Pomostowanie tętnic wieńcowych z zastosowaniem technik mniej inwazyjnych

Less invasive techniques in coronary artery bypass grafting

Piotr Kołsut, Kazimierz Suwalski, Franciszek Majstrak, Jerzy Lichomski, Krzysztof Kuśmierski, Teresa Partyka, Grzegorz Religa, Zbigniew Kacprzyk, Ryszard Jackowski

z II Kliniki Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. n. med. Kazimierz Suwalski

WSTĘP

Chirurgia naczyń wieńcowych stanowi około 80% zabiegów wykonywanych na oddziałach kardiochirurgicznych. Standardowo operacje tego typu odbywają się z dostępu przez pośrodkową sternotomię, przy zastosowaniu krążenia pozaustrojowego, na zatrzymanym sercu przy użyciu krystalicznego lub krwistego roztworu kardioplegicznego podawanego przez opuszkę aorty oraz wstecznie przez zatokę wieńcową.

Pionierami operacyjnego leczenia choroby wieńcowej byli Sabiston, który jako pierwszy wykonał żylny pomost aortalno-wieńcowy w 1962 roku (19), następnie Kolesov i Potashov w 1964 (17), którzy wykorzystali do rewaskularyzacji lewą tętnice piersiową wewnętrzną (LIMA) oraz Favaloro w 1968 roku (10). W Polsce roz
poczęto chirurgiczne leczenie choroby wieńcowej w 1969 roku w Klinice profesora Jana Molla.

Wprowadzenie krążenia pozaustrojowego spowodowało dynamiczny rozwój tej gałęzi kardiochirurgii. Obecnie znanych jest wiele niepożądanych efektów związanych ze stosowaniem krążenia pozaustrojowego, opanowana jest też technika pomostowania tętnic wieńcowych. Stąd coraz większa ilość chirurgów skłania się w kierunku wprowadzania technik mniej inwazyjnych mających na celu ograniczenie urazu okołooperacyjnego. Pociąga to za sobą zmniejszenie ilości powikłań, skrócenie czasu pobytu chorego w szpitalu oraz zmniejszenie kosztów leczenia.

W tym artykule autorzy pragną przedstawić wczesne wyniki oraz podzielić się własnymi doświadczeniami dotyczącymi chirurgicznego leczenia choroby wieńcowej bez użycia krążenia pozaustrojowego.

Pojęcie inwazyjności w chirurgii naczyń wieńcowych

Stopień inwazyjności w kardiochirurgii można rozpatrywać na różnych płaszczyznach. Dotyczy on rodzaju zastosowanego sposobu otwarcia klatki piersiowej, użycia lub nie krążenia pozaustrojowego oraz zatrzymywania lub nie akcji serca w trakcie operacji.

Obecnie są dwa poglądy funkcjonujące równolegle dotyczące mało inwazyjnej chirurgii wieńcowej.

Jeden z nich promuje operacje w krążeniu z minimalnie inwazyjnym sposobem otwarcia klatki piersiowej. System tzw. Port-Access (21, 22) oparty jest na zainstalowaniu i prowadzeniu krążenia pozaustrojowego przy użyciu kaniulacji udowej nowoczesnymi kaniulami zaopatrzonymi w balon zamykający od wewnątrz aortę w trakcie krążenia oraz dającymi możliwość podawania kardioplegii, a także pomiaru ciśnienia w tętnicy głównej. Zestaw ten wyposażony jest też w kaniule żylne, wprowadzane przez żyłę udową, drenujące prawy przedsionek oraz cewnik wprowadzany przez prawą żyłę szyjną do tętnicy płucnej. System Port-Access pozwala więc na bezpieczne przeprowadzenie operacji naczyń wieńcowych na zatrzymanym sercu z małej torakotomii, jednak wciąż pozostaje ryzyko związane z krążeniem pozaustrojowym.

Drugi pogląd promuje mniej inwazyjne metody dostępu do serca oraz operacje na bijącym sercu bez wykorzystania krążenia pozaustrojowego.

