Marta Bogdanowicz - PSYCHOLOGIA KLINICZNA DZIECKA W WIEKU PRZEDSZKOLNYM

1. Procesy emocjonalne i zaburzenia nerwicowe

„Ośrodki emocjonalne stanowią skomplikowany wielopiętrowy system, który grupuje się głównie poniżej kory mózgowej w strukturach podkorowych i starej korze"

Rys. 21. Okolice kory mózgowej powiązane z procesami emocjonalno--motywacyjnymi (A. Delmas: Drogi i ośrod­ki, op. cit., s. 240)

Ośrodki podkorowe wywołują ogólne pobudzenie i regulują poziom aktywności kory.

Kora mózgowa - w niej dochodzi do uświadomienia przeżywanych emocji, a na drodze uczenia się możliwe jest kontrolowanie uczuć: hamowanie emocji (nieujawnianie objawów, mimo ich odczuwania) i wypieranie emocji (niezdawanie sobie sprawy ż przeżywania uczuć, np. wrogości).

Ośrodki emocjonalne w mózgu mogą być pobudzone przez bodź­ce zewnętrzne, bodźce docierające od narządów wewnętrznych oraz ślady pamięciowe bodźców, które działały w przeszłości i zostały utrwalone w systemie nerwowym (wyobrażenia byłych zdarzeń). Ośrodki „odbierają" te informacje i oceniają je ze względu na zna­czenie dla danej osoby (np. pozytywne-negatywne).

Oddzielne struktury mózgowe związane są z odczuwaniem lęku, agresji itp. Oddziaływują one drogą nerwową i hormonalną na bio­logiczne funkcje organizmu i na zachowanie dziecka. Dlatego też przeżyciom emocjonalnym towarzyszą objawy pobudzenia układu wegetatywnego, którym także kierują struktury podkorowe. W sy­tuacji zagrożenia występuje więc drżenie ciała, zblednięcie, bie­gunka. Natomiast w atmosferze spokoju i pogody dobrze wydzie­lają się soki trawienne i dziecko ma lepszy apetyt

Od dojrzałości struktur mózgowych i doświadczenia życiowego dziecka ściśle uzależniony jest poziom rozwoju emocjonalnego

W ostatniej fazie wieku przedszkolne­go można już śledzić proces zwiększania się kontroli ze strony ko­ry mózgowej: przechodzenie od emocji słabo uświadamianych do świadomie kontrolowanych oraz rozwój uczuć wyższych (intelek­tualnych - ciekawość, społecznych - współczucie, estetycznych - odczucie piękna), wykształconych dzięki wychowawczemu oddzia­ływaniu środowiska

NERWICA:

- jako zaburzenia regulacji psychi­cznej i fizjologicznej, które powstają w sytuacjach trudnych

- jako chorobę społeczną, bo stanowi e najliczniejszą grupę schorzeń psychicznych i ujmuje jako czynnościowe zaburzenia psychogenne

Geneza:

• charakter środowiskowy - reakcja na sytuacje trudne, w których dochodzi do dezorganizacji zachowania, ponieważ dotychczasowe sposoby radzenia sobie z trudnościami okazały się nieskuteczne.

• Sytuacje nerwicorodne:

• sytuacje traumatyczne, w których na skutek silnego, jedno­razowego urazu dochodzi do zaburzeń zachowania, np.: pożar, wypadek samocho­dowy, ale i rozwód, śmierć

• - sytuacje subtraumatyczne, -które nie wywołują natychmia­stowego zakłócenia czynności, lecz długotrwałe kumulowanie się negatywnych doświadczeń emocjonalnych (tzw. nerwica korozyjna). Szczególnie traumatyzująca jest rola środowiska rodzinnego i przedszkolnego

• Obuchowska - cechy środowiska o zakłócającym charakterze:

a) znaczna zmienność wymagań (np. gdy w domu dziecko było wyręczane, a w przedszkolu musi być samo­dzielne)

b) wzajemna sprzeczność wymagań co powoduje, że dziec­ko jest za swoje zachowanie jednocześnie nagradzane i karane (np. w przedszkolu chwalone za aktywność, w domu strofowane za to, że „stale o coś pyta")

c) niedostosowanie wymagań do możliwości dziecka (np. w imię źle pojętej zasady równości i sprawiedliwości wszystkim dzieciom stawia się te same wymagania, nie indywidua­lizując ich)

Oprócz urazu ważne są indywidualne cechy dziecka, tj.:

a) właściwości biologiczne, wiążące się z typem układu nerwowego,

b) doświadczenia psychiczne (wiedza, nawyki, postawy),

c) oczekiwania i przewidywania dziecka

• G. Suchariewa wskazuje na tzw. przygotowanie somatyczne: chorobę, przemęczenie, niedożywienie, które przebyło dziecko na krótko przed urazem. Podatność na zaburzenia nerwico­we w dużym stopniu determinują także mikrouszkodzenia c.u.n., które powodują osłabienie zdolności do radzenia sobie w sytua­cjach trudnych (tzw. mechanizmów obronnych i kompensacyjnych) i torują drogę oddziaływaniom niekorzystnych czynników społecz­nych.

Mechanizmy zaburzeń nerwicowych - I. Obuchowska wymienia trzy mechanizmy uczenia się uczestniczące w procesie powstawania nerwicy. Działanie każdego z tych mechanizmów prowadzi do wystąpienia odmiennych form zaburzenia.

1. Mechanizm odruchów bezwarunkowych prowadzi do odpo­wiadania na szkodliwe bodźce bezwarunkowe zamiast wzmożoną gotowością do wysiłku lub obrony - reakcjami wegetatywnymi jak: płacz, mdłości, ból głowy. Początkowo reakcje te powstają w wyniku nadmiernego przeciążenia c.u.n., wskutek zmęczenia, cho­roby, silnego stresu (np. występu publicznego) i znikają samoczyn­nie po usunięciu przyczyny. Mogą przerodzić się w prostą reakcję nerwicową, jeśli wskutek dłuższego działania czynników patogennych dochodzi do wzmożenia i utrudnienia tych reakcji na drodze uczenia się (fiksacji) i reagowania w ten sposób na wszystkie sy­tuacje trudne (generalizacja).

2. Mechanizm odruchów warunkowych (warunkowania klasy­cznego) powoduje wyuczenie się nerwicowych zachowań (reakcji złożonych) przez skojarzenie bodźca bezwarunkowego szkodliwego (np. bólowego) z bodźcem obojętnym (np psem). Dziecko na widok psa reaguje silnym lękiem, płacze i ucieka (reakcja warunkowa), ponieważ kiedyś było ugryzione przez psa lub było nim straszone przez matkę. Reakcja uległa utrwaleniu (fiksacji) bowiem wystę­puje na widok każdego psa, bez wzglądu na jego zachowanie. Może ona następnie ulec uogólnieniu na wszystkie zwierzęta (generali­zacja), których dziecko również będzie się bało.

3. Mechanizm modelowania to proces uczenia się, który polega naśladowaniu przez dziecko działania wykonywanego przez mo­del (osoby „znaczące" w jego otoczeniu). Dziecko demonstruje więc nerwicopodobne zachowanie, obserwowane na przykład u nerwicowej matki, które następnie utrwala się i występuje w różnych sytuacjach. Dzieje się tak wtedy, gdy reakcja otoczenia na zachowa­nie dziecka będzie stanowić dla niego sytuację traumatyzującą, z którą nie będzie umiało sobie poradzić.

Formy i symptomy zaburzeń nerwicowych:

Według I. Obuchowskiej utrzymywanie się sytuacji traumatyzującej sprzyja stopniowemu przechodzeniu jednej formy zaburzeń w drugą, reakcja nerwicowa przeradza się w zachowanie nerwicowe o bogatszej symptomatyce, a z czasem dochodzi do nerwicowych zmian w strukturze całej oso­bowości.

1. Reakcje nerwicowe mają liniową strukturę symptomów, co oznacza, że zakłócający bodziec wywołuje pojedynczy objaw, np. jąkanie.

2. Zachowanie nerwicowe charakteryzuje rozgałęziona struktu­ra symptomatyki (występowanie różnorodnych objawów). Na przy­kład dziecko w sytuacjach trudnych okresowo reaguje moczeniem nocnym (układ wydalniczy), w innym okresie wymiotami (układ pokarmowy).

3. Nerwicowy rozwój osobowości cechuje zwykle symptomatyka o strukturze koła lub spiraI.I. Kołowa struktura symptomatyki polega na tym, że objaw wywołany czynnikiem patogennym po­woduje sytuację, która zwrotnie oddziaływa na dziecko w sposób podobnie zakłócający. Prowadzi to do ponownego wystąpienia tego symptomu. Zakres symptomów ani wywołująca je sytuacja nie zmieniają się. Spiralna struktura symptomatyki charakteryzuje się tym, że czynnik patogenny wywołuje symptom, który z kolei po­woduje sytuację zakłócającą zachowanie dziecka, wywołującą sze­reg dodatkowych symptomów. Pojawiają się więc i narastają coraz to nowe objawy, nakładając się na poprzednie. Symptomy te stają ,się coraz mniej podobne do pierwotnego. Jedna struktura symtomatyki wraz z pogłębianiem się procesu patologizacji przechodzi więc w następną, bardziej złożoną.

Zaburzenia nerwicowe typowe dla wieku przedszkolnego

Do typowych postaci zaburzeń nerwico­wych u dzieci psychiatrzy dziecięcy zaliczają tzw. nerwice monosymptomatyczne:

1. z zaburzeniami wegetatywno-somatycznymi, (częściej)

=> układu pokarmowego, przejawiają się najczęściej spożywaniem zbyt małej ilości tylko wybranych pokarmów (np. odmowa połykania pokarmów papkowatych: szpinaku, kożuchów), rzadziej odmowa jedzenia (anoreksja oraz nawykowymi wymiotami. Zaburzenia te doprowadzają do utraty wagi mimo braku choroby somatycznej, co świadczy o psy­chogennym charakterze tych zaburzeń.

=> Z układem wydalniczym związane jest moczenie mimowolne: nocne i dzienne (enuresis). Za­burzenia emocjonalne, które pojawiają się wskutek moczenia mi­mowolnego, jak poczucie winy i wstydu, lęk przed karą i reakcją otoczenia, utrwalają te objawy i utrudniają leczenie.Moczenie nocne to jedna z najczęstszych reakcji dzieci na uraz psychiczny

=> Z układem wydalniczym związane jest także zanieczyszczanie się kałem (enkopresis), jeżeli występuje u dziecka po 3-4 r.ż. Zdaniem P. Barkera za­nieczyszczanie może mieć dwie odmiany. Wskutek silnego urazu psychicznego może wystąpić jako jeden z symptomów regresu, czyli cofnięcia się do wcześniejszego etapu rozwoju. W zachowaniu dziecka obserwuje się wówczas objawy typowe dla młodszego wie­ku, tj. nadmierną zależność od matki, zmniejszenie się samodziel­ności (np. domaganie się karmienia), moczenie i zanieczyszczanie się kałem (typu regresywnego). Zanieczyszczanie dziecka może być przejawem niezbyt dobrych stosunków między nim a rodzicami. Gdy matka stawia dziecku zbyt wysokie wymagania dotyczące po­rządku i czystości, zbyt wcześnie i rygorystycznie prowadzi trening czystości, pilnuje regularności wypróżnień, wówczas dziecko może znaleźć okrężny sposób wyrażania uczucia złości, której nie może skierować wprost do matki, oraz odreagowania emocjonalnego. Tym

sposobem może być właśnie zanieczyszczanie się (typu agresyw­nego) lub zaparcia.

W przypadku braku nawyków czystości wystarczy systema­tyczne, zdecydowane i „łagodne" uczenie pod opieką specjalisty. W przypadkach zanieczyszczania się typu regresywnego wystar­czy zmniejszenie napięcia i postawy lękowej

b) z przewagą zaburzeń ruchowych,

=> tiki zwane również ruchami mimowolnymi: Są to powtarzające się nagłe ru­chy mięśni lub grup mięśniowych, świadomie nie kontrolowane przez pacjenta i nie służące żadnemu celowi, nasilające się w sta­nach napięcia emocjonalnego. Do najczęściej obserwowanych nale­żą, tiki mięśni twarzy: mruganie, grymasy. Występują też duże ru­chy kończyn i tułowia, tiki oddechowe (np. chrząkanie), tiki wo­kalne (np. nagłe powtarzanie dźwięków, słów). W cięższych przy­padkach liczba ich sięga dziesiątek i setek razy w ciągu dnia.

=> zaburzenia snu. Ob­jawiać się one mogą trudnościami w zasypianiu. Czasem jest to bezsenność pozorna.

U dzieci w wieku 2-5 lat często występują zaburzenia snu w postaci lęków nocnych (pavor nocturnus), które G. Suchariewa określa jako szczególny stan nagłego przebudzenia na pograniczu snu i czuwania z objawami lęku. Dziecko zrywa się w nocy ze snu z lękiem, krzykiem, nie poznaje bliskich, usiłuje uciekać, „wi­dzi" coś strasznego. Czasem towarzyszy temu bladość, poty, drżenie (objawy wegetatywne) lub wstawanie z łóżka i chodzenie po poko­ju (somnambulizm). Następnego dnia dziecko nie pamięta tych wy­darzeń. Zdarza się, że dziecko wystraszone hałasem budzi się, co na­stępnie powtarza się przez jakiś czas, stale o tej samej porze, jako patologicznie utrwalony odruch bezwarunkowy w skutek prze­życia lęku.

=> samogwałt.

c) z zaburzeniami mowy (logo nerwice)

=> P. Barker zalicza „niedojrzałość artykulacyjną, uwarunko­waną emocjonalnie". Występuje ona w przypadkach opóźnienia rozwoju emocjonalnego i objawia się tzw. spieszczaniem czyli mó­wieniem „po dziecięcemu", a więc świadomym popełnianiem błę­dów artykulacyjnych w sytuacjach kontaktu z rodzicami.

=> jąkanie - pojawia się też jako reakcja psychogenna na uraz psychiczny lub sytuację trudną, np. adapta­cja do przedszkola. Ponieważ objawy te utrudniają porozumiewa­nie się dziecka z otoczeniem, wytwarzają sytuację ponownie za­kłócającą jego zachowanie, co prowadzi do pogłębiania się zaburzeń. W takich przypadkach wskazana jest relaksacja, oddziaływanie psychoterapeutyczne, niekiedy leki zmniejszające napięcie emocjo­nalne oraz zapewnienie dziecku poczucia akceptacji i bezpieczeń­stwa.

=> afonia his­teryczna i mutyzm - W rzadko obserwowanych przypadkach afonii dochodzi u dzieci do całkowitej utraty głosu lub dziecko może mó­wić jedynie szeptem. Objaw ten może być formą nieświadomej obrony przed sytuacjami wywołującymi lęk, np. publicznym występem. U dzieci w wieku przedszkolnym częściej obserwuje się mutyzm selektywny (wybiórczy), który polega na tym, że dziecko odmawia mówienia w niektórych sytuacjach

W wieku przedszkolnym biorą początek przewlekłe postacie ner­wic. Pod wpływem długotrwałych urazów, wskutek uruchomienia patologicznych mechanizmów uczenia się i działania sprzężenia zwrotnego między dzieckiem a sytuacją (objawy zaburzeń powodu­ją sytuację powtórnie zakłócającą zachowanie dziecka) rozwija się proces nieprawidłowego kształtowania się osobowości dziecka, tzn. nerwicowy rozwój osobowości o symptomatyce błędnego koła czyli spiraI.I. Na tle tak postępującego nerwicowego rozwoju osobowości, charakteryzującego się narastającymi zaburzeniami emocjonalnymi, w okresie dojrzewania szczególnie łatwo dochodzi do wystąpienia nerwicy. W psychiatrii zwykle wymienia się następujące postacie nerwic typowe dla dzieci i młodzieży: nerwica lękowa, fobia szkol­na, neurastenia, nerwica natręctw, nerwica konwersyjna i histe­ryczna. W tych przypadkach konieczna jest opieka psychologiczna i najczęściej leczenie psychiatryczne.

---