CHOROBY ALERGICZNE W OTORYNOLARYNGOLOGII - ELEMENTY FIZJOTERAPII I REHABILIATCJI ODDECHOWEJ

Podstawowe pojęcia

• ALERGIA- zmieniona i zwykle nieoczekiwanie silna odpowiedź układu immunologicznego na kontakt z czynnikami środowiskowymi (alergenami), które same nie są na ogół dla organizmu szkodliwe.

• ANTYGEN- substancja rozpoznawana przez ustrój jako obca, zdolna do wywołania w ustroju reakcji immunologicznej i swoistego reagowania z przeciwciałami oraz receptorami uczulonych limfocytów wytworzonych podczas tej reakcji.

• ALERGEN- antygen zdolny do wywołania reakcji alergicznej u osób predysponowanych.

Podstawowe pojęcia

• ATOPIA- uwarunkowana dziedzicznie predyspozycja organizmu do nieprawidłowej reakcji immunologicznej na substancje- antygeny - środowiska naturalnego obojętne dla ogółu populacji, objawiająca się nadprodukcją swoistych przeciwciał IgE.

• ANAFILAKSJA- oznacza ciężką reakcję alergiczną. Najistotniejszą jej cechą jest wystąpienie objawów duszności związanych z obrzękiem krtani lub skurczem oskrzeli oraz objawów krążeniowych związanych ze spadkiem ciśnienia tętniczego.

ALERGENY

• ORGANICZNE:

• ROZTOCZA KURZU DOMOWEGO

• PYŁKI TRAW, DRZEW, CHWASTÓW

• PLEŚNIE

• NASKÓREK ZWIERZĄT: KOT, PIES, CHOMIK

• POKARMY:MLEKO, JAJA, ORZECHY, RYBY, SELER, CZEKOLADA, SKORUPIAKI, ROŚLINY STRĄCZKOWE

• JAD OWADÓW: OSY, PSZCZOŁY, SZERSZENIE

"sick building syndrom"
"zespół chorego budynku"

• Wilgoć-dogodne warunki dla rozwoju grzybów i roztoczy

• Narażenie na formaldehyd wywołujący zaostrzenia chorób alergicznych

• Kondensacja NO₂, CO i CO₂ - drażniący wpływ na drogi oddechowe

Wpływ dymu tytoniowego na rozwój chorób alergicznych

• Dzieci matek, które palą więcej niż 10 papierosów dziennie mają 2,5 raza większe ryzyko zachorowania na astmę niż dzieci matek palących mniej papierosów (Martinez FD i wsp. Pediatrics 1992)

• Badanie dzieci brytyjskich (9670 dzieci)-gdy matka pali powyżej 4 papierosów dziennie, ryzyko nawracających świstów wzrasta o 14%, a ryzyko to wzrasta nawet do 49 %, gdy matka pali 14 papierosów dziennie (Neuspiel DR i wsp. Am J Public Health 1989)

• Dzieci matek palących w czasie ciąży mają dwukrotnie większe ryzyko zachorowania na ANN (Ehrlich RI i wsp. Am J Respir Crit Care Med. 1996)

Czynniki wpływające na wzrost częstości chrb alergicznych w latach 1960-1990

• Na wzrost uczulenia: warunki domowe- wzrost wilgotności, temperatury, więcej mebli, mała wentylacja, dużo czasu spędzanego w domu

• Na zmianę odpowiedzi immunologicznej: dieta, wczesne infekcje, antybiotykoterapia

• Na wzrost zachorowalności: większa ekspozycja na alergeny, zanieczyszczenie powietrza

Nadwrażliwość

Nadmiernie nasilona lub zaburzona swoista

odpowiedz immunologiczna, występująca przy

kolejnym kontakcie z antygenem.