Bezsprzecznie najlepszy wgląd w pole operacyjne i dostęp do wszystkich naczyń serca zapewnia pośrodkowa sternotomia (16). Jest ona wykorzystywana u chorych z wielonaczyniową chorobą wieńcową. U pacjentów ze zmianami ograniczonymi do jednego lub dwóch naczyń można wykorzystać różnego typu cięcia zmniejszające urazowość zabiegu.

Dostęp dolny - pod wyrostkiem mieczykowatym

Często spotyka się pacjentów z chorobą wieńcową dotyczącą tylko prawej tętnicy wieńcowej (PTW), szczególnie po kilkakrotnie podjętych próbach jej rozszerzania. Dostęp dolny preferowany jest dla dystalnej części PTW lub jej odgałęzień: gałęzi tylnej zstępującej (GTZ) i gałęzi tylno-bocznej (GTB). W tych przypadkach niemożliwe jest wykorzystanie prawej tętnicy piersiowej wewnętrznej (RIMA - right internal mammary artery) z powodu zbyt krótkiej szypuły tętnicy. Dlatego do wykonania pomostu użyć można uszypułowanej prawej tętnicy żołądkowosieciowej (GEA - gastroepiploic artery), która znajduje się najbliżej docelowych naczyń wieńcowych (13, 14, 18, 24). Cięcie chirurgiczne rozciąga się na długości około 15 cm. Od wyrostka mieczyko- watego w kierunku pępka. Po otwarciu jamy brzusznej od brzegów żeber odpreparowywany jest fragment przepony, następnie odszukiwane jest wybrane naczynie wieńcowe, dalej pobiera się tętnicę żołądkowosieciową delikatnie preparując krzywiznę większą żołądka. Przed obcięciem tętnicy podawana jest heparyna, natomiast po odcięciu, żeby zapobiec obkurczaniu się, GEA ostrzykiwana jest xylokainą z papaweryną. W kolejnym etapie przeszczep tętniczy przeprowadzany jest do przodu od żołądka oraz lewego płata wątroby przez uprzednio przygotowany otwór w przeponie, należy uważać jednocześnie, aby nie skręcić szypuły oraz nie spowodować jej napięcia. Następnie stabilizowana jest docelowa tętnica wieńcowa i zespalana z GEA. Na koniec zostawia się dren w osierdziu i zamyka się ranę w rutynowy sposób.

Dostęp boczny

Innym rodzajem dostępu w minimalnie inwazyjnej chirurgii wieńcowej jest lewostronna i prawostronna mała torakotomia przednia oraz oszczędna torakotomia tylna.

Torakotomia tylna zapewnia dość dobry dostęp do tętnic marginalnych. Klatkę piersiową otwiera się w 6 międzyżebrzu. Przez małe okienko wykonane w worku osierdziowym do tyłu od nerwu przeponowego stabilizowana jest tętnica wieńcowa i zespalana z odcinkiem żyły odpiszczelowej lub fragmentem tętnicy promieniowej. Następnie proxymalne odcinki pomostu żylnego lub tętniczego łączy się koniec do boku na klemie bocznym z aortą zstępującą zaznaczając to miejsce kontrastującym markerem tak, aby w przyszłości wykonując badanie naczyniowe można było bez kłopotu odnaleźć miejsce wszycia pomostów.

Torakotomia przednia jest aktualnie najpopularniejszym dostępem stosowanym w zabiegach minimalnie inwazyjnych (4, 6, 7). Wykorzystuje się ją do pomostowania gałęzi przedniej zstępującej (GPZ), gałęzi diagonalnej (GD) i ewentualnie gałęzi pośredniej (GP) lewej tętnicy wieńcowej i proxymalnie zwężonej prawej tętnicy wieńcowej. Cięcie wykonywane jest w 4 międzyżebrzu na długości około 10 cm. Dodatkowo, aby nieco zwiększyć ekspozycję odcina się od mostka dwa żebra - jedno powyżej, drugie poniżej . Pierwszym etapem operacji jest pobranie odpowiednio do potrzeb: z cięcia lewostronnego lewej (LIMA - left internal mammary artery), a z cięcia prawostronnego prawej tętnicy piersiowej wewnętrznej (RIMA -right internal mammary artery) wykorzystując nóż elektryczny lub harmoniczny. Tętnicę piersiową wewnętrzną pobiera się także metodą torakoskopową przy wykorzystaniu toru wizyjnego (3).

