożności dróg oddechowych,
ćwiczenia utrwalające wzór oddychania przeponowego,

zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu na sali;

– zadania związane z edukacją chorego:

dotyczące eliminacji szkodliwego nałogu palenia papierosów oraz sposobów
wychodzenia z niego,

możliwości poprawy warunków mieszkaniowych lub pracy (wprowadzenie
nowych technologii zmniejszających zapylenie, poprawa wentylacji, stosowanie
indywidualnych środków ochrony – maski, hełmy izolujące, poprawa organizacji
pracy – przerwy, rotacja personelu, zwłaszcza na stanowiskach o szczególnym
zagrożeniu),

ograniczenie czynników wyzwalających i nasilających objawy choroby: wysiłek
fizyczny, stres psychiczny, gwałtowne zmiany temperatur,

unikanie infekcji górnych dróg oddechowych, zalecenie szczepienia przeciw
grypie,

nauka stosowania inhalatorów, nawilżaczy powietrza,

nauczenie ćwiczeń oddechowych poprawiających efektywność procesu oddychania
oraz sposobów fizykalnych ułatwiających utrzymanie drożności dróg oddechowych

(oklepywanie klatki piersiowej, pozycje drenażowe, pobudzanie do kaszlu,
efektywne odkrztuszanie wydzieliny),

przygotowanie chorego do domowego leczenia tlenem,

poradnictwo w zakresie sposobu odżywiania, utrzymania dobrej kondycji
ogólnej i sprawności mięśni (wpływa to na poprawę jakości życia, zwiększenie
samodzielności chorego w czynnościach dnia codziennego, przeciwdziała
wyeliminowaniu społecznemu, poprawia nastrój, zmniejsza ryzyko depresji).

3.3.6. Gruźlica płuc jest to choroba zakaźna wywoływana przez

kwasooporny

prątek Mycobacterium tuberculosis, powszechnie nazywany prątkiem Kocha. W Polsce
podstawą prawną regulującą leczenie i zapobieganie gruźlicy jest Ustawa o chorobach
zakaźnych i zakażeniach z dnia 6 września 2001 r., która m.in. wyjaśnia kwestie dotyczące:

– obowiązkowej rejestracji każdego przypadku gruźlicy;
– przeprowadzania badań osób o zwiększonym ryzyku zachorowania na gruźlicę;
– izolacji i bezzwłocznego leczenia chorych, także nieubezpieczonych i biednych.

W oparciu o tę ustawę: „obowiązkowej hospitalizacji podlegają:

1) osoby chore na gruźlicę płuc w okresie prątkowania oraz osoby z uzasadnionym
podejrzeniem o prątkowanie;
2) osoby chore i podejrzane o zachorowanie (Art. 28);
3) obowiązkowemu leczeniu ambulatoryjnemu podlegają osoby chore na gruźlicę
płuc. Wypełnienie obowiązku polega na poddawaniu się badaniom lekarskim oraz
innym badaniom diagnostycznym i stosowaniu zaleconego leczenia (Art. 31.1)”

Do zakażenia może dojść w następujący sposób:

– układ oddechowy – droga kropelkowa, pyłowa (wdychanie kurzu);
– układ pokarmowy – zakażone mleko i jego przetwory;
– skóra i błony śluzowe (laboranci, weterynarze);
– wrodzona – występuje bardzo rzadko, gdy zmiany są obecne w macicy lub łożysku.

Źródłem zakażenia może być chory prątkujący, zakażone przedmioty, kurz

zawierający wyschniętą plwocinę, chora matka (ciąża, poród, gdy ma gruźlicę narządów
rodnych), mleko chorych krów.

Na zachowanie narażone są z racji wykonywania swego zawodu: lekarze,

pielęgniarki, laboranci. Dużą grupę ryzyka stanowią: alkoholicy, bezdomni, mieszkańcy
domów opieki społecznej oraz ich pracownicy, więźniowie w zakładach karnych, osoby
w nich zatrudnione. Ze względu na obniżoną odporność w grupie ryzyka zachorowań
znajdują się osoby o obniżonej odporności: chorujący na choroby przewlekłe, nowotwory,
przewlekłą niewydolność nerek, choroby krwi, cukrzycę, długotrwale poddawani
sterydoterapii lub leczeniu immunosupresyjnemu.

Zmiany gruźlicze najczęściej lokalizują się w układzie oddechowym (w Polsce

aż 90%), ale także w węzłach chłonnych, skórze, kościach i stawach, OUN, krtani,
przewodzie pokarmowym, układzie moczowo-płciowym i innych narządach.

Ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach z dnia 6 września 2001 r.

Objawy gruźlicy: początkowo przebieg bezobjawowy, stany podgorączkowe, utrata
masy ciała, brak apetytu, osłabienie, złe samopoczucie, kaszel utrzymujący się co najmniej
3 tygodnie, ból w klatce piersiowej, krwioplucie, niska tolerancja wysiłku, duszność.

Problemy pielęgnacyjne chorego na gruźlicę:

– rozpoznanie choroby zakaźnej, poczucie bycia zagrożeniem dla innych osób,
konieczność okresowej izolacji;
– świadomość, że jest to choroba długotrwała, wymagająca:

hospitalizacji, izolacji w okresie prątkowania, wzmożonego reżimu sanitarnego,

długotrwałego i częstego konsultowania w poradni chorób płuc,

niechęć do długotrwałego oraz systematycznego przyjmowania leków
tuberkulostatycznych, kortykosteroidów i innych wspomagających proces
leczenia,

leczenia sanatoryjnego;

– utrata apetytu, ubytek masy ciała nawet do stopnia wyniszczenia;
– ogólne osłabienie, obniżona wydolność fizyczna, co powoduje zakłócenia
w codziennym funkcjonowaniu;
– skłonność do obniżonego nastroju, depresji;
– niechęć do przyjmowania dużych ilości leków przez długi okres czasu;
– konieczność zmiany dotychczasowego trybu życia, diety, higieny osobistej i otoczenia,
aktywności fizycznej, zawodowej, społecznej;
– trudność wyjścia z nałogów i rezygnacji z dotychczasowych niewłaściwych
przyzwyczajeń;
– dyskomfort z powodu wzmożonej potliwości szczególnie nocą powodującej
zaburzenia snu;
– możliwość wystąpienia skutków ubocznych stosowanych leków: niedokrwistość,
trombocytopenia, upośledzenie funkcji nerek, wątroby, uszkodzenie wzroku, alergia
skórna, stany zapalne naczyń;
– możliwość wystąpienia stanu zagrożenia życia z powodu krwotoku z płuc;
– możliwość wystąpienia reakcji fototoksycznej i stałych przebarwień skóry narażonej
na działanie promieni słonecznych w czasie kuracji.

Profilaktyka gruźlicy:

– wczesne rozpoznawanie choroby;
– profilaktyka swoista – szczepienie BCG;
– konieczność okresowych badań radiologicznych płuc;
– izolacja osób chorych w stanie prątkowania;
– intensywne leczenie, rehabilitacja;
– podnoszenie stanu świadomości i wiedzy na temat choroby wśród społeczeństwa.

Zadania pielęgniarki w opiece nad chorym na gruźlicę:

– kontrola i ocena stanu chorego (samopoczucie, wydolność, masa ciała, temperatura
ciała, łaknienie);
– kontrola i ocena zaburzeń oddychania (liczba i jakość oddechów, obecność oraz
charakter wydzieliny);
– ocena nawyków higienicznych w zakresie kaszlu i odkrztuszania;

– ocena akceptacji choroby i długotrwałego leczenia;
– ocena wiedzy odnośnie trybu życia (warunki bytowe, nałogi, higiena otoczenia);
– pobieranie materiału do badań laboratoryjnych (plwocina);
– udział w leczeniu chorego:

obserwacja efektu terapeutycznego stosowanych leków,

skutków ubocznych terapii (wątroba, nerki, wzrok, słuch, zaburzenia równowagi),

wykonywanie badań kontrolnych;

– w gruźliczym zapaleniu opłucnej udział w kinezyterapii, leczenie ułożeniowe,
zapobieganie zrostom opłucnowym (pacjent leży na boku zdrowym i co 30-45
minut wykonuje skręty tułowia do przodu i do tyłu), inne ćwiczenia oddechowe są
raczej niewskazane;
– dietoterapia – dieta wysokobiałkowa, bogata w witaminy A, B, C, warzywa, owoce,
wapń, fosfor.

Zasady izolacji chorego na gruźlicę:

– jak długo podejrzenie choroby nie zostanie potwierdzone ani wykluczone, należy
traktować pacjenta jako chorego zakaźnego i poddać go izolacji;
– izolacji podlegają chorzy z dodatnim wynikiem badania plwociny;
– izolacja może być przerwana, jeżelii 3 kolejne badania wykonane w odstępach
jednodniowych będą ujemne;
– wymagający izolacji powinien przebywać w oddzielnym pokoju;
– drzwi pomieszczenia, w którym przebywa chory powinny być zawsze zamknięte;
– gdy stosowana jest wentylacja mechaniczna, powinna ona wymieniać powietrze 4-6
razy w ciągu godziny, a jeśli takiej nie ma – należy często otwierać okno;
– należy pouczyć chorego o zasłanianiu ust chusteczką w trakcie kaszlu lub kichania;
– opuszczając pokój, chory powinien zakładać maseczkę ochronną;
– odwiedziny ograniczać do osób dorosłych mieszkających z chorym;
– odwiedzający także powinni zakładać maski na twarz.

Wskazówki dla chorych na gruźlicę opuszczających szpital:

– proces leczenia jest długotrwały i należy to zaakceptować;
– konieczność systematycznych wizyt u lekarza i systematycznego przyjmowania
leków;
– zgłaszanie się także w sytuacji wystąpienia objawów niepokojących, tj. nudności,
wymioty, zaparcia, biegunki, brunatnoczerwone przebarwienia kału, zawroty i bóle
głowy, zaburzenia widzenia, senność, podniesiona temperatura ciała, trudności
w oddawaniu moczu, bóle mięśniowe, stawowe, wysypka skórna, pokrzywka, świąd
skóry, rumień;
– utrzymanie należnej masy ciała;
– wskazówki dietetyczne: posiłki częściej w mniejszych ilościach, należy zwiększyć
spożycie białka, owoców, warzyw, początkowo gotowane, przecierane, kompoty,
galaretki, ograniczenie tłuszczów zwierzęcych;
– prowadzić oszczędzający tryb życia;
– zakaz spożywania alkoholu, palenia papierosów.

Edukacja wśród osób zdrowych:

– obowiązkowe szczepienie BCG, które zmniejsza ryzyko zachorowania zwłaszcza na
postaci ostre, o ciężkim przebiegu;
– przekazywanie wiedzy na temat szerzenia się choroby oraz sposobów zapobiegania;
– propagowanie zdrowego stylu życia:

racjonalne odżywianie,

higieniczny tryb życia,

higiena osobista i otoczenia,
unikanie czynników obniżających odporność,

unikanie źródeł zakażenia lub minimalizacja ryzyka zakażenia.

3.3.7. Choroba nowotworowa płuc
Rak płuca to najczęstsza odmiana nowotworu złośliwego, która dotyczy ponad

1/4 osób chorych na raka i jest przyczyną 28% zgonów z powodu chorób nowotworowych –
wśród mężczyzn jest to najczęstszy nowotwór, a wśród kobiet zajmuje on 2. miejsce. 5-
letni okres przeżycia dotyczy 14% osób z rozpoznanym rakiem płuc.

Do czynników ryzyka zalicza się:
– karcinogenne:

dym tytoniowy, który jest groźny dla czynnych i biernych palaczy,

azbest, związki arsenu, chromu, nikiel, a także policykliczne węglowodory

aromatyczne,

substancje radioaktywne (radon, uran);

– genetyczne: prawdopodobieństwo wystąpienia tej choroby u osób, u których

w rodzinie wystąpiła choroba, jest dwukrotnie większe;

– anatomiczne: blizny, POChP, zmiany gruźlicze

Objawy i diagnozowanie choroby nowotworowej płuc:

– początek może być bezobjawowy;
– kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej;
– krwioplucie;
– wysięk opłucnowy;
– porażenie nerwu krtaniowego, przeponowego;
– powiększenie węzłów chłonnych, wątroby;
– wyniszczenie, kacheksja, anoreksja, astenia;
– ciężkie zakażenia.

Badania: Rtg klatki piersiowej, bronchofiberoskopia z pobraniem wydzieliny z oskrzeli
i wycinka z guza do badania histopatologicznego, biopsja cienkoigłowa aspiracyjna
wykonana przez ścianę oskrzeli lub klatki piersiowej, TK, PET, PET-TK, MR. Badania
dodatkowe: USG węzłów chłonnych nadobojczykowych, przezoskrzelowa ultrasonografia,
mediastinoskopia (pobranie wycinków węzłów chłonnych śródpiersia), USG jamy
brzusznej, TK, MR ośrodkowego układu nerwowego.

B. Foroncewicz, R. Zagożdżon, Nowotwory płuc, [w:] Choroby wewnętrzne. Podręcznik dla studentów

pielęgniarstwa i położnictwa..., s. 240-247.

Leczenie: uzależnione jest od wielu czynników, m.in.: rodzaju, lokalizacji zmian, zaawansowania
choroby, obecności przerzutów, ogólnej kondycji chorego i może być:

– operacyjne – stosowane przede wszystkim we wczesnym okresie rozpoznania
zmian w przypadku raka niedrobnokomórkowego na I i II etapie zaawansowania;
– cytostatyczne (chemioterapia),
– radioterapia – stosowane jako uzupełnienie leczenia w III i IV etapie zaawansowania
i w raku drobnokomórkowym, gdzie leczenie chirurgiczne ma raczej ograniczone
znaczenie ze względu na aktywność procesu nowotworowego i zmiany przerzutowe
do innych narządów, które najczęściej stwierdza się już w chwili rozpoznania choroby.

Problemy pacjenta z chorobą nowotworowa płuc:

– rozpoznanie choroby nowotworowej, niepewność rokowania i okresu przeżycia;
– konieczność radykalnego leczenia, które samo w sobie niesie inne dodatkowe
problemy (chirurgiczne, chemioterapia, radioterapia);
– zmiana dotychczasowego trybu życia, nawyków, przyzwyczajeń;
– mała odporność na dodatkowe choroby, słaba kondycja, obniżony nastrój chorego;
– konieczność stałej kontroli stanu zdrowia, długotrwałe przyjmowanie leków,
które dają liczne objawy uboczne;
– możliwość wystąpienia skutków ubocznych systemowego leczenia choroby
nowotworowej (chemioterapia, radioterapia, leczenie chirurgiczne) w postaci m.in.
nudności, wymiotów, skurczu zwieraczy, zaparć, depresji, suchości oraz zmian
patologicznych w jamie ustnej, zaburzeń hematologicznych.

Tab. 4. Kwestionariusz uzależnienia od nikotyny wg Fagerströma.

Źródło: Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa, pod red. J. Daniluk, G. Jurkowskiej,
Wydawnictwo Czelej, Lublin 2005, s. 179.

Lp.

Pytania

Odpowiedzi

Punkty

Jak szybko po przebudzeniu zapalasz
papierosa?

w ciągu 5 minut

w ciągu 6-30 minut

w ciągu 3-60 minut

powyżej 60 minut

3
2
1
0

Czy trudno jest Ci powstrzymać się od palenia
w miejscach publicznych, gdzie jest to
zabronione?

tak

nie

1
0

Z którego papierosa jest Ci najtrudniej
zrezygnować?

z pierwszego – rano

z każdego innego

1
0

Ile papierosów wypalasz dziennie?

10 lub mniej

11-20

21-30

31 i więcej

0
1
2
3

Czy wypalasz więcej papierosów rano niż
w pozostałe części dnia ?

tak

nie

1
0

Czy palisz podczas choroby, która zmusza Cię
do leżenia w łóżku ?

tak

nie

1
0

Stopień uzależnienia od nikotyny

niski

średni

wysoki

0-3
4-6

7-10

3.4. Najczęstsze problemy pielęgnacyjne w schorzeniach układu oddechowego i sposoby ich rozwiązywania

Tab. 5. Najczęstsze problemy pielęgnacyjne pacjenta ze schorzeniami układu oddechowego.

Problem

pielęgnacyjny

Cel opieki

Plan działania

Uzasadnienie i uwagi do realizacji

1) Zaleganie
wydzieliny w drzewie
oskrzelowym
utrudniające
oddychanie.

– Ewakuacja
wydzieliny z dróg
oddechowych;

– poprawa warunków
oddychania.

1) Udział w farmakoterapii: stosowanie
środków mukolitycznych;

2) odpowiednie nawodnienie chorego
z uwzględnieniem jego stanu ogólnego;

3) prowadzenie gimnastyki oddechowej
poprawiającej efektywność oddychania;

4) wykonywanie zabiegów fizykalnych –
oklepywanie, drenaż ułożeniowy,
pobudzanie do kaszlu;

5) zapewnienie warunków do
higienicznego odkrztuszania plwociny:
pojemnik jednorazowego użytku,
chusteczki, płyn do płukania jamy ustnej,
okresowo toaleta jamy ustnej;

6) obserwowanie ilości i charakteru
wydzieliny;

7) pobieranie plwociny do badania;

8) odpowiedni mikroklimat na sali
(temperatura 18-20°C, wilgotność 60-70%).

1) Rozrzedzają wydzielinę i ułatwiają jej odkrztuszenie, stosowane
w godzinach rannych i południowych (do 16-17 godzin);

2) powoduje upłynnienie wydzieliny, co zwiększa efektywność
odkrztuszania, ograniczenia mogą być spowodowane m.in. schorzeniami
nerek, układu krążenia;

3) wykonywane przez rehabilitanta lub pielęgniarkę powodują
zwiększenie ruchomość klatki piersiowej, zwiększają pojemność płuc;

4) ułatwiają oderwanie wydzieliny, a tym samym łatwiejsze jej usunięcie;
ważne, aby były poprzedzone nebulizacją, odpowiednim nawodnieniem
chorego, a sam pacjent współpracował, zabiegi te zalecane są szczególnie
po przebudzeniu chorego, kiedy ilość wydzieliny w nocy jest największa;

5) odpowiednie warunki odkrztuszania poprawiają samopoczucie pacjenta
i współpacjentów na sali, wpływają na relacje międzyludzkie, zapewniają
estetykę, zmniejszają ryzyko zakażeń wewnątrzszpitalnych;

6) może mieć wartość diagnostyczną, ale także pozwala na ocenę
prowadzonego leczenia;

7) właściwie pobrana plwocina jest jednym z kryteriów różnicowania
chorób układu oddechowego;

8) zbyt wysoka temperatura i mała wilgotność utrudniają odkrztuszanie
wydzieliny, która staje się gęsta.

2) Możliwość
rozwoju
niewydolności
oddechowej,
stanowiącej
zagrożenie zdrowia
i życia chorego.

– Niedopuszczenie do
niewydolności
oddechowej;

– wczesne rozpoznanie
niewydolności;

– minimalizacja
skutków

1) Obserwacja oddechu (częstość,
głębokość, charakter);

2) obserwacja stanu świadomości;

3) obserwacja zabarwienia skóry
(nasilenia, lokalizacji sinicy);

1) Zmiana charakteru oddechu – przyspieszenie lub jego zwolnienie może
świadczyć o pogarszaniu się stanu chorego;

2) zaburzenia świadomości mogą być sygnałem pogarszającego się
niedotlenienia mózgu, pobudzenie psychoruchowe może świadczyć

o hiperwentylacji;

3) sine zabarwienie pojawia się na błonach śluzowych jamy ustnej i na
płatkach usznych, a spowodowane jest wzrostem nieutlenowanej hemoglobiny;

niewydolności
oddechowej.

4) badanie gazometryczne krwi,
pulsoksymetria;

5) udział w farmakoterapii wziewnej,
dożylnej;

6) udział w tlenoterapii.

4) badanie gazometryczne krwi pozwala ocenić prężność gazów
oddechowych, równowagę kwasowo-zasadową, rozpoznać jej zaburzenia,
pozwala ocenić skuteczność prowadzonej tlenoterapii, pulsoksymetria;

5) podawane leki mają przede wszystkim na celu rozszerzenie dróg
oddechowych, działanie przeciwzapalne, przeciwobrzękowe;

6) przepływ tlenu uzależniony jest od stanu chorego, podawanie
zmniejsza skutki niedotlenienia, konieczny jest monitoring stanu chorego,
aby zapobiec hiperwentylacji.

3) Suchy, napadowy,
kaszel powodujący
dyskomfort pacjenta.

– Minimalizacja
kaszlu;

– poprawa
samopoczucia chorego.

1) Rozpoznanie i eliminacja czynników
wywołujących napad kaszlu;

2) łagodzenie kaszlu poprzez
zastosowanie leków przeciwkaszlowych;

3) utrzymanie mikroklimatu
w pomieszczeniu;

4) nawilżanie śluzówek.

1) Czynnikami mogą być zanieczyszczenia środowiska, dlatego ważna
jest eliminacja jego zanieczyszczeń, np. dymu tytoniowego, intensywnych
zapachów środków chemicznych, kosmetyków, alergenów wziewnych;

2) środki przeciwkaszlowe stosujemy w przypadku kaszlu suchego,
najczęściej wieczorem, aby zapewnić choremu efektywny sen;

3) zbyt suche powietrze powoduje wysuszenie błon śluzowych układu
oddechowego, dlatego ważna jest wilgotność i temperatura

w pomieszczeniu – osiągamy to przez wietrzenie i nawilżanie powietrza;

4) odpowiednia podaż płynów drogą doustną, toaleta jamy ustnej,
płukanie jamy ustnej, inhalacje nawilżające drogi oddechowe.

4) Konieczność
stosowania
tlenoterapii.

– Dostarczenie tlenu
w odpowiedniej ilości;

– zapobieganie
hiperwentylacji i innym
skutkom ubocznym
stosowania tlenu;

– kontynuacja
tlenoterapii także
w warunkach
domowych.

1) Kontrola przepływu tlenu;

2) monitorowanie skuteczności
tlenoterapii;

3) nawilżenie tlenu;

4) pozyskanie chorego do współpracy;

5) dbanie o higienę maseczki, drenów,
okresowa ich wymiana;

1) W zależności od stanu chorego przepływ jest zróżnicowany, pacjenci
mogą mieć tendencje do jego zwiększania lub zmniejszania;
2) wygląd chorego, jego zachowanie, wynik saturacji, gazometrii, liczba
i charakter oddechów są elementami świadczącymi o skutecznej
i efektywnej tlenoterapii;
3) tlen wysusza błony śluzowe, do jego nawilżania należy używać wody
destylowanej w płuczce reduktora. Drogi oddechowe są wolne od
drobnoustrojów chorobotwórczych, dlatego szczególną uwagę należy
zwrócić na przestrzeganie jałowości używanego sprzętu;
4) w zależności od stanu chorego i jego dotychczasowych doświadczeń
pacjenci mogą być niechętnie nastawieni do tej metody leczenia albo
odwrotnie – czasami występuje nadmierne uzależnienie od podawania
tlenu, z niechęcią do robienia przerw w jego podawaniu;
5) maseczkę należy okresowo przemywać i dezynfekować, gdyż pacjent
poci się, co stwarza ryzyko powstawania zmian na skórze twarzy, okresowo
należy wymieniać dren, gdyż mogą się w nim namnażać bakterie;

6) toaleta i płukanie jamy ustnej.

6) poprawa samopoczucia chorego oraz zapobieganie rozwojowi
drobnoustrojów zwłaszcza przy zastosowaniu maseczek.

5) Duszność
ograniczająca
(uniemożliwiająca)
podejmowanie
jakiejkolwiek
aktywności chorego.

– Zmniejszenie
duszności;

– poprawa wymiany
gazowej;

– zaspokojenie
podstawowych potrzeb
chorego, szczególnie
w zakresie higieny
osobistej, najbliższego
otoczenia;

– zaspokojenie
potrzeby wydalania;

– zaspokojenie
potrzeby odżywiania.

1) Udział w tlenoterapii jak wyżej;

2) zapewnienie optymalnego
mikroklimatu na sali;
3) ograniczenie aktywności chorego do
poziomu czynności koniecznych;
4) odpowiednie ułożenie chorego,
pozycja wysoka, półwysoka;
5) udział w farmakoterapii;

6) pomoc w zabiegach higienicznych;

7) pomoc w trakcie spożywania posiłków;

8) pomoc w czynnościach związanych
z wydalaniem stolca i moczu.

1) Podanie tlenu zwiększa wysycenie nim organizmu, zapobiega
niedotlenieniu (należy przestrzegać zasad jak wyżej);
2) wilgotność i temperatura w sali poprawiają warunki wymiany gazowej;

3) ograniczenie aktywności zmniejsza duszność chorego oraz pozwala na
efektywne wykorzystanie dostarczanego organizmowi tlenu;
4) pozycja wysoka zwiększa pojemność płuc, gdyż powoduje obniżenie
przepony;
5) stosowanie leków zmniejszających obturację, obrzęk i stan zapalny
błony śluzowej dróg oddechowych;
6) w zależności od stanu chorego wykonujemy lub pomagamy choremu
w czasie kąpieli lub toalety ciała;
7) pomoc w czasie spożywania posiłków lub karmienie chorego,
podajemy częściej w mniejszych ilościach, dostosowujemy konsystencje
pokarmów do możliwości chorego;
8) podawanie basenu lub kaczki, zapobieganie zaparciom i dbanie
o regularne wypróżnienia.

6) Krwioplucie
powodujące niepokój
chorego oraz
pogarszające jego
stan fizyczny
(niedokrwistość).

– Brak lub
zmniejszenie
krwioplucia;

– poprawa stanu
psychicznego chorego;

– brak powikłań
krwioplucia.

1) Obserwacja nasilenia krwioplucia;

2) zapewnienie warunków higienicznych
w czasie krwioplucia;

3) usuwanie i odpowiednie postępowanie
z wydzieliną;

4) eliminacja czynników nasilających
krwioplucie;

5) unikanie oklepywania klatki
piersiowej;

6) w czasie nasilonego krwawienia układanie
chorego w pozycji płaskiej na brzuchu.

1) Dokładny monitoring krwioplucia pozwala na ocenę ilości traconej
krwi i pozwala na różnicowanie krwawienia z przewodu pokarmowego
oraz układu oddechowego;

2) zapobiega zabrudzeniu chorego, poprawia jego komfort;

3) dostarczenie pojemnika jednorazowego użytku, zamykanego, łatwego
do odpowiedniej utylizacji, zapobiega zakażeniom wewnątrzszpitalnym;

4) pokarmy i płyny o niższej temperaturze, unikanie przegrzania
organizmu, co zapobiega rozszerzaniu naczyń krwionośnych i sprzyja
nasileniu krwawienia;

5) oklepywanie klatki piersiowej może nasilić krwawienie i sprzyjać
aspiracji krwi do niższych odcinków układu oddechowego;

6) takie ułożenie ułatwia odpływ krwi z układu oddechowego i sprzyja
utrzymaniu ich drożności.

7) Trudność
w wyjściu
z nałogu palenia
papierosów.

– Rzucenie palenia
papierosów lub
ograniczenie ich ilości;

– zdobycie wiedzy
dotyczącej
szkodliwości nałogu;

– wzbudzenie
motywacji do
zaprzestania palenia.

1) Poinformowanie chorego
o szkodliwości nałogu; rozmowa,
dostarczenie odpowiednich materiałów
dydaktycznych: książki, ulotki, broszury;

2) wskazanie możliwości wyjścia z nałogu;

3) wskazanie pozytywnych aspektów
rzucenia palenia: zdrowotnych,
psychicznych, ekonomicznych.

1) Informacje i sposób ich przekazywania powinny być dostosowane do
poziomu odbiorcy, czasami dobre efekty uzyskuje się poprzez ukazanie
pozytywnych przykładów osób znaczących, nie wystarczy dostarczenie
książek i broszur, ale dobrze jest porozmawiać z chorym na temat tego, co
przeczytał;
2) wychodzenie z nałogu uzależnione jest od stopnia uzależnienia, który
można ocenić na podstawie Kwestionariusza uzależnienia od nikotyny wg
Fagerströma (tab. 4), przy uzależnieni słabym (0-3 punkty) palacz ma
duże szanse na wyjście z nałogu, ale pomocne jest wsparcie pielęgniarki
już w momencie podejmowania decyzji, poinformowanie o sposobach
radzenia sobie w sytuacjach trudnych; przy uzależnieniu umiarkowanym
(4-6 punktów) można wspomóc chorego środkami farmakologicznymi
(guma do żucia, plastry nikotyną); a przy silnym uzależnieniu (7 i więcej
punktów) konieczne jest zastosowanie środków zastępczych (NTZ) oraz
wsparcie psychologiczne pacjenta;
3) dla niektórych pacjentów oprócz aspektów zdrowotnych rezygnacji
z palenia papierosów istotne są aspekty ekonomiczne i psychiczne,
dlatego można je wykorzystać, przeliczyć ilość pieniędzy przeznaczonych
miesięcznie lub rocznie na papierosy

8) Konieczność
unikania alergenów,
zwłaszcza tych
ogólnie dostępnych.