4 typy nadwrażliwości

I-III zachodzą z udziałem przeciwciał

IV zależy głownie od limfocytów T i makrofagów

Nadwrażliwość typu I
Natychmiastowa (anafilaktyczna)

występuje, gdy immunoglobulina E (IgE) jest produkowana w odpowiedzi na niskie stężenia nieszkodliwych antygenów środowiskowych, tj. pyłki roślin, roztocza kurzu domowego czy naskórek zwierząt. Mediatory uwalniane z komórek tucznych uczulonych IgE wywołują ostrą reakcję zapalną, objawiającą się astmą lub nieżytem nosa.

Nadwrażliwość typu II

cytotoksyczność komórkowa zależna od przeciwciał

Nadwrażliwość typu II powodowana jest przez przeciwciała klasy IgG i IgM, skierowane przeciw autoantygenom albo obcym antygenom powierzchni komórki lub substancji międzykomórkowej (np.:niezgodne grupowo przetoczenie krwi).

Nadwrażliwość typu III

Rozwija się, gdy kompleksy immunologiczne tworzone sa w dużych ilościach lub nie mogą być usunięte przez układ siateczkowo - środbłonkowy, co prowadzi do reakcji o typie choroby posurowiczej.

Nadwrażliwość typu IV
Typu opóźnionego

Występuje, gdy antygeny (np. prątka gruźlicy) zostaną pochłonięte przez makrofaga i nie mogą być usunięte. Dochodzi wówczas do pobudzenia limfocytów T i produkcji cytokin wywołujących szereg reakcji zapalnych.

Innymi postaciami nadwrażliwości typu IV są reakcje odrzucania przeszczepu i kontaktowe zapalenie skory.

Choroby alergiczne w otolaryngologii

Alergie nosa i nosowej części gardła

objawy subiektywne:

- wzmożona wydzielina z nosa

• uczucie blokady i świądu

• kichanie

rynoskopia:

• obrzęk i zasinienie małżowin

• wodnista lub surowicza wydzielina

• zmniejszenie światła przewodów nosowych

badania:

• endoskopowe

- czynnościowe (np.rynomanometria)

- obrazowe (tomografia komputerowa)

- cytologiczne

Alergiczny nieżyt nosa

zespół objawów wywołanych zapalną reakcją

IgE - zależną błony śluzowej nosa na alergen.

Nie są wykluczone współistniejące lub spowodowane wyłącznie na drodze mechanizmu nie- IgE- zależnego przypadki alergicznego nieżytu nosa.

rozpoznanie różnicowe :

• Infekcje

• zaburzenia hormonalne

• nowotwory

• niealergiczne nieżyty nosa bądź zatok przynosowych

Alergiczny nieżyt nosa

• Postać występująca sezonowo - tzw.

okresowy alergiczny nieżyt nosa, wywołany najczęściej przez pyłek roślin.

II. Postać całoroczna - przewlekły alergiczny nieżyt nosa, zwykle związany z uczuleniem na roztocza kurzu domowego, pleśnie, sierść zwierząt lub pokarmy.

Przewlekły alergiczny nieżyt nosa

- trwa zwykle przez większą część roku

- zależny od uczulenia na roztocze kurzu

domowego, pleśnie i sierść zwierząt

• grupa „kichaczy ” (ang. sneezers )

• grupa „zatkanych nosów” (ang. blockers) - częściej występuje alergia pokarmowa i reakcje nie -IgE -zależne

Alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa

• 10-15% populacji w Polsce koło 9%

• Mechanizm powstawania

• Obraz kliniczny

Objawy nosowe	mediatory
świąd	histamina, PG
kichanie	histamina, LT
wyciek	histamina, LT, PG
niedrożność	histamina, PG, LT, VIP, PAF
nadwrażliwość bł. śluz	białka eozynofile

Ustny zespół uczuleniowy -UZU
(ang. oral allergy syndrome - OAS)

Cechy UZU:

- reakcja typu I w obrębie błony śluzowej jamy ustnej lokalnie umocowanych ma mastocytach przeciwciał IgE reagujących z białkowymi epitopami, obecnymi w owocach i warzywach oraz pyłku roślin

• charakter napadowy

• reakcja zależna od IgE

• szybko postępuje

• przypomina ostrą pokrzywkę a nawet obrzęk Quinckego

Ustny zespół uczuleniowy -UZU
(ang. oral allergy syndrome - OAS)