Bardzo ważną sprawą, przy wszywaniu pomostów na bijącym sercu, jest właściwe unieruchomienie, a przynajmniej, w jak największym stopniu, zniwelowanie nadmiernych poziomych jak i pionowych ruchów w miejscu zespolenia. Służą temu różnego typu specjalne stabilizatory połączone z ramą do torakotomii. Po wykonaniu wszystkich zespoleń pozostawia się dren w opłucnej i klatkę piersiową zamyka się szwami warstwowymi.

Wielonaczyniowa choroba wieńcowa

W przypadku zmian miażdżycowych umiejscowionych w kilku naczyniach wieńcowych najbezpieczniejszą wydaje się być operacja pomostowania przeprowadzona przez sternotomię. Ewentualnie, skojarzone leczenie chirurgiczne, wykonane metodą minimalnie inwazyjną przez małą torakotomię, z innymi metodami np. rewaskularyzacji mięśnia serca laserem (TMR - transmyocardial revascularisation) czy z metodami wykorzystywanymi w kardiologii interwencyjnej jak np. przezskórna angioplastyka balonowa (PTCA) lub stentowanie tętnic wieńcowych (8).

MATERIAŁ I METODY

W II Klinice Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Warszawie w okresie od stycznia 1996 do marca 1999 roku wykonano 503 operacje pomostowania tętnic wieńcowych (CABG) bez zastosowania krążenia pozaustojowego. 469 zabiegów przeprowadzono z dostępu przez pośrodkową sternotomię (grupa 1) oraz 34 przez małą 10 cm lewostronną torakotomię przednią w 4 międzyżebrzu (grupa 2). Dobór pacjentów operowanych przez pośrodkową sternotomię był całkowicie losowy. Pacjenci, zoperowani przez małą torakotomię zostali wyselekcjonowani z całej grupy chorych poddanych chirurgicznej rewaskularyzacji naczyń wieńcowych. Byli to chorzy z istotnym, izolowanym zwężeniem gałęzi przedniej zstępującej (GPZ), z rozsianymi zmianami w naczyniach wieńcowych pozostawiającymi możliwość wszczepienia pomostu jedynie do GPZ, gałęzi diagonalnej (GD) lub ewentualnie do gałęzi pośredniej (GP), ze zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej (GLTW) z recesywną tętnicą okalającą bez zmian w pozostałych naczyniach, dwóch chorych z ciężkimi rozsianymi zmianami miażdżycowymi w naczyniach wieńcowych z porcelanową aortą oraz 2 pacjentów zakwalifikowanych do tzw. zabiegu hybrydowego tj. najpierw wykonanie pomostu tętniczego LIMA do GPZ następnie PTCA lub założenie stentu do pozostałych zmienionych naczyń wieńcowych.

Wiek chorych w grupie zoperowanej przez sternotomię wynosił od 32 r.ż. do 78 r.ż. (średnio 55 lat). Mężczyźni stanowili 79,1% (371 osób), kobiety 20,9% (98 osób). Zdecydowana większość chorych 340 (72,5%) przebyła w przeszłości przynajmniej jeden zawał serca. 12 chorych tj. 2,56% operowanych było we wstrząsie związanym ze świeżym zawałem serca. Ponad 50% stanowili pacjenci z niestabilną chorobą wieńcową. 126 (26,8%) miało obniżoną frakcję wyrzutową (EF) <= 30%.

Planowo założono balon do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (IABP) przed rozpoczęciem operacji i zastosowano wspomaganie krążenia przy użyciu IABP w trakcie zabiegu u 43 osób (9,17%). Byli to chorzy z bardzo niską % EF. Odnotowano 5 (1,06%) przypadków, w których wystąpiła konieczność podłączenia IABP w późniejszych dobach pooperacyjnych ze względu na postępującą niewydolność krążenia. Wielu z poddanych operacji pacjentów miało dodatkowe obciążenia: nadciśnienie tętnicze 334 (71,2%), cukrzyca 91 (19,4%), przewlekła obturacyjna choroba płuc (COPD) 101 (21,5%), choroby tarczycy 51 (10,8%), choroba wrzodowa 75 (16%), zwężenie t. szyjnej 5 (1,06%), re-CABG 5 (1,06%), powikłanie po PTCA 9 (1,92%), napadowe częstoskurcze komorowe(VT) 2 (0,42%), guz płuca lewego 2 (0,42%), współistniejąca wada zastawki mitralnej +/++ 5 (1,06%).

Wiek pacjentów zoperowanych przez torakotomię wynosił od 47 r.ż. do 67 r.ż. (średnio 57 lat).

Mężczyzn było 29 co stanowi ok. 85,3%, kobiet 5 (ok. 14,7%). Dwadzieścia osób przebyło co najmniej jeden zawał serca (ok. 58,8%), 19 chorych reprezentowało objawy niestabilnej choroby wieńcowej (55,8%), 3 pacjentów tj. ok. 8,8% miało obniżoną % EF Ł 30%. W grupie torakotomii nie było konieczności zastosowania IABP przed ani po zabiegu. Z dodatkowych obciążeń należy wymienić: nadciśnienie tętnicze 19 (55,8%), COPD 4 (11,7%), choroby tarczycy 1 (2,9%), choroba wrzodowa w wywiadzie 3 (8,8%), cukrzyca 2 (5,88%), re-CABG 1 (2,9%) (tab. 1).

Tabela 1. Charakterystyka pacjentów.

	Grupa 1 n=469 (100%)	Grupa 2 n=34 (100%)
Ilość pacjentów	469 (100%)	34 (100%)
Mężczyźni	371 (79,1%)	29 (85,3%)
Kobiety	98 (20,9%)	5 (14,7%)
Średni wiek	55 lat	57 lat
Niestabilna ch. wieńcowa	258 (55%)	19 (55,8%)
Przebyty zawał serca	340 (72,5%)	20 (58,8%)
Operacja we wstrząsie kardiogennym	12 (2,56%)	-
Napadowe częstoskurcze komorowe	2 (0,42%)	-
EF < 30%	126 (26,8%)	3 (8,8%)
Planowy IABP	43 (9,17%)	-
Nadciśnienie tętnicze	334 (71,2%)	19 (55,8%)
Cukrzyca	91 (19,4%)	2 (5,88%)
COPD	101 (21,5%)	4 (11,7%)
Ch. tarczycy	51 (10,8%)	1 (2,9%)
Ch. wrzodowa	75 (16%)	3 (8,8%)
Zwężenie t. szyjnej	5 (1,06%)	-
Re- CABG	5 (1,06%)	1 (2,9%)
Powikłany PTCA	9 (1,92%)	-
Guz płuca	2 (0,42%)	-
Współistniejąca wada mitralna +/++	5 (1,06%)	-

Do tego typu zabiegów pacjentów znieczulano metodą konwencjonalną lub metodą „fast-track” pozwalającą na wczesną ekstubację. U wszystkich zastosowano premedykację domięśniową morfiną (0,1 mg//kg m.c.) i skopolaminą (0,3-0,5mg). W metodzie konwencjonalnej otrzymywali do wprowadzenia fentanyl (50 mg/kg m.c.), thiopental (0,5-2 mg/kg m.c.) i arduan (0,1 mg/kg m.c.). W metodzie fast-track w indukcji stosowano zredukowaną dawkę fentanylu (15 mg/kg m.c.) lub sulfentę (1 mg/kg m.c.), etomidat (0,2 mg/kg m.c.) i norcuron (0,1 mg/kg m.c.). Po intubacji wentylację prowadzono mieszaniną tlenu i powietrza. Znieczulenie kontynuowano stosując wlew ciągły fentanylu lub sulfenty, leku zwiotczającego użytego w indukcji i dormicum (0,05 mg/kg/h).

W grupie 1 po otwarciu klatki piersiowej przez sternotomię podawano dożylnie heparynę w ilości 1mg/kg m.c. Zespolenia obwodowe wykonywano na bijącym sercu szwami ciągłymi Prolene 7-0 visi black po uprzednim proxymalnym i dystalnym zamknięciu docelowej tętnicy wieńcowej i ustabilizowaniu miejsca zespolenia przy pomocy monofilamentowych szwów 3-0 na plastikowych turniketach. Po wszyciu wszystkich zespoleń obwodowych i stycznym zaciśnięciu aorty klemem bocznym, przystępowano do wykonania zespoleń aortalnych szwami ciągłymi Prolene 5-0 lub 6-0.

U pacjentów z grupy 1 wykonano od 1 do 5 zespoleń. U 187 (39,87%) chorych wszczepiono lewą tętnicę piersiową wewnętrzną (LIMA) do gałęzi przedniej zstępującej (GPZ), u 5 do gałęzi diagonalnej (GD), u 2 chorych do gałęzi pośredniej (GP). U innego chorego wszyto LIMA do odcinka żyły odpiszczelowej, której dystalny koniec wszczepiono do gałęzi marginalnej (GM). Był to chory reoperowany po uprzednio wszczepionych 3 pomostach aortalno-wieńcowych przed laty [niedrożny pomost do prawej tętnicy wieńcowej (PTW), drożny pomost sekwencyjny do GD i GPZ], z dolegliwościami stenokardialnymi i izolowaną zmianą w GM nie kwalifikującą go do PTCA. W sumie LIMA użyto u 195 pacjentów co stanowi ok. 41,57%. Dwukrotnie zaist niała konieczność endarteriektomii GPZ, jeden raz GM i trzykrotnie PTW z następującym wszczepieniem pomostu żylnego. Dwukrotnie też wszyto pomost sekwencyjny do GM i gałęzi diagonalnej (GD). Tętnicą do której najczęściej wszczepiano pomost żylny lub tętniczy była GPZ - u 421 pacjentów (89,76%).

U 2 pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową i napadowymi VT wykonano śródoperacyjnie epikardialny mapping miejsc arytmogennych, wszyto zespolenia dystalne, wykonano krioablację stref arytmogennych specjalnym krioaplikatorem, następnie wszyto zespolenia aortalne. Mapping kontrolny wykonany po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych wykazał ustąpienie obszarów arytmogennych.

Dwaj chorzy, u których przed operacją kardiochirurgiczną wykryto guz płuca, mieli wykonane pomosty aortalno-wieńcowe i po zabiegu w stanie dobrym zostali przesłani w celu dalszego leczenia do Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc.

W grupie 2 otwierano klatkę piersiową przez małą lewostronną torakotomię w 4 międzyżebrzu na długości około 10 cm. Po otwarciu przystępowano do pobierania tętnicy piersiowej wewnętrznej (LIMA) przy pomocy małej ramy torakotomijnej, specjalnego żebrotrzymacza oraz noża elektrycznego. Przed odcięciem dystalnego końca LIMA podawano heparynę w ilości 100 mg i.v. Następnie przecinano worek osierdziowy i preparowano docelową tętnicę wieńcową. Po przygotowaniu pola operacyjnego zaciskano naczynie wieńcowe, stabilizowano miejsce zespolenia specjalnym stabilizatorem i przystępowano do wszywania pomostu na bijącym sercu. W tej grupie pacjentów wykonywano po jednym pomoście tętniczym, zazwyczaj do GPZ u 32 chorych (94,1%), do GD u 1 (2,94%) oraz do GP u 1 (2,94%) (tab. 2, 3).

Tabela 2. Ilość pomostów.

	Grupa 1 n=469(100%)	Grupa 2 n=34 (100%)
1 pomost	212 ( 45,2%)	34 (100%)
2 pomosty	159 ( 33,9%)	-
3 pomosty	75 ( 16%)	-
4 pomosty	21 ( 4,47%)	-
5 pomostów	2 (0,42%)	-
	suma pomostów = 849	suma pomostów = 34

Tabela 3. Miejsce wszczepienia pomostów.