– Eliminacja
alergenów z otoczenia
chorego;

– przekonanie
o konieczności
unikania alergenów;

– zdiagnozowanie
przyczyn alergii;

– leczenie odczulające.

1) Poinformowanie chorego
o konieczności obserwacji i ustalenia
związku zaostrzenia choroby z powodu
różnych alergenów;

2) pouczenie pacjenta o sposobach
eliminacji niektórych alergenów z jego
otoczenia;

3) udział w testach alergicznych;

4) zachęcenie i zmotywowanie do
wykonania leczenia odczulającego, jeśli
istnieją do niego wskazania.

1) Bardzo istotny w rozpoznaniu przyczyn alergii jest wywiad
z pacjentem dotyczący okoliczności zaostrzenia choroby oraz przebiegu
ataku duszności (praca zawodowa, warunki mieszkaniowe, alergeny
wziewne, kontaktowe, pokarmowe, przyjmowane leki);

2) poziom alergenów zmniejsza się poprzez zastosowanie odkurzaczy
z filtrem, wodnych, sprzątanie na mokro, odkurzanie pod nieobecność
chorego, eliminację sprzętów, gdzie łatwo gromadzi się kurz;

3) wykonanie testów pozwala na ustalenie przyczyn alergii, a tym samym
na ich unikanie;

4) leczenie odczulające prowadzone jest pod ścisłą opieką lekarza
alergologa, pacjent musi być przekonany o skuteczności i być
zdyscyplinowany.

D. Górecka, Palenie papierosów – problem społeczny, [w:] Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa..., s. 177-183.

9) Konieczność
systematycznego,
długoterminowego
przyjmowane leków
drogą wziewną.

– Systematyczne
przyjmowanie leków
drogą wziewną;

– przestrzeganie
zalecanych dawek;

– minimalizacja
skutków ubocznych
(zmiany na błonach
śluzowych,
tachykardia).

1) Stosowanie leków drogą wziewną;

2) nauczenie pacjenta właściwego
podawania leków;

3) uwrażliwienie na przestrzeganie
i ewentualne modyfikacje dawek leku;

4) okresowe wykonywanie badań
kontrolnych (spirometria);

5) wykonywanie toalety i płukania jamy
ustnej.

1) podawanie przez pielęgniarkę leków drogą wziewną reguluje
Rozporządzenie MZ

;

2) stosowanie leków drogą wziewną wymaga odpowiedniego
przygotowania chorego tak, aby podawanie było skuteczne. Leki podaje
się za pomocą:

a) inhalatorów tradycyjnych wytwarzających parę (inhalacje cieplne),
inhalatorów elektrycznych (ultradźwiękowych, tlenowo-powietrznych,
dyszowych, tzw. nebulozatorów – inhalacje zimne),
b) dozowników ciśnieniowych,
c) dozowników proszkowych;

3) pouczenie pacjenta, że każdy wdech to określona dawka leku, której
zwiększenie lub zmniejszenie bez uzasadnienia może spowodować
przedawkowanie leku lub brak efektu terapeutycznego;
4) systematyczne kontrole czynnościowe układu oddechowego pozwalają
na monitoring stosowanego leczenia, podjęcie decyzji o ewentualnych
zmianach lub modyfikacjach dawek;
5) podawanie leków przez układ oddechowy sprzyja zmianom grzybiczym
w jamie ustnej, dlatego należy pouczyć chorego o konieczności
wykonania toalety lub płukania jamy ustnej.

10) Zwiększona
potliwość i dreszcze
spowodowane
gorączką.

– Obniżenie gorączki;

– brak gorączki;

– eliminacja dreszczy;

– brak zmian na skórze
z powodu zwiększonej
potliwości;

– brak zaburzeń wodno-
-elektrolitowych.

1) Monitorowanie i dokumentowanie
pomiarów temperatury ciała;

2) stosowanie zabiegów fizykalnych
obniżających gorączkę;

3) udział w farmakoterapii obniżającej
gorączkę;

1) Mierzymy co najmniej 2 x dziennie, ale także dodatkowo w czasie
stwierdzenia objawów wskazujących na wzrost temperatury i w celu
oceny skuteczności środków fizykalnych oraz farmakologicznych
obniżających temperaturę ciała;
2) chłodne okłady i obmywanie ciała powoduje zwiększenie utraty ciepła
przez skórę, a tym samym obniża gorączkę, należy stosować na okolice
o dużym unaczynieniu;
3) słabe środki przeciwgorączkowe mogą być stosowane przez pielęgniarkę
bez zlecenia lekarskiego, natomiast silniejsze według zleceń lekarskich,
z reguły leki stosujemy przy temperaturze powyżej 38 °C, ale należy
każdego pacjenta traktować indywidualnie uwzględniając jego stan ogólny;

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych

udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz.U. Nr 210, poz. 1540).

4) zastosowanie dodatkowego okrycia
chorego w czasie dreszczy;

5) obserwacja miejsc na skórze
narażonych na odparzenia oraz ich
pielęgnacja;

6) utrzymanie skóry w czystości;

7) odpowiednia temperatura na sali
(16-19 °C) i wilgotność 50-60%;
8) monitorowanie stanu nawodnienia
organizmu (stan skóry, jej napięcie,
elastyczność, wilgotność śluzówek,
wartość RR, tętna, oddechu, wielkość
diurezy);
9) higiena jamy ustnej chorego: toaleta
jamy ustnej, okresowe płukanie jamy
ustnej.

4) w czasie wysokiej gorączki dreszcze powodują nieprzyjemne odczucia
chorego, a odpowiednia temperatura otoczenia i dodatkowe okrycie
zmniejszają ten problem;
5) szczególnie osoby z nadwagą i otyłością narażone są na odparzenia
z powodu zwiększonej potliwości w miejscach, gdzie stykają się
2 powierzchnie skóry (pachy, pachwiny, pod piersiami, fałdy brzuszne),
dlatego te okolice należy przemywać i osuszać;

6) wykonywanie toalety ciała, zmiana bielizny osobistej i pościelowej
w zależności od potrzeb chorego, co sprzyja obniżeniu gorączki
i poprawia samopoczucie chorego, jego estetyczny wygląd;
7) temperatura otoczenia i wilgotność sprzyjają parowaniu i oddawaniu
ciepła przez skórę;
8) wnikliwa obserwacja jest przydatna do rozpoznania pierwszych
objawów odwodnienia chorego, skóra sucha, wysuszone śluzówki, spadek
RR, przyspieszenie tętna, przyspieszenie i spłycenie oddechu oraz
zmniejszenie diurezy mogą świadczyć o odwodnieniu chorego;

9) czynności te poprawiają samopoczucie chorego oraz zmniejszają
ryzyko uszkodzenia i powstawania zmian patologicznych na wysuszonej
błonie śluzowej jamy ustnej, poprawiają też łaknienie chorego.

Źródło: opracowanie własne na podstawie Zasady postępowania pielęgniarskiego w wybranych stanach klinicznych, pod red. J. Górajek-Jóźwik,
W. Ciechaniewicz, Wydawnictwo OVO, Warszawa 1999; Problemy pielęgnacyjne pacjentów z chorobą nowotworową, pod red. A. Koper, I. Wrońskiej,
Wydawnictwo Czelej, Lublin 2003; Podstawy pielęgniarstwa. Podręcznik dla studentów i absolwentów kierunków pielęgniarstwo i położnictwo, tom I-II,
Ślusarska B., pod red. B. Ślusarskiej, J. Zarzyckiej, K. Zahradniczek, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004; Pielęgniarstwo internistyczne. Podręcznik dla
studiów medycznych, pod red. D. Talarskiej, D. Zazulińskiej-Ziółkiewicz, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.

4. Opieka pielęgniarska nad pacjentem ze schorzeniami układu krążenia

4.1. Charakterystyka głównych objawów chorobowych w schorzeniach układu

krążenia

Ból w klatce piersiowej charakteryzuje się:

– uczuciem ucisku, gniecenia, pieczenia za mostkiem, po lewej stronie klatki
piersiowej, czasem na plecach lub w nadbrzuszu;
– promieniuje do żuchwy, szyi, ramienia, łokciowej powierzchni kończyny górnej;
– spowodowany jest zwiększonym zapotrzebowaniem na tlen (wysiłek, stres);
– trwa od 2 do 30 minut;
– ustępuje po likwidacji przyczyny lub po zastosowaniu nitratów.

Przyczynami bólu w klatce piersiowej mogą być: ostre zespoły wieńcowe,

zatorowość płucna, rozwarstwienie aorty, dodatkowe pobudzenia serca, zapalenie
osierdzia, wypadanie płatka zastawki mitralnej, nadciśnienie płucne. Ból może być
spowodowany czynnikami pozasercowymi: choroba refluksowa przełyku, achalazja
przełyku (kurcz wpustu), skurcz przełyku, przepuklina rozworu przełykowego, choroba
wrzodowa żołądka, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki, hiperwentylacja,
odma opłucnowa, zapalenie płuc, opłucnej, bóle mięśniowe, kostne, zapalenie nerwów
międzyżebrowych, półpasiec, zaburzenia psychiczne (emocjonalne), nadużycie alkoholu.
Uczucie kołatania serca – określane przez chorego jako palpitacje, miarowe lub
niemiarowe przyspieszenie lub zwolnienie pracy serca, jako kołatanie, zamieranie,
potykanie się serca. Może towarzyszyć ból, dławienie w gardle, lęk, niepokój. Oceniając
je, należy zwrócić uwagę na okoliczności, w których występuje, jego częstotliwość
(stała, sporadyczna, przemijająca) oraz na czynniki, które je wyzwalają. Występuje
w przypadku: zaburzeń rytmu, w czasie gorączki, po niektórych lekach, ale także w czasie
niepokoju, zaburzeń hormonalnych (nadczynność tarczycy, rdzenia nadnerczy),
hipoglikemii, po niektórych substancjach (kawa, nikotyna, herbata).
Obrzęki pochodzenia sercowego – to gromadzenie się płynu pozakomórkowego
w przestrzeniach śródmiąższowych tkanek i narządów, przeważnie na podudziach,
kostkach, które nasilają się w ciągu dnia u osób chodzących, a w nocy też u chorych
leżących widoczne są w okolicy lędźwiowej.
Duszność – to subiektywny objaw braku powietrza, który najczęściej występuje
w chorobach płuc i układu krążenia. W zależności od stanu pacjenta może mieć charakter
spoczynkowy lub wysiłkowy. Biorąc pod uwagę czas trwania oraz przebieg, można ją
podzielić na postać: ostrą – charakterystyczną dla obrzęku płuc i zatorowości płucnej,
oraz przewlekłą – niewydolność serca.

Tab. 6. Skala oceniająca nasilenie duszności w niewydolności serca oraz nasilenie bólów
dławicowych w chorobie wieńcowej.

Klasa

Kryteria klasyfikacji

niewydolności serca według NYHA

(Nowojorskie Towarzystwo

Kardiologiczne)

Kryteria klasyfikacji dławicy piersiowej

według CCS (Kanadyjskie Towarzystwo

Chorób Serca i Naczyń)

Chorzy z chorobą serca, ale bez
ograniczenia aktywności fizycznej

Niewystępowanie dławicy przy zwykłej
aktywności (spacer, wchodzenie po
schodach); dławica występuje przy dużym,
gwałtownym lub przedłużonym wysiłku.

II.

Umiarkowane ograniczenie
aktywności fizycznej; dopiero przy
dużych wysiłkach fizycznych
ujawniają się objawy niewydolności
serca

Małe ograniczenie zwykłej aktywności;
dławica występuje podczas szybkiego
spaceru lub wchodzenia po schodach,
chodzenia ponad 200 m pod górę, po
posiłkach, pod wpływem zimna, wiatru,
stresu psychicznego lub kilku godzin po
obudzeniu się.

III.

Objawy niewydolności serca już
przy niewielkiej aktywności
fizycznej

Znaczne ograniczenie zwykłej aktywności
fizycznej; dławica występuje podczas
chodzenia mniej niż 200 m, wchodzenia
na mniej niż I piętro, w zwykłych
warunkach codziennej aktywności.

IV.

Objawy choroby występujące
w spoczynku

Niezdolność do wykonywania żadnego
wysiłku fizycznego bez wystąpienia
dyskomfortu; objawy dławicy pojawiają
się w spoczynku.

Źródło: Choroby wewnętrzne. Podręcznik dla studentów pielęgniarstwa i położnictwa..., s. 31.

Tachykardia – to stan, gdy czynność serca wzrasta powyżej 100 u/min, jest najczęściej
objawem towarzyszącym: wstrząsowi, migotaniu przedsionków, częstoskurczom
komorowym i nadkomorowym, nadczynności tarczycy, zatorowości płucnej, przewlekłej
obturacyjnej chorobie płuc, hipoksji, hiperkapnii, zaburzeniom kwasowo-zasadowym,
może być efektem przyjmowanych leków, stosowanych używek (kawa, alkohol, papierosy,
inne środki energetyzujące), ale także towarzyszy stanom niepokoju i bólu.
Bradykardia – to stan, kiedy czynność serca zwalnia poniżej 50u/min. Może być
spowodowana przede wszystkim: lekami (digoksyna, blokery kanału wapniowego,
amiodaron, sotalol), ostrym zespołem wieńcowym, niedoczynnością tarczycy, wzrostem
ciśnienia śródczaszkowego, wyczynowym uprawianiem sportu.
Sinica pochodzenia sercowego – to niebieskofioletowe zabarwienie skóry i błon śluzowych
przy zmniejszonym wysyceniu krwi tlenem, gdy krew włośniczkowa zawiera >3,1
mmol/l odtlenowanej hemoglobiny. Może mieć postać:

– sinicy pochodzenia centralnego, która lokalizuje się w obrębie spojówek,
śluzówek warg i języka (wady z przeciekiem prawo-lewym, zaburzenia wentylacji);
– sinicy obwodowej, widocznej na płatkach uszu, nosie, palcach kończyn
górnych (niewydolność serca, miażdżyca zarostowa, miejscowe utrudnienie
odpływu krwi żylnej).

Omdlenia – to krótkotrwałe zaburzenia świadomości, spowodowane zmniejszonym
przepływem krwi przez naczynia mózgowe, które mogą wystąpić w zaburzeniach
rytmu, blokach przedsionkowo-komorowych, nadwrażliwości zatoki tętnicy szyjnej.
Istnieją także omdlenia ortostatyczne spowodowane zmniejszoną adaptacją układu
autonomicznego do pozycji pionowej i pojawiają się najczęściej po wysiłku, długotrwałym
unieruchomieniu w czasie pionizacji, u młodych lub starszych osób.

Inne niespecyficzne objawy to:

– kaszel spowodowany wzrostem ciśnienia krwi w żyłach płucnych (niewydolność
lewokomorowa, stenoza mitralna, obrzęk płuc, tętniak aorty);
– krwioplucie;
– nycturia, czyli zwiększona diureza nocna;
– kacheksja, czyli wyniszczenie;
– gorączka, dreszcze;
– nudności, wymioty, bóle w nadbrzuszu

4.2. Udział pielęgniarki w diagnostyce schorzeń układu krążenia

4.2.1. Wywiad jako metoda gromadzenia informacji o pacjencie powinien

uwzględnić następujące informacje:

a) dane osobowe pacjenta, warunki domowe, środowiskowe, aktywność społeczną,
zawodową;
b) tryb życia, nawyki żywieniowe;
c) palenie papierosów (liczba wypalanych papierosów oraz okres palenia);
d) przebyte lub współistniejące choroby;
e) sylwetkę psychiczną, czynniki wyzwalające stres i sposób radzenia sobie z nim;
f) nastawienie do obecnej choroby, stosowanych metod leczenia;
g) sytuację rodzinną, konflikty w rodzinie;
h) przebyte choroby (anginy, choroba reumatyczna, ogniska próchnicze,
dolegliwości stawowe), zabiegi chirurgiczne;
i) obecne dolegliwości: ból, jego lokalizacja, charakter, odczuwane zaburzenia
rytmu serca, duszność, obrzęki, wartość ciśnienia tętniczego krwi, tolerancja wysiłku;
j) choroby układu krążenia w rodzinie, przyczyny zgonów w rodzinie.

4.2.2. Obserwacja chorego to cenny sposób gromadzenia istotnych informacji

o pacjencie. Wnikliwa obserwacja bardzo często jest źródłem danych, których nie
powiedział nam pacjent, gdyż mógł je uznać za mało istotne, nie dostrzegł związku
z daną chorobą lub chciał je zataić. Powinna ona uwzględnić:

a) obserwację tętna: częstość, miarowość, wypełnienie;
b) wartość ciśnienia krwi mierzonego na obu kończynach z zachowaniem
odpowiednich zasad;
c) obecność duszności i jej rozróżnienie na spoczynkową i wysiłkową, ortopnoe;
d) charakter oddechu, liczba oddechów na minutę;
e) obecność obrzęków pochodzenia sercowego i ich reakcje na zastosowane
leczenie;

M. Grabowski, G. Opolski, Choroby układu krążenia. Objawy kliniczne, [w:] Choroby wewnętrzne.

Podręcznik dla studentów pielęgniarstwa i położnictwa..., s. 25-32.

f) przesięki do jam ciała; jama opłucnowa – duszność, w worku osierdziowym –
zwiększa zastój żylny, zmniejsza pojemność wyrzutową, prowadzi do niewydolności
krążenia, jama brzuszna – może zgromadzić się nawet kilkanaście litrów płynu;
g) sinicę:

– ośrodkową – powstaje na skutek zmniejszonego dopływu krwi żylnej do płuc,
– obwodową – jest skutkiem zastoju krwi żylnej i zwiększonym wykorzystaniem
tlenu;

h) bóle serca i jego różnicowanie (lokalizacja, czas trwania, reakcja na zastosowane leki);
i) masa ciała chorego;
j) diureza dobowa, godzinowa.

4.2.3. Analiza dostępnej dokumentacji medycznej

– karta gorączkowa (tętno, temperatura, ciśnienie krwi, masa ciała, defekacja);
– historia choroby i dokumentacja dotychczasowego leczenia, poprzednich
hospitalizacji;
– indywidualna karta zleceń lekarskich;
– karta obserwacji i intensywnej opieki medycznej w przypadku ciężkiego
stanu chorego;
– karta bilansu płynów;
– karta profilu glikemii;
– karta wskaźnika INR.

4.2.4. Elektrokardiogram (EKG) to rejestracja potencjałów elektrycznych

wytwarzanych przez pracujące serce, która daje zapis w postaci elektrokardiogramu.

Wyróżniamy 12 odprowadzeń EKG:

– dwubiegunowe kończynowe:

I – prawa ręka – lewa ręka,
II – prawa ręka – lewa noga,
III – lewa ręka – lewa noga;

– jednobiegunowe kończynowe:

aVR – z prawej ręki,
aVL – z lewej ręki,
aVF – z lewej nogi;

– jednobiegunowe przedsercowe:

V 1 – 4. międzyżebrze przy prawym brzegu mostka,
V 2 – 4. międzyżebrze przy lewym brzegu mostka,
V 3 – w połowie odległości między V 2 i V 4,
V 4 – w 5. międzyżebrzu po lewej stronie w linii środkowo-obojczykowej,
V 5 – w punkcie przecięcia lewej linii pachowej przedniej z linią poziomą

poprowadzoną przez 4. odprowadzenie (5. międzyżebrze),

V 6 – w punkcie przecięcia lewej linii pachowej środkowej z linią poziomą.

Oznakowania sznurów kończynowych:

– czerwony – prawa ręka;
– żółty – lewa ręka;
– zielony – lewa noga;
– czarny – prawa noga (uziemienie).

Krzywa EKG to obraz następujących po sobie depolaryzacji i repolaryzacji:

– załamek P – depolaryzacja przedsionków;
– załamki Q, R, S – depolaryzacja komór;
– załamek T – repolaryzacja komór.

W oparciu o zapis EKG można rozpoznać:

– niedokrwienie mięśnia sercowego;
– zawał mięśnia sercowego, jego lokalizację i rozległość;
– zaburzenia rytmu i przewodzenia przez układ bodźco-przewodzący;
– zaburzenia wodno-elektrolitowe;
– przerost jam serca;
– wpływ leków na serce;
– zapalenie osierdzia.

Elektrokardiografia metodą Holtera – to najczęściej 24-godzinne rejestrowanie zapisu
EKG z 2-3 odprowadzeń.
Ambulatoryjne 24-godzinne monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi (ABPM).
Wskazaniami do tego badania są głównie: duża zmienność ciśnienia krwi, podejrzenie
nadciśnienia „białego fartucha”, ocena nadciśnienia występującego w nocy, nadciśnienia
opornego na leczenie, rozpoznanie oraz monitorowanie nadciśnienia występującego
w czasie ciąży

4.2.5. Próba wysiłkowa (elektrokardiograficzny test wysiłkowy). Wykonuje

się ją na ergometrze rowerowym lub ruchomej bieżni. Pozwala stwierdzić tolerancję
wysiłku, co jest szczególnie przydatne w diagnozowaniu:

– ustalenie lub potwierdzenie rozpoznania choroby niedokrwiennej serca;
– ocena stopnia zaawansowania, skuteczności stosowanego leczenia, zakresu
dozwolonego wysiłku fizycznego;
– u osób zdrowych wykonujących zawody wymagające dobrej tolerancji wysiłku
(strażacy, piloci, policjanci sportowcy).

Podczas próby obserwuje się ciśnienie tętnicze krwi, zapis EKG, samopoczucie pacjenta
i objawy kliniczne.

Przeciwwskazania do wykonania próby wysiłkowej:

– pierwsze dni po zawale mięśnia sercowego;
– niestabilna dusznica bolesna;
– tętniak serca lub aorty;
– stenoza aortalna;
– ciężka niewydolność serca;
– choroby zapalne serca;
– zatorowość płucna.

A. Tykarski, D. Czarnecka, Podstawowe zasady diagnostyki i leczenia nadciśnienia tętniczego, [w:] Podręcznik

Polskiego Forum Profilaktyki, pod red. P. Podolca, tom I, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2007, s. 188.

4.2.6. Test pochyleniowy (TILT-TEST) jest to metoda mająca zastosowanie

w diagnozowaniu zwłaszcza omdleń pochodzenia neurokardiogennego (odruchowego)
wazowagalnego oraz sytuacyjnego. Pozwala na obserwację ciśnienia krwi, EKG
w przedłużającej się pozycji pionowej pacjenta. Specjalny stół umożliwia stopniową
pionizację pacjenta od pozycji płaskiej na plecach aż do poziomu jego ustawienia pod
kątem 60-70 stopni.

4.2.7. Koronarografia (badanie kontrastowe tętnic wieńcowych)

Wskazania do koronarografii:

– stabilna choroba wieńcowa oporna na środki farmakologiczne;
– nawracające dolegliwości stenokardialne;
– reanimacja z powodu nagłego zatrzymania krążenia (NZK) spowodowanego ostrym
zespołem wieńcowym;
– grupy zawodowe – strażacy, piloci, kierowcy z podejrzeniem choroby wieńcowej;
– pacjenci kwalifikowani do operacji dużego ryzyka;
– zaburzenia rytmu (częstoskurcze komorowe);
– nawracające objawy niedokrwienia (niewydolność serca, obrzęk płuc);
– obniżenie odcinka ST w zapisie EKG;
– pacjenci po PTCA (przezskórna śródnaczyniowa koronaroplastyka);
– pacjenci po CABG (pomostowaniu aortalno-wieńcowym) z cechami niedokrwienia;
– planowanie leczenia mechanicznego zawału mięśnia sercowego;
– zawał mięśnia sercowego, gdy zagraża wstrząs kardiogenny, nieskuteczne jest leczenie
trombolityczne, lub kiedy duszność w spoczynku utrzymuje się powyżej 12 godzin.

Przeciwwskazania do koronarografii:

– brak zgody chorego na leczenie inwazyjne;
– anemia znacznego stopnia;
– niewydolność nerek, wątroby ze względu na konieczność eliminacji z organizmu
środka kontrastowego;
– alergia na środek kontrastowy;
– wczesny okres po udarze mózgu;
– zaburzenia krzepnięcia;
– zaawansowana miażdżyca.

Przygotowanie chorego do badania: jest to badanie inwazyjne, u niektórych pacjentów
może powodować niepokój dotyczący jego przebiegu i ewentualnych powikłań,
dlatego ważne jest przygotowanie chorego do tego badania poprzez poinformowanie
o celowości jego wykonania i przebiegu, ale także wskazanie na jego rolę i istotne
znaczenie dla dalszego leczenia:

– uzyskanie pisemnej zgody chorego;
– kąpiel całego ciała, ogolenie okolicy nakłucia naczynia (głównie okolice pachwin);
– wkłucie obwodowe kaniuli naczyniowej typu wenflon;
– usunięcie protezy zębowej, zdjęcie bielizny;
– przygotować 2 l płynów do wypicia po badaniu;
– pacjent powinien być na czczo co najmniej 6 godzin.

Przebieg badania:

– cewnik wprowadza się do prawej lub lewej tętnicy wieńcowej poprzez tętnicę
udową lub ramienną – chory może odczuwać skurcze dodatkowe, kołatanie serca;
– podaje się środek cieniujący, co może spowodować wystąpienie nudności, wymiotów;
– pielęgniarka monitoruje stan ogólny pacjenta, ciśnienie tętnicze krwi i EKG.

Postępowanie z pacjentem po badaniu:

– zastosować ucisk powyżej lub w miejscu nakłucia przez 10-15 minut, a opatrunek
uciskowy suchy, dobrze umocowany pozostawiamy na 3-4 godziny, ale tak, by
wyczuć tętno na tętnicy grzbietowej stopy lub promieniowej;
– próba pionizacji powinna być przeprowadzana w obecności lekarza, pielęgniarki;
– należy kontrolować diurezę;
– polecić pacjentowi wypicie 2 l płynów i pozostanie na diecie płynnej aż do
następnego dnia;
– pouczyć chorego, aby ewentualne krwawienie zgłosił pielęgniarce, sam nie usuwał
opatrunku i pozostał w łóżku przez 12 godzin.

4.2.8. Badania biochemiczne (markery martwicy mięśnia sercowego)

A) poziom troponin – badanie charakterystyczne dla zawału mięśnia sercowego,
wartości podwyższone są już po 4-6 godzinach od wystąpienia objawów. Poza ostrym
zespołem wieńcowym poziom troponin może być podwyższony w: zastoinowej
niewydolności serca, toksycznym uszkodzeniu mięśnia sercowego, zapaleniu lub urazie
mięśnia sercowego, zaawansowanej niewydolności nerek, ostrych chorobach jamy
brzusznej, rozległych oparzeniach, rozwarstwiającym tętniaku aorty, zatorowości płucnej;
B) kinaza kreatynowa (CK) – swoisty dla serca jest izoenzym CK-MB, którego wartość
podwyższoną obserwuje się po 4-10 godzinach od wystąpienia pierwszych objawów,
szczyt po 24 godzinach, a normalizacja następuje po 36-72 godzinach;
C) mioglobina – jest hemowym białkiem syntetyzowanym w mięśniach prążkowanych
(mięśnie szkieletowe, mięsień sercowy), łatwo uwalnia się z komórek w przypadku
ich martwicy, urazu lub nawet intensywnego wysiłku fizycznego, w ostrych zespołach
wieńcowych pojawia się już po 2-6 godzinach, a normalizuje po 24 godzinach

4.3. Charakterystyka wybranych jednostek chorobowych dotyczących układu krążenia

4.3.1. Czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych
Etiologia chorób sercowo-naczyniowych jest złożona i trudno, w odróżnieniu od

innych chorób, wskazać jedną, określoną, konkretną przyczynę odpowiedzialną za ich
wystąpienie i rozwój. Można jedynie wskazać czynniki, które zwiększają ryzyko ich
wystąpienia, ale ich brak też nie wyklucza możliwości zachorowania.