• szczególny typ alergii na pokarmy

- świeże owoce -jabłka, czereśnie, brzoskwinie

- orzechy laskowe

- warzywa

• nietypowe czynniki wywołujące: mięso kurczaka, indyka, królika, mięso wieprzowe, ryby, seler przyprawy, ziemniaki, krewetki, inne orzechy

• rozwija się po bezpośrednim kontakcie antygenu z

błoną śluzową jamy ustnej

• eliminacja szkodliwego pokarmu z diety całkowicie

uwalnia od choroby

Ustny zespół uczuleniowy -UZU
(ang. oral allergy syndrome - OAS)

Objawy UZU:

• świąd

• uczucie mrowienia i obrzęku warg, błony śluzowej jamy ustnej i języka (natychmiastowe wystąpienie wyraźnych objawów po błędzie dietetycznym wskazuje na przyczynę dolegliwości)

• UZU zazwyczaj dotyczy osób uczulonych na pyłek (występuje u 47-70% chorych z alergią pyłkową) rzadziej kojarzy się z innymi aeroalergenami

Anafilaksja zaczynająca się od jamy ustnej

• szybko postępujące objawy wstrząsu pokarmowego -rozpoczynające się w obrębie warg

• błyskawiczne i niekiedy niebezpieczne dla życia uogólnienie symptomów

- niewyjaśnione, dlaczego opisany zespół przyjmuje tak skrajnie różny przebieg, pomimo identycznych klinicznie objawów wstępnych

Anafilaksja zaczynająca się od jamy ustnej

objawy:

I. występujące do 15 min po spożyciu

• cechy podrażnienia błony śluzowej jamy ustnej (100% chorych)

• pieczenie i obrzęk warg (63,7%)

• zmiany krwotoczne lub /i plamiste na błonie śluzowej jamy ustnej (30,6%)

Anafilaksja zaczynająca się od jamy ustnej

II. występujące do 60 min po posiłku, rzadko do 2 godzin

• duszność (83%), niekiedy przyjmująca postać astmy oskrzelowej (27.8%)

• nudności i wymioty (27,8%)

• pozaustne objawy (pokrzywka i obrzęk spojówek - 25%, nieżyt nosa, biegunka, wstrząs anafilaktyczny - 8,3%)

Przewlekłe alergiczne zapalenie obrzękowe błony śluzowej jamy ustnej

• objawy przypominają pokrzywkę nawrotową

• linia biała policzków

• język karbowany

• grudki na podniebieniu

• wyprysk dotyczący błon śluzowych

• wyprysk kontaktowy

• zespoł wyprysku (atopowego zapalenia skóry)

• stomatitis perioralis - zespół wypryskowych (atopowych) zmian skórnych w obrębie i wokół czerwieni wargowej - tworzący charakterystyczną „twarz clowna”

Alergia krtani i krtaniowej części gardła

Gardło i krtań, jako możliwe miejsca manifestacji choroby atopowej wydają się mniej doceniane. Skargi pacjentów (poza chrypką), takie jak kaszel, duszność, świsty, uczucie zawadzania w gardle nie są charakterystyczne wyłącznie dla chorób krtani i bywają traktowane jako pochodzące z oskrzeli, związane z infekcją lub nawet nerwicowe.

Alergia krtani i krtaniowej części gardła

Rozpoznanie:

- wywiad (szczególnie staranny odnośnie chrypki, bezgłosu, łatwej męczliwości głosu podczas i po naturalnej ekspozycji antygenowej)

• badanie otolaryngologiczne (cechy charakterystyczne dla zmian uczuleniowych - np. przerost pasm bocznych, zaleganie śliny w zachyłkach gruszkowatych)

• badanie alergologiczne

• badania czynnościowe określające tło duszności

• oznaczenie stężenia pyłków w atmosferze

Alergia krtani i krtaniowej części gardła

wykluczyć należy:

- tło infekcyjne

- zmiany nowotworowe

• zmiany swoiste

wyjaśnić wpływ:

• nałogu palenia tytoniu

• narażenia chemicznego i drażniącego

• uwzględnić leczenie wziewnymi preparatami

glikokortykosteroidów z innych powodów

Prosty alergiczny nieżyt krtani

Objawy:

- zaburzenia głosu

• objawy krtaniowe: chrypka, męczliwość głosu,

osłabienie siły głosu, zmiana barwy głosu, niekiedy epizodyczny bezgłos

• objawy ze strony gardła: chrząkanie, pobolewanie, zaburzenia połykania, uczucie drapania

Badanie przedmiotowe krtani

- zaczerwienienie i obrzęk obrzęk fałdów głosowych.

Ostre podgłośniowe alergiczne zapalenie krtani

• prawie wyłącznie u dzieci do 5 roku życia, częściej u chłopców, zwykle w okresach jesienno-wiosennych

• etiologia jest związana z zakażeniem wirusowym

• czynnikami sprzyjającymi są właściwości anatomiczne okolicy podgłośniowej (obfita, luźna tkanka podśluzowa)

• w przypadkach nawracających, istotną rolę może odgrywać skaza atopowa

• w razie wielokrotnego wystąpienia ostrego podgłośniowego zapalenia krtani u dzieci konieczne przeprowadzenie diagnostyki alergologicznej

Ostre podgłośniowe alergiczne zapalenie krtani

Objawy:

- występują nagle, poprzedzone niewielkimi objawami ze strony gardła

• duszność o charakterze wdechowym

• ostry (tzw. szczekający) kaszel

• na ogół zachowany dźwięczny głos

• wdechowy świst krtaniowy (tzw. stridor)

• świsty i furczenia (jako objawy astmy - sprawdzić każdorazowo osłuchowo oba pola płucne)

Laryngoskopia pośrednia:

• niewielkie przekrwienie strun głosowych

• podstrunowo widoczne są czerwonawe, wałowate

obrzęki równoległe do strun i wystające do światła

okolicy podgłośniowej

Obrzęk Reincke'go a tło alergiczne

Patogeneza schorzenia

• czynniki drażniące

• ew. mechanizm alergiczny (wysoki odsetek zmian przerostowych typu obrzęku Reincke'go u osób z alergicznym nieżytem nosa)

Objawy:

- dominuje przewlekła chrypka

Przedmiotowo:

• obrzęk na szerokiej podstawie, pokrywający górną powierzchnię strun głosowych w ich przedniej lub środkowej części

• powierzchnia zmian jest zawsze gładka i blada

• niekiedy przerosty tego rodzaju są olbrzymie i

wymagają leczenia operacyjnego

Patomorfologicznie:

• podnabłonkowy naciek zapalny, obrzęk i włóknienie

• duże ilości śluzu

Tylne alergiczne zapalenie krtani

- możliwy mechanizm - bezpośredni kontakt błony śluzowej wejścia do krtani z alergenem pokarmowym lub połkniętym wraz ze śluzem nosowym antygenem wziewnym i zapoczątkowanie w ten sposób reakcji zapalnej

- tylne zapalenie krtani wśród możliwych objawów tzw. poza przełykowych powikłań choroby refluksowej przełyku

Tylne alergiczne zapalenie krtani

objawy przedmiotowe:

• dominuje obrzęk i zaczerwienienie okolicy spoidła tylnego i okolicy fałdów nalewkowo- nagłośniowych

• nieznaczna dysfagia (utrudnienie połykania)

• objawy nasilają się bezpośrednio - w ciągu 0.5 h po spożyciu pokarmów uczulających - surowy seler, orzechy laskowe, jogurt

• badanie krtani w okresie poza ekspozycją nie wykazuje często żadnych zmian

Potwierdzenie uczulenia:

- w testach punktowych, natywnych i podczas próby otwartej prowokacji

Globus allergicus pharyngis
obrzęk okolicy zapierściennej krtani, tzw. kula alergiczna gardła

Należy ją odróżniać od powszechnie znanej „kuli

histerycznej”

Negowane występowanie czynnościowych zaburzeń na rzecz zmiennego, wywołanego alergenem wziewnym lub pokarmowym obrzęku naczynioruchowego błony śluzowej tej okolicy gardła.

Ostry obrzęk naczynioruchowy krtani wywołany lekami hypotensyjnymi

• może być wywołany inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę - IKA (captopril i enalapril) szeroko stosowanymi w leczeniu nadciśnienia tętniczego

• napad może wystąpić nagle po kilku miesiącach a nawet latach stosowania inhibitorów

• wówczas występuje

- chrypka

- uczucie ciała obcego w gardle

- uczucie duszności

- obrzęk obejmujący błonę śluzową i podśluzową

górnego odcinka dróg oddechowo-pokarmowych,

który może szybko narastać i grozić uduszeniem

- częstość występowania 1:1000 leczonych rocznie

Ostry obrzęk naczynioruchowy krtani wywołany lekami hypotensyjnymi

• działanie niepożądane nie jest efektem immunologicznym - obrzęk może być wywołany bradykininą, która w normalnych warunkach jest obniżana przez enzym

• w wielu przypadkach leczenie antyalergiczne w postaci steroidów, antyhistaminików i adrenaliny ma nieadekwatny efekt

• może być konieczna intubacja w dużym obrzęku głośni, rzadko tracheotomia

Ostry alergiczny obrzęk nagłośni

Dolegliwości występują zazwyczaj niecałe 30 minut po spożyciu

pokarmów tj. owoce lub orzechy.

Zgłaszane skargi np.: trudności w połykaniu

Przedmiotowo:

• duży, galaretowaty obrzęk na tylnej powierzchni nagłośni, przechodzący w fałdy nagłośniowo- nalewkowe

• spłycenie zachyłków gruszkowatych, zaleganie treści ślinowej

• obrzęk języczka

• wyraźne linie białe policzków

• karbowany język

• przekrwienie strun głosowych

Testy punktowe i natywne potwierdzają najczęściej silną alergizację.

Objawy ustępują po zastosowaniu kuracji antyhistaminowej.

Alergie górnego odcinka dróg pokarmowych i oddechowych a astma oskrzelowa

- rehabilitacja oddechowa w astmie towarzyszącej nieżytowi nosa i gardła stanowi najbardziej obiecujący obszar fizjoterapii

• występowanie objawów alergicznych ze strony nosa w Europie osiąga 20% populacji

• astma oskrzelowa atopowa - do 2% Polaków

• ścisły związek górnego i dolnego odcinka dróg oddechowych „jedna choroba jednych dróg oddechowych”

• nieżyt nosa / gardła - pogorszenie sprawności zawodowej i jakości życia

Diagnostyka chorób alergicznych górnych dróg oddechowych

1. Badanie podmiotowe - wywiad

1. Zasadnicze dolegliwości

2. Wywiad rodzinny i ogólny

3. Początek objawów, częstotliwość, czas trwania i nasilenie

4. Wcześniejsza alergologiczna ew. leczenie i profilaktyka

5. Stosowane leki

6. Choroby przebyte szczególnie zakażenie grzybicze i pasożytnicze

2. Badanie podmiotowe

1. Badanie nosa i zatok

2. Rynoskopia

3. Badanie jamy ustnej i gardła

4. otoskopia

3. Testy skórne

1. Standaryzacja ekstraktów

2. Trwałość alergenu

3. Mechanizm reakcji skórnych

4. Przygotowanie pacjenta do badań

5. Dobór zestawu alergenów

6. Metody wykonywania testów skórnych

• Testy punktowe

• Testy sródskórne

• Testy skaryfikacyjne

7. Czułość (78-97%) swoistość (41-91%)

Badania pracowniane

1. Badanie IgE swoistych w surowicy

2. Badanie IgE całkowitego w surowicy

3. Badanie alergenowo swoistych IgG i ich podklas

4. Eozynofilia krwi obwodowej i tkankowa

5. Prowokacja donosowa (dospojówkowe- b.okulistyczne)

6. Rynomanometria

7. Ocena cytologiczna błony śluzowej nosa

• Ocena histologiczna wycinków

• Ocena cytologiczna popłuczyn z jam nosa

• Ocena cytologiczna rozmazów

Cechy charakterystyczne wywiadu atopowego w kierunku astmy :

1. napadowy suchy, męczący kaszel nasilający się nocą i po wysiłku

2. okresowa duszność

3. świszczący oddech

4. sezonowość objawów

5. odpowiedź na stosowane leczenie

6. okoliczności towarzyszące pojawieniu się objawów

7. dodatni wywiad rodzinny

Cechy pacjenta alergicznego:

1. bladość powłok ciała, wyraz twarzy gapiowaty

2. mowa nosowa, oddech przez usta, chrząkanie, głośne połykanie

3. cechy wyprysku atopowego i/lab suchość skóry

4. sińce pod oczami, ciemne przebarwienia powiek, objaw Dennie-Morgana

5. salut alergiczny, fałd poprzeczny nosa

6. zaburzenia słuchu

Badanie przedmiotowe może być prawidłowe, nie odzwierciedlać ciężkości choroby.

Testy skórne

PUNKTOWE

Wprowadzenie alergenu

białkowego przez nakłucie

lancetem ok. 1mm w głąb

skóry oraz krótki, 15 min.

okres inkubacji. Następnie

dokonuje się pomiaru

wywołanej reakcji IgE

zależnej (natychmiastowej).

Testy skórne

Testy prowokacyjne
Dospojówkowa próba prowokacyjna

Do worka spojówkowego

jednego oka podajemy

kroplę 0.9% NaCl i oceniamy

reakcję nieswoistą

Do drugiego oka zakraplamy

znane stężenie roztworu

alergenowego. Po 15 min.

oceniamy według umownej

skali, stopień przekrwienia

(zaczerwienienia), łzawienia,

obrzęku i świądu oczu.

Testy prowokacyjne
Donosowa próba prowokacyjna

Przed badaniem:

• ocena laryngologiczna

• i /lub pomiar drożności nosa przy pomocy rynomanometrii lub rynometrii akustycznej

• standaryzowana ankieta objawów subiektywnych

• wymaz cytologiczny z nosa i/lub gardła

• spirometria

Testy prowokacyjne
Donosowa próba prowokacyjna

Chory w pozycji siedzącej

otrzymuje do jednego z otworów

nosa standardową dawkę ściśle

określonego alergenu z aplikatora

aerozolowego, atomizera

donosowego lub wykorzystując

nebulizację.

Po 15 min.:

• oceniamy reakcję - kichanie, katar, świąd nosa, drapanie w gardle, chrząkanie, kaszel, duszność

• rynomanometria

• wymazy cytologiczne

Testy prowokacyjne
Dooskrzelowa próba prowokacyjna

- swoista dooskrzelowa próba prowokacyjna - badania naukowe

• nieswoista prowokacja oskrzelowa z roztworami histaminy lub metacholiny

• próba dilatacyjna rozszerzająca oskrzela (wykonanie spirometrii przed i po próbie)

Oznaczenie poziomu specyficznych IgE

• weryfikacja rozpoznania przyczyn alergii

• oznaczenia IgE w surowicy za pomocą zestawów in vitro

- najbardziej specyficzna diagnostyka antygenowa

Diagnostyka izoepitopowa

rekombinowane izoformy epitopów naturalnych (panalergeny) w formie wieloalergenowego testu do wykrywania złożonego profilu IgE z niewielkiej ilości surowicy krwi w krótkim czasie

panalergeny - wspólne, identyczne lub homologiczne antygeny, zwykle białkowe, występujące w uczulającym pyłku i owocach wielu gatunków roślin (dawniej alergeny krzyżowe - zbliżone w swej budowie fragmenty protein, odpowiedzialne za współistnienie objawów wywoływanych w podobnym stopniu, np. przez pyłek brzozy oraz jabłko, czy pyłek bylicy i seler

Próby ekspozycji naturalnej i diety
Otwarta dieta eliminacji-ekspozycji

• unikanie zestawu 5-7 najbardziej podejrzanych potraw w formie surowej i gotowanej (owoce, orzechy, warzywa, wyroby mleczne, jajka) w krótkim czasie (3 - 14 dni)

• następnie wprowadza się testowane produkty w kolejności od najmniej podejrzanych oraz gotowanych po najsilniej podejrzane, surowe

• wyniki zapisujemy słownie oraz w skali punktowej (tzw. wizualnej skali analogowej).

Podwójnie ślepa próba prowokacji pokarmowej kontrolowana placebo

„złoty standard” diagnostyczny w alergii pokarmowej

- podawanie testowanego produktu w formie ukrytej, zarówno dla chorego jak i lekarza. Osobę kluczową stanowi dietetyk lub fizjoterapeuta, przygotowujący posiłki (tylko on zna ich skład i stopniowo rosnące stężenie dodanego alergenu)

- czasochłonny i kosztowny przebieg procedury, użycie niekiedy zbyt małych ilości alergenu i możliwa nieadekwatność do sytuacji klinicznej.

Metoda Olczaków

Samoobserwacja pozwala

• oszacować nasilenie dowolnego objawu choroby

• wyznaczyć stosowny poziom leczenia

• ustalić potencjalne związki pomiędzy zaostrzeniami a możliwym czynnikiem sprawczym

• zawęzić obszar poszukiwań do kilku - kilkunastu alergenów

• ma aspekt edukacyjny (chory doświadcza przyczyn i następstw określonych zachowań - w przyszłości poprawia to rehabilitację przyczynową, skraca czas i koszt diagnostyki specyficznej, a także stanowi naturalną próbę prowokacyjną - weryfikację alergenu)

• wspomaga diagnozę lekarską (łatwa do użycia przez fizjoterapeutę)

Pomiary PEF z nanoszeniem potencjalnych przyczyn
metoda „pikflometrii” - maksymalnej wydechometrii

• zbliżona do metody Olczaków, wsparta pomiarem szczytowego przepływu wydechowego (PEF)

- pomiary wykonywane 2 x dziennie (rano i wieczorem) przed przyjęciem leków, (określenie stopnia ciężkości astmy i dobór stosownych leków)

• dotacza informacji o potencjalnych przyczynach zaostrzeń

• w alergicznym nieżycie górnego odcinka dróg oddechowych i pokarmowych współistniejącym z astmą

Internetowe monitorowane próby naturalnej ekspozycji

• wykorzystanie do zapisu nośników elektronicznych

• komunikacja z ośrodkiem rehabilitacyjnym poprzez Internet.

• wpływ fizjoterapeuty lub innego rehabilitanta jest dostosowany do przebiegu choroby, ponieważ to widząc codziennie przesyłane komunikaty o stanie zdrowia pacjenta decyduje o potrzebie konsultacji i częstości oraz intensywności ćwiczeń oddechowych

Leczenie chorób

alergicznych

Terapia chorób alergicznych

I. Leczenie przyczynowe

II.Leczenie objawowe - farmakoterapia:

• Leki antyhistaminowe

• Kromony

• α + β mimetyki

• α mimetyki

• Leki antycholinergiczne

• Metyloksantyny

• Glikokortykosteroidy

• Leki wykrztuśne (mukolityki)

III. Immunoterapia swoista i nieswoista

I. Leczenie przyczynowe

Izolacja chorego od czynników uczulających

• wcześnie zastosowana , może prowadzić nawet do ustąpienia objawów choroby

• możliwa do zastosowania w początkowym okresie choroby

• podstawowy warunek to wczesne rozpoznanie i identyfikacja choroby

• w miarę trwania choroby liczba czynników uczulających i krzyżowo reagujących z nimi wzrasta, uniemożliwiając zastosowanie tego typu terapii

Leczenie objawowe

I. farmakoterapia

Obejmuje:

• pomoc doraźną w ostrych stanach alergicznych zagrażających życiu (wstrząs anafilaktyczny, stan astmatyczny)

• objawowe, krotko-, lub długoterminowe leczenie farmakologiczne

1.Leki antyhistaminowe
Leki blokujące receptory histaminowe H1

• Stabilizują błony komórkowe zmniejszając uwalnianie histaminy

• Zmniejszają napływ komórek zapalnych do miejsca reakcji alergicznej

• Zmniejszają reaktywność oskrzeli

1.Leki antyhistaminowe
Leki blokujące receptory histaminowe H1

Leki I generacji (klasyczne)

• szybkie działanie

• działanie nasenne i wysuszające błony śluzowe

• Clemastin, Phenazolina, Diphergan, Fenistil, Hydroxyzinum

Leki II generacji (nowe)

• w zasadzie pozbawione ubocznego działania leków

I generacji

• nie wykazują działania na OUN

• tzw. dzienne leki przeciwalergiczne Cetirizina, Loratadyna

Adrenalina

- naturalny lek przeciwhistaminowy

- bardzo silne i szybkie działanie

2.Kromony

Kromoglikan disodowy i nedokromil sodu

Hamują uwalnianie mediatorów reakcji

anafilaktycznej.

Ze względu na wolne działanie stosowane

zwykle w prewencji.

3. α + β mimetyki

Leki pobudzające receptory alfa- i beta-

adrenergiczne: adrenalina , efedryna

• działanie rozkurczające oskrzela

• zmniejszenie hypersekrecji i obrzęku błon śluzowych

4. α mimetyki

Leki pobudzające receptory

alfa - adrenergiczne: ksylometazolina

• obkurczają naczynia zmniejszając przekrwienie

• stosowane w leczeniu alergii górnych dróg oddechowych

5.Leki antycholinergiczne

Bromek ipratropium (Atrovent)

• rozszerzają oskrzela przez zmniejszenie stymulacji cholinergicznej nerwu błędnego

• zmniejszają wydzielanie błony śluzowej

• stosowane w leczeniu alergii dolnych dróg oddechowych

6.Metyloksantyny

Kofeina, teofilina

• działanie rozkurczające oskrzela

• hamują rozwój zapalenia alergicznego

• zmniejszają nadreaktywność oskrzeli

7.Glikokortykosteroidy

hydrokortyzon, metyloprednizolon

Bezwzględne wskazanie do podania:

• wstrząs anafilaktyczny

• stan astmatyczny

• ostra reakcja polekowa

• uogólniony alergiczny odczyn skórny

• silne działanie przeciwalergiczne

8.Leki wykrztuśne (mukolityki)

N-acetylocysteina, bromheksyna

• działanie rozrzedzające - zmniejszające lepkość śluzu

• stosowane w chorobach alergicznych górnych i dolnych dróg oddechowych

III. Immunoterapia swoista i nieswoista

1. Immunoterapia swoista (odczulanie)

• polega na wytwarzaniu u chorego tolerancji na czynnik uczulający przez podawanie go choremu, najczęściej podskórnie, we wzrastających dawkach od tolerowanych do spotykanych w środowisku chorego

• dobór szczepionki jest indywidualny do chorego

• szczepionka zawiera jedynie te alergeny, które uczulają chorego

III. Immunoterapia swoista i nieswoista

Immunoterapia nieswoista

• jest to forma leczenia bodźcowego

• przydatna zwłaszcza wówczas, gdy chorobie alergicznej towarzyszą zaburzenia odporności

• są to min. oczyszczone lizaty bakteryjne

Stany nagłe

Wstrząs anafilaktyczny

1. najczęstsze przyczyny:

-         leki (antybiotyki)

-        środki kontrastowe rtg

-        preparaty krwi

-        immunoterapia

-     leki anestetyczne (50%)

-        lateks (12%)

2. objawy (5- 10 minut po kontakcie) ze strony narządów docelowych:

-         skóra (pokrzywka, obrzęk naczynio-ruchowy)

-         układ krążenia (omdlenia, hipotonia, zaburzenia rytