Katarzyna Blacha
Systemowa - strategiczna terapia rodzin
B. Tryjarska w: L. Grzesiuk (red.): Psychoterapia. Praktyka.
Terapia strategiczna bywa także nazywana terapią nastawioną na rozwiązanie problemu, krótkoterminową, skoncentrowaną na metodzie.
Wiodący przedstawiciele terapii strategicznej to: Jay Haley, Cloe Madames, grupa z Palo Alto- Paul Watzlawick, John Weakland, Richard Fish, Arthur Bodin, zespół terapii rodzin z Instytutu Ackermana z Lynn Hoffman na czele, a także zespół z Mediolanu z okresu wspólnej pracy w składzie: Mara Selvini- Palazzoli, Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin, Giuliana Prata.
Założenia teoretyczne.
- Rodzina ujmowana jest jako system interpersonalny, analogicznie do otwartego systemu cybernetycznego.
- Problemy indywidualne traktowane są jako manifestacja zaburzenia systemu rodzinnego. Objaw osoby zidentyfikowanej jako pacjent wcale nie musi być najważniejszym aspektem funkcjonowania rodziny. Istotniejsze są powtarzające się sekwencje zachowań członków rodziny podtrzymujące jawne objawy zaburzenia.
- „Zidentyfikowany pacjent” nie jest traktowany jako „ofiara” systemu rodzinnego, ale przypisywana jest mu równorzędna rola w stosunku do wszystkich pozostałych członków rodziny.
- Symptom nie jest spowodowany żadnym szczególnym wydarzeniem, jest częścią błędnego koła interakcji rodzinnych. Aby zlikwidować symptom należy przerwać patologiczną sekwencję zdarzeń i zastąpić innym wzorem interakcji.
- Procesy intrapsychiczne poszczególnych członków rodziny nie decydują o zmianie dokonującej się w toku terapii i nie są potrzebne do skutecznego rozwiązania problemu. Emocje ujawniane przez członków rodziny traktowane są jako ruch w grze w systemie rodzinnym. Patologicznymi interakcjami kierują reguły, których rozpoznanie i zmiana doprowadzą do ustąpienia objawów.
- Prawidłowo funkcjonująca rodzina jest to system będący w dynamicznym napięciu między zachowaniem stabilności a zmianą, a reguły w nim panujące są jasne, jawne i elastyczne. Rodziny patologiczne usiłują głównie utrzymać stabilność, a reguły funkcjonowania w nich są niejasne, niejawne i zbyt sztywne.
- Terapeuci strategiczni kładą nacisk przede wszystkim na szybką i skuteczną interwencję oraz pragmatykę postępowania.
Tezy wyjaśniające zaburzenia.
- Rodziny zaburzone mają tendencje do zachowywania stabilności, niezależnie od nacisków zewnętrznych i zmian rozwojowych. Kontynuują działania w sposób, który był dobry w przeszłości, ale w zmienionych warunkach przestał być funkcjonalny. Dla utrzymania sztywnej homeostazy rozgrywają destruktywną grę i nie potrafią zmienić jej reguł. Im bardziej zaburzona rodzina, tym większy prezentuje opór przed zmianą. Dla zachowania sztywnej homeostazy rodziny zaburzone podtrzymują mit o idealnym funkcjonowaniu i niezwykłej solidarności rodzinnej. Relacje w rodzinach zaburzonych są zawsze pseudokomplementarne i pseudosymetryczne.
- W rodzinach niezaburzonych występuje klarowna i hierarchiczna organizacja. W rodzinach zaburzonych jedno z rodziców ustanawia ukrytą koalicję z dzieckiem, co podważa istotę związku między rodzicami. Im bardziej ukryta jest koalicja emocjonalna, tym bardziej poważne są jawne symptomy zaburzenia rodziny.
- Rodziny z problemami stosują niewłaściwe strategie działania w zetknięciu z codziennymi trudnościami. Po pierwsze rodzina może zaprzeczać, że trudność istnieje. Trudność pozostaje a po pewnym czasie dołączają się dodatkowe wtórne problemy. Po drugie działania są podejmowane, chociaż nie powinny być podjęte, ponieważ ich cel jest nierealistyczny, utopijny albo trudność nie istnieje. Po trzecie działania wykonywane są na niewłaściwym poziomie logicznym.
Cele terapii.
Celem terapii strategicznej jest rozwiązanie problemu prezentowanego przez rodzinę poprzez zmianę struktury rodziny. Zmiana patologicznej sekwencji zdarzeń w rodzinie podtrzymującej symptom poprawi generalne jej funkcjonowanie. Członkowie rodziny najczęściej upatrują przyczynę trudności w postępowaniu lub stanie jednej osoby. Terapeuta tak przeformułowuje zgłoszoną trudność, że staje się ona problemem wszystkich. Kiedy rodzina przedstawia kilka problemów, mówi ogólnikowo i niejasno, terapeuta przekłada problem na jasne, konkretne cele.
Strategie i techniki terapeutyczne.
Terapia strategiczna jest krótkoterminowa. Obejmuje kilka lub kilkanaście sesji w odstępach dwutygodniowych. Terapeuci zwykle zachowują dystans wobec członków rodziny i często pracują w dużym zespole. Z rodziną pracuje jeden terapeuta, natomiast grupa psychoterapeutów obserwuje przebieg terapii zza przesłony jednokierunkowej. Terapeuta prowadzący może przerwać sesję i skonsultować się z zespołem. Prawie zawsze robi to przed najważniejszą interwencją na zakończenie sesji. Na rozwój takich technik oddziaływań miał wpływ sposób prowadzenia psychoterapii przez Miltona Ericksona. Uważał on, że uzyskanie wglądu we własne uczucia oraz rozumienie przyczyn własnych problemów przez pacjenta nie jest konieczne dla dokonania zmiany. To psychoterapeuta jest w pełni odpowiedzialny za rezultaty psychoterapii. Może on wpływać na pacjenta bezpośrednio i pośrednio. Istotna jest skuteczność jego oddziaływań. Terapeuci strategiczni uważają, że członkowie rodzin zaburzonych nie potrafią zrozumieć, co utrwala dysfunkcjonalne rozwiązanie problemu. Nie są też w stanie skorzystać z rad, dlatego zalecenia nie mogą być formułowane wprost, ale zawarte jedynie w sugestiach i to zawoalowanych. Terapeuci strategiczni zakładają również znaczny opór rodziny przed zmianą. Dlatego unika się wyjaśnień, konfrontacji emocjonalnych i interpretacji, aby nie wzmacniać oporu. Opór rodziny wykorzystywany jest tu dla celów terapeutycznych.
Głównymi technikami oddziaływania w terapii strategicznej są: pytania cyrkularne, pozytywne oznaczanie zachowań, zadania do wykonania, dyrektywy paradoksalne.
Pytania cyrkularne - wiążą system rodzinny w jedną całość z terapeutą. Cyrkularność rozumiana jest tu jako zdolność terapeuty do korzystania w czasie sesji z informacji zwrotnych od rodziny, które są z kolei odpowiedzią rodziny na informacje dostarczane przez terapeutę. Odpowiedzi na pytania cyrkularne informują o interakcjach w specyficznych warunkach, wskazują na różnice w zachowaniach poszczególnych członków rodziny, informują, co działo się w rodzinie po jakimś wydarzeniu, świadczą o przewidywaniach co do hipotetycznych sytuacji, np. „co robi córka, jeśli matka jest wściekła?”, „kto jest w stanie szybciej pocieszyć matkę - mąż czy syn?”, „gdybyś wyprowadził się z domu, kto zająłby się rodzicami?”.
Pozytywne oznaczanie zachowań - dotyczy przede wszystkim zachowania symptomatycznego oraz takich zachowań, które podtrzymują symptom. Na przykład skrajne wycofanie psychotycznego członka rodziny określane jest jako niezwykłe poświęcenie dla utrzymania spójności rodziny, agresywne zachowanie dorastającego syna okręcane jest jako wyraz niezależności, stałe ostre kłótnie między małżonkami, jako przejaw niewygasłych uczuć miedzy nimi. Dobrze skonstruowane pozytywne oznaczanie dotyczy zachowania jednej osoby (lub dwóch) w kontekście zachowania pozostałych członków rodziny. Istotą przeformułowania jest fakt, że rodzina zgłasza się do terapeuty z własnym obrazem trudności, które traktuje, jako niemożliwe do pokonania. Terapeuta wyjaśnia, że źródło problemu, motywacja osób i natura konfliktu są inne. Wprowadzone przez terapeutę „nowe” trudności dadzą się rozwiązać.
Zadania domowe - są zlecane do wykonania w przerwach między sesjami terapeutycznymi. Daje się je do wykonania wyłącznie wtedy, kiedy terapeuta przewiduje, że członkowie rodziny wykonają je. Aby zadanie było dobrze sformułowane, terapeuta powinien wiedzieć co ma być zmienione, w jakim kierunku i jakie nieskuteczne próby podejmowała już rodzina w celu rozwiązania trudności. W zadaniach zawarty jest pośredni instruktaż dotyczący zmiany zachowania.
Paradoksalne dyrektywy - stosuje się je w przypadku rodzin najbardziej „sztywnych” i przejawiających duży opór przed zmianą. Paradoksalne instrukcje zalecają najczęściej zachowania wspierające symptom. Stosowane są trzy rodzaje terapeutycznych paradoksów:
Strategia zalecania symptomu - terapeuta nakazuje pacjentowi kontynuowanie lub nawet nasilenie zachowania, które ma być zmienione.
Strategia powstrzymywania - terapeuta zaprzecza możliwości zmiany, zniechęca do niej, zaleca, by klienci zwolnili tempo zmian lub ostrzega przed niebezpieczeństwem nawrotu objawów.
Strategia pozycyjna - terapeuta akceptuje lub nawet wyolbrzymia trudności rodzinne.
Terapeuci strategiczni skoncentrowani są na szybkich, trafnych interwencjach, rozwiązujących główny problem w rodzinie. Udział procesów świadomych nie jest konieczny dla dokonania zmiany. Opór w rodzinie używany jest dla celów terapeutycznych. Za kierunek i skuteczność zmian odpowiedzialny jest przede wszystkim terapeuta.