Klasyfikacja czynników ryzyka:

– modyfikowalne, np. nieprawidłowa dieta, palenie tytoniu, brak aktywności
fizycznej, zwiększone stężenie cholesterolu całkowitego i LDL, zmniejszone
stężenie cholesterolu HDL, cukrzyca, otyłość, czynniki zapalne i prozakrzepowe;
– niemodyfikowalne, np. wiek, płeć, wywiad rodzinny, dotyczący przedwczesnego
(u mężczyzn <55. roku życia, a u kobiet <65. roku życia) występowania choroby
sercowo-naczyniowej, czynniki genetyczne, choroba sercowo-naczyniowa w wywiadzie.

M. Grabowski, G. Opolski, op. cit., s. 37-41.

Inny podział czynników ryzyka sercowo-naczyniowego jest następujący:

– główne czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych określane są czasem
jako tradycyjne, konwencjonalne i należą do nich:

a) palenie papierosów;
b) podwyższone ciśnienie tętnicze;
c) zwiększone stężenie cholesterolu całkowitego i LDL;
d) zmniejszone stężenie cholesterolu HDL;
e) cukrzyca;
f) płeć męska;
g) zaawansowany wiek.

Główne czynniki ryzyka predysponują do wystąpienia: choroby niedokrwiennej
serca, choroby naczyń mózgowych, tętnic kończyn dolnych, tętnic nerkowych,
tętniaka aorty brzusznej. Liczne badania wskazują, że np. palenie tytoniu sprzyja
przede wszystkim wystąpieniu choroby tętnic kończyn dolnych (blisko 4-krotny
wzrost ryzyka) oraz tętniaka aorty brzusznej, jak również chorobie niedokrwiennej
serca (ponad 1,5-krotnie). Na zawał serca narażeni są zwłaszcza palacze tytoniu
(ponad 1,5-krotny wzrost ryzyka) i osoby z hipercholesterolemią. Najważniejszym
czynnikiem ryzyka udaru mózgu jest nadciśnienie tętnicze.

– predysponujące czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych:

a) otyłość;
b) otyłość brzuszna;
c) siedzący tryb życia;
d) dodatni wywiad rodzinny (rodzice, rodzeństwo, dzieci) w kierunku przedwczesnego
występowania chorób sercowo-naczyniowych (u kobiet <65. roku życia, zaś
u mężczyzn <55. roku życia);
e) dieta aterogenna;
f) czynniki psychospołeczne i socjoekonomiczne;
g) czynniki genetyczne.

Czynniki predysponujące odpowiadają za wystąpienie głównych czynników ryzyka,
np. otyłość prowadzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu II, zaburzeń
gospodarki lipidowej.

– potencjalne czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych:

a) zwiększone stężenie triglicerydów;
b) małe, gęste LDL;
c) zwiększone stężenie lipoproteidy(a) – Lp(a);
d) wskaźniki układu krzepnięcia i fibrynolizy (np. fibrynogen);
e) zwiększone stężenie homocysteiny;
f) wskaźniki reakcji zapalnej (np. białko C-reaktywne)

P. Podolec, G. Kopeć, A. Pająk, Czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, [w:] Podręcznik Polskiego Forum

Profilaktyki..., s. 83-87.

4.3.2. Nadciśnienie tętnicze to trwałe podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi

powyżej wartości uznawanych za prawidłowe dla danej grupy wiekowej na skutek
rozregulowania prawidłowych mechanizmów homeostatycznych. Stan ten w sposób
znaczący wpływa na zwiększenie umieralności, jest najczęstszym i najgroźniejszym
czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Szacuje się, że chorobą tą
jest dotknięte 29% populacji dorosłych Polaków, w zależności od wieku badanych – od
kilku % wśród ludzi młodych do ponad 50% u osób w wieku podeszłym, u których
najczęściej przyjmuje postać izolowanego nadciśnienia tętniczego.

Tab. 7. Najczęstsze błędy popełniane podczas pomiaru ciśnienia tętniczego krwi.

Przyczyny

Rodzaj błędu

Skutek błędu

Zależne
od pacjenta

Wypicie kawy przed pomiarem
Wypalenie papierosa
Wysiłek fizyczny
Brak odpoczynku
Przyjecie leków wpływających
na wartość ciśnienia

Zawyżenie wartości ciśnienia tętniczego
Zawyżenie wartości ciśnienia tętniczego
Zawyżenie wartości ciśnienia tętniczego
Zawyżenie wartości ciśnienia tętniczego
Zawyżenie lub zaniżenie wartości
ciśnienia tętniczego

Zależne
od osoby
wykonującej
pomiar

Zbyt mocne przyłożenie
słuchawki
Zbyt szybkie opróżnianie
mankietu
Zbyt wolne opróżnianie
mankietu
Błędne odczytanie wartości
ciśnienia tętniczego
Brak podparcia kończyny
w trakcie pomiaru
Ramie nie znajduje się na
poziomie serca

Brak V fazy Korotkowa

Zaniżenie wartości ciśnienia skurczowego

Wzrost wartości ciśnienia rozkurczowego

Zaniżenie lub zawyżenie wartości
ciśnienia tętniczego
Zawyżenie wartości ciśnienia tętniczego

Zaniżenie lub zawyżenie wartości
ciśnienia tętniczego

Zależne od
aparatu

Brak wyzerowania aparatu
przed pomiarem
Nieprawidłowo dobrany
mankiet

Zawyżenie wartości ciśnienia tętniczego

Zawyżenie wartości ciśnienia tętniczego

Źródło: Pielęgniarstwo internistyczne. Podręcznik dla studiów medycznych…, s. 68.

Nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się, jeżeli wartości ciśnienia tętniczego podczas

2 kolejnych pomiarów, w czasie 2 kolejnych wizyt w gabinecie lekarskim są wyższe
lub równe 140 mm Hg dla ciśnienia skurczowego lub 90 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego.
W przypadku 2 różnych wyników w czasie jednej wizyty pod uwagę bierze się średnią
z uzyskanych wartości

Mimo że łatwo jest rozpoznać nadciśnienie tętnicze, to niestety bardzo często

już w momencie jego rozpoznania zmiany i zaburzenia w poszczególnych układach
oraz narządach są bardzo zaawansowane.

Czynniki ryzyka nadciśnienia tętniczego:

– predyspozycje genetyczne, przedwczesna choroba sercowo-naczyniowa
w wywiadzie rodzinnym (M <55 lat, K <65 lat);

A. Tykarski, D. Czarnecka, op. cit., 187-196.

– palenie papierosów;
– nadmiar produktów zawierających kofeinę;
– stres i nieumiejętność radzenia sobie ze stresem;
– leki: glikokortykosteroidy, erytropoetyna, sympatykomimetyki, NLPZ;
– nadwaga, otyłość typu brzusznego (obwód tali M >102 cm, K >88 cm);
– dieta z dużą zawartością soli, tłuszczów, węglowodanów, a małą potasu;
– doustna antykoncepcja hormonalna u kobiet powyżej 35. roku życia palących
papierosy;
– bezdech nocny u mężczyzn;
– nieprawidłowa tolerancja glukozy lub cukrzyca;
– mała aktywność ruchowa;
– zaburzenia w funkcjonowaniu nerek.

Powikłania choroby nadciśnieniowej:

– neurologiczne (udar mózgu, przemijające niedokrwienie mózgu – TIA, otępienie);
– kardiologiczne (przerost mięśnia sercowego, choroba niedokrwienna serca, niewydolność
serca);
– okulistyczne – retinopatia;
– wcześniejsze pojawienie się miażdżycy tętnic, aorty brzusznej, kończyn dolnych,
powstawanie tętniaków naczyń;
– nefrologiczne (szkliwienie kłębków nerkowych, mikroalbuminuria, białkomocz,
niewydolność nerek); nadciśnienie tętnicze i cukrzyca to 2 najczęstsze przyczyny
niewydolności nerek

Tab. 8. Klasyfikacja oparta na wartości ciśnienia tętniczego (wartości wyrażone w mm Hg).

Ciśnienie

skurczowe

Ciśnienie

rozkurczowe

Kategoria

<120

<80

ciśnienie optymalne

120-129

80-84

ciśnienie prawidłowe

130-139

85-89

ciśnienie wysokie prawidłowe

140-159

90-99

nadciśnienie tętnicze łagodne stopień 1

160-179

100-109

nadciśnienie tętnicze umiarkowane stopień 2

>180

>110

nadciśnienie tętnicze ciężkie stopień 3

>140

<90

izolowane nadciśnienie skurczowe

Inf. za: A. Tykarski, D. Czarnecka, op. cit., s. 189.

Rola i zadania pielęgniarki w leczeniu i profilaktyce nadciśnienia tętniczego:

– leczenie niefarmakologiczne nadciśnienia tętniczego, czyli zmiana stylu życia, jest
pierwszym i podstawowym elementem leczenia tej choroby. Pielęgniarka jako osoba
mająca kontakt z pacjentami w różnych placówkach służby zdrowia, uczestnicząca
w procesie rozpoznawania (pomiary ciśnienia tętniczego), powinna zwrócić uwagę
pacjentów na konieczność wprowadzenia zmian w ich dotychczasowym stylu
życia, ale także zmotywować do podejmowania takich działań (tab. 9);

– leczenie farmakologiczne – systematyczne przyjmowanie leków jest warunkiem
zachowania ciągłości i skuteczności leczenia; w zależności od stopnia zaawansowania
choroby pacjent przyjmuje od jednego do kilku leków dziennie i nie powinien
odstawiać ich bez uzgodnienia z lekarzem prowadzącym;

Choroby wewnętrzne. Podręcznik dla studentów pielęgniarstwa i położnictwa..., s. 49.

– zmotywowanie chorego do systematycznej kontroli ciśnienia tętniczego krwi,
dokumentowania tych pomiarów oraz nauczenie w sposób właściwy dokonywania
tych pomiarów;
– przekonanie o konieczności systematycznych kontroli lekarskich, zwłaszcza gdy
pojawią się objawy niepokojące, mogące być sygnałem stanu pogorszenia stanu zdrowia.

Tab. 9. Leczenie niefarmakologiczne nadciśnienia tętniczego.

Metoda leczenia

Zalecenia

Przybliżone obniżenie

ciśnienia skurczowego

Zmniejszenie
masy ciała

Utrzymać prawidłową masę ciała
(BMI 18,5-24,9 kg/m²).

5-20 mm Hg/10 kg

zmniejszenia masy ciała

Zastosowanie
diety DASH

Spożywać owoce, warzywa i produkty
mleczne ze zmniejszoną zawartością tłuszczów.

8-14 mm Hg

Zmniejszenie
spożycia sodu

Zmniejszyć spożycie chlorku sodu do ilości
nieprzekraczającej 6 g (1 łyżeczka) dziennie.

2-8 mm Hg

Zwiększenie
aktywności
fizycznej

Podejmować regularne ćwiczenia aerobowe,
takie jak szybkie chodzenie (przynajmniej
30-40 minut dziennie co najmniej 4-5 razy
w tygodniu).

4-9 mm Hg

Ograniczenie
spożycia
alkoholu

Ograniczyć spożycie alkoholu maksymalnie
do 3 jednostek na dobę u mężczyzn
i maksymalnie 2 jednostek u kobiet oraz
osób o małej masie ciała.

2-4 mm Hg

Inf. za: A. Tykarski, D. Czarnecka, op. cit., s. 193.

4.3.3. Choroba niedokrwienna serca jest to zespół objawów klinicznych

spowodowanych zaburzeniami równowagi pomiędzy dowozem tlenu i innych substancji
potrzebnych do funkcjonowania serca a jego aktualnym zapotrzebowaniem. Najczęściej
jest efektem miażdżycy tętnic wieńcowych. Szacuje się, że w Polsce na tę chorobę choruje
1,5 mln osób. Ból odczuwany jest w okolicy klatki piersiowej, może promieniować do
szyi, żuchwy barków, kończyny górnej lewej, karku i nadbrzusza, może mieć charakter
duszący, piekący, ściskający lub mieszany. Może go wyzwolić wysiłek fizyczny, stres,
obfity posiłek, chłód, wiatr, mróz.

Postępowanie z pacjentem z chorobą niedokrwienną serca:

– likwidacja czynników sprzyjających wystąpieniu choroby – uregulowany tryb
życia, dieta pozbawiona czynników miażdżycotwórczych, „ubogoenergetyczna”,
z ograniczeniem tłuszczów, cukrów prostych, zakaz palenia, wskazany ruch oraz
umiarkowany wysiłek fizyczny, a przeciwwskazane gwałtowne ruchy, ciężka praca
fizyczna;
– posiadanie nitrogliceryny w celu doraźnego jej podania;
– wykonanie koronarografii (badanie kontrastowe naczyń wieńcowych) po wprowadzeniu
kontrastu;
– przezskórne interwencje wieńcowe (PCI), balonikowanie naczyń wieńcowych,
wszczepienie rozpórek naczyniowych stentów;
– pomostowanie tętnic wieńcowych (CABG);
– przygotowanie chorego do badań specjalistycznych i inwazyjnych metod leczenia:
psychiczne, fizyczne.

4.3.4. Ostre zespoły wieńcowe – niestabilna dusznica bolesna i zawał serca
Ostry zespół wieńcowy (ACS – Acute Coronary Syndrome) jest terminem

wprowadzonym dopiero w ostatnim dziesięcioleciu, obejmującym te postacie choroby
niedokrwiennej serca, które mają ostry, dynamiczny przebieg i często są przyczyną
nagłego zgonu sercowego.

Bezpośrednią przyczyną tego stanu jest pęknięcie blaszki miażdżycowej lub jej

nadżerka, co powoduje powstanie zakrzepu w naczyniu wieńcowym, w konsekwencji
doprowadzając do całkowitego lub częściowego ograniczenia przepływu krwi przez
naczynie. Czynnikiem wyzwalającym uszkodzenie blaszki miażdżycowej jest najczęściej:
gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego krwi, tachykardia, znaczny wysiłek fizyczny
oraz silny stres psychiczny.

Wstępne rozpoznanie na podstawie zapisu EKG pozwala na wyróżnienie

2 postaci ostrego zespołu wieńcowego, tj.:

a) z uniesieniem odcinka ST (STEMI);
b) bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI).

Po kilku godzinach od pojawienia się objawów ostrego zespołu wieńcowego

ocena markerów martwicy mięśnia sercowego pozwala na zróżnicowanie niestabilnej
dusznicy bolesnej i zawału mięśnia sercowego. W niestabilnej dusznicy bolesnej
zamknięcie światła naczynia jest niezupełne i krótkotrwałe (do 20 minut), w zawale
mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST zamknięcie może trwać do 60 minut,
a w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST zamknięcie jest całkowite
i może być trwałe.

Leczenie ostrego zespołu wieńcowego uzależnione jest od jego postaci. Priorytetem

jest jak najszybsze udrożnienie zamkniętego naczynia metodami farmakologicznymi
(fibrynolityczne – streptokinaza, trombolityczne), albo metodami interwencyjnego
mechanicznego udrażniania zamkniętej tętnicy (angioplastyka pierwotna, angioplastyka
z wszczepieniem stentu, pierwotne stentowanie)

Powikłania zawału mięśnia sercowego:

– nagła śmierć sercowa;
– wstrząs kardiogenny;
– ostra niewydolność krążenia;
– zaburzenia rytmu i przewodnictwa;
– pęknięcie ściany lub przegrody serca.

Postępowanie przedszpitalne:

– unieruchomienie chorego (pozycja leżąca lub siedząca, z opuszczonymi nogami);
– ocena tętna, oddechu, RR, występowania zastoju w płucach, monitorowanie EKG;
– leczenie bólu, duszności i lęku:

podanie tlenu (2-4 l/minutę przez maskę lub wąsy) należy stosować u chorych

zgłaszających duszność lub z objawami niewydolności serca, należy też
podawać u wszystkich chorych, gdy saturacja spada poniżej 90% (pulsoksymetria,
gazometria);

Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa..., s. 14-18.

podanie nitrogliceryny (NTG) podjęzykowo lub w postaci sprayu w niektórych

przypadkach może spowodować ustąpienie bólu, normalizację EKG, natomiast
jeśli ból nie ustąpił, należy podawać ponownie NTG (2,5-5,0 mg co 5-15
minut), a następnie rozważyć możliwość podania jej w infuzji dożylnej
(najczęściej w szpitalu), zwłaszcza gdy występuje: podwyższone ciśnienie
tętnicze, objawy niewydolności lewej komory serca, trwający lub powracający
ból w klatce piersiowej. Opanowanie bólu jest szczególnie istotne, ponieważ
powoduje on aktywację współczulną, a ta z kolei skurcz naczyń, zwiększa
obciążenie serca i tym samym ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca.
Przeciwwskazaniem do podania NTG jest: ciśnienie tętnicze skurczowe <90
mmHg, bradykardia <50/min, lub tachykardia <100u/min;

podanie morfiny – silny lek p/bólowy podany dożylnie 4-8 mg, kolejne dawki

po 2 mg co 2-15 min, aż do ustąpienia bólu (obserwacja pod kątem powikłań:
nudności, wymioty, hipotensja z bradykardią, depresja ośrodka oddechowego);

– leki przeciwpłytkowe:

(ASA) kwas acetylosalicylowy – doustnie 150-325 mg, najlepiej niepowlekane,

rozdrobnione lub zalecić rozgryzienie. Podanie kwasu acetylosalicylowego
doustnie powinno dotyczyć wszystkich chorych z podejrzeniem OZW.
W kolejnych dniach, aż do końca życia chorego, ACA stosuje się w dawkach
75-100 mg codziennie, najczęściej wieczorem, drogą doustną.

klopidogrel należy podać jak najszybciej wszystkim chorym poddawanym

przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) i powinno się rozpocząć od dawki
300 mg, może to być podwójna dawka nasycająca (600 mg), która znacznie
szybciej i skuteczniej hamuje agregację płytek krwi później, przynajmniej
przez okres 12 miesięcy należy kontynuować podawanie tego leku w dawce
75 mg na dobę. Korzystne dla pacjenta jest wdrożenie leczenia przeciwpłytkowego
jeszcze przed szpitalem. Ze względu na dostępność zalecanych leków można
podawać heparynę drobnocząsteczkową (Fraxyparyna, Clexane) w dawce
60 j.m./kg m.c.;

– zapewnienie dostępu do żyły poprzez wkłucie kaniuli naczyniowej typu wenflon;
– w przypadku zastoju w płucach lub obrzęku podanie leków zwiększających

diurezę – furosemid (20-40 mg i.v.);

– unikanie iniekcji domięśniowych;
– transport karetką do szpitala, najlepiej dysponującego możliwością wykonania

koronarografii, aby nie narażać pacjenta na stratę czasu, która może niekorzystnie
wpływać na przebieg i efekty leczenia;

– eliminacja lub minimalizacja czynników pogarszających stan chorego: wysiłek
fizyczny spowodowany wykonywaniem niepotrzebnych czynności (przechodzenie
do karetki, schodzenie po schodach).

Leczenie szpitalne zawału mięśnia sercowego:

– jeśli pacjent nie otrzymał, to w pierwszej kolejności należy zastosować leki
zmniejszające dolegliwości bólowe, leki przeciwpłytkowe;
– jak najszybciej należy podjąć leczenie reperfuzyjne:

strategia inwazyjna (koronarografia i pierwotna przezskórna angioplastyka

wieńcowa – PTCA ze „stentowaniem”) powinna być podjęta, gdy ośrodek posiada

takie możliwości, czas od wezwania pomocy do napełnienia balonu w tętnicy
wieńcowej (nie czas przyjazdu do szpitala) jest krótszy niż 120 minut, występują
objawy wstrząsu kardiogennego oraz istnieją przeciwwskazania do leczenia
fibrynolitycznego;

leczenie fibrynolityczne podejmuje się u pacjentów, u których brak jest

przeciwwskazań do stosowania takiej metody terapii i gdy zabieg angioplastyki
wieńcowej nie może być wykonany w zalecanym czasie (<120 minut); optymalny
czas na wdrożenie tego leczenia to 30 minut (czas drzwi – igła);

angiografię po leczeniu fibrynolitycznym podejmuje się, jeżeli stan pacjenta
wskazuje, że nie było ono skuteczne – wówczas wykonuje się tzw. ratunkową
PCI, jeżeli natomiast stan chorego poprawia się (normalizacja zapisu EKG,
ustąpienie bólu w klatce piersiowej) i gdy brak jest innych przeciwwskazań
zaleca się angiografię najwcześniej po 3 godzinach i nie później niż po 24
godzinach

Tab. 10. Przywracanie drożności zamkniętej tętnicy wieńcowej.

Pierwotna angioplastyka

Leczenie fibrynolityczne

Zalety

częściej – wczesne udrożnienie
zamkniętej tętnicy;

rzadziej – pozostałe zwężenia tętnicy,

powroty niedokrwienia, ponowny zawał;

rzadziej – krwawienia śródczaszkowe;

mniejsza wczesna umieralność;

większa skuteczność we wstrząsie
kardiogennym;

możliwość zastosowania w przypadku
przeciwwskazań do fibrynolizy.

szeroka dostępność;

mała zależność wyniku leczenia
od doświadczenia lekarskiego;

możliwość szybkiego
zastosowania,

łatwość stosowania leków
w postaci wstrzyknięć.

Wady

zależność wyników od doświadczenia
operatora;

ograniczona dostępność;

dłuższy czas oczekiwania.

zwiększone ryzyko krwawień
układowych, śródczaszkowych.

Źródło: Choroby wewnętrzne. Podręcznik dla studentów pielęgniarstwa i położnictwa..., s. 102.

Opieka pielęgniarska nad pacjentem w warunkach domowych po zawale mięśnia
sercowego:

Konieczność zmiany stylu życia, która dla pacjentów jest bardzo trudna ze

względu na długotrwałe, utrwalone, niewłaściwe nawyki i przyzwyczajenia, dlatego
proces wzbogacania wiedzy chorego, kształtowania jego umiejętności oraz wzbudzania
motywacji do zmiany powinien rozpocząć się już podczas jego hospitalizacji:

– wychodzenie z nałogu palenia tytoniu jest niezwykle istotne, gdyż 2-krotnie
zmniejsza ryzyko ponownego zawału mięśnia sercowego, oprócz wyjaśniania,
tłumaczenia szkodliwości tego nałogu można wprowadzić postępowanie
farmakologiczne, które wspomaga ten proces (nikotynowa terapia zastępcza

P. Jankowski, M. Brzozowska-Kiszka, Współczesne zasady leczenia zawału serca, „Przewodnik Lekarza” 2009,

nr 3, s. 30-37.

NTZ), ale można ją stosować u pacjentów stabilnych i nie bezpośrednio po
zawale, dlatego metody te należy uzależnić od zlecenia lekarskiego;
– kontrola ciśnienia tętniczego krwi – należy dążyć do utrzymania na poziomie
130/80 mm Hg poprzez następujące działania: zmniejszenie masy ciała, regularny
wysiłek fizyczny, redukcję spożycia sodu, dietę bogatą w owoce i warzywa,
leczenie farmakologiczne;
– dyslipidemie osiągamy dzięki odpowiedniej diecie, zwiększeniu aktywności
fizycznej, zmniejszeniu masy ciała, ale także konieczne jest stosowanie statyn
u wszystkich chorych po przebytym OZW niezależnie od stężenia cholesterolu;
– normalizacja poziomu glikemii do wartości glukozy: na czczo <6,0 mmol/l,
a po posiłku <7,5 mmol/l, stężenia hemoglobiny glikowanej <6,5%;
– aktywność fizyczna – u pacjentów po zawale mięśnia sercowego zaleca się
regularne ćwiczenia fizyczne, które nie powinny być krótsze niż 30 minut, należy
unikać ćwiczeń izometrycznych, a przed rozpoczęciem ćwiczeń należy wykonać
test wysiłkowy;
– otyłość jest istotnym czynnikiem ryzyka ponownego pogorszenia stanu chorego,
dlatego też konieczne jest zmniejszenie jej w przypadku nadwagi do poziomu
BMI <25 kg/m², a w przypadku otyłości <30 kg/m²; ważne jest także zmniejszenie
obwodu brzucha (otyłość brzuszna) u osób z nadwagą do poziomu: mężczyźni
<94 cm, kobiety <80 cm, a w przypadku otyłości: mężczyźni <102 cm, kobiety
<88 cm;
– stosowanie farmakoterapii po wypisaniu ze szpitala to stałe podawanie:
kwasu acetylosalicylowego w dawce 75-150 mg na dobę, klopidogrelu łącznie
z kwasem acetylosalicylowym w dawce 75 mg na dobę przynajmniej przez 12
miesięcy, jeśli pacjenci nie tolerują wyżej wymienionych leków, należy zastosować
u nich doustny lek przeciwzakrzepowy, który będzie utrzymywał wartość INR na
poziomie 2,0-3,0; konieczne jest także podawanie leków, które będą utrzymywały
ciśnienie tętnicze krwi na optymalnym poziomie

W opiece poszpitalnej bardzo ważną rolę odgrywa pielęgniarka, która powinna być

źródłem informacji dla chorego, udzielać mu wskazówek dotyczących zasad obowiązujących
w czasie stosowania poszczególnych leków, zasad oceny stanu własnego zdrowia oraz
udzielać wsparcia w sytuacjach trudnych, dotyczących np. wychodzenia z nałogu
palenia papierosów, zmiany nawyków żywieniowych, stylu życia.

Ibidem, s. 35-37.

Tab.11. Wskazania i przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego w świeżym zawale serca.

Wskazania

Przeciwwskazania

Standardowe

Względne

Bezwzględne

Względne

– 2 godziny od
wystąpienia bólu
zawałowego,

– uniesienie odcinka
ST w przynajmniej
2 odprowadzeniach,

– świeży blok odnogi
pęczka Hisa.

– wiek ↑75. roku
życia;

– przyjęcie po 12
godzinach od
wystąpienia bólu
zawałowego;

– ciśnienie
skurczowe

↑175 mm Hg,
rozkurczowe ↑110
mm Hg;

– 6 miesięcy po
udarze mózgowym
bez objawów
neurologicznych.

– brak wskazań;

– czynne krwawienia
niepoddające się uciskowi;

– przebyte: udar
krwotoczny mózgu,
tętniak śródmózgowy,
nowotwór, anomalie
rozwojowe, zabiegi
neurologiczne, uraz głowy
w ostatnim miesiącu;

– podejrzenie tętniaka
rozwarstwiającego aorty;

– zabieg chirurgiczny lub
ciężki uraz w ostatnich

2 tygodniach;

– RKO z uszkodzeniem
żeber, mostka, innych
narządów;

– krwotoczna retinopatia
cukrzycowa oraz inne
schorzenia grożące
krwawieniem
wewnątrzczaszkowym;

– skaza krwotoczna;

– ciąża.

– przebyty przed ponad

2 miesiącami udar
krwotoczny mózgu oraz

w wywiadzie epizody
niedokrwienia;

– nadciśnienie tętnicze
oporne na leczenie;

– czynne owrzodzenie
żołądka lub jelit;

– doustnie aktualnie
stosowane leki
przeciwzakrzepowe;

– RKO z masażem
zewnętrznym;

– zabieg operacyjny
wykonany przed upływem
2 miesięcy;

– niewydolność nerek,
wątroby;

– czynny proces
nowotworowy;

– okres schyłkowy chorób

o ciężkim przebiegu;

– ze względu na
streptokinazę – alergia,
leczenie przed upływem

2 lat.

Źródło: Choroby wewnętrzne. Podręcznik dla studentów pielęgniarstwa i położnictwa..., s. 103.

4.3.5. Zaburzenia rytmu serca
Zaburzenia rytmu serca są dość zróżnicowane, rozpoczynając od postaci łagodnej,

nieodczuwanej przez chorego, a wykrywanej przypadkowo w czasie wykonywania
EKG, aż do ciężkich zaburzeń rytmu, mogących stanowić stan zagrożenia życia. Zaburzenia
te mogą być spowodowane różnymi czynnikami:

1) ze strony mięśnia sercowego – choroba niedokrwienna serca, zawał serca,
zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatie, choroby układowe obejmujące
mięsień sercowy;
2) hemodynamiczne – wady serca, nadciśnienie tętnicze, nadciśnienie płucne;
3) pozasercowymi – stres, silne przeżycia emocjonalne, zaburzenia elektrolitowe
(K, Mg), zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej (kwasica, hiperkapnia),
nadczynność tarczycy, nadużywanie kawy, alkoholu, tytoniu, choroby jamy
brzusznej, choroby płuc, przyczyny jatrogenne (leki).

Migotanie przedsionków to najczęstsze zaburzenie pracy serca, które jest

powodem hospitalizacji 1/3 pacjentów z powodu zaburzeń rytmu serca. Częstość jego
występowania wzrasta wraz z wiekiem i dotyczy 8-10% osób po 80. roku życia. Ze względu
na czas trwania dzielimy je na: napadowe – trwające do 7 dni, przetrwałe – utrzymujące
się powyżej 7 dni, utrwalone – jeśli niemożliwe jest przerwanie go kardiowersją lub
powraca ponownie w ciągu 24 godzin, natomiast jeśli chory nie wyraża zgody na kardiowersję

lub istnieją przeciwwskazania do jej wykonania, stan ten określany jest jako migotanie
utrwalone akceptowane

Migotanie przedsionków może być spowodowane przyczyną pozasercową,

taką jak: nadużycie alkoholu, stres, zabieg chirurgiczny, ostre zakażenie, niedotlenienie,
zaburzenia metaboliczne, elektrolitowe lub sercową: zawał serca, zapalenie mięśnia
sercowego i osierdzia, zator tętnicy płucnej. Może mieć także podłoże neurogenne
i wystąpić na skutek wzmożonego napięcia nerwu błędnego lub układu współczulnego.
Zaburzenie to pogarsza jakość życia chorego poprzez występujące dolegliwości takie
jak: uczucie kołatania serca, osłabienie, obniżoną tolerancję wysiłku, zawroty głowy,
wielomocz, ale także może powodować groźne następstwa w postaci: powikłań zakrzepowo-
-zatorowych powodujących udar mózgu lub niewydolność serca.

Leczenie migotania przedsionków obejmuje identyfikację modyfikowalnych

czynników zwiększających ryzyko wystąpienia arytmii, do których zaliczamy przede
wszystkim: źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze krwi, nadczynność tarczycy, wadę
zastawkową, infekcje, zawał serca, zapalenie osierdzia lub mięśnia sercowego, zatorowość
płucną albo też stosowanie środków stymulujących. Jeżeli nie przyniesie to oczekiwanych
efektów, należy rozważyć 2 inne sposoby postępowania: przywrócenie rytmu zatokowego
lub kontrola częstości pracy komór bez dążenia do przerwania arytmii.

Przywrócenie rytmu zatokowego można osiągnąć poprzez:

– kardiowersję elektryczną, która jest najbardziej skuteczną metodą, ale nie
wszyscy chorzy mogą być poddani temu zabiegowi; nie zaleca się jej wykonania
u chorych ze znacznie powiększonym lewym przedsionkiem serca, przy obecności
materiału zatorowego w przedsionkach, a przy chorym węźle zatokowym
wskazane jest zabezpieczenie pacjenta stymulacją czasową;
– metodami inwazyjnymi: terapia resynchronizująca na poziomie przedsionków,
defibrylator przedsionkowy, ablacja przezskórna, postępowanie chirurgiczne;
– stosowanie leków antyarytmicznych, z których najskuteczniejszym w dalszym
ciągu jest amiodaron: jak wykazują liczne badania jest on w stanie utrzymać
rytm zatokowy u 45-70% pacjentów przez okres od 12-54 miesięcy, niestety jest
odpowiedzialny za występowanie licznych skutków ubocznych takich jak:
nadczynność lub niedoczynność tarczycy, toksyczność płucna wątrobowa,
zmiany dermatologiczne w postaci wysypki i sinych przebarwień, zmiany
oczne, zaburzenia neurologiczne (ataksja, drżenia, parestezje, bezsenność),
zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, biegunka, wymioty, zaparcia),
bradykardia poniżej 40/minutę, proarytmia komorowa, niewydolność serca,
powikłania zakrzepowo-zatorowe (udar, TIA, zatorowość obwodowa i/lub
płucna), krwawienia, niestabilność choroby wieńcowej, zgon;
– ze względu na duże ryzyko wystąpienia zaburzeń zatorowo-zakrzepowych
u pacjentów stosuje się antagonistę witaminy K – acenokumarol, warfarynę.
Leki te należy przyjmować systematycznie, a dawka powinna być uzależniona
od wartości wskaźnika INR

T. Sondej, D. Czarnecka, Cele leczenia migotania przedsionków – zmniejszenie ryzyka nawrotu, kontrola

częstości rytmu komór czy poprawa rokowania?, „Przewodnik Lekarza” 2009, nr 3, s. 8-16.

Ibidem, s. 8-16.

Tab. 12. Podział zaburzeń rytmu serca.

Zaburzenia rytmu

Zaburzenia przewodnictwa

1) Niemiarowość ekstrasystoliczna
(skurcze dodatkowe pojedyncze, mnogie):

a) nadkomorowe,
b) komorowe.

1) Blok przedsionkowo-komorowy:

a) I. stopnia (utajony),
b) II. stopnia (częściowy),
c) III. stopnia (zupełny).

2) Częstoskurcz:

a) nadkomorowy,
b) komorowy.

2) Bloki odnóg pęczków Hisa;

a) prawej odnogi,
b) lewej odnogi.

3) Migotanie i trzepotanie przedsionków.

3) Inne zaburzenia przewodnictwa
(zespół słabego węzła zatokowego).

4) Trzepotanie i migotanie komór.

Źródło: opracowanie własne na podstawie: Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa...,
s. 57-73.

Częstoskurcz komorowy może mieć przebieg nieutrwalony – gdy trwa do 30

sekund, i utrwalony – gdy czas trwania wynosi powyżej 30 sekund. Czynność komór
jest przyspieszona i wynosi 140-250/minutę, z szerokimi zespołami QRS. Pacjent uskarża
się na: ból wieńcowy, duszność, spadek ciśnienia tętniczego krwi. Trzepotanie oraz
migotanie komór to zaburzenia, które mogą doprowadzić do śmierci klinicznej i nagłej
śmierci sercowej. Najczęściej wymagają zastosowania defibrylacji elektrycznej.
Charakterystyczny dla trzepotania komór jest zapis EKG w postaci „zębów piły”,
z częstotliwością 250-350/minutę. Leczenie tych zaburzeń może być farmakologiczne,
ale coraz częściej stosuje się wszczepienie kardiowerterów – stymulatorów z możliwością
stymulacji antyarytmicznej, a w niektórych przypadkach wykonuje się ablację

Zaburzenia przewodnictwa serca:

1) blok przedsionkowo-komorowy I. stopnia – czasami nie daje żadnych objawów,
a rozpoznawany jest na podstawie zapisu EKG, dlatego też nazywany jest utajonym;
2) blok przedsionkowo-komorowy II. stopnia – polega na blokowaniu przewodzenia
do komór co 2. lub co 3. pobudzenia z przedsionków. Objawia się znaczną bradykardią,
zespołem MAS (zawroty głowy, stany przedomdleniowe, omdlenia);
3) blok przedsionkowo-komorowy zupełny – występuje wówczas, gdy przedsionki
i komory pracują własnym rytmem. Następstwem tego stanu może być (podobnie jak
w bloku II. stopnia) zespół MAS, niedokrwienie mózgu z utratą przytomności,
niewydolność serca. Stan ten może stanowić bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta.

Ogólne zasady postępowania z pacjentem z zaburzeniami rytmu serca:

– dokładne diagnozowanie i różnicowanie charakteru zaburzeń;
– zapewnienie intensywnego nadzoru kardiologicznego;
– poinformowanie chorego o sytuacjach mogących wywoływać te zaburzenia;
– przekonanie o konieczności systematycznego przyjmowania leków;
– w stanie ostrym wykonywanie czynności i zabiegów higienicznych;
– uspokojenie chorego przyjętego na oddział IOK;
– poinformowanie o stosowanych metodach leczenia i diagnozowania.

Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa..., s. 64-68.

4.3.6. Niewydolność serca jest to stan charakteryzujący się zmniejszeniem

objętości minutowej serca w stosunku do zapotrzebowania tkankowego lub zaburzeniem
mechanizmów zabezpieczających właściwy przepływ krwi przez tkanki w naczyniach
tętniczych i żylnych.

Przyczynami niewydolności serca mogą być: zawał mięśnia sercowego, nadciśnienie

układowe, zakażenia, niedokrwistość, nadczynność tarczycy, ciąża, zaburzenia rytmu
serca, gorączka reumatyczna, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wsierdzia, zator
tętnicy płucnej, błędy dietetyczne. Można ją podzielić na:

Tab. 13. Różnicowanie niewydolności serca

Źródło: opracowanie własne na podstawie:

Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa..., s. 46-50.

Postępowanie w niewydolności serca:

I. faza – przeciążenia (zachowania prozdrowotne): redukcja nadwagi, otyłości,
rzucenie palenia, ograniczenie alkoholu, ograniczenie soli, płynów (do 2 l na dobę),
regularna aktywność ruchowa, leczenie chorób towarzyszących, dieta prozdrowotna;
II. faza – kompensacji: postępowanie jw., dodatkowo leki zmniejszające obciążenie
następcze serca, zwiększające jego kurczliwość, przeciwzakrzepowe, diuretyki;
III. faza – przebudowy i dekompensacji: jak w poprzedniej fazie.

Leczenie zabiegowe niewydolności serca:

A) metody chirurgiczne:

pomostowanie naczyń wieńcowych (baypassy),
plastyka zastawki mitralnej,
przeszczep serca,
sztuczne komory;

Lewokomorowa

Prawokomorowa

Przyczyny:

– choroby mięśnia sercowego;

– wady serca;

– kardiomiopatie.

Przyczyny:

– niewydolność lewej komory;

– zwiększenie oporów naczyniowych
w płucach.

Objawy:

– zaleganie krwi i wzrost ciśnienia rozkurczowego
w lewej komorze;

– zastój i wzrost ciśnienia w lewym przedsionku

i żyłach szyjnych;

– przekrwienie śródmiąższowe płuc;

– pogorszenie tolerancji wysiłku;

– duszność wysiłkowa, napadowa, nocna,
spoczynkowa, ortopnoe;

– oddech płytki, przyspieszony;

– postępujące zmęczenie;

– gniecenie, ucisk w klatce piersiowej;

– bezsenność;

– męczący kaszel, odkrztuszanie wydzieliny śluzowej;

– tętno obwodowe, przyspieszone, słabo wyczuwalne;

– skóra blada, pokryta potem, chłodna,

– ból wieńcowy, kołatanie serca.

Objawy:

– zastój krwi w żyłach głównych;

– wzrost masy ciała;

– uczucie pełności, rozpierania, zaparcia;

– oliguria w dzień, poliuria nocą;

– brak łaknienia, nudności;

– powiększenie wątroby;

– obrzęki na kończynach dolnych;

– przesięki do jam ciała.

B) wspomaganie serca za pomocą stymulacji: resynchronizacja – której celem jest
przeciwdziałanie opóźnionym, nieprawidłowym przewodzeniom impulsów
śródkomorowych;
C) kontrapulsacja wewnątrzaortalna (ABP) – wprowadzenie balonu przez tętnicę
udową do aorty poniżej odejścia lewej tętnicy podobojczykowej, wypełnienie balonu
jest zsynchronizowane z zapisem EKG i rozpoczyna się w momencie zamknięcia
zastawki aortalnej, zwiększa dopływ krwi do tętnic wieńcowych i mózgowych;
D) przeszczep serca:

1) Wskazania do przeszczepu serca:

kardiomiopatie (przerostowa, pozapalna, rozstrzeniowa),
choroba niedokrwienna serca,
niewydolność serca (klasa NYHA III, IV).

2) Przeciwwskazania ze strony biorcy:

niezgodność grup krwi w układzie ABO,

nieodwracalne nadciśnienie płucne,

ciężka niewydolność oddechowa,

niewydolność wątroby,

aktywne wirusowe zapalenie wątroby,

niewydolność nerek,

choroba nowotworowa,
choroba psychiczna,
choroba alkoholowa.

3) Kryteria doboru dawcy:

komisyjne stwierdzenie śmierci mózgu,

brak sprzeciwu w rejestrze dawców,

zgodność grup ABO,

brak wywiadu w kierunku chorób serca,

prawidłowe EKG, ECHO serca,

ciśnienie skurczowe powyżej 90 mm Hg,

różnica masy ciała dawcy i biorcy mniejsza niż 30%,

sztuczna wentylacja maksymalnie 7 dni,
ujemne badanie wirusologiczne,

prawidłowy stan hemodynamiczny (RKO, długotrwałe spadki RR),

brak aktywnego ogniska zapalnego i nowotworu.

4) Kliniczne cechy odrzucenia przeszczepu: gorączka, przyrost masy ciała, obrzęki,
osłabienie, dreszcze, leukocytoza, zaburzenia rytmu serca, pogorszenie czynności
skurczowej lewej komory serca.

Postępowanie z pacjentem w niewydolności serca:

– w stanie ostrym lub zaostrzeniu niewydolności serca konieczna jest hospitalizacja;
– w ostrej lewokomorowej NK – ułożenie pacjenta w pozycji siedzącej z opuszczonymi
nogami, ale podpartymi, zabezpieczonymi przed wychłodzeniem;
– tlenoterapia, świeże powietrze w pomieszczeniu o odpowiedniej wilgotności;
– ograniczenie aktywności fizycznej – w ostrym okresie leżenie z jedynie ostrożną
rehabilitacją ruchową;

– zapewnienie odpoczynku psychicznego – leki uspokajające, hospitalizacja, leczenie
sanatoryjne;
– leczenie dietetyczne polegające na ograniczeniu przyjmowania sodu, a w ciężkich
przypadkach także ograniczenie wody;
– utrzymanie należnej masy ciała;
– systematyczne przyjmowanie leków, m.in. moczopędnych, zwiększających kurczliwość
mięśnia sercowego, zmniejszających obciążenie następcze, przeciwzakrzepowe;
– likwidacja, leczenie przyczyn NK, a także chorób współistniejących;
– przygotowanie chorego do ewentualnego przeszczepu serca lub wszczepienia
sztucznego serca;
– prowadzenie higienicznego trybu życia – ochrona przed infekcjami, zakaz stosowania
używek, szczepienia ochronne.

4.3.7. Udział pielęgniarki w leczeniu farmakologicznym zaburzeń lipidowych
Nieprawidłowe stężenie lipidów w surowicy krwi jest jednym z decydujących

czynników powodujących rozwój miażdżycy, a co za tym idzie – powstawanie chorób
układu krążenia, które stanowią przyczynę prawie połowy zgonów w Polsce.

Ponieważ leczenie to jest działaniem długofalowym, więc każda z pielęgniarek

pracujących w szpitalu czy w innych placówkach może spotkać się z takimi pacjentami.
Podstawą tego rodzaju leczenia jest oznaczenie poziomu:

– cholesterolu całkowitego;
– cholesterolu zawartego we frakcji lipoprotein małej gęstości (LDL);
– cholesterolu zawartego we frakcji lipoprotein dużej gęstości (HDL);
– triglicerydów (TG).

Przy pobieraniu krwi do badania pielęgniarka powinna pamiętać, że oznaczanie

poziomu triglicerydów (TG) powinno być wykonane na czczo, ponieważ spożycie
posiłku może spowodować podwyższenie jego wartość. Pobierając krew na cholesterol
i jego frakcje (LDL, HDL), pacjent niekoniecznie musi pozostać na czczo, gdyż ich
stężenie jest dość stabilne. Możliwe jest także podwyższenie poziomu cholesterolu
w czasie przebiegu innych chorób, nawet łagodnych, dlatego zaleca się, aby nie oznaczać
w czasie trwania choroby i do 3 tygodni po jej zakończeniu. Zaleca się, aby lipidogram
wykonywać w ramach badań przesiewowych u wszystkich osób okresowo – co najmniej
co 5 lat, u mężczyzn po 40. roku życia, a u kobiet po 50. roku życia

Tab. 14. Interpretacja lipidogramu (adaptacja z Adult Treatment Panel III 2001).

Wskaźnik

Wartości

pożądane

mmol/l (mg/dl)

Zwiększone

ryzyko

mmol/l (mg/dl)

Umiarkowanie

zwiększone ryzyko

mmol/l (mg/dl)

Znacznie

zwiększone ryzyko

mmol/l (mg/dl)

Cholesterol
całkowity

<5,2 (200)

>5,2 (200)

>6,3 (240)

Cholesterol LDL

<2,6 (100)

>3,5 (130)

>4,1 (160)

>4,9 (190)

Cholesterol HDL

>1,6 (60)

<1,1 (40)

Triglicerydy

<1,7 (150)

>1,7 (150)

>2,3 (200)

>5,7 (500)

Źródło: C. Ściborski, T. Pasierski, Kardiologia dla lekarzy rodzinnych, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2006, s. 296.

C. Ściborski, T. Pasierski, Kardiologia dla lekarzy rodzinnych, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006,

s. 294-297.

Stosowanie statyn

Statyny to podstawowe leki obniżające poziom cholesterolu LDL o 30-50%,

triglicerydów o 10-15% i podwyższające frakcję HDL o 5-8%. Badania wykazały, że
oprócz wpływu na układ krążenia wpływają także pozytywnie na osteoporozę oraz
otępienie starcze.

Zalecenia dla pacjentów:

– statyny w większości preparatów podaje się wieczorem, gdyż w godzinach nocnych
zwiększa się synteza cholesterolu;
– podawanie w jednej dawce dziennej jest korzystne i wygodniejsze dla pacjenta,
dzięki czemu zwiększa prawdopodobieństwo systematycznego przyjmowania leku
(nie ma związku przyjmowania leku z porą spożywania posiłku), co jest warunkiem
skuteczności leczenia;
– leki mają działanie teratogenne, dlatego nie zaleca się ich stosowania u kobiet
w okresie prokreacji;
– pacjent powinien obserwować zabarwienie moczu (brązowe świadczy o wzroście
mioglobiny w moczu i wymaga konsultacji lekarskiej);
– skutkiem ubocznym stosowania statyn mogą być bóle mięśniowe i osłabienie mięśni;
– należy unikać dużego wysiłku fizycznego;
– poinformować lekarza o przyjmowaniu leków przed dużymi zabiegami chirurgicznymi;
– ograniczyć picie dużych ilości soku grejpfrutowego (spożycie powyżej l litra
dziennie przez 5 dni może zwiększyć stężenie tych leków w surowicy krwi).

Leczenie przeciwzakrzepowe:

Badania potwierdzają, że długotrwałe stosowanie leków przeciwzakrzepowych

przynosi niewątpliwe korzyści w leczeniu schorzeń sercowo-naczyniowych. Do stosowanych
leków zalicza się:

– kwas acetylosalicylowy (ASA);
– tiklopidyna, klopidogrel;
– doustne antykoagulanty;
– drobnocząsteczkowe heparyny.

Zalecenia dla pacjentów stosujących kwas acetylosalicylowy (ASA):

– okres półtrwania to 5 dni, a zahamowanie aktywności płytek występuje po 1 godzinie;
– obserwacja w kierunku krwawień z przewodu pokarmowego (wymioty i stolce
z domieszką krwi lub o ciemnym zabarwieniu);
– obecność zmian na skórze w postaci wybroczyn;
– pokrzywka;
– krwawienia z innych narządów i układów;
– polipy w nosie;
– dychawica oskrzelowa;
– leki te należy przyjmować po posiłku ze względu na dolegliwości ze strony przewodu
pokarmowego (pieczenie w dołku, odbijanie, możliwość wystąpienia choroby wrzodowej
żołądka);
– przed każdym zabiegiem i badaniem inwazyjnym należy poinformować lekarza
o przyjmowanym leku, aby zmniejszyć skutki uboczne w postaci przedłużających się
lub obfitych krwawień.

Zalecenia dla pacjentów stosujących doustne antykoagulanty:

– działanie przeciwzakrzepowe pojawia się dopiero po 4-5 dniach ich stosowania,
dlatego też w początkowym okresie leczenia pacjenci otrzymują równocześnie
drobnoczasteczkową heparynę;
– lek powinien być stosowany systematycznie, a dawki muszą być ustalane przez
lekarza w zależności od aktualnych wyników międzynarodowego współczynnika
znormalizowanego (International Normalized Reatio – INR), określającego wydłużenie
czasu protrombinowego;
– lekarz ustala częstotliwość oceny INR, w przypadku normalizacji wskaźnika co
4-6 tygodni;
– obserwacja pod kątem krwawień głównie z przewodu pokarmowego;
– zęby można bezpiecznie usuwać przy wartości INR 2,0-3,0;
– zabiegi operacyjne można wykonywać przy wartości poniżej INR 1,5, co można
osiągnąć przy odstawieniu leku na 4 dni przed planowanym zabiegiem;
– lek należy przyjmować rano

Zalecenia dla pacjentów stosujących heparynę drobnocząsteczkową (Clexanę,
Fraxyparynę):

– w warunkach domowych umyj ręce mydłem i osusz, a w warunkach szpitala lub
przychodni – umyj i zdezynfekuj ręce;
– pacjent powinien przyjąć wygodną pozycję: leżącą lub siedzącą, aby widoczna
była okolica brzucha wokół pępka (jeśli wykonuje sam), leżącą z rękami wzdłuż
tułowia, jeśli wykonuje to druga osoba;
– wybrać okolice wkłucia: 5 cm od centrum pępka, z dala od blizn, krwiaków, znamion,
zmian patologicznych, zdezynfekować miejsce iniekcji środkiem do tego przeznaczonym
(ruchem spiralnym od miejsca wstrzyknięcia na zewnątrz lub 3 przemyciami obok
siebie), odczekać ok. 30 sekund, aby środek mógł zadziałać;
– przygotować strzykawkę: zdjąć gumową osłonkę igły, nie usuwać pęcherzyka
powietrza zwłaszcza przy dawkach 20, 40 mg ze względu na możliwość utraty leku;
– podanie leku: strzykawkę trzymać jak długopis, drugą dłonią (kciuk i palec
wskazujący) wytworzyć fałd, igłę wprowadzić w całości, pod kątem 90° do fałdu
skórnego; podczas wprowadzania leku fałd skórny utrzymywać i zwolnić dopiero po
wykłuciu igły; igłę usunąć ruchem, nie uciskać zbyt mocno.

Ibidem, s. 297-323.

4.4. Najczęstsze problemy pielęgnacyjne w schorzeniach układu krążenia i sposoby ich rozwiązywania

Tab. 15. Przykładowy proces pielęgnowania pacjenta ze schorzeniami układu krążenia.

Problem

pielęgnacyjny

Cel opieki

Plan działania

Uzasadnienie i uwagi do realizacji

1) Możliwość
pogorszenia
stanu zdrowia
chorego,
a nawet
wystąpienie
stanu zagrożenia
życia.

– Poprawa
stanu zdrowia
chorego;

– brak stanu
zagrożenia
życia.

1) Monitorowanie
podstawowych parametrów
życiowych chorego (RR,
tętno, EKG, saturacja);
2) pomiar OCŻ, pielęgnacja
wkłucia centralnego;

3) prowadzenie karty ścisłej
obserwacji i pielęgnacji
chorego;
4) stosowanie tlenoterapii;

5) udział w farmakoterapii:
podawanie leków głównie
drogą dożylną, przetaczanie
płynów;
6) unieruchomienie chorego
lub ograniczenie jego
aktywności do koniecznego
czasu;
7) zaspokajanie
podstawowych potrzeb
związanych z utrzymaniem
ciała w czystości,
spożywaniem posiłków;
8) profilaktyka powikłań
oddechowych
spowodowanych

1) Odzwierciedleniem nieprawidłowości pracy serca są głównie zmiany w tętnie
(tachykardia, bradykardia, niemiarowość, tętno nitkowate, drutowate), spadki lub
wzrosty RR, spadek saturacji; bieżący monitoring EKG pozwala na rozpoznanie
zaburzeń rytmu serca, zaburzeń elektrolitowych, stanu zagrożenia życia itp.;
2) wzrost OCŻ – przeciążenie krążenia, wstrząs kardiogenny, spadek OCŻ –
odwodnienie chorego, do pomiaru OCŻ pacjent powinien mieć wkłucie centralne,
którego pielęgnacja i utrzymanie drożności należy do pielęgniarki;
3) dokumentowanie informacji o pacjencie jest konieczne, ponieważ otrzymuje on
wiele leków, a często dawki są powtarzane, więc daje ono pełny obraz stanu chorego,
pozwalając uniknąć błędów;
4) w stanie zagrożenia życia najczęściej dochodzi do niedotlenienia organizmu,
głównie ważnych narządów, dlatego istotne jest podawanie tlenu – sposób i wielkość
przepływu zależą są od stanu chorego, saturacji, gazometrii; pielęgniarka powinna
przestrzegać zasad obowiązujących w tlenoterapii;
5) ważne jest dokładne dawkowanie leków, zwłaszcza podawanych w pompach
infuzyjnych, przestrzeganie dróg ich podawania, unikanie podawania leków drogą
domięśniową, a także obserwacja reakcji i tolerancji danego leku przez chorego;

6) ostry zespól wieńcowy, wysokie wartości RR, zaburzenia rytmu serca to stany, które
w początkowym okresie wymagają ograniczenia aktywności chorego, pielęgniarka
powinna poinformować i przekonać chorego o konieczności dostosowania się do zaleceń,
gdyż nawet niewielki wysiłek fizyczny zwiększa deficyt tlenu w ważnych narządach;
7) w zależności od stanu chorego należy wykonać zabiegi higieniczne za niego lub
pomóc mu, co poprawia jego samopoczucie, estetykę, zmniejsza ryzyko powikłań
(odleżyny, odparzenia); dostarczenie pożywienia zapobiega odwodnieniu, zaburzeniom
wodno-elektrolitowym, kwasowo-zasadowy, niedożywieniu chorego, czasami
konieczne może być żywienie parenteralne lub enteralne przez zgłębnik;
8) unieruchomienie chorego (zwłaszcza przedłużające się) zwiększa ryzyko powikłań
oddechowych, np. zachłystowego lub szpitalnego zapalenia płuc – zapobieganie
zachłyśnięciu w czasie karmienia, ułożenie na boku w czasie wymiotów, ewakuacja

unieruchomieniem pacjenta. wydzieliny z jamy ustnej i dróg oddechowych, zmiana pozycji ciała, zabiegi fizykalne

ułatwiające usuwanie wydzieliny, utrzymanie odpowiedniego mikroklimatu w pomieszczeniu.

2) Niepokój
spowodowany
stanem zdrowia
i hospitalizacją.

– Uspokojenie
chorego;

– poprawa
samopoczucia
chorego.

1) przekonanie
o konieczności
hospitalizacji, skuteczności
stosowanego leczenia;

2) stosowanie leków
uspokajających na zlecenie
lekarskie;

3) pozyskanie do
współpracy rodziny i/lub
osób znaczących dla
chorego.

1) Odczuwane dolegliwości bólowe, duszność dodatkowo nasilają niepokój chorego,
dlatego ważne jest uspokojenie chorego, przekonanie o konieczności pozostania
w szpitalu, poddania się koniecznym zabiegom terapeutycznym, a także informowanie
chorego o wykonywanych czynnościach i zabiegach, co pozwoli na aktywny, świadomy
udział chorego w leczeniu;

2) w niektórych sytuacjach może zachodzić konieczność stosowania leków uspokajających;

3) rodzina lub inne ważne osoby mogą spełnić bardzo istotną rolę w procesie leczenia
chorego, pod warunkiem że nie będą negatywnie wpływały na jego stan; należy je
poinformować, jak powinny się zachowywać, aby nie utrudniać procesu leczenia, mogą
się włączyć w wykonywanie zabiegów higienicznych czy karmienie chorego. Udzielenie
wsparcia emocjonalnego i informacyjnego rodzinie jest bardzo ważnym elementem
w pracy pielęgniarki.

3) Ból w klatce
piersiowej
powodujący
dyskomfort
chorego.

– Likwidacja
bólu;

– minimalizacja
bólu do
poziomu
tolerowanego
przez chorego;

– poprawa
samopoczucia
chorego.

1) Udział w farmakoterapii:
leki przeciwbólowe,
rozszerzające naczynia
wieńcowe,
przeciwzakrzepowe;

2) ograniczenie do minimum
aktywności chorego (pomoc
w wykonywaniu zabiegów
i czynności).

1) Leki należy podawać w taki sposób, aby zachowana była ciągłość ich działania
przeciwbólowego, dlatego też ważna jest obserwacja nasilenia bólu, należy również
pamiętać, że odczuwanie i próg bólu jest sprawą indywidualną; przy podawaniu nitratów
konieczne jest częste kontrolowanie RR, przy stosowaniu morfiny obserwacja zaburzeń
ze strony ośrodka oddechowego, a leki przeciwzakrzepowe mogą powodować zaburzenia
krzepnięcia;

2) leczenie spoczynkowe zmniejsza dolegliwości bólowe, obniża zapotrzebowanie serca
na tlen, a tym samym zmniejsza obszar niedokrwienia.

4) Duszność
powodująca
dyskomfort
chorego
i ograniczająca
jego
samodzielność.

– Zmniejszenie
duszności;

– poprawa
samopoczucia
chorego.