	Grupa 1 n=250 (100%)	Grupa 2 n=34 (100%)
GPZ	421 (89,76%)	32 (94,1%)
GD	71 (15,1%)	1 (2,94%)
GP	44 (9,38%)	1 (2,94%)
PTW	180 (38,37%)	-
GM	123 (26,2%)	-
GTZ	6 (1,28%)	-
GTB	4 (0,85%)	-
Endarteriektomia GPZ + pomost żylny	2 (0,42%)	-
Endarteriektomia PTW + pomost żylny	3 (0,64%)	-
Endarteriektomia GM + pomost żylny	1 (0,21%)	-
Pomost sekwencyjny do GM+GD	2 (0,42%)	-

GPZ - gał. przednia zstępująca, PTW - prawa t. wieńcowa, GM - gał. marginalna, GD - gał. diagonalna, GP - gał. pośrednia, GTZ - gał. tylna zstępująca, GTB - gał. tylno-boczna.

Monitorowanie śródoperacyjne w obu grupach chorych obejmowało: krwawy pomiar ciśnienia tętniczego, ekg, centralne ciśnienie żylne (CVP), temperaturę w przełyku, końcowo-wydechowy pomiar stężenia CO₂ (ET CO₂), saturację.

Wszystkim pacjentom wykonywano ekg w 0, 1, 2, 3 i 4 dobie pooperacyjnej, badanie echokardiograficzne w celu oceny kurczliwości mięśnia serca, monitorowano poziom enzymów CPK, CK-MB, GOT, GPT oraz poziom mocznika, kreatyniny, a także mleczanów w surowicy krwi.

Chorym z EF < 30% dodatkowo przed operacją zakładano cewnik Swan-Ganz'a (PAC) w celu pomiaru ciśnienia w tętnicy płucnej (PAP), ciśnienia zaklinowania tętnicy płucnej (PCWP), rzutu serca (CO), systemowego oporu naczyniowego i saturacji mieszanej krwi żylnej.

WYNIKI

Wśród 469 pacjentów z grupy 1 u 22 wystąpiły powikłania pooperacyjne co stanowi 4,7% wszystkich operowanych. Dziewięciu chorych zmarło (1,92%). Dwóch z nich w 0 dobie po zabiegu z powodu narastającej niewydolności lewej komory. Byli to pacjenci z EF < 30%. Jeden pacjent zmarł z powodu pęknięcia aorty wstępującej z jej następowym rozwarstwieniem. Był to chory z bardzo dużymi zmianami miażdżycowymi dotyczącymi tętnicy głównej oraz tętnic obwodowych. Pomimo natychmiastowej reoperacji w krążeniu pozaustrojowym w czasie której wszyto żelowany graft w aortę wstępującą z przeszyciem zespoleń proksymalnych w bloku do graftu, pacjent zmarł w 6 dobie pooperacyjnej w wyniku niewydolności wielonarządowej.

Z 5-ciu kolejnych pacjentów (1,06%), u 3 (0,64%) w trakcie wykonywania zespoleń obwodowych i u 2 (0,42%) w czasie wszywania zespoleń aortalnych, wystąpiły cechy narastającej niewydolności lewej komory oraz komorowe zaburzenia rytmu. Spowodowało to konieczność natychmiastowej kaniulacji, podłączenia krążenia pozaustrojowego i dokończenia operacji w pełnym krążeniu bez zatrzymywania akcji serca. Trzech z tych chorych zmarło. Jeden jeszcze na bloku operacyjnym mimo szybkiej i sprawnej reanimacji, zastosowania krążenia wspomaganego, kontrapulsacji wewnątrzaortalnej i odpowiednich dawek katecholamin. Dwóch następnych pacjentów zmarło w późniejszych dobach pooperacyjnych z powodu rozległego zawału okołooperacyjnego. Dalszy przebieg pooperacyjny w pozostałych przypadkach, w których wystąpiła konieczność wejścia w krążenie był niepowikłany, jednak odnotowano tu podwyższone poziomy enzymów CPK i CK-MB. Odnotowano 3 zgony późne, które wystąpiły u pacjentów w okresie od 1 do 1,5 roku po operacji z powodu zawału mięśnia serca.

W sumie w okresie okołooperacyjnym stwierdzono enzymatyczne, elektrokardiograficzne i echokardiograficzne cechy świeżego zawału serca u 9 chorych (1,92%), z tego jak wspomniano powyżej 2 zmarło. U pozostałych 7 chorych nie odnotowano zaburzeń rytmu oraz cech niewydolności hemodynamicznej serca.

Trzech chorych (0,64%) wymagało reoperacji we wczesnym okresie z powodu nadmiernego krwawienia.

W grupie pacjentów zoperowanych bez krążenia pozaustrojowego przez sternotomię stwierdzono w 2 przypadkach (0,42%) konieczność ponownego chirurgicznego opracowania rany pooperacyjnej z powtórnym szyciem mostka.

W grupie chorych zoperowanych przez małą torakotomię przebieg pooperacyjny w zdecydowanej większości był gładki. Odnotowano tylko jeden przypadek zaburzonego gojenia się rany pooperacyjnej.

Wszystkich pacjentów ekstubowano między 2 a 8 godziną od operacji. Dreny z klatki piersiowej usuwano od 12 do 24 godzin po operacji. Średni drenaż wynosił 340 ml. Czas pobytu na sali pooperacyjnej wynosił od 4 do 36 godzin, natomiast całkowity czas pobytu w szpitalu od 4 do 10 dni. Odnotowano fakt, że ok. 85% chorych poddanych rewaskularyzacji mięśnia serca bez zastosowania krążenia pozaustrojowego nie wymagało przetoczenia krwi w trakcie oraz po operacji (tab. 4).

Tabela 4. Wyniki.

	Grupa 1 STERNOTOMIA	Grupa 2 MAŁA TORAKOTOMIA
Ilość operacji	469 (100%)	34 (100%)
Powikłania:	u 22 osób	u 1 osoby
v Zgon	9 (1,92%)	-
v Konieczność wejścia w krążenie	6 (1,28%)	-
v Reoperacja z powodu vvkrwawienia	3 (0,64%)	-
v Zawał pooperacyjny	9 (1,92%)	-
v Zaburzenia czynności nerek	-	-
v Zaburzenia neurologiczne	-	-
v Zaburzenia oddychania	-	-
Wczesna ekstubacja	460 (98,08%)	34 (100%)
Średni drenaż pooperacyjny	340 ml.	300 ml.
Konieczność przetoczenia krwi	72 (15,35%)	4 (11,76%)
Zaburzenia w gojeniu się ran	2 (0,42%)	1 (2,94%)
Czas pobytu na oddz. pooperacyjnym	od 4 do 36 godzin	od 12 do 24 godzin
Czas pobytu w szpitalu	od 4 do 10 dni	od 4 do 8 dni

OMÓWIENIE

Wiele ośrodków stosuje techniki zwane minimalnie inwazyjnymi nie tylko w chirurgii naczyń wieńcowych ale także w chirurgii zastawek serca (7, 9, 11, 12, 21). Techniki te zostały wprowadzone w celu wyeliminowania powikłań wynikających ze stosowania krążenia pozaustrojowego. Wprowadzenie nowych kaniul, pomp centrofugalnych, pulsacyjnego przepływu, filtrów, nowoczesnych oxygenatorów a także protekcji mięśnia serca kardioplegią krwistą podawaną przez opuszkę aorty lub wstecznie poprzez zatokę wieńcową znacznie zmniejszyło ilość powikłań, jednak ich nie wyeliminowało. Nadmierna zapalna odpowiedź organizmu, uwalnianie cytokin, różnego stopnia niewydolność nerek, powikłania neurologiczne oraz zaburzenia krzepnięcia to tylko niektóre z nich (15).

Ocenia się, że minimalnie inwazyjna chirurgia wieńcowa w zdecydowanej większości dotyczy choroby jednonaczyniowej. Doświadczenie w rewaskularyzacji wielonaczyniowej jest jeszcze nieduże i dotyczy głównie małej torakotomii z zastosowaniem systemu Port-Access oraz operacji na bijącym sercu wykonywanej przez sternotomię pośrodkową.

Dzięki wprowadzeniu torakoskopii oraz nowoczesnego noża harmonicznego nastąpił dość duży postęp w technice pobierania tętnicy piersiowej wewnętrznej oraz wykorzystywania jej jako uszypułowanego pomostu wieńcowego.

Nie ulega wątpliwości, że operacje na naczyniach wieńcowych wykonywane na bijącym sercu oraz bez zastosowania CPB wymagają najwyższych kwalifikacji, a ich wyniki zależą w dużej mierze od umiejętności i doświadczenia operatora.

W II Klinice Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Warszawie już od dłuższego czasu przygotowywano się do przeprowadzania operacji rewaskularyzacji mięśnia serca bez krążenia pozaustrojowego. Początkowo były to zabiegi w pełnym krążeniu jednak bez zatrzymywania akcji serca, następnym krokiem były operacje na bijącym sercu bez zastosowania CPB polegające na wszczepianiu pojedynczych pomostów głównie do tętnicy przedniej zstępującej lub ewentualnie do gałęzi diagonalnej.

Obecnie ponad 50% operacji przeprowadzanych bez krążenia pozaustrojowego dotyczy wszczepienia więcej niż 1 pomostu (tab. 2). Technikę operacyjną udało się opanować do tego stopnia, że istnieje możliwość wszczepiania pomostów niemalże do wszystkich naczyń wieńcowych.

Najlepszy dostęp do wszystkich naczyń zapewnia pośrodkowa sternotomia (16). Z tego dostępu wykonano 469 z 503 operacji opisywanych w naszym doniesieniu.

Niska śmiertelność oraz mała ilość powikłań stwierdzana na podstawie naszych doświadczeń, a także w doniesieniach z innych ośrodków skłaniają do coraz poważniejszego podejścia do zagadnienia operacji naczyń wieńcowych bez zastosowania krążenia pozaustrojowego (2, 5, 20, 23).

Ograniczenia sprzętowe spowodowały, że do tej pory przeprowadzono tylko 34 zabiegi przez minitorakotomię, jednak zamierzamy w najbliższym czasie wykonać większą ilość operacji z tego dostępu. Zachęcające są bowiem wyniki prezentowane przez autorów krajowych - S. Woś i in. (25) oraz zagranicznych Acuff in. (1) świadczące o wiele lepszym i lżejszym przebiegu pooperacyjnym chorych, co jest zgodne także z naszymi spostrzeżeniami. Oczywiście pomostowanie tętnic wieńcowych poprzez małą torakotomię tzw. minimally invasive direct coronary artery bypass grafting (MIDCAB) jest bardzo dobrą metodą, godną rozpropagowania, niemniej jednak powinna być polecaną tylko dla pewnej grupy chorych.

Uważamy, że metody pomostowania tętnic wieńcowych bez krążenia pozaustrojowego mogą być stosowane nie tylko u pacjentów bez dodatkowych obciążeń, ale przede wszystkim u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka operacyjnego jak np. z niestabilną chorobą wieńcową, w świeżym zawale serca oraz po nieudanym czy powikłanym PTCA. Wydaje się, że operacja bez krążenia pozaustrojowego powinna być proponowana szczególnie chorym z różnego stopnia niewydolnością nerek, niewydolnością oddechową, zaburzeniami krzepnięcia oraz obciążonych neurologicznie. Możliwe jest także wykonywanie tego typu zabiegów u pacjentów reoperowanych z powodu nawracających dolegliwości stenokardialnych. Mimo, że zrosty powstałe po poprzedniej operacji utrudniają preparację naczyń wieńcowych mogą się one przyczynić do lepszej stabilizacji miejsca zespolenia.

Wśród wielu zalet tego typu zabiegów należy uwzględnić m.i. zmniejszenie urazu okołooperacyjnego, zmniejszenie ilości przetaczanej krwi po operacji (85% nie wymagało przetoczeń), skrócenie czasu pobytu w szpitalu oraz okresu rekonwalescencji chorego, zmniejszenie ilości zużytego sprzętu potrzebnego do operacji i w rezultacie obniżenie kosztów leczenia.

Mimo wiele obiecujących wyników jest jeszcze zbyt wcześnie, aby ostatecznie ocenić skuteczność leczenia choroby wieńcowej metodami mniej inwazyjnymi. Należy jeszcze poczekać na odległe wieloośrodkowe badania porównawcze, które wskażą odpowiednią taktykę postępowania w przyszłości.

---