1) Udział w tlenoterapii;

2) udział w farmakoterapii;

3) pomoc i wykonywanie
zabiegów oraz czynności
higienicznych,
pielęgnacyjnych chorego;

4) reagowanie na potrzeby

1) W zależności od stopnia duszności, wartości saturacji i gazometrii należy stosować
tlenoterapię i unikać hiperwentylacji, która może spowodować pobudzenie
psychoruchowe, ból w klatce piersiowej, wysuszenie śluzówek;

2) leki podawać na zlecenie lekarskie;

3) każde dodatkowe działania chorego mogą nasilać duszność, dlatego też należy
wykonywać tylko te, które są konieczne i tak organizować pracę, aby jak najmniej
zmęczyć chorego (pracować we 2 lub 3 osoby, łączyć niektóre zabiegi, np. toaleta,
zmiana bielizny, ścielenie łóżka);

4) pacjent powinien mieć świadomość, że zawsze może liczyć na pomoc pielęgniarki,

pacjenta.

w zasięgu ręki powinien mieć dzwonek, przy pomocy którego może wezwać pielęgniarkę,
jego sala powinna być w zasięgu jej wzroku lub monitorowana, co daje pacjentowi
poczucie bezpieczeństwa.

5) Niepokój
chorego
spowodowany
uczuciem
kołatania
serca.

– Brak
zaburzeń
rytmu serca
normalizacja
pracy;

– brak
odczucia
kołatania
serca;

– uspokojenie
chorego.

1) Obserwacja pracy serca,
monitoring tętna, RR, zapisu EKG;
2) udział w leczeniu
przyczyn zaburzeń rytmu
serca;

3) udział w farmakoterapii:
leki antyarytmiczne;

4) udział w technikach
niefarmakologicznych,
mających na celu
pobudzenie nerwu błędnego;
próba Valsalvy, masaż zatoki
tętnicy szyjnej, zanurzenie
twarzy w zimnej wodzie;
5) przygotowanie chorego,
asystowanie w czasie
kardiowersji oraz opieka
nad chorym po zabiegu;

6) przygotowanie chorego
do zabiegu ablacji.

1) Ciągły monitoring pozwala na wczesne rozpoznanie zaburzeń i wczesne podjęcie
odpowiednich działań;
2) zaburzenia rytmu serca mogą być spowodowane czynnikami pozasercowymi,
dlatego często ich usunięcie normalizuje pracę serca; mogą być spowodowane: silnymi
przeżyciami, nadczynnością tarczycy, zaburzeniami elektrolitowymi głównie potasu
i magnezu, zaburzeniami równowagi kwasowo-zasadowej, nadużyciem kawy, herbaty,
nikotyny, alkoholu, chorobami płuc, niektórymi lekami – efekt jatrogenny;
3) podawanie leków zgodnie z kartą zleceń, obserwacja reakcji chorego na zastosowane
leki, należy pamiętać, że leki antyarytmiczne mogą doprowadzić do proarytmii – czyli
pogorszenia arytmii wyjściowej lub powstania nowej arytmii, albo bradykardii;
4) techniki pobudzające nerw X należy wykonywać pod kontrolą EKG, w warunkach
szpitalnych;

5) kardiowersja to zabieg planowy, wykonywany u pacjentów z zaburzeniami rytmu
serca opornymi na leczenie farmakologiczne; pacjent powinien być przygotowany pod
względem fizycznym, psychicznym, wyrazić pisemną zgodę na zabieg, pielęgniarka
asystuje, zabieg wykonuje lekarz kardiolog, a w stan znieczulenia pacjenta wprowadza
anestezjolog;
6) w niektórych zaburzeniach pracy serca konieczne jest wykonanie zabiegu ablacji,
który ma na celu zniszczenie (odjęcie, amputacja) fragmentu tkanki sercowej
odpowiedzialnego za działania arytmogenne; zabieg wykonuje się przez zastosowanie
fal radiowych o wysokiej częstotliwości, nie wymaga narkozy ogólnej, ale konieczne
jest przygotowanie psychiczne i fizyczne chorego.

Źródło: opracowanie własne, na podstawie Zasady postępowania pielęgniarskiego w wybranych stanach klinicznych...; Podstawy pielęgniarstwa.
Podręcznik dla studentów i absolwentów kierunków pielęgniarstwo i położnictwo...; Pielęgniarstwo internistyczne. Podręcznik dla studiów medycznych...

5. Opieka pielęgniarska nad pacjentem ze schorzeniami przewodu pokarmowego

5.1. Charakterystyka głównych objawów chorobowych w schorzeniach
przewodu pokarmowego
Dysfagia – to trudność w przesuwaniu treści pokarmowej z części ustnej gardła,
przełyku. Może dotyczyć pokarmów tylko stałych lub wszystkich.
Zgaga – to piekący ból zamostkowy, który może promieniować do gardła lub karku.
Bolesne połykanie (odynofagia) – może być efektem uszkodzenia błony śluzowej
przełyku lub spowodowane zaburzeniami motoryki.
Nudności – to objaw subiektywny w postaci niemiłego odczucia poprzedzającego
najczęściej wymioty.
Wymioty – to gwałtowne wyrzucanie zawartości żołądka. Mogą one zawierać treść
żołądkową, pokarmową, fusowatą.
Cuchnący oddech – może być spowodowany spożytym pokarmem, chorobą zębów,
dziąseł lub niedostateczną higieną jamy ustnej, a także chorobami metabolicznymi
(kwasica ketonowa, choroby wątroby).
Bóle brzucha – obserwując bóle brzucha, należy zwrócić uwagę na ich: charakter
oraz nasilenie, lokalizację, promieniowanie, czy ulegają modyfikacji pod wpływem
czynników zewnętrznych (leki, pozycja ciała, reakcja na posiłek), czas trwania,
sezonowość występowania.
Biegunka – to wypróżnienia różniące się objętością, częstością oraz konsystencją
od stolca. Może być spowodowana przede wszystkim stanem chorobowym jelit,
zabiegami resekcyjnymi jelit, zaburzeniami wchłaniania np. tłuszczów, efektem
jatrogennym (środki przeczyszczające), innymi chorobami, np. OUN. Biegunkę
rozpoznajemy, gdy zwiększa się ilość wypróżnień w ciągu doby (powyżej 3), zmienia
się konsystencja stolca lub obserwuje się w nim domieszkę śluzu, krwi, ropy.
Zaparcia – to utrudnione, rzadkie oddawanie stolca, także stolca twardego i uczucie
niepełnego wypróżnienia. Człowiek dorosły powinien prawidłowo oddawać 1 stolec na
dobę, ale nie mniej niż 4 w ciągu tygodnia.
Wzdęcia – to nadmierne gromadzenie się gazów w pętlach jelit, spowodowane
połykaniem powietrza lub nadmiernym gromadzeniem się gazów w jelitach.
Krew w stolcu – jeżeli jest świeża, to świadczy o krwawieniu z dolnego odcinka
przewodu, jeżeli stolec jest smolisty, to krwawienie pochodzi z wyższych odcinków
przewodu pokarmowego, czyli z żołądka lub dwunastnicy.
Stolce ołówkowate – spowodowane są tworami, przeszkodami zwężającymi światło
jelita, np. guzy

5.2. Udział pielęgniarki w diagnostyce schorzeń przewodu pokarmowego

5.2.1. Gastroskopia to badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu

pokarmowego (przełyku, żołądka, dwunastnicy). Pozwala ono na ocenę wyglądu błony
śluzowej, elastyczności ścian, obecności owrzodzeń, nadżerek, polipów, guzów, uchyłków,
zwężeń, zniekształceń. Gastroskopia może być też zabiegiem leczniczym, wykonywanym
np. w przypadku krwawień z przewodu pokarmowego.

B. Foroncewicz, K. Mucha, Objawy kliniczne chorób przewodu pokarmowego, [w:] Choroby wewnętrzne. Podręcznik

dla studentów pielęgniarstwa i położnictwa..., s. 263-266.

Wskazaniami do wykonania tego badania są następujące stany:

– zaburzenia połykania;
– krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego;
– utrata masy ciała o niejasnej etiologii;
– podejrzenie ciała obcego w żołądku;
– choroba refluksowa przełyku;
– bóle, uczucie palenia w przełyku, nudności, wzdęcia;
– wrzód żołądka, dwunastnicy (wykonanie testu ureazowego w celu stwierdzenia
lub wykluczenia Helicobacter pylori);
– stan po częściowej resekcji żołądka;
– niedokrwistość o nieustalonej etiologii, która może być spowodowana krwawieniem
z przewodu pokarmowego.

Przygotowanie pacjenta:

– poinformowanie o celu i przebiegu badania, uzyskanie pisemnej zgody chorego;
– zaleca się, by chory był zaszczepiony przeciwko WZW typu B, posiadał aktualne
badania w kierunku HBS, HCV;
– pacjent pozostaje na czczo, nie pali papierosów;
– szczególną uwagę zwrócić na chorych na cukrzycę – aby z powodu pozostania czczo
nie doszło do hipoglikemii, a także chorych na padaczkę – aby badanie nie wyzwoliło
napadu drgawek (wykonujemy po podaniu leków uspokajających);
– jeżeli u chorego występuje duże zaleganie treści żołądkowej, konieczne jest
wcześniejsze wykonanie sondy odbarczającej;
– wyjęcie protezy zębowej, zdjęcie okularów, zmycie makijażu;
– znieczulenie gardła, czasami stosuje się sedację;
– konieczność współpracy z lekarzem;
– pozycja leżąca na lewym boku lub siedząca, stworzenie warunków intymności.

Postępowanie po badaniu:

– obserwacja ciśnienia tętniczego krwi, tętna, oddechu, diurezy, stanu świadomości
zwłaszcza u chorych, gdy przed badaniem mieli zastosowane znieczulenie, leki
uspokajające, lub sytuacji, gdy badanie było trudne, przedłużało się lub pojawiło
się krwawienie;
– czasem konieczna jest tlenoterapia;
– powstrzymanie się od spożywania posiłków przynajmniej przez 1-2 godziny, ze
względu na zaburzenia połykania, pierwszy posiłek powinien być chłodny.

5.2.2. Kolonoskopia to badanie endoskopowe jelita grubego, które pozwala na

zbadanie całego jelita. Dodatkowo endoskop wyposażony jest w kanał, który pozwala
na wtłaczanie gazu (dwutlenku węgla lub powietrza), w celu dokładnego uwidocznienia
ścian jelita, a także zestaw do elektrokoagulacji z zestawem do tamowania krwawienia
i usuwania polipów. Wskazania do kolonoskopii:

– krwawienia z odbytu;
– zmiany konsystencji stolca i rytmu wypróżnień;
– uczucie bolesnego parcia na stolec i niepełnego wypróżnienia,

– niedokrwistość o nieustalonej etiologii, która może być efektem przedłużającego
się nawet niewielkiego krwawienia.

Przygotowanie pacjenta do badania: powinno uwzględnić jego przygotowanie psychiczne,
uzyskanie pisemnej zgody na badanie, gdyż jest to zabieg inwazyjny, a ze względu na
wziernikowaną część ciała należy zapewnić warunki intymności, należy chorego
poinformować o konieczności i celowości jego wykonania, poinstruować, jak powinien
zachowywać się w czasie zabiegu, dzięki czemu pacjent będzie współpracował
z personelem medycznym.

Należy przeprowadzić dokładny wywiad dotyczący: przyjmowanych leków (kwasu

acetylosalicylowego i jego pochodnych, NLPZ, leków wpływających na krzepliwość
krwi, insuliny, preparatów żelaza), występującej alergii oraz innych chorób (nadciśnienie
tętnicze, choroby serca, tarczycy).

Przygotowanie fizyczne ma na celu przygotowanie i oczyszczenie jelita z mas

kałowych, a zależy ono od doświadczenia danej placówki. Zaleca się w dniu poprzedzającym
badanie spożycie lekkiego śniadania, na obiad zupę i od tej pory wypijanie dużej
ilości płynów, najlepiej niegazowanej wody. Wieczorem w dniu poprzedzającym
badanie i rano w dniu badania wykonuje się lewatywę oczyszczającą. Skutecznym
sposobem przygotowania jest zastosowanie fortransu, którego saszetkę rozpuszcza się
w 1 l wody przegotowanej lub mineralnej niegazowanej. Tak przygotowany roztwór
podaje się choremu (w zależności od masy ciała) w ilości 2-4 litry w jednej dawce
wieczorem w dniu poprzedzającym badanie lub w 2 podzielonych dawkach wieczorem
i rano w dniu badania. Zaleca się, aby ostatnią dawkę chory przyjął 3-4 godziny przed
badaniem. Na zlecenie lekarza podanie leków uspokajających i przeciwbólowych,
a niektóre placówki wykonujące to badanie wprowadzają pacjenta w stan znieczulenia.

Postępowanie pielęgniarskie w czasie badania:

– istotnym dla przebiegu badania jest odpowiednie ułożenie chorego, zaleca się pozycję
Simsa na lewym boku, czasami ułożenie jak do badania ginekologicznego;
– badanie może trwać od kilku do kilkudziesięciu minut, dlatego ważna jest obserwacja
stanu ogólnego pacjenta, świadomości, zabarwienia powłok skórnych, kontrola
tętna, oddechu, ciśnienia tętniczego krwi, saturacji.

Postępowanie po badaniu:

– kontrola świadomości, zabarwienia powłok skórnych, tętna, oddechu, ciśnienia
tętniczego krwi;
– poinformowanie o nieprzyjemnych odczuciach i skurczach spowodowanych
wprowadzeniem powietrza do jelita;
– zalecenie niepowstrzymywania oddawania gazów;
– powstrzymanie się od spożywania posiłków (zwłaszcza gorących) przez 4-6 godzin;
– obserwacji stolca i ewentualnego krwawienia z odbytu.

5.3. Charakterystyka wybranych jednostek chorobowych przewodu pokarmowego

5.3.1. Choroba refluksowa (refluks żołądkowo-przełykowy) to patologiczne

zarzucanie treści żołądkowej do przełyku. Może mieć charakter czynnościowy – gdy
występują wyłącznie objawy kliniczne, lub organiczny – gdy dochodzi do uszkodzenia
błony śluzowej przełyku. W większości przypadków przyczyny nie są znane, ale choroba
jest spowodowana zmniejszonym napięciem mięśnia zwieracza wpustu. Czynnikami
sprzyjającymi i nasilającymi objawy choroby są: starszy wiek, otyłość, ciąża, niektóre
pokarmy (tłuste, ciężkostrawne zwłaszcza wieczorem, bezpośrednio przed snem,
czekolada, mięta, napoje gazowane, słodycze, alkohol, bardzo gorące lub bardzo zimne
pokarmy), płaska pozycja w czasie snu, depresja (50%), palenie papierosów, przyjmowanie
niektórych leków (morfina, teofilina, NLPZ, barbiturany, leki przeciwdepresyjne,
kwas acetylosalicylowy, potas o powolnym uwalnianiu).

Problemy pielęgnacyjne chorego z refluksem żołądkowo-przełykowym:

– dyskomfort i niepokój spowodowany zgagą oraz piekącym bólem w klatce
piersiowej i nadbrzuszu;
– trudności w połykaniu pokarmów, co może powodować niechęć do ich przyjmowania;
– nudności, wymioty, odbijanie się powietrzem;
– kaszel, chrypka, ból gardła spowodowane zarzucaniem kwaśnej treści żołądkowej;
– dyskomfort w jamie ustnej spowodowany nadwrażliwością języka, dziąseł i zębów
na bodźce termiczne;
– możliwość wystąpienia powikłań w postaci: owrzodzeń przełyku, krwawienia
z przełyku, przełyku Barretta (metaplazja śluzówki przełyku z powodu zarzucania
kwaśnej treści), zachłystowego zapalenia płuc, przewlekłej choroby oskrzeli.

Postępowanie w przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego:

– redukcja nadwagi i otyłości;
– zaprzestanie palenia, ograniczenie spożycia kawy, słodyczy, mięty, alkoholu;
– edukacja chorego i jego rodziny dotycząca zasad żywienia w tej chorobie:

unikanie jedzenia bezpośrednio przed snem,
unikanie pośpiechu przy jedzeniu, dokładne gryzienie oraz przeżuwanie

pokarmów,

jedzenie małymi kęsami, wyłączenie z diety pokarmów tłustych oraz

ciężkostrawnych;

– unikanie pozycji leżącej zupełnie płasko, zwłaszcza w nocy, gdyż nasila ona
dolegliwości, uniesienie wezgłowia łóżka w czasie snu;
– leczenie farmakologiczne, m.in. leki neutralizujące treść żołądkową, przyspieszające
motorykę żołądka zgodnie z zaleceniem lekarskim, w czasie nasilenia dolegliwości;
– poinformowanie o możliwości nasilenia objawów w czasie przyjmowania niektórych
leków;
– przygotowanie chorego do umiejętnego radzenia sobie ze stresem i unikania
sytuacji stresujących;
– regularne kontrole endoskopowe.

5.3.2. Choroba wrzodowa żołądka

Przyczyny powstawania wrzodu żołądka i/lub dwunastnicy:

– działanie pepsyny i/lub kwasu solnego;
– zakażenie Helicobacter pylori;
– stres psychiczny, zwłaszcza długotrwały;
– leki – głównie niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ);
– alkohol;
– radioterapia.

Objawy wrzodu żołądka: ostry ból w nadbrzuszu, uczucie sytości lub głodu, krwawienia
z przewodu pokarmowego, wymioty krwią lub „fusowate’’, czarne, smoliste stolce,
zmniejszenie łaknienia, ubytek masy ciała, sezonowość objawów oraz zła tolerancja
niektórych pokarmów – kwaśnych, owoców, wina, kawy, rosołu.

Postępowanie z chorym w przypadku choroby wrzodowej:

– leczenie zakażenia;
– eliminacja czynników nasilających objawy choroby, umiejętność radzenia sobie
ze stresem, stosowanie środków uspokajających lub nasennych w sytuacjach nasilających
stres;
– odpowiednia dieta, która:

nie będzie pobudzać wydzielania soku żołądkowego (eliminacja pokarmów

tłustych, smażonych, ciężkostrawnych),

będzie łagodziła istniejące już zmiany,

zapobiegnie utracie masy ciała, niedoborom pokarmowym,

zaprzestanie palenia papierosów i spożywania alkoholu,

systematyczna kontrola stanu zdrowia i uzyskiwanych efektów leczenia.

Powikłania choroby wrzodowej:

– krwawienie z przewodu pokarmowego;
– zwężenie odźwiernika;
– perforacja do jamy otrzewnowej;
– drążenie do trzustki.

5.3.3. Choroby jelit

Choroba Leśniowskiego-Crohna to zapalenie, które dotyczy wszystkich warstw ściany
jelita, najczęściej końcowego odcinka jelita krętego, ale również okolicy odbytu. Zmiany
mają charakter odcinkowy; charakteryzuje je obrzęk, zgrubienie, zwężenie ściany jelita.
Wykazano podłoże genetyczne tej choroby (16. chromosom). Choroba dotyczy najczęściej
ludzi młodych, między 15.-40. rokiem życia, a częściej występuje u kobiet.

Choroba objawia się: okresowymi bólami brzucha, biegunką, wzdęciami brzucha,

czasem ból w prawym podbrzuszu, nasilającym się przy palpitacji, gorączką, utratą masy
ciała, bladością powłok skórnych. Jeśli początek choroby wystąpił w dzieciństwie,
mogą pojawić się zaburzenia wzrostu, objawy skórne, zapalenie tęczówki, stawów i dróg
żółciowych, objawy zespołu złego wchłaniania, utrata masy ciała. Choroba przebiega
w postaci nawrotów i remisji, a najgroźniejszymi jej powikłaniami są: zwężenia,

perforacja jelita, przetoki jelitowe zewnętrzne i wewnętrzne, ropnie okołoodbytnicze,
krwotok, całkowita niedrożność jelit, zapalenie rozlane otrzewnej, rak okrężnicy, odbytnicy.

Konsekwencją choroby i stosowanych metod leczenia mogą być zmiany w innych

narządach: zapalenie stawów, choroby wątroby, dróg żółciowych, kamica nerkowa,
osteoporoza, infekcje układu moczowego, zapalenie tęczówki, twardówki, zakrzepica
żył głębokich.

Rozpoznanie: wywiad, badanie endoskopowe, USG jamy brzusznej, badanie kontrastowe
jelit, TK, MR, ocena histopatologiczna pobranych wycinków jelita, biopsja ropni
okołoodbytniczych lub przetok. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się: niedokrwistość,
podwyższoną leukocytozę, przyspieszone OB, podwyższone stężenia białka ostrej fazy
(CRP) niedobór białka.

Leczenie:

1) zachowawcze:

zakaz palenia tytoniu,
zapobieganie chorobom infekcyjnym,

wyrównywanie niedoborów elektrolitowych (wapnia, magnezu, cynku), suplementacja
białka (w przypadku nietolerancji laktozy ograniczenie posiłków mlecznych),
zwiększenie podaży witamin (B, A, D, E, K) żelaza, a przy znacznej niedokrwistości jej
leczenie,

farmakoterapia: glikokortykosteroidy, sulfasalazyna, azatiopryna, metotreksat,

leki biologiczne (adalimumab), antybiotyki (metronidazol), leki przeciwbiegunkowe,
leki przeciwbólowe;

2) chirurgiczne – może być ze wskazań nagłych lub przy częstych nawrotach choroby,
polega na rozszerzeniu zwężonego jelita lub jego częściowej resekcji czasami nawet
z wytworzeniem stałej ileostomii, albo też wykonuje się drenaż ropni.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego to nieswoiste zapalenie powierzchowne
błony śluzowej odbytnicy i/lub okrężnicy, które może przejść w owrzodzenie. Choroba
rozpoczyna się najczęściej między 15.-30. rokiem życia, a przebiega z okresami zaostrzeń
i remisji. Zaostrzenia mogą być spowodowane: dodatkowymi infekcjami, NLPZ,
stosowaniem antybiotyków, zakażeniami pokarmowymi, błędami żywieniowymi,
przerwaniem lub zmianą leczenia, zaprzestaniem palenia tytoniu, stresem, depresją.

Objawy: krwisto-śluzowa biegunka od 3 do 15 wypróżnień na dobę, bóle brzucha
zlokalizowane w okolicy podbrzusza i lewego dołu biodrowego, naglące i bolesne
uczucie parcia na stolec, wzdęcia brzucha, stany podgorączkowe, mogą wystąpić
zaburzenia wzrostu, zespół złego wchłaniania (ZZW), zmiany skórne głównie w okolicy
odbytu, dolegliwości stawowe, zmiany zapalne w obrębie oczu. W stanie zaostrzenia
dołączają się objawy odwodnienia, tachykardia, obrzęki, gorączka. Choroba może
doprowadzić do ubytku masy ciała, osłabienia, utraty apetytu, zmniejszenia odporności
organizmu, niedokrwistości, a także stłuszczenia wątroby.

Rozpoznanie: w celu ustalenia rozpoznania wykonuje się: kolonoskopię, sigmoidoskopię
lub rektoskopię, badania mikrobiologiczne, parazytologiczne, serologiczne stolca, badanie
histopatologiczne pobranego wycinka jelita pozwala na różnicowanie wrzodziejącego
zapalenia jelita grubego z chorobą Leśniowskiego-Crohna. W badaniach laboratoryjnych
stwierdza się: niedokrwistość, zaburzenia elektrolitowe, leukocytozę, nadpłytkowość,
podwyższone OB, zwiększone stężenia białka ostrej fazy – CRP.

Leczenie: zachowawcze lub chirurgiczne (perforacja jelita, krwawienie trudne do
opanowania metodami zachowawczymi, rak jelita).

Zespół jelita drażliwego – to najczęstsze zaburzenie czynnościowe przewodu
pokarmowego, którego etiologia nie jest znana; przypuszcza się, że może mieć tło
emocjonalne, a jego istota polega na nadmiernej nadwrażliwości jelit. Zespół ten
występuje dość często – stwierdza się go u 20% populacji dorosłych, częściej u kobiet.

Objawy: nie są swoiste, mogą wystąpić zaparcia, czasami na zmianę z biegunką, nawet
obfitą, lub stolce skąpe z domieszką śluzu, ale bez krwi, bóle brzucha, kłujące lub
piekące o trudnej lokalizacji, uczucie ucisku w podbrzuszu, pełności i „przelewanie”
w jamie brzusznej. Objawy te mogą mieć charakter nawracający lub stale się utrzymywać.

Rozpoznanie: ustala się w oparciu o wywiad, badanie przedmiotowe, po wykluczeniu
innych chorób przewodu pokarmowego.

Leczenie:

– metody niefarmakologiczne: modyfikacja diety (lekkostrawna, z ograniczeniem
kawy, produktów mlecznych, alkoholu, papierosów, słodyczy), zmiana stylu życia,
unikanie stresu lub nabywanie umiejętności radzenia sobie w sytuacjach trudnych,
psychoterapia;
– leczenie farmakologiczne najczęściej ma charakter objawowy, stosowane w stanie
nasilenia dolegliwości i obejmuje leki: przeciwbiegunkowe, antydepresyjne,
spazmolityczne, probiotyki.

5.3.4. Rak odbytu to choroba, która początkowo nie daje dolegliwości, a kiedy

już pojawią się, choroba bywa w stadium znacznego zaawansowania, co wpływa na
skuteczność jej leczenia i rokowanie. Do czynników ryzyka wystąpienia tego nowotworu
należą: polipowatość jelita, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, dieta ubogo resztkowa,
bogata w tłuszcze, otyłość, wiek powyżej 50. roku życia, obciążenia rodzinne (rak jelita
u krewnych I. stopnia), stany i sytuacje będące przyczyną podrażnienia śluzówki jelita
(zarażonych HIV, homoseksualnych mężczyzn, nadużywających leków w postaci
czopków doodbytniczych, stosujących niekonwencjonalne metody prowokacji
defekacji).

Objawy: krwawienia z odbytu (głównie świeża krew na powierzchni stolca), świąd
okolicy odbytu, ból w czasie defekacji, zmiana kształtu stolca i rytmu wypróżnień,
nietrzymanie stolca. Nacieka okoliczne narządy (pochwę, pęcherz moczowy, gruczoł
krokowy).

Rozpoznanie: następuje w oparciu o wyniki badania palpacyjnego per rectum, rektoskopii,
biopsji, oceny histopatologicznej pobranego wycinka.

Leczenie: uzależnione jest od stadium zaawansowania choroby oraz stanu chorego:

– chirurgiczne – możliwe jest we wczesnym stadium choroby i polega na usunięciu
guza, czasami konieczna jest operacja polegająca na usunięciu fragmentu jelita
i wyłonieniu kolostomii (gdy guz zlokalizuje się w okolicy odbytnicy z zajęciem
zwieracza);
– radioterapia – stosowana jest najczęściej w przypadku raka odbytu przed zabiegiem
operacyjnym lub po nim;
– chemioterapia – stosowana w zaawansowanym stadium nowotworu lub w przypadku
występowania przerzutów do innych narządów;
– leczenie paliatywne – jego celem jest utrzymanie drożności przewodu pokarmowego,
a także poprawa jakości życia chorego.

5.4. Najczęstsze problemy pielęgnacyjne w schorzeniach przewodu pokarmowego i sposoby ich rozwiązywania

Tab. 16. Przykładowy proces pielęgnowania pacjentów ze schorzeniami przewodu pokarmowego.

Problem

pielęgnacyjny

Cel opieki

Plan działania

Uzasadnienie i uwagi do realizacji

1) Trudności lub
niemożność spożycia
pokarmów z powodu
dysfagii.

– Brak lub ograniczenie
przykrych odczuć;

– dostarczenie
pożywienia
w odpowiedniej ilości
i o odpowiedniej
jakości;

– utrzymanie należnej
masy ciała.

1) Ustalenie przyczyny, rodzaju, rozwoju,
czasu trwania, częstości występowania
zjawiska;

2) stosowanie odpowiedniej diety:
– podawanie małych ilości potraw,
– unikanie suchego, twardego, lepkiego
pokarmu (banan, ryż, sałata),
– podawanie papek, odżywek, zależnie od
rodzaju diety chorego,
– podawać pokarmy powoli, przy pomocy
łyżeczki,
– przekonanie chorego o konieczności
wprowadzenia tych zmian okresowo lub na
dłuższy okres;
3) karmienie w pozycji siedzącej, wysokiej,
z podbródkiem skierowanym do klatki
piersiowej;
4) ograniczenie do minimum wysiłku
chorego w czasie spożywania posiłku;

5) dokumentować ilość spożytych pokarmów
przez chorego.

1) Obserwacja zaburzeń w zakresie spożywania posiłków
jest bardzo ważnym elementem w pracy pielęgniarki, ponieważ
pozwala na wczesne wykrycie oraz ustalenie przyczyn tego
zjawiska i podjęcie odpowiednich działań, które zapobiegną
zaburzeniom w zakresie odżywienia i nawodnienia chorego;
2) odpowiednia dieta chorego pozwala na zaspokojenie
potrzeby odżywiania, ale także na pokrycie zapotrzebowania
na wszystkie niezbędne składniki odżywcze; ma na celu
przygotowanie pacjenta do właściwego odżywiania się
także po opuszczeniu szpitala; spożywanie pokarmu
w małych ilościach zmniejsza ryzyko zachłyśnięcia się, co
jest bardzo możliwe przy zaburzeniach połykania;

3) spożywanie posiłków w pozycji siedzącej jest istotnym
elementem minimalizującym ryzyko zachłyśnięcia się;

4) w miarę możliwości minimalizujemy wysiłek chorego
poprzez pomoc w spożywaniu posiłków, rozdrabnianie
pokarmów na mniejsze porcje, kęsy;
5) dokumentujemy to w karcie gorączkowej lub w karcie
bilansu płynów, co pozwala nam na dokładną analizę ilości
spożytych pokarmów.

2) Dyskomfort
pacjenta
spowodowany zgagą.

– Brak lub
zmniejszenie

przykrych odczuć;

– zmiana nawyków

żywieniowych.

1) Odstawienie mleka i jego przetworów;

2) odstawienie mięty, czekolady, cebuli;

1) Wbrew panującym opiniom mleko powoduje chwilową
neutralizację soku, ale następnie zwiększa produkcję soku
żołądkowego i nasila dolegliwości chorego;
2) substancje te również neutralizują kwaśne środowisko
przełyku, ale powodują zwiększoną produkcję śliny,

3) udział w farmakoterapii zmniejszającej
kwaśność treści żołądkowej;

4) eliminacja z pożywienia produktów
zwiększających wydzielanie soku żołądkowego;
5) wykluczenie z diety pomidorów,
cytrusów, produktów kiszonych,
konserwowanych, napojów gazowanych.

osłabiają zwieracz przełyku, co sprzyja zarzucaniu treści
żołądkowej do przełyku;
3) w niektórych stanach konieczna jest neutralizacja treści
żołądkowej poprzez udział w farmakoterapii, co zmniejsza
uczucie zgagi, bólu i pieczenia w nadbrzuszu;
4) do substancji tych należą przede wszystkim: alkohol,
tłuste, smażone pokarmy;
5) zwiększają kwaśność soku żołądkowego, a napoje
gazowane zwiększają objętość żołądka.

3) Możliwość
wystąpienia zaburzeń
wodnoelektrolitowych
i kwasowo-
-zasadowych

w przebiegu
biegunki.

– Brak cech
odwodnienia chorego;

– brak zaburzeń
wodno-elektrolitowych
i kwasowo-zasadowych;

– brak innych powikłań

biegunki.

1) Ocena nasilenia biegunki (ilość, obfitość
stolców), czynniki wyzwalające biegunkę,
zabarwienie stolca, obecność pasożytów,
niestrawionych resztek pokarmowych;
2) ocena stopnia odwodnienia (napięcie
skóry, stan śluzówek, diureza, RR, tętno);

3) pobieranie krwi na gazometrię, poziom
elektrolitów;

4) udział w nawadnianiu chorego drogą
dożylną;

5) stosowanie odpowiedniej diety: ścisła
(herbata, suchary), stopniowe jej rozszerzanie
o kleiki, soki owocowe niskosłodzone,
owoce (z wyłączeniem pestkowych);
6) sprawdzenie leków i metod postępowania
stosowanych przez chorego w ostatnim
czasie;

1) Obserwacja stolca to obowiązek pielęgniarki, aby
w porę rozpoznać nieprawidłowości;

2) stan skóry, błon śluzowych to jedne z pierwszych
objawów świadczących o odwodnieniu, dlatego tak ważna
jest ich obserwacja, gdyż w porę można podjąć odpowiednie
działania;
3) gazometria to badanie, które pozwala na rozpoznanie
m.in. kwasicy metabolicznej, natomiast jonogram pozwala
ocenić stan elektrolitów;
4) pielęgniarka jest odpowiedzialna za podawanie zgodnie
ze zleceniem lekarskim płynów drogą dożylną, kontrolowanie
szybkości wchłaniania się wlewu, aby zapobiec narastaniu
odwodnienia, ale też przeciążeniu krążenia zbyt szybkim
wlewem;
5) dieta to istotny element leczenia chorego, dlatego też
ważne jest, aby ściśle jej przestrzegać i stopniowo
wprowadzać produkty nowe, zwłaszcza po okresie diety
ścisłej;
6) złe nawyki żywieniowe, zachowania związane
z wydalaniem stolca bądź przyjmowane przez chorego bez
zlecenia lekarskiego leki mogą powodować biegunkę (leki
przeczyszczające, czopki, samodzielnie wykonywane
wlewki lub lewatywy);

7) udział w farmakoterapii.

7) stosowane leki uzależnione są od przyczyny biegunki
i jej nasilenia, mogą to być leki zwalniające perystaltykę
jelit, antybiotyki, sulfonamidy, a także preparaty
uzupełniające straty elektrolitów i innych substancji.

4) Dyskomfort
pacjenta
spowodowany
biegunką.

– Utrzymanie higieny
ciała i otoczenia
pacjenta;

– stworzenie
optymalnych warunków
do utrzymania higieny.

1) Zapewnienie poczucia bezpieczeństwa,
intymności podczas wydalania stolca
i czynności higienicznych;

2) zapewnienie czystości ciała, bielizny
osobistej i pościelowej, zapobieganie
odparzeniom i odleżynom;
3) zapewnienie komfortu innym pacjentom
na sali.

1) Dla wielu pacjentów konieczność zaspokajania potrzeby
wydalania w sali chorych na basenie stanowi poważny
problem, dlatego ważne jest stworzenie odpowiednich ku
temu warunków (mała sala, parawan, możliwość
przewietrzenia po oddaniu stolca);
2) biegunka stwarza większe ryzyko zabrudzenia skóry
chorego, jego bielizny osobistej i pościelowej, a tym samym
naraża na powstanie zmian na skórze (odleżyny, odparzenia);
3) komfort pacjenta i innych chorych w czasie biegunki
jednego z nich jest bardzo ważny, dlatego pielęgniarka
powinna sama zachować się taktownie i też pouczyć chorych,
jak należy się zachowywać.

5) Wzdęcia
powodujące
dyskomfort pacjenta.

– Brak lub ograniczenie
trudności w wydalaniu
gazów.

1) Wykluczenie pokarmów
ciężkostrawnych, wzdymających,
gazowanych;
2) wykonanie okrężnego masażu powłok
brzusznych;

3) ułożenie chorego w pozycji bocznej lub
brzusznej;

4) sucha rurka, czopek glicerynowy, wlewki
doodbytnicze, enemy (konsultacja lekarska).

1) Pokarmy te zalegają w przewodzie pokarmowy,
zwiększa się ilość gazów w jelitach, co nasila dolegliwości;

2) masaż powłok brzusznych pobudza perystaltykę jelit,
a tym samym ułatwia przesuwanie się ich zawartości
w kierunku odbytu;
3) nawet zmiana pozycji chorego w łóżku (jeśli brak jest
przeciwwskazań) pobudza perystaltykę jelit, a dotyczy to
także podjęcia aktywności ruchowej chorego, jeżeli taka
jest możliwa;
4) sucha rurka założona do odbytu ułatwia wydalanie
gazów; czopek, lewatywa i wlewka doodbytnicza ułatwiają
wydalanie stolca poprzez rozmiękczenie mas kałowych
oraz pobudzenie perystaltyki jelit, a także usuwanie
nadmiaru gazów.

6) Złe samopoczucie
chorego
spowodowane
zaparciami.

– Brak zaparć;

– oddanie stolca;

– poprawa samopoczucia

chorego.

1) Ocena stanu zaparć i stanu pacjenta;

1) Ustalenie, czy zaparcia mają charakter incydentalny,
przemijający, czy mamy do czynienia ze stałymi zaparciami,
które wymagają wprowadzenia zmian w diecie,
dotychczasowym trybie życia chorego, jego aktywności;

2) zwiększone spożycie płynów, zapewnienie
ciepłych napojów w trakcie i między posiłkami;

3) wprowadzenie do diety środków

naturalnie pobudzających perystaltykę jelit –
warzywa, owoce, soki, miód, suszone śliwki
pieczywo pełnoziarniste, błonnik, zioła
(kruszyna, senes, koper włoski, siemię lniane);

4) ustalenie stałej pory posiłków oraz

Wypróżnień;

5) pouczenie chorego o niepowstrzymywaniu,
nieodkładaniu tej potrzeby;

6) zwiększenie aktywności chorego
z uwzględnieniem jego stanu.

2) zwiększenie ilości przyjmowanych płynów (jeśli brak
jest przeciwwskazań z powodu innych chorób) ułatwia
wypróżnienie;

3) produkty zawierające błonnik powodują pobudzenie
perystaltyki jelit;

4) dla prawidłowego funkcjonowania przewodu
pokarmowego i całego organizmu istotne są regularne
wypróżnienia, najkorzystniej codziennie, ale jeśli tak nie
jest, to przynajmniej 4 razy w tygodniu;

5) powstrzymywanie defekacji sprzyja nagromadzeniu mas
kałowych, które stają się zbite, twarde trudne do wydalenia;

6) ruch i aktywność w sposób naturalny pobudzają
funkcjonowanie przewodu pokarmowego.

6) Konieczność

przestrzegania ścisłej
diety (ostry nieżyt,
biegunka, ostre

zapalenie trzustki).

– Zapobieganie
odwodnieniu,
zaburzeniom wodno-

-elektrolitowym, utracie
niezbędnych substancji
odżywczych.

1) Eliminacja lub ograniczenie pokarmów
niewskazanych;

2) zaspokojenie pragnienia, podawanie
płynów obojętnych, niesłodzonych;

3) zapewnienie higieny jamy ustnej: toaleta
jamy ustnej, płukanie jamy ustnej;

1) W ostrym nieżycie pokarmy mogą wywoływać lub
nasilić biegunkę, dlatego należy je wyeliminować do czasu
ustąpienia dolegliwości (pokarmy ciężkostrawne, tłuste,
smażone), czasem konieczne jest podawanie tylko płynów,
a w wyjątkowych sytuacjach zaprzestanie podawania
jakichkolwiek substancji przez przewód pokarmowy;
pielęgniarka powinna poinformować chorego, ale także
kontrolować pacjenta i jego rodzinę, czy stosują się do zaleceń;
2) zapewnienie nawodnienia, wyrównanie utraty płynów
jest bardzo istotne w opiece nad takim pacjentem; cukier
drażni przewód pokarmowy i wywołuje wzdęcia;
3) w przypadku diety ścisłej brak jest samooczyszczania
jamy ustnej, zmniejsza się ilość produkowanej śliny, co
może powodować dyskomfort chorego, sprzyja zmianom
patologicznym w jamie ustnej, dlatego w zależności od
stanu chorego pielęgniarka wykonuje, pomaga pacjentowi
lub przypomina mu o tych zabiegach higienicznych; do
płukania jamy ustnej może stosować środki odkażające
śluzówki;

4) przetaczanie płynów drogą dożylną;

5) prowadzenie bilansu płynów;

6) stopniowe rozszerzanie diety poprzez
wprowadzanie zalecanych pokarmów.

4) dostarczenie odpowiedniej ilości płynów, elektrolitów,
zapobieganie kwasicy metabolicznej zgodnie ze zleceniami
lekarskimi, obserwacja wchłaniających się kroplówek,
pielęgnacja miejsca wkłucia wenflonu;
5) prowadzenie karty bilansu płynów pozwala na wczesne
rozpoznanie odwodnienia, obserwować należy także cechy
odwodnienia: stan skóry, śluzówek, wielkość diurezy nawet
godzinowej, wartość tętna i ciśnienia tętniczego krwi;
6) długotrwałe ograniczenia dietetyczne pozbawiają
organizm niektórych substancji, powodują ubytek masy
ciała, dlatego należy stopniowo rozszerzać dietę chorego;
stopniowe wprowadzanie pokarmów (kleik ryżowy,
suchary, kaszki początkowo bez mleka, przeciery
jarzynowe, mięso gotowane) przygotowuje przewód
pokarmowy do podjęcia swojej funkcji.

7) Ograniczenia
dietetyczne,
specyficzna dieta.

– Eliminacja
produktów
niekorzystnych;

– dostarczenie
odpowiednich
składników
pokarmowych.

1) Informowanie chorego i jego rodziny
o zalecanych i przeciwwskazanych
produktach odżywczych;

2) eliminacja pokarmów ciężkostrawnych,
wzdymających, pobudzających wydzielanie
soku żołądkowego, tłuszczów, białka,
owoców itp.

1) należy udzielać informacji, ale także kontrolować, co
pacjent je i co przynosi mu rodzina, sprawdzać, czy
produkty są właściwie przechowywane i czy są świeże;

2) pokarmy te nasilają dolegliwości, powodują wzdęcia.

8) Niepokój chorego
dotyczący rozpoznania,
rokowania.

– Zmniejszenie stresu
chorego;

– pacjent współpracujący
w procesie
terapeutycznym.

1) Poinformowanie chorego o planowanych
zabiegach diagnostycznych: gastroskopia,
rektoskopia, kolonoskopia;

2) odpowiednie przygotowanie psychiczne
i fizyczne chorego do badania;

3) poinformowane chorego o przewidywanym
okresie oczekiwania na wynik badania.

1) Chory świadomy wykonywanych badań diagnostycznych
współpracuje w trakcie ich wykonywania, co jest bardzo
istotne dla przebiegu badania;

2) odpowiednie przygotowanie pozwala na wykonanie
badania i uzyskanie jak najlepszych wyników (chory na
czczo, oczyszczony przewód pokarmowy);

3) w zależności od rodzaju badania (tylko wziernikowanie
czy pobranie wycinka do badania) czas ten może być różny,
nawet do 2 tygodni, co może nasilać niepokój chorego,
a czas oczekiwania pogłębiać dolegliwości także somatyczne.

9) Ból w nadbrzuszu
powodujący
dyskomfort chorego.

– Likwidacja lub
minimalizacja bólu.

1) Ustalenie czynnika wyzwalającego ból
oraz okoliczności jego wystąpienia;

2) eliminacja używek;

3) udział w farmakoterapii: leki
przeciwbólowe, zmniejszające kwaśny
odczyn treści żołądkowej.

1) Ból w nadbrzuszu towarzyszy najczęściej chorobie
wrzodowej żołądka, chorobie refleksowej, spowodowany
jest błędami dietetycznymi, dlatego bardzo ważne jest
przestrzeganie diety wrzodowej z wykluczeniem pokarmów:
tłustych, smażonych, ciężkostrawnych;

2) poinformowanie chorego i zmotywowanie do
zaprzestania palenia papierosów i picia dużych ilości kawy
czy herbaty;

3) podawanie leków przeciwbólowych zmniejsza
dolegliwości, ale niektóre z nich, np. niesterydowe leki
przeciwzapalne, mogą je nasilać; stosowanie leków
zmniejszających wydzielanie soku żołądkowego,
w przypadku konieczności stosowania leków drażniących
śluzówkę żołądka, a koniecznych w leczeniu innych
chorób (sterydy, leki przeciwzapalne), przed ich
zastosowaniem podanie leku osłaniającego śluzówkę.

Źródło: opracowanie własne na podstawie: Zasady postępowania pielęgniarskiego w wybranych stanach klinicznych...; Podstawy pielęgniarstwa. Podręcznik
dla studentów i absolwentów kierunków pielęgniarstwo i położnictwo...; Pielęgniarstwo internistyczne. Podręcznik dla studiów medycznych...

6. Opieka pielęgniarska nad pacjentem ze schorzeniami układu moczowego

6.1. Charakterystyka głównych objawów chorobowych w schorzeniach układu
moczowego
Skąpomocz (oliguria) – to zmniejszenie ilości oddawanego moczu poniżej 400 ml na dobę.
Bezmocz (anuria) – to zmniejszenie diurezy poniżej 150 ml moczu na dobę lub
całkowity brak wydzielania moczu.
Wielomocz (poliuria) – to stan, gdy chory wydala powyżej 250 00 ml moczu na dobę.
Częstomocz – to oddawanie moczu częściej niż 4-6 razy na dobę, przy czym jego
ilość bywa prawidłowa. Stan ten spowodowany jest najczęściej zmniejszeniem pojemności
pęcherza moczowego (zakażenie, ciała obce, złogi, nowotwór, obrzęk błony śluzowej,
utrata elastyczności pęcherza).
Obrzęki pochodzenia nerkowego – lokalizują się głównie na twarzy, rękach mogą
być uogólnione (widoczne są przy retencji 2-3 l wody).
Bolesne oddawanie moczu (dyzuria) – jest efektem podrażnienia lub stanu zapalnego
szyi pęcherza albo cewki moczowej.
Nocne oddawanie moczu (nykturia) – jest efektem upośledzonego zagęszczania moczu
lub niewydolności krążenia.
Moczenie nocne (enuresis nocturna) – jest zjawiskiem, które uważa się za dopuszczalne
u dzieci do 3. roku życia, a pojawiające się u starszych dzieci i osób dorosłych może
świadczyć o zakażeniu, wadach anatomicznych układu moczowego, zaburzeniach
psychicznych, emocjonalnych lub neurogennym upośledzeniu czynności pęcherza
moczowego.
Utrudnienia w odpływie moczu – mogą dotyczyć trudności w rozpoczęciu mikcji,
zmniejszenie siły i strumienia moczu, trudności w zupełnym opróżnieniu pęcherza
moczowego, ale także oddawanie moczu kroplami (choroby prostaty, zwężenie ujścia
cewki moczowej).
Nietrzymanie moczu – opróżnianie pęcherza moczowego bez sygnałów ostrzegawczych.
Białkomocz (proteinuria) – to wydalanie powyżej 300 mg białka wraz z moczem na
dobę. Najczęściej jest efektem uszkodzenia przez proces chorobowy, zapalny czy
immunologiczny kanalików nerkowych. Czasami białkomocz może mieć charakter
przejściowy i być spowodowany: gorączką, ciążą, nadmiernym wysiłkiem fizycznym,
długotrwałą pozycją stojącą (białkomocz ortostatyczny), oziębieniem ciała, paleniem
papierosów. W warunkach fizjologicznych dopuszczalne jest wydalanie 150 mg białka
na dobę.
Krwiomocz – to obecność krwinek czerwonych widocznych gołym okiem w moczu.
Należy pamiętać, że niektóre składniki pokarmowe lub przyjmowane leki mogą
zmieniać zabarwienie moczu i przypominają krwiomocz.
Krwinkomocz – krwinki w moczu widoczne są w badaniu mikroskopowym.
Dopuszczalna jest obecność w moczu u mężczyzn do 3 erytrocytów, a u kobiet do
5 erytrocytów w polu widzenia.
Ból w okolicy lędźwiowej – ma tendencje do promieniowania do nadbrzusza.
Najczęściej ból spowodowany jest procesem zapalnym: ostre kłębuszkowe zapalenie
nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek, niedrożność moczowodów z powodu kamicy
nerkowej

Choroby wewnętrzne. Podręcznik dla studentów pielęgniarstwa i położnictwa..., s. 379-381.

6.2. Udział pielęgniarki w diagnostyce schorzeń układu moczowego

6.2.1. Wywiad z pacjentem podejrzanym o chorobę układu moczowego powinien

dotyczyć następujących kwestii:

– informacje o przebytych dotychczas chorobach układu moczowego, ich przebiegu
(ostre, przewlekle), zastosowanym leczeniu;
– aktualnie występujące objawy ogólne: bóle głowy, świąd skóry, nudności, bóle
brzucha lub w okolicy lędźwiowej, biegunka, gorączka, suchość w jamie ustnej,
objawy skazy krwotocznej;
– objawy ze strony układu moczowego: parcie na mocz, ból i pieczenie w trakcie
mikcji, kolka, zatrzymanie moczu, zaburzenia w ilości oddawanego moczu,
obrzęki i ich lokalizacja, wygląd moczu (zabarwienie, osad, pienienie się);
– wartości ciśnienia tętniczego krwi.

6.2.2. Badanie moczu

Badanie ogólne moczu pozwala na ocenę funkcjonowania nerek, dróg moczowych oraz
innych narządów. Aby wynik był miarodajny, ważna jest pora oraz sposób jego
pobrania: zaleca się, aby w dniu poprzedzającym badanie i w dniu pobrania chory unikał
nadmiernego wysiłku fizycznego, a przerwa w oddaniu moczu wynosiła co najmniej
5 godzin, nie należy pobierać moczu u kobiet bezpośrednio przed, w trakcie i tuż po
miesiączce, pobieramy pierwszą, poranną porcję w ilości przynajmniej 50 ml, najlepiej
ze środkowego strumienia i w ciągu 2 godzin dostarczamy do pracowni analitycznej.
Dla uzyskania obiektywnego wyniku istotne jest dokładne wykonanie toalety krocza
przed pobraniem moczu do czystego, odpowiedniego pojemnika. W próbce oznacza się:

– parametry fizyczne (wygląd, barwę, przejrzystość, ciężar gatunkowy, zapach);
– parametry chemiczne (białko, glukozę, pH, ciała ketonowe, bilirubinę, hemoglobinę,
urobilinogen);
– elementy morfotyczne oraz składniki mineralne w osadzie: liczbę krwinek
czerwonych, białych, liczbę i rodzaj wałeczków, składniki mineralne, śluz, bakterie.

Badanie bakteriologiczne moczu – czyli potocznie badanie na posiew. Prawidłowy
wynik uzależniony jest od sposobu pobrania moczu, tzn. powinien być pobrany po
dokładnej toalecie krocza, ze środkowego strumienia, do jałowego pojemnika i jak
najszybciej przesłany do pracowni analitycznej ze względu na szybkie namnażanie się
bakterii. W lodówce może być przechowywany do 12 godzin. Obecność bakterii
przekraczająca 10 tysięcy w 1 ml świeżego moczu świadczy o znamiennej bakteriurii

6.2.3. Dobowa zbiórka moczu – służy ocenie ilości traconych w ciągu doby

składników, tj. białko, kreatynina, glukoza, wapń, fosforany, jony sodu, potasu, chloru,
czasem hormonów, metabolitów lub elementów morfotycznych (liczba Addisa).
W niektórych sytuacjach dodaje się środek konserwujący, który hamuje rozwój
bakterii i zapobiega rozpuszczeniu się niektórych substancji. Ważne jest, aby zbiórka
trwała 24 godziny, dlatego przed jej rozpoczęciem pacjent oddaje mocz do toalety i od
tej pory przez 24 godziny będzie oddawał mocz do wyznaczonego, oznakowanego
pojemnika

Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa..., s. 395-396.

Ibidem, s. 685-686.

Dobowy bilans płynów to badanie pozwalające na ocenę sprawności czynnościowej
nerek. Polega ono na dokładnym notowaniu objętości wydalanego moczu w ciągu
doby (pacjent oddaje mocz do pojemnika z podziałką) i porównaniu z ilością płynów
przyjętych różnymi drogami: doustną, parenteralna. W bilansie należy uwzględnić też
objętość płynów traconych innymi drogami: wymioty, biegunka, nadmierna potliwości.

6.2.4. Badania obrazowe nerek

– USG – pozwala określić wielkość, kształt i grubość kory, a także zróżnicowanie
korowo-rdzeniowe, poszerzenie kielichów, miedniczek, moczowodów oraz zastój
moczu, uwidacznia też torbiele, guzy, zwapnienia w nerce, drogach odprowadzających;
w celu uzyskania lepszej jakości obrazu, pacjent powinien być na czczo (co najmniej
3 godziny przed badaniem), a na 2-3 godziny przed badaniem pęcherza moczowego
należy wypić 2-3 szklanki niesłodzonej herbaty lub niegazowanego płynu, aby
w momencie badania mieć uczucie parcia na mocz;
– zdjęcie przeglądowe nerek – uwidacznia zwapnienia w nerkach oraz drogach
odprowadzających

;

– urografia dożylna – pozwala na ocenę nerek (wielkość, kształt, funkcja wydalnicza),
a badanie polega na dożylnym podaniu środka kontrastowego i wykonaniu zdjęć
radiologicznych jamy brzusznej; pierwsze zdjęcie wykonuje się jednak jeszcze przed
podaniem kontrastu (zwykłe zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej) i następne po 7, 10
i 15 minutach od momentu podania kontrastu, w uzasadnionych przypadkach wykonuje
się także zdjęcia późne, po kilkudziesięciu minutach lub po mikcji; przeciwwskazaniem
do wykonania urografii są: niewydolność nerek z bezmoczem z przyczyn przed- lub
nerkowych, podwyższony poziom kreatyniny i/lub mocznika, jak również nadwrażliwość
na środek kontrastowy, niskie wartości ciśnienia tętniczego krwi, ciąża, wysoka
gorączka. Wykonanie badania poprzedzone jest uzyskaniem pisemnej zgody pacjenta,
przeprowadzeniem dokładnego wywiadu dotyczącego alergii na środki kontrastowe,
poinformowaniem chorego o przebiegu badania i możliwych w czasie jego trwania
objawach: metaliczny smak w ustach, uczucie ciepła w całym organizmie, nudności,
wymioty, ból głowy, mrowienia odczuwane w kończynach. W dniu poprzedzającym
badanie należy podać pacjentowi środek przeczyszczający lub wykonać lewatywę
w celu oczyszczenia jelit z zalegających mas kałowych, a bezpośrednio przed badaniem
pacjent powinien oddać mocz, by uniknąć rozcieńczenia kontrastu w pęcherzu moczowym;
– cystografia lub cystouretrografia fikcyjna – pozwala na uwidocznienie pęcherza
moczowego oraz odpływów pęcherzowo-moczowodowych, na wykrycie wad budowy
dróg odprowadzających (refluks pęcherzowo-moczowodowy, zastawka cewki tylnej,
nieprawidłowa budowa pęcherza moczowego); badanie polega na założeniu cewnika
do pęcherza moczowego, następnie poprzez cewnik podawany jest roztwór środka
kontrastującego, a po wypełnieniu pęcherza moczowego cewnik jest usuwany i dalsza
część badania (zdjęcia radiologiczne) wykonywana jest w czasie mikcji, aż do momentu
opróżnienia pęcherza moczowego;
– tomografia komputerowa (CT) – może być z zastosowaniem kontrastu, wykonywana
jest w przypadku niejasności w USG lub urografii; badanie to umożliwia ocenę struktur
anatomicznych oraz ewentualnych ich nieprawidłowości w całym ciele człowieka

w płaszczyźnie poprzecznej i poprzez odpowiednie rekonstrukcje, także w innych
płaszczyznach. Główną zaletą badania w stosunku do innych badań radiologii
konwencjonalnej jest możliwość odróżnienia od siebie poszczególnych frakcji tkanek
miękkich ustroju. Dodatkowo technika tomografii komputerowej daje możliwość
zastosowania jej w tzw. badaniach interwencyjnych. Do takich badań zalicza się
biopsję pod kontrolą CT (nakłucie i pobranie drobnej części określonej tkanki dla
badania histopatologicznego), nakłucie i drenaż ropnia itp., pacjent nie musi się
zupełnie rozbierać do badania (odsłania brzuch), układany jest na ruchomym stole
(zwykle na plecach), na którym wjeżdża do środka aparatu. W czasie badania pacjent
leży nieruchomo, jest instruowany o sposobie zachowania podczas samego badania,
w celu uzyskania lepszej jakości zdjęć. W tym m.in. celu większość aparatów CT
wyposażona jest w tzw. intercom, czyli prosty sposób komunikacji głosowej pomiędzy
pacjentem a lekarzem czy technikami. Aparat wyposażony jest również w specjalne
diody zapalające się podczas wysyłania promieniowania rentgenowskiego po to, aby
w chwili palenia się lampki pacjent nie oddychał. Wynik badania przekazywany jest
w formie opisu niekiedy z dołączonymi zdjęciami na papierze lub kliszy fotograficznej;
– angiografia – kontrast do tętnicy nerkowej podaje się poprzez tętnicę udową,
a badanie to wykonuje się głównie przy podejrzeniu zwężeń tętnic nerkowych;
– rezonans magnetyczny – nie wymaga podawania kontrastu, pomaga rozpoznać guzy
i zmiany naczyniowe;
– scyntygrafia nerkowa i renografia izotopowa – jest to obrazowa metoda badania
struktury i czynności nerek (obu razem lub każdej z osobna). Obraz otrzymuje się
poprzez podanie niewielkich dawek izotopów promieniotwórczych. Badanie ocenia
strukturę narządu (kształt, wielkość, położenie, ruchomość) poprzez rozmieszczenie
radioznacznika w miąższu nerek. Pacjent powinien być na czczo. Badanie to wymaga
nieruchomej pozycji pacjenta wobec głowicy gammakamery. U dzieci wskazane jest
podanie środka uspokajającego. Pacjent do badania układa się w pozycji na brzuchu,
nie musi być rozebrany, powinien jednak odłożyć na bok metalowe przedmioty
(monety z kieszeni, klamry pasków); radioznacznik podaje się dożylnie, najlepiej
przez cewnik żylny (wenflon), w określonym czasie, przed wykonaniem właściwych
pomiarów scyntygraficznych;
– biopsja nerki – polega na nakłuciu nerki pod kontrolą USG w celu pobrania jej
wycinka do badania histopatologicznego; pozwala na diagnostykę glomerulopatii
(białkomocz o niejasnej etiologii, zespół nerczycowy, nawracający krwinkomocz,
niewydolność nerek o niejasnej etiologii). Przeciwwskazania do badania to brak zgody
pacjenta, obecność jednej nerki, skaza krwotoczna, anemia, zakażenia układu moczowego,
podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, zmiany ropne na skórze, wodonercze, roponercze
oraz nowotwór nerki. Badanie to umożliwia określenie prawidłowej budowy miąższu
nerkowego, a jednocześnie pozwala na ocenę (jakościową oraz w przybliżony sposób
ilościową) procesów chorobowych toczących się w poszczególnych strukturach nerki,
głównie kłębuszkach nerkowych oraz śródmiąższu nerek. W wielu przypadkach biopsja
nerki pozwala na ocenę zniszczeń dokonanych w nerce w trakcie choroby

Ibidem, s. 397-398.

6.3. Charakterystyka wybranych jednostek chorobowych układu moczowego

6.3.1. Zespół nerczycowy

Zespół nerczycowy – to zespół objawów klinicznych i biochemicznych spowodowanych
białkomoczem przekraczającym możliwości kompensacyjne ustroju. Istotą jego jest
uszkodzenie błony filtracyjnej kłębuszków nerkowych, które stają się przepuszczalne dla
białka. W rozwiniętym zespole nerczycowym stwierdza się co najmniej 3 spośród niżej
wymienionych objawów:

– białkomocz (powyżej 3,5 g na dobę), który powoduje osłabienie i uczucie
zmęczenia;
– bóle głowy, brak łaknienia, czasem nudności, wymioty, pieniący się mocz;
– hipoalbuminemia, która polega na utracie z moczem białek osocza albumin,
co sprzyja: mocznicy przednerkowej, ostrej niewydolności nerek spowodowanej
NLPZ, wstrząsowi hipowolemicznemu;
– hipoproteinemia;
– obrzęki i przesięki do jam ciała, które lokalizują się na twarzy, powiekach,
w okolicy zewnętrznych narządów płciowych, kości krzyżowej, nadgarstkach,
stopach; występują najczęściej rano, są ciastowate, miękkie, przesieki mogą
dotyczyć jamy brzusznej, otrzewnej, worka osierdziowego, mosznowego;
– zaburzenia gospodarki lipidowej, polegające na podwyższeniu stężenia
cholesterolu, fosfolipidów, trójglicerydów, mlecznym wyglądzie osocza, lipidurii,
szkliwieniu kłębuszków nerkowych, miażdżycy z jej konsekwencjami;
– lipiduria;
– w ciężkiej postaci mogą także wystąpić: drgawki (obrzęk mózgu), objawy
infekcji z gorączką, narastanie obrzęków, zmniejszenie ilości oddawanego
moczu (anuria poniżej 500 ml na dobę).

Celem leczenia zespołu nerczycowego jest: zmniejszenie białkomoczu, zwalczanie

obrzęków, zapobieganie powikłaniom zatorowo-zakrzepowym, obniżenie poziomu
cholesterolu, zwalczanie infekcji i zapobieganie ich wystąpieniu. Można to osiągnąć,
stosując następujące metody: leczenie spoczynkowe, dietetyczne lub farmakologiczne.

Zadania pielęgniarki w opiece nad pacjentem z zespołem nerczycowym:

– w okresie ostrym, zwłaszcza z nasilonymi obrzękami, ograniczenie aktywności
ruchowej;
– kontrola podstawowych parametrów: masa ciała, bilans płynów, ciśnienie
tętnicze krwi, tętno, rozmieszczenie i nasilenie obrzęków;
– badanie moczu w kierunku białkomoczu, krwinkomoczu;
– pielęgnacja skóry z obrzękami narażonej na zmiany patologiczne;
– leczenie dietetyczne – ograniczenie soli, dieta bogatobiałkowa (1,5 g/kg m.c + ilość
białka traconego z moczem), ograniczenie tłuszczów;
– ochrona przed zakażeniami, które ze względu na obniżoną odporność chorego
częściej go dotyczą, a jeśli wystąpią, to ich przebieg jest cięższy niż u innych osób;
– systematyczne przyjmowanie leków;
– w okresie remisji zachęcenie do podjęcia aktywności, aby poprawić ogólną kondycję
chorego;
– zachęcenie i zmotywowanie chorego do systematycznych kontroli w poradni
nefrologicznej;

– kształtowanie właściwych nawyków higienicznych (higiena ciała, okolicy zewnętrznych
narządów płciowych, jamy ustnej, odzieży, otoczenia);
– zapobieganie lub minimalizowanie skutków ubocznych stosowanych leków, głównie
sterydów (hiperkortycyzm), które mogą powodować zaburzenia wzrostu i dojrzewania
układu kostnego, osteoporozę, nadmierną skłonność do wykrzepiania, rozstępy na
skórze, otyłość twarzy, obręczy barkowej oraz na biodrach, z zachowaniem szczupłych
kończyn, owrzodzenie żołądka;
– nadciśnienie tętnicze, nadmierne owłosienie na karku, plackowate łysienie głowy;
– zmniejszenie ogólnej odporności organizmu.

6.3.2. Kłębuszkowe zapalenie nerek

Kłębuszkowe zapaleniem nerek (KZN) to grupa różnych chorób, w których najczęściej
na tle zapalnym dochodzi do uszkodzenia kłębuszków nerkowych, a następnie całego
miąższu nerek. Może przebiegać w 2 postaciach: zespołu nerczycowego i nefrytycznego.

Zespół nefrytyczny objawia się nagłym krwinkomoczem lub krwiomoczem,

niewielkim białkomoczem, nadciśnieniem tętniczym. Może mieć postać:

1) pierwotnego KZN – proces wywodzi się z nerki i ma podłoże immunologiczne;
2) wtórnego KZN – który może być efektem reumatoidalnego zapalenia stawów

(RZS), tocznia układowego, nefropatii cukrzycowej, zakażenia ogólnoustrojowego.

Ostre poinfekcyjne zapalenie kłębuszków nerkowych pojawia się 1-3 tygodnie po
infekcji paciorkowcowej dróg oddechowych lub skóry i ma duże szanse na wyleczenie.
Najbardziej charakterystyczne objawy to: obrzęki, krwinkomocz, niewielki białkomocz,
czasem skąpomocz, nadciśnienie tętnicze, ból w okolicy lędźwiowej, nudności,
wymioty, stany podgorączkowe, osłabienie, rzadko dochodzi do ostrej niewydolności
nerek (ONN). W badaniach laboratoryjnych stwierdza się podwyższone OB, ASO,
zmniejszenie filtracji kłębuszkowej

Postępowanie z pacjentem z kłębuszkowym zapaleniem nerek:

– zastosowanie antybiotykoterapii;
– ograniczenie w diecie chorego soli, płynów (wody);
– zastosowanie leków moczopędnych w celu utrzymania optymalnej diurezy;
– leczenie nadciśnienia tętniczego krwi;
– prowadzenie bilansu płynów i utrzymywanie go na optymalnym poziomie;
– obserwacja nasilenia, lokalizacji obrzęków, odpowiednia pielęgnacja obrzękniętej
skóry oraz minimalizacja obrzęków (metody farmakologiczne i niefarmakologiczne);
– likwidacja ogniska zakażenia;
– leczenie spoczynkowe;
– wyrównanie strat białka.

6.3.3. Zakażenia układu moczowego

Zakażenie układu moczowego (ZUM) to najczęstsze infekcje stanowiące 10-20%
wszystkich infekcji pozaszpitalnych i 40-50% zakażeń szpitalnych.
Do czynników sprzyjających wystąpieniu ZUM należą: płeć, wiek, obecność wad w budowie
dróg moczowych (odpływy wsteczne, nieprawidłowa budowa nerek), kamica nerkowa,
aktywność seksualna, stosowanie środków plemnikobójczych, kapturki dopochwowe,
w okresie menopauzy – niedobór estrogenów, brak prawidłowych nawyków higienicznych,

przerost prostaty, cukrzyca, ciąża, utrudniony odpływ moczu, cewnik w pęcherzu
moczowym, zabiegi i badania urologiczne, pęcherz neurogenny, a także unieruchomienie
w łóżku.

ZUM może przebiegać w 2 postaciach, a w zależności od lokalizacji procesu

chorobowego wyróżniamy:

1. infekcję dolnego odcinka dróg moczowych – czyli cewki moczowej, pęcherza
moczowego, gruczołu krokowego,
2. infekcję górnego odcinka – w postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Obraz kliniczny ZUM to:

– objawy dyzuryczne – ból w czasie mikcji, ból w okolicy cewki moczowej, w dole
brzucha, częste oddawanie moczu w małej ilości;
– krwinkomocz;
– ropomocz;
– bakteriomocz;
– gdy infekcja obejmuje górne drogi moczowe, dołącza się wysoka gorączka i ból
w okolicy nerek.

Postępowanie z pacjentem z zakażeniem dróg moczowych:

– usunięcie przyczyny lub jej minimalizacja;
– zwiększenie spożycia płynów także wieczorem, aby podnieść poziom diurezy,
a tym samym mechanicznego oczyszczania dróg moczowych;
– podawanie preparatów zakwaszających mocz – witamina C, żurawina;
– poinformowanie pacjenta o konieczności częstego oddawania moczu (nie wstrzymywania);
– stosowanie środków do higieny intymnej o odpowiednim pH;
– na zlecenie lekarskie stosowanie leków odkażających drogi moczowe;
– antybiotykoterapia po wykonaniu antybiogramu, w odmiedniczkowym zapaleniu
nerek konieczne jest dłuższe leczenie, antybiotyki podawane są najczęściej drogą
dożylną, wskazana jest hospitalizacja;
– kontrolne badanie moczu po zakończonym leczeniu (nawet po 2-3 tygodniach);
– kształtowanie właściwych nawyków higienicznych związanych z utrzymaniem
higieny całego ciała, ale szczególnie higieny krocza (u pacjentów używających
pampersów i z cewnikiem założonym na stałe po każdym oddaniu stolca należy
wykonać toaletę krocza);
– właściwe postępowanie z chorym z założonym cewnikiem na stałe:

przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki w czasie cewnikowania chorego,

tylko w uzasadnionych sytuacjach,

przestrzeganie zasad aseptyki w czasie systematycznej wymiany (przynajmniej

raz na dobę) worka na mocz (dezynfekcja połączenia cewnika z drenem
odprowadzającym mocz),

utrzymywanie worka na mocz poniżej poziomu pęcherza moczowego i cewki
moczowej, co pozwala na swobodny odpływ moczu oraz zapobiega jego
cofaniu się,

zapobieganie uciskowi i zagięciom cewnika i drenu odprowadzającego mocz,

w czasie toalety krocza przemywanie zewnętrznej części cewnika wodą
z mydłem;

– zapobieganie nawrotom

choroby poprzez podnoszenie ogólnej odporności chorego,

unikanie sytuacji sprzyjających rozwojowi infekcji.

6.3.4. Niewydolność nerek

Niewydolność nerek (NN) to stan, w którym uszkodzone są funkcje nerek: zmniejsza
się filtracja kłębuszkowa nawet o 50%, dochodzi do nagromadzenia produktów
ubocznych przemiany materii (wzrost poziomu mocznika i kreatyniny), dochodzi do
zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych. Niewydolność nerek może
przybrać postać ostrą (ONN) lub przewlekłą (PNN).
Ostra niewydolność nerek to stan nagły, może mieć charakter czasowy i potencjalnie
odwracalny. W jej przebiegu można wyróżnić kilka faz, które mają wpływ na obraz
chorobowy, a są to:

– faza wstępna, gdzie objawy mogą być niezauważone, może trwać nawet kilka godzin;
– faza skąpomoczu lub bezmoczu z objawami: bóle głowy, nudności, wymioty,
uporczywa czkawka, utrata apetytu, zwiększone pragnienie, zaparcia lub biegunka,
dochodzi do zaburzeń wodno-elektrolitowych, rozwoju kwasicy metabolicznej
(oddech Kussmaula, zapach amoniaku z ust), wzrostu ciśnienia tętniczego, obrzęki
oraz przesięki do jam ciała (duszność, obrzęk płuc, obrzęk mózgu z drgawkami),
zatrzymanie nadmiernej ilości potasu w organizmie może spowodować zaburzenia
pracy serca w postaci bradykardii, która może doprowadzić do asystolii i zatrzymania
krążenia. Hiperkaliemia może objawiać się: mrowieniem w okolicy ust, metalicznym
smakiem, drętwieniem i bolesnymi kurczami kończyn dolnych, osłabieniem siły
mięśniowej;
– faza wielomoczu przebiega ze zwiększeniem diurezy nawet do kilku litrów na
dobę, co powoduje poprawę stanu chorego, ale może doprowadzić do: odwodnienia
organizmu, zaburzeń elektrolitowych (spadek poziomu sodu i potasu). Hipokaliemia
może powodować zaburzenia rytmu serca w postaci tachyartmii (częstoskurcz,
ekstrasystolia, migotanie komór), zaburzenia ze strony mięśni gładkich w postaci
niedrożności porażennej jelit, zaburzenia ze strony układu nerwowego w postaci:
parestezji, apatii lub nadpobudliwości psychoruchowej;
– faza zdrowienia, która trwać może nawet kilka miesięcy. Czasami jednak ostra
niewydolność nerek może mieć postać nieodwracalną i przejść w przewlekłą niewydolność
nerek.

Tab. 17. Przyczyny ostrej niewydolności nerek.

Przednerkowa

– zmniejszenie krwi krążącej – krwotok;

– utrata płynu zewnątrzkomórkowego: przewód pokarmowy (wymioty,
biegunka), nerki – moczówka prosta, diureza osmotyczna (hiperglikemia), skóra –
gorączka, wysoka temperatura otoczenia;

– zatrzymanie płynów w tzw. trzeciej przestrzeni – oparzenia, zapalenie trzustki,
zapalenie otrzewnej;

– zbyt mała podaż płynów;

– przyczyny sercowo-naczyniowe: zawał mięśnia sercowego, tamponada serca,

– zaburzenia ogólnonaczyniowe – wstrząs anafilaktyczny, stosowane leki.

Nerkowa

– zapalne: zapalenia, kolagenozy dotyczące pierwotnie kłębuszków nerkowych,
odmiedniczkowe zapalenie nerek (bakteryjne, polekowe);

– niezapalne: przedłużające się niedokrwienie nerek, czynniki toksyczne:

– egzogenne: leki, środki kontrastowe, metale ciężkie, rozpuszczalniki

organiczne, środki ochrony roślin, niektóre grzyby,

– endogenne: nadmiar hemoglobiny, mioglobiny, bilirubiny.

Pozanerkowa

– utrudnienie odpływu moczu z powodu: obustronnego zamknięcia moczowodów
(kamica moczowodowa, martwica brodawek nerkowych, nowotwory), choroby
gruczołu krokowego (przerost, nowotwór), niedrożność cewnika pęcherzowego;

– stany utrudniające odpływ moczu przez drogi moczowe.

Źródło: opracowanie własne.

Zapobieganie ostrej niewydolności nerek:

– wykrywanie i leczenie stanów hipowolemii (odwodnienie, mała podaż płynów,
biegunka, wymioty, nadmierna utrata krwi, oparzenia itp.);
– zapobieganie zaburzeniom nawodnienia przed, w czasie i po zabiegach chirurgicznych;
– unikanie środków i leków nefrotoksycznych;
– nawadnianie pacjenta przed podaniem i po podaniu środków kontrastowych,
a także uwzględnienie wydolności nerek przed wykonaniem tych badań;
– unikanie podawania NLPZ u osób z nefropatiamii, uszkodzeniem wątroby oraz
w podeszłym wieku.

Postępowanie w przypadku ostrej niewydolności nerek:

– hospitalizacja;
– kontrola parametrów życiowych ze szczególnym uwzględnieniem ciśnienia tętniczego
krwi, tętna, oddechu, monitorowanie zapisu EKG;
– 2 x w ciągu doby kontrola mocznika, kreatyniny, elektrolitów, gospodarki kwasowo-
-zasadowej;
– usunięcie przyczyny, wyrównanie hipowolemii;
– wymuszenie diurezy lekami moczopędnymi, a przy przedłużającej się anurii
i zaburzeniach elektrolitowych leczenie nerkozastępcze;
– odstawienie leków niekorzystnie wpływających na nerki;
– w przypadku zakażeń, posocznicy stosowanie antybiotyków;
– w okresie oligurii ograniczenie przyjmowania płynów, eliminacja z diety potasu
i ograniczenie białka przy zachowaniu odpowiedniej kaloryczności posiłków;
– zastosowanie zasad opieki nad pacjentem z niedokrwistością i skazą krwotoczną;
– w przypadku ONN pochodzenia pozanerkowego należy: zapewnić odpływ moczu
z dróg moczowych, założyć cewnik do pęcherza moczowego, ewentualnie wykonać
nefrostomię przezskórną.

Przewlekła niewydolność nerek (PNN) jest następstwem uszkodzenia lub zmniejszenia
się liczby czynnych nefronów; spowodowana jest przez procesy chorobowe toczące się
w miąższu nerek, a mówimy o niej, gdy poziom filtracji kłębuszkowej (GFR) obniży
się poniżej 60 ml/minutę/1,73 m² i utrzymuje się co najmniej 3 miesiące. Schyłkową
postać PNN nazywamy mocznicą.

Do przewlekłej niewydolności nerek najczęściej doprowadzają następujące

stany: przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek, nefropatia cukrzycowa, nadciśnieniowa,
odpływowa i zaporowa. Proces chorobowy doprowadza do nagromadzenia się toksyn
mocznicowych – mocznika, kreatyniny, powodując także zwiększone wydzielanie
parathormonu, a to z kolei sprzyja osteodystrofii nerkowej, kardiomiopatii, nietolerancji
glukozy, zaburzeniom metabolizmu lipidów, hamuje wytwarzanie erytropoetyny,
skraca czas przeżycia erytrocytów (niedokrwistość), hamuje agregację płytek krwi
(skaza mocznicowa), wpływa na limfocyty B i T, co pogarsza odporność pacjenta.

Do grupy osób o podwyższonym ryzyku zachorowania na PNN należą: osoby

w podeszłym wieku, chorzy na cukrzycę, osoby z nadciśnieniem tętniczym, osoby
obciążone ryzykiem rodzinnym (choroba nerek w najbliższej rodzinie), wrodzona
mała liczba nefronów u osób z niską masą urodzeniową, wcześniaków, osoby otyłe.

W początkowym okresie choroby może być brak widocznych objawów, później

jednak pojawia się albuminuria, białkomocz, krwinkomocz, zmiany w USG (torbiele),
nykturia, wielomocz, zwiększone pragnienie, niedokrwistość, zaburzenia krzepnięcia,
nadciśnienie tętnicze, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (zaburzenia łaknienia,
nudności, wymioty), podwyższone poziomy mocznika i kreatyniny, wzrost poziomu
potasu powoduje napady kurczów mięśniowych, pieczenie w obrębie kończyn,
zaburzenia czucia, mrowienie wokół ust, a nawet zaburzenia rytmu serca. Zatrzymanie
wody w ustroju sprzyja obrzękom i przesiekom do jam ciała i może doprowadzić do
przewlekłej niewydolności krążenia. Zaburzenia krzepnięcia są przyczyną: obfitych
miesiączek, krwawień z dziąseł, przewodu pokarmowego, pojawiania się krwiaków
oraz wybroczyn na skórze. Skłonność do krwawień, zmniejszenie ilości erytropoetyny,
pogorszenie ogólnej kondycji oraz zmniejszenie apetytu doprowadzają do powstania
niedokrwistości i zwiększenia podatności na infekcje.

Postępowanie w przypadku przewlekłej niewydolności nerek:

– utrzymanie białkomoczu poniżej 1g/d, a najlepiej poniżej 0,3 g/d;
– docelowo należy utrzymać ciśnienie tętnicze krwi poniżej 130/80 mm Hg,
a w przypadku białkomoczu 120/75 mm Hg najlepiej metodami niefarmakoligicznymi
(dieta, normalizacja masy ciała, aktywność fizyczna, zaprzestanie palenia);
– utrzymanie odpowiedniej glikemii;
– zapobieganie hiperkaliemii;
– eliminacja nadmiaru soli, białka 1-0,8 g/kgm.c./d/, ale nie mniej niż 0,6 g/kg m.c./d;
– przeciwdziałanie niedokrwistości, niedoborom Fe;
– podawanie podskórnie erytropoetyny;
– zapobieganie i eliminacja stanów zapalnych (pogarszają stan pacjenta i powodują
oporność na erytropoetynę, a także przyspieszają rozwój miażdżycy);
– podawanie witaminy D3, aby utrzymać prawidłowe stężenie wapnia w surowicy krwi.

6.4. Najczęstsze problemy pielęgnacyjne w schorzeniach układu moczowego i sposoby ich rozwiązywania

Tab. 18. Przykładowy proces pielęgnowania pacjentów ze schorzeniami układu moczowego.

Problem pielęgnacyjny

Cel opieki

Plan działania

Uzasadnienie i uwagi do realizacji

1) Zaburzenia wodno-

-elektrolitowe
zagrażające zdrowiu
i/lub życiu chorego.

– Utrzymanie optymalnej
równowagi wodno-
-elektrolitowej i kwasowo-
-zasadowej;

– poprawa stanu zdrowia
chorego.

1) Kontrola masy ciała;

2) obserwacja ilości diurezy
godzinowej, dobowej, częstości
oddawania moczu;

3) dostosowanie ilości spożycia
płynów do wielkości diurezy (500 ml
+ ilość moczu);

4) ograniczenie lub wykluczenie soli;

5) ograniczenie spożycia potasu
w pożywieniu;

6) w przypadku skąpomoczu można
stosować diurezę osmotyczną
(mannitol) lub wymuszoną (furosemid);
7) w przypadku wielomoczu istnieje
ryzyko dużej utraty potasu, wówczas
należy zwiększyć jego spożycie.

1) Monitorowanie masy ciała jest jednym z elementów
oceny nawodnienia organizmu; należy przestrzegać
następujących zasad: pomiar na tej samej wadze, o tej
samej porze, w piżamie lub bieliźnie;
2) aby wcześnie zaobserwować zaburzenia wodne,
konieczna jest obserwacja ilości wydalanego moczu,
czasem także pomiar diurezy godzinowej (40-60 ml/h),
aby była dokładna, pacjent powinien mieć założony
cewnik do pęcherza moczowego;
3) kontrola ilości przyjmowanych przez chorego płynów
jest ważna, często pacjent powinien mieć ograniczoną ich
ilość, dlatego pielęgniarka powinna mu pomóc
w likwidacji uczucia pragnienia (guma do żucia, kostki
lodu, cukierki miętowe, płukanie i toaleta jamy ustnej);
4) sól sprzyja zatrzymaniu wody w ustroju, nasila
przewodnienie, obrzęki, podnosi ciśnienie tętnicze krwi,
które w chorobach nerek najczęściej jest podwyższone;
5) ograniczenie lub usunięcie z diety produktów bogatych
w potas (soki owocowe, wywary jarzynowe, ziemniaki),
którego wydalanie przez nerki nie jest prawidłowe,
zwłaszcza w niewydolności nerek,
6) przygotowując roztwór mannitolu, należy zwrócić
uwagę, aby nie było w nim kryształków – rozpuszczają się
ciepłym pomieszczeniu lub kąpieli wodnej (nie gorącej);
7) wielomocz zwiększa utratę potasu, co nie jest bez
znaczenia dla chorego, dlatego należy pobierać krew na
jonogram, uzupełniać potas (5% KCl) w rozcieńczeniu
w 0,9 5 NaCl, w powolnym wlewie dożylnym, gdyż zbyt
szybkie przetaczanie powoduje ból, a wydostanie się poza
żyłę może spowodować martwicę okolicznych tkanek.

2) Konieczność zmiany
dotychczasowych
nawyków
żywieniowych.

– Pacjent przekonany
o konieczności stosowania
odpowiedniej diety;

– pacjent stosuje
odpowiednią dietę.

1) Edukacja pacjenta na temat
specjalnej diety zalecanej w chorobach
nerek;

2) zaangażowanie rodziny chorego
w stosowanie odpowiedniej diety.

1) Ograniczenie białka zmniejsza obciążenia nerek
w procesach zapalnych; ograniczenie spożycia potasu,
sodu i wody jw.; w przypadku dużej utraty białka (zespół
nerczycowy) uzupełnienie strat poprzez odpowiednią dietę
lub podawanie albumin; niedobory energetyczne uzupełniać
węglowodanami, wykluczyć konserwy, koncentraty,
marynaty, ograniczyć tłuszcze zwierzęce;
2) rodzina odgrywa bardzo ważną rolę w czasie hospitalizacji
pacjenta, dostarcza mu produkty pokarmowe dozwolone,
ale jest także przygotowana do opieki w tym zakresie nad
pacjentem; gdy już opuści szpital.

3) Cewnik w pęcherzu
moczowym zwiększający
ryzyko infekcji i /lub
powodujący dyskomfort
chorego.

– Brak infekcji dróg
moczowych;

– akceptacja cewnika
w pęcherzu przez pacjenta;

– dobre samopoczucie
chorego.

1) Przestrzeganie zasad aseptyki
w trakcie cewnikowania chorego;

2) utrzymanie drożności cewnika;

3) utrzymanie cewnika w optymalnej
czystości, pielęgnacja krocza i ujścia
zewnętrznego cewki moczowej;

4) odpowiednie postępowanie
z workiem odprowadzającym mocz
(wymiana, lokalizacja);

1) Do infekcji układu moczowego może dojść już
w momencie cewnikowania, co może spowodować
dodatkowe dolegliwości chorego, pogorszyć jego stan
ogólny, tym bardziej że pacjent często ma obniżoną odporność;
2) czasami na skutek zagięcia, niedrożności cewnika lub
drenu odprowadzającego mocz do worka dochodzi do
zalegania moczu, a nawet jego cofania się, co sprzyja
namnażaniu się bakterii i infekcji drogą wstępującą,
dlatego ważne jest, aby drożność i odpływ były zachowane;
obecnie nie zaleca się rutynowego płukania cewnika
i pęcherza moczowego, gdyż zwiększa się ryzyko
wprowadzenia infekcji do pęcherza moczowego, natomiast
należy dokonać wymiany cewnika na nowy, jałowy;
3) pacjent z cewnikiem powinien mieć wykonywaną
toaletę krocza i ujścia zewnętrznego cewki moczowej
przynajmniej 2 razy dziennie i dodatkowo po każdym
oddaniu stolca zwłaszcza do pampersa, cewnik powinien
być przy każdej toalecie przemywany wodą z mydłem;
4) worek na mocz powinien zawsze znajdować się poniżej
pęcherz moczowego, umocowany na ramie łóżka, fotela,
co zapobiega cofaniu się moczu; worek należy zmieniać
1-2 razy na dobę najlepiej po jego wypełnieniu, przy
każdym opróżnianiu;

5) odpowiednie nawodnienie chorego;

6) dieta lub leki zakwaszające mocz.

5) odpowiednie nawodnienie chorego wpływa na ilość
moczu, a spływający mocz odkaża w sposób mechaniczny
drogi moczowe, mała diureza sprzyja zagęszczeniu moczu
i rozwojowi bakterii, a także zwiększa ryzyko niedrożności
układu odprowadzającego mocz;
6) w warunkach fizjologicznych odczyn moczu jest kwaśny,
jest to jeden z mechanizmów obronnych organizmu,
zmniejsza ryzyko infekcji, w czasie choroby może dojść
do alkalizacji moczu, dlatego zaleca się (jeśli nie ma
przeciwwskazań) jego zakwaszanie poprzez podawanie
witaminy C lub pokarmów bogatych w tę witaminę.

4) Obrzęki ograniczające
aktywność chorego i/lub
zwiększające ryzyko
uszkodzenia skóry.

– Eliminacja lub
zmniejszenie obrzęków;

– zachowanie ciągłości
skóry;

– brak zmian
patologicznych na skórze;

– poprawa samopoczucia
chorego.

1) Monitorowanie wielkości,
narastania lub zmniejszania się
obrzęków;

2) monitorowanie ilości
przyjmowanych przez chorego
płynów, a w razie konieczności
ograniczanie ich;
3) poinformowanie chorego oraz
czuwanie nad tym, aby pacjent
spożywał posiłki zalecane
w chorobach układu moczowego;
4) ochrona skóry przed
uszkodzeniami, dodatkowymi
infekcjami;

1) Oprócz wspomnianych wyżej pomiarów masy ciała
obrzęki oceniamy na podstawie pomiarów obwodów
(kończyny dolne, obwód brzucha), mierzymy tą samą
taśmą krawiecką, na tej samej wysokości i dokumentujemy,
2) i 3) zostały omówione w punktach poprzednich
dotyczących zmiany nawyków żywieniowych;

4) skóra obrzęknięta jest napięta, ścieńczona, podatna na
urazy, dlatego należy chronić ją, zabezpieczać przed
uszkodzeniami, utrzymywać w należytej czystości,
nawilżeniu (do toalety używać delikatnego mydła, takiego
jak dla niemowlaków), dokładnie, ale delikatnie osuszać,
zwłaszcza stykające się 2 powierzchnie skóry, stosować
balsamy, kremy lub inne preparaty nawilżajże skórę.
Ważne jest, aby pacjent nie nosił zbyt obcisłej odzieży,
bielizny, skarpet ze ściągaczkami, gdyż ucisk nasila
obrzęk poniżej danej okolicy;

5) wyjaśnienie konieczności leżenia
w odpowiedniej pozycji w łóżku;

6) pomoc pacjentowi w zaspokajaniu
podstawowych potrzeb;

7) udział w farmakoterapii,
stosowanie leków moczopędnych;

5) w okresie nasilenia obrzęków konieczne jest leczenie
spoczynkowe, czyli leżenie w łóżku z uniesieniem ku
górze obrzękniętych kończyn, w przypadku obrzęków na
twarzy pozycja wysoka lub półwysoka;
6) konieczność leczenia spoczynkowego, nasilone obrzęki,
a często dolegliwości bólowe powodują, że pacjent wymaga
i oczekuje pomocy od pielęgniarki. Oczywiście, w miarę
poprawy stanu chorego i zmniejszenia obrzęków, należy
stopniowo zachęcać do podejmowania aktywności, działania;
7) leki moczopędne zwiększają ilość wydalanego moczu,
a wraz z nim niektórych substancji i produktów ubocznych
przemiany materii, mogą też powodować zaburzenia
gospodarki elektrolitowej, a nadmierna utrata sodu i potasu
może wymagać dodatkowego ich uzupełniania.

5) Przesięki do jamy
opłucnowej powodujące
duszność.

– Brak lub zmniejszenie
przesięków do jam ciała;

– zapobieganie lub
minimalizacja duszności;

– utrzymanie dobrego
samopoczucia chorego.

1) Ułożenie chorego lub
zaproponowanie mu pozycji wysokiej
bądź półwysokiej;
2) ograniczenie aktywności chorego
do niezbędnej;
3) podawanie tlenu według zlecenia
lekarskiego;

4) udział w odpowiednim leczeniu
dietetycznym i nawadnianiu chorego.

1) Uniesienie tułowia do góry powoduje zwiększenie
pojemności klatki piersiowej poprzez obniżenie przepony
i dzięki temu poprawia proces oddychania;
2) ograniczenie aktywności i brak wysiłku zmniejsza
duszność, gdyż mniejsze jest zapotrzebowanie na tlen;
3) podawanie tlenu jest najskuteczniejszym sposobem
zmniejszania duszności; tlen podajemy w zależności od
nasilenia duszności, wyniku saturacji, gazometrii, według
zlecenia lekarskiego;
4) dieta i sposób nawadniania chorego zostały omówione
we wcześniejszych punktach.

6) Wodobrzusze
powodujące ograniczenie
aktywności, ból,
konieczność nakłucia
jamy brzusznej.

– Zapobieganie
powstawaniu lub
zmniejszenie wodobrzusza;

– poprawa stanu
wydolności układu krążenia;

– poprawa samopoczucia
chorego.

1) Monitorowanie stanu nawodnienia
chorego, prowadzenie bilansu płynów;
2) udział w odpowiednim leczeniu
farmakologicznym, dietetycznym
i nawadnianiu chorego;

3) ograniczenie aktywności chorego
i pomoc w zaspokajaniu podstawowych
potrzeb;

1) Pomiar masy ciała, obwodów ciała został omówiony
w poprzednich problemach;
2) stosowanie leków moczopędnych jak w poprzednim
punkcie, dieta z ograniczeniem soli, nawadnianie zależne
od bilansu płynów i stanu ogólnego chorego, w skrajnych
przypadkach może być konieczna ocena nawodnienia
poprzez pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ);
3) ograniczenie aktywności zmniejsza duszność chorego,
ryzyko uszkodzenia skóry, zmniejsza dolegliwości
bólowe, dlatego należy ograniczyć ją do minimum

4) ocena wydolności układu krążenia;

5) przygotowanie chorego, opieka
w trakcie i po nakłuciu jamy brzusznej.

i pomóc pacjentowi lub wykonać za niego podstawowe
zabiegi higieniczne;
4) zatrzymanie wody w ustroju powoduje duże obciążenia
układu krążenia, dlatego ważna jest ocena jego wydolności
(pomiar tętna, ciśnienia tętniczego), prowadzenie karty
ścisłej obserwacji, a czasem podawanie leków na zlecenie
lekarskie, poprawiających pracę serca;
5) w zaawansowanym wodobrzuszu może być konieczne
nakłucie obarczające jamy brzusznej. Pielęgniarka
przygotowuje psychicznie i fizycznie chorego do zabiegu,
który wykonuje lekarz. Płyn należy odprowadzać wolno,
robiąc co 2-3 minuty przerwy, w ilości zależnej od rozmiaru
wodobrzusza. Po obarczeniu należy wykonać jałowy
opatrunek, a następnie zabandażować brzuch. Zarówno
w trakcie zabiegu, jak i po jego wykonaniu należy
kontrolować tętno, ciśnienie tętnicze krwi, stan chorego.

7) Wysoka gorączka
i dreszcze w przebiegu
chorób infekcyjnych.

– Brak infekcji;

– utrzymanie temperatury
ciała na optymalnym
poziomie.

1) Zapobieganie dodatkowym
infekcjom organizmu;

2) obserwacja pacjenta pod kątem
wczesnych objawów infekcji;
3) udział we wczesnym rozpoczęciu
leczenia objawowego i przyczynowego
ewentualnych infekcji;
4) stosowanie środków fizykalnych
w celu obniżenia gorączki.

1) Pacjenci z chorobami układu moczowego na skutek
toczącego się procesu chorobowego i stosowanych technik
leczenia mają obniżoną odporność, dlatego ważna jest
profilaktyka zakażeń: ograniczenie kontaktu z osobami
chorymi, podnoszenie odporności organizmu (dieta,
odpowiedni ubiór), szczepienie przeciw grypie;
2) obserwacja temperatury ciała, oddechu, zabarwienia
powłok skórnych oraz samopoczucia chorego;
3) podawanie leków przeciwzapalnych, przeciwgorączkowych,
a ewentualnie antybiotyku na zlecenie lekarskie;

4) stosowanie zimna suchego (worek z lodem kompres
żelowy, okłady ochładzające są pomocne w obniżeniu
gorączki, można je stosować przy niskiej gorączce bez
leków lub jako uzupełnienie farmakoterapii w przypadku
wysokiej gorączki.

Źródło: opracowanie własne na podstawie Zasady postępowania pielęgniarskiego w wybranych stanach klinicznych...; Podstawy pielęgniarstwa. Podręcznik
dla studentów i absolwentów kierunków pielęgniarstwo i położnictwo...; Pielęgniarstwo internistyczne. Podręcznik dla studiów medycznych...; Leczenie
nerkozastępcze w praktyce pielęgniarskiej, pod red. B. Rutkowskiego, Wydawnictwo VIA Media, Gdańsk 2008.

6.5. Rola i zadania pielęgniarki w sprawowaniu opieki nad pacjentem leczonym
metodami nerkozastępczymi

6.5.1. Hemodializa
Hemodializę potocznie nazywaną sztuczną nerką stosuje się w sytuacjach:

– objawy kliniczne mocznicy;
– oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze w przebiegu chorób nerek;
– hiperkaliemia;
– hiperfosfatemia;
– dużego stopnia niedokrwistość;
– kwasica metaboliczna;
– przewodnienie;
– objawy kliniczne – spadek masy ciała, brak apetytu, nudności, wymioty,
obniżone stężenie albumin w surowicy krwi.

Ilość przeciwwskazań jest niewielka, a czasami nawet od nich stosuje się

odstępstwa i poddaje pacjenta hemodializie. Do tych nielicznych przeciwwskazań należą:

– rozsiana choroba nowotworowa;
– współistniejąca choroba innych narządów lub układów o znacznym stopniu
zaawansowania, gdzie nawet leczenie nerkozastępcze nie poprawi jakości życia;
– brak zgody ze strony pacjenta.

Przed planowaną hemodializą pacjenta należy przygotować m.in. przez wytworzenie

przetoki tętniczo-żylnej z naczyń pacjenta lub wykorzystując protezy naczyniowe.
Dostęp najlepiej wytworzyć na 3-4 tygodnie przed rozpoczęciem dializ. Ponieważ do
hemodializy najczęściej kwalifikowani są pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek,
dlatego ważne jest, aby oszczędzać u nich żyły zwłaszcza okolicy nadgarstka oraz
podobojczykowe (nie pobierać z nich krwi, nie podawać leków).

Przetoka tętniczo-żylna to chirurgiczne połączenie tętnicy z żyłą w taki sposób,

aby w części żylnej płynęła krew tętnicza, arterializacja żyły dotyczy 10-15 cm odcinka.
Najczęściej tworzy się przetokę promieniowo-odpromieniową bok do boku lub koniec
żyły do boku tętnicy, a dojrzewanie przetoki z naczyń pacjenta trwa około 4-6 tygodni,
optymalny czas to 3-4 miesiące. Przetoki z protezą mogą być nakłuwane bezpośrednio po
wszyciu.

Ważną rolę odgrywa opieka pielęgniarska nad pacjentem z przetoką jeszcze

przed rozpoczęciem hemodializy przez tę przetokę.

Do zadań pielęgniarki należy:

– wykonywanie opatrunku na ranie do uzyskania wczesnego zrostu (2-5 dni);
– gdy rana jest już sucha, to wykonywanie toalety wodą z mydłem;
– prowadzenie i przygotowanie chorego do treningu przetoki, który ma na celu:
wzmocnienie, pogrubienie, uwidocznienie naczyń przetoki (żylnych), w których
płynie krew tętnicza, trening ten należy rozpocząć po 3-6 dobach od zabiegu, gdy
zmniejszy się obrzęk, usunięte będą dreny; polega on na zaciśnięciu gumą, stazą
(o szerokości 2-3 cm) ramienia wysoko, w sposób umiarkowany (zbyt mocne zaciśnięcie
powoduje zatrzymanie przepływu krwi w przetoce), początkowo na 30 sekund
i wydłużanie tego czasu do 3 minut, kontrolowanie szumu przetoki (codziennie
około 50 zaciśnięć stazy, nie krócej niż przez 3 tygodnie), następnie energicznie

zginanie i prostowanie przedramienia z przetoką i równoczesne zaciskanie w dłoni
piłeczki lub gąbki;
– pielęgniarka powinna zwracać uwagę na mogące wystąpić powikłania po wykonaniu
przetoki tętniczo-żylnej, takie jak:

obrzęk kończyny spowodowany gromadzeniem się płynu limfatycznego,

wysiękiem surowiczym, który utrudnia gojenie się rany; kończynę należy
układać wysoko i leczyć zgodnie ze zleceniem lekarskim,

zakrzepica przetoki objawiająca się brakiem szumu przetoki, wyczuwalnym

zgrubieniem; jest to najczęściej powikłanie późne, spowodowane skurczem
naczyń, spadkiem ciśnienia tętniczego krwi, odwodnieniem, pomiarem ciśnienia
krwi na tej kończynie lub intensywnym treningiem przetoki,

zakażenie rany pooperacyjnej manifestujące się czerwienieniem, bolesnością,

nadmiernym ociepleniem skóry w tej okolicy, a spowodowane jest obniżeniem
odporności lub brakiem higieny,

niedokrwienie kończyny spowodowane zespołem podkradania, co powoduje

zmniejszenie przepływu krwi tętniczej przez tkanki poniżej przetoki; objawia
się bladością, uczuciem zimna palców, mrowieniem i bólem, może spowodować
uszkodzenie nerwów obwodowych, upośledzenie ruchomości kończyny, a nawet
martwicę tkanek.

Pielęgniarka powinna nauczyć pacjenta samoobserwacji i samopielęgnacji przetoki
poprzez:

– umiejętne i systematyczne ocenianie, monitorowanie szum przetoki;
– uwrażliwienie na przestrzeganie higieny osobistej i otoczenia;
– poprawne i systematyczne wykonywanie treningu przetoki;
– unikanie noszenia ciężkich przedmiotów w tej ręce (dopuszczalny ciężar do 3 kg);
– unikanie spania na ręce z przetoką;
– utrzymywanie opatrunków na przetoce po hemodializie nawet do 12 godzin;
– niewykonywanie opatrunków okrężnych tej kończyny;
– unikanie pomiarów ciśnienia tętniczego krwi na tej ręce;
– podejmowanie odpowiednich działań w przypadku spadku ciśnienia tętniczego
krwi (położyć się i unieść kończyny dolne do góry);
– w przypadku objawów niepokojących (brak szmeru) zgłosić się do ośrodka dializ.

Powikłania hemodializy można podzielić na:

1) ostre:

– zespół niewyrównania – występuje najczęściej przy pierwszych zabiegach,
spowodowany jest obrzękiem mózgu z powodu szybkiego obniżania poziomu
mocznika (ból głowy, wymioty, drgawki, a nawet śpiączka),
– „zespół pierwszego użycia” – spowodowany reakcją alergiczną na tlenek
etylenu oraz składniki chemiczne układów drenów (duszność, niepokój, bóle
brzucha, ucisk w klatce piersiowej, świąd skóry, nawet wstrząs anafilaktyczny
i zatrzymanie krążenia),
– hemoliza, zator powietrzny,
– hipotonia lub nagłe wzrosty ciśnienia tętniczego krwi,

– zaburzenia elektrolitowe (hiperkaliemia, hipokaliemia, hipercalcemia, hiponatremia);

2) przewlekłe:

– ze strony układu krążenia,
– zakażenia wirusowe, bakteryjne, grzybicze,
– ze strony układu kostno-stawowego (nadczynność przytarczyc) powodują
niepełnosprawność

6.5.2. Dializa otrzewnowa
Dializa otrzewnowa to wprowadzenie cewnika, najczęściej Tenckhoffa, do jamy

otrzewnowej. Prawidłowo ukształtowany cewnik jest użytkowany co najmniej przez
6 miesięcy, jest silnie przyrośnięty do nabłonka, ujście zatoki jest suche, kolor zbliżony
do otaczających tkanek.

Wskazania do dializy otrzewnowej: brak przeciwwskazań medycznych, problemy
z uzyskaniem dostępu naczyniowego, koniecznego dla wykonywania hemodializy,
skaza krwotoczna i nadkrzepliwość, choroby sercowo-naczyniowe, duża odległość do
stacji dializ, starszy wiek chorego, dzieci.

Przeciwwskazania do dializy otrzewnowej:

– bezwzględne: zrosty i blizny po zabiegach operacyjnych, stomia jelitowa lub
moczowodowa, stwardnienie otrzewnej;
– względne: choroby jelit, przepukliny brzuszne, pachwinowe, znaczna otyłość,
uchyłkowatość jelit, niewydolność oddechowa, zmiany ropne na skórze powłok
brzusznych, brak akceptacji tej metody przez pacjenta, otępienie, choroba psychiczna.

Postępowanie z pacjentem po implantacji cewnika do jamy otrzewnowej:

– stosowanie technik aseptycznych (maska, rękawiczki), sterylne opatrunki,
z absorbentami;
– unikanie drażniących środków dezynfekcyjnych stosowanych do pielęgnacji skóry;
– dokładne unieruchomienie, stabilizacja cewnika;
– utrzymanie suchej, czystej skóry w okolicy cewnika;
– unikanie naciągania cewnika, ucisku cewnika w czasie snu i zmiany opatrunku;
– unikanie środków alergizujących i macerujących skórę.

Przewlekła opieka nad pacjentem z dostępem otrzewnowym:

– codzienna lub co drugi dzień zmiana opatrunku, a w przypadku wilgotnego ujścia
cewnika zmieniać nawet kilka razy dziennie;
– bezwzględnie mycie rąk przed każdą zmianą opatrunku;
– do przemywania okolicy ujścia używać mydła płynnego;
– delikatnie usuwać strupy;
– unikać kąpieli w ogólnie dostępnych zbiornikach wodnych;
– w czasie kąpieli stosować opatrunki nieprzemakalne lub stomijne.

Leczenie nerkozastępcze w praktyce pielęgniarskiej..., s. 111-129.

Ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa (CADO) polega na okresowym, kilka
razy dziennie (3-5), wprowadzaniu po 2 l płynu dializacyjnego do jamy otrzewnowej.
Płyn ten pozostaje w jamie otrzewnej od 4 do 9 godzin, po czym odprowadzany jest
do drugiego worka, bliźniaka. Cewnik do jamy otrzewnowej wprowadza się w czasie
zabiegu chirurgicznego, CADO można rozpocząć po co najmniej 2 tygodniach od
wprowadzenia cewnika. Pacjent powinien być przygotowany do stosowania tej metody,
ponieważ będzie ją stosował w warunkach domowych. Szkolenie można prowadzić na
specjalnym fartuchu treningowym w warunkach ambulatoryjnych, pacjent uczestniczy
w szkoleniu indywidualnym, które kończy się egzaminem przeprowadzonym przez
pielęgniarkę/lekarza, jednak później ma możliwość stałego, całodobowego kontaktu
z ośrodkiem dializ.

Bardzo ważne jest przygotowanie odpowiednich warunków w domu chorego

stosującego tę metodę leczenia oraz uwrażliwienie pacjenta i jego środowiska na
przestrzeganie zasad higieny, aseptyki, antyseptyki w trakcie dializy i przy zmianie
opatrunku.

W domu pacjenta powinny być przygotowane następujące rzeczy: worki

z płynem do wymiany, maska chirurgiczna, środek do dezynfekcji rąk i powierzchni,
mydło w płynie, papierowe ręczniki, aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, jałowe
zestawy lub gaziki do zmiany opatrunku, środek do dezynfekcji ujścia cewnika, szeroki
plaster do opatrunków, waga kuchenna do ważenia dializatu, waga osobowa do oceny
masy ciała pacjenta, podgrzewacz do płynu.

Automatyczna dializa otrzewnowa (ADO) wymaga zastosowania urządzenia
zwanego cyklerem. Można wyróżnić następujące rodzaje ADO:

– ciągła cykliczna dializa otrzewnowa (CCDO) – wykonywana automatycznie
głównie w nocy, ale część płynu w jamie pozostaje przez dzień do wieczora;
– nocna dializa otrzewnowa (NDO) – wymiana następuje w nocy, a w ciągu
dnia jama pozostaje pusta, stosowana u pacjentów z zachowaną resztkową
sprawnością nerek oraz o niskiej masie, wymiana trwa 9-10 godzin w ciągu doby;
– przerywana dializa otrzewnowa (PDO) – prowadzona w warunkach szpitalnych,
3 x w tygodniu, a sam zabieg trwa nawet kilkanaście godzin.

Powikłania dializy otrzewnowej:

a) infekcyjne:

– zapalenie ujścia zewnętrznego i kanału cewnika ma najczęściej przyczynę
bakteryjną, sprzyja temu nosicielstwo (gronkowiec złocisty w nosie), a objawia
się podrażnieniem, zaczerwienieniem skóry, bólem, zawilgoceniem albo
krwawieniem, owrzodzeniem wokół mufki,
– zapalenie otrzewnej – najczęściej bakteryjne, a czasem grzybicze, zwłaszcza
przy długotrwałej antybiotykoterapii, u osób wyniszczonych i po leczeniu
immunosupresyjnym – objawia się bólem brzucha, mętnym płynem
dializacyjnym, gorączką, nudnościami, wymiotami, biegunką, zaburzeniami
odpływu płynu, objawami otrzewnowymi;

b) nieinfekcyjne:

– hiperlipidemia, otyłość, niedożywienie,
– hiperkalcemia i hipokalcemia,

– nadciśnienie i niedociśnienie (optymalne ciśnienie krwi w dzień 130/85 mm
Hg, w nocy 120/80 mm Hg), ograniczenie soli do 0,75-1,0 g/d,
– hipokaliemia i hiperkaliemia,
– przepukliny częściej przy CADO niż przy ADO (pozycja leżąca w czasie
zabiegu),
– bóle brzucha,
– zwłóknienie otrzewnej,
– perforacja jelit.

Zalecenia dietetyczne dla pacjentów poddawanych leczeniu narkozastępczemu:

– minimalna ilość 35 kcal/kg masy ciała, czyli około 2000-2500 kcal na dobę, gdy
mniej dochodzi do ubytku masy ciała, niedoboru białka, wyniszczenia;
– głównym źródłem energii powinny być łatwo przyswajalne węglowodany oraz
tłuszcze nienasycone;
– unikać tłuszczów zwierzęcych bogatych w cholesterol;
– ograniczyć spożycie potasu (w dużych ilościach zawarty jest w warzywach, dlatego
gotujemy je 2 razy, bez dodatku soli), ale taki sposób przygotowania pozbawia te
produkty witamin i wapnia, co należy uzupełniać dodatkowym ich spożyciem;
– ostrożnie stosować witaminy ogólnie dostępne w formie farmakologicznej, gdyż
te rozpuszczalne w tłuszczach nie są dostatecznie usuwane w czasie dializy i można
je przedawkować;
– ograniczyć fosfor zawarty w dużych ilościach w żółtych serach, podrobach;
– należy przestrzegać reżimu podaży płynów (gdy pacjent oddaje mocz, to do ilości
oddanego moczu dodajemy 500 ml na straty płynów spowodowane ich utratą innymi
drogami);
– sucha dieta to 400-500 ml na dobę, ilość płynu można zwiększyć, gdy jest większa
ich utrata, ale uwzględniamy też spożywane zupy, galaretki, kisiele;
– gdy występuje oliguria lub anuria, spożycie powinno zapobiec nadmiernemu
wzrostowi masy ciała (między dializami do 1,5-2,0 kg).

W przypadku suchości w jamie ustnej należy zalecić pacjentowi: zmniejszenie

spożycia soli, unikanie potraw słonych, przyjmowanie leków wraz z posiłkami, płukanie
jamy ustnej wodą, bez połykania, stymulację produkcji śliny poprzez żucie gumy,
ssanie cukierków, plasterka cytryny lub kostki lodu zamiast wypijania wody

6.5.3. Przeszczep nerki
Przeszczep nerki polega na przeszczepieniu jej człowiekowi, którego nerki uległy

nieodwracalnej niewydolności. Może to być nerka pochodząca ze zwłok lub od osoby
żywej spokrewnionej genetycznie lub emocjonalnie.

Przeciwwskazania do przeszczepu nerki:

– wysokie ryzyko śmiertelności okołooperacyjnej;
– przewidywany okres przeżycia krótszy niż 2 lata;
– aktywne choroby infekcyjne;
– nieuleczalna choroba nowotworowa;

Leczenie nerkozastępcze w praktyce pielęgniarskiej..., s. 243-292.

– ciężkie uszkodzenie serca;
– choroba płuc (obniżenie w badaniach czynnościowych wartości o 50%);
– zaawansowany wiek chorego, miażdżyca;
– marskość wątroby lub inna ciężka choroba wątroby;
– zaburzenia psychiczne, niezdyscyplinowanie chorego, czynny alkoholizm;

względne:

– duże ryzyko nawrotu choroby w przeszczepionej nerce;
– przewlekłe lub utajone ogniska zapalne;
– uszkodzenie wątroby, aktywne zapalenie wątroby typu B;
– okres karencji po leczeniu nowotworu z wyjątkiem niektórych raków skóry;
– choroby układu krążenia do czasu ich wyleczenia;
– patologiczna otyłość.

Dobór dawcy powinien uwzględnić:

1) zgodność w zakresie układu grupowego krwi ABO;
2) możliwie najmniejszą niezgodność w zakresie zgodności tkankowej HLA;
3) ujemny wynik próby krzyżowej z limfocytami dawcy surowicy biorcy co jest
warunkiem przeszczepu.

Powikłania transplantacji nerki:

– chirurgiczne (zakażenie rany, krwiak w okolicy nerki, przeciek moczu przy
zespoleniu, zakrzepy naczyń);
– ostra martwica cewek nerkowych (niedokrwienie w czasie pobierania oraz
przechowywania narządu);
– związane z odrzuceniem przeszczepu (ostre odrzucenie do 3 miesięcy po przeszczepie,
przewlekłe odrzucenie po 3 miesiącach od przeszczepu);
– związane z leczeniem immunosupresyjnym: zakażenia dróg oddechowych,
moczowych, wzrost częstości zachorowań na nowotwory, polekowe uszkodzenie
szpiku, cukrzyca, nefrotoksycznść, hirsutyzm, przerost dziąseł

Ibidem, s. 336-360.

Bibliografia

Choroby wewnętrzne. Podręcznik dla studentów pielęgniarstwa i położnictwa, pod red. L. Pączka,

K. Muchy, B. Foroncewicza, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.

Choroby wewnętrzne. Podręcznik dla szkół medycznych, pod red. W. Pędicha, Wydawnictwo

Lekarskie PZWL, Warszawa 1999.

Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2010, pod red. A. Szczeklika Medycyna Praktyczna 2010.
Ćwiczenia z chorób wewnętrznych i pielęgniarstwa internistycznego, pod red. J. Siewieczka,

J. Duławy, Wydawnictwo ŚUM, Katowice 1999.

Leczenie nerkozastępcze w praktyce pielęgniarskiej, pod red. B. Rutkowskiego, Wydawnictwo

VIA Media, Gdańsk 2008.

Pielęgniarstwo. Ćwiczenia, pod red. W. Ciechaniewicz Wydawnictwo Lekarskie PZWL,

Warszawa 1999.

Pielęgniarstwo internistyczne. Podręcznik dla studiów medycznych, pod red. G. Jurkowskiej,

K. Łagody Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011.

Pielęgniarstwo internistyczne. Podręcznik dla studiów medycznych, pod red. D. Talarskiej,

D. Zazulińskiej-Ziółkiewicz, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.

Podręcznik Polskiego Forum Profilaktyki, t. I, pod red. P. Podolca, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna,

Kraków 2007.

Podstawy pielęgniarstwa. Podręcznik dla studentów i absolwentów kierunków pielęgniarstwo

i położnictwo, t. I-II, pod red. B. Ślusarskiej, J. Zarzyckiej, K. Zahradniczek, Wydawnictwo
Czelej, Lublin 2004.

Problemy pielęgnacyjne pacjentów z chorobą nowotworową, pod red. A. Koper, I. Wrońskiej,

Wydawnictwo Czelej, Lublin 2003.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu

świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych
przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz.U. Nr 210,
poz. 1540).

Sondej T., Czarnecka D., Cele leczenia migotania przedsionków – zmniejszenie ryzyka nawrotu,

kontrola częstości rytmu komór czy poprawa rokowania, „Przewodnik Lekarza” 2009, nr 3, s. 8-16.

Ściborski C., Pasierski T., Kardiologia dla lekarzy rodzinnych, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,

Warszawa 2006.

Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej z dnia 5 lipca 1996 r. (Dz.U. Nr 91, poz. 410).
Ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach z dnia 6 września 2001 r.
Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa, pod red. J. Daniluk, G. Jurkowskiej,

Wydawnictwo Czelej, Lublin 2005.

Zasady postępowania pielęgniarskiego w wybranych stanach klinicznych, pod red. J. Górajek-

Jóźwik, W. Ciechaniewicz, Wydawnictwo OVO, Warszawa 1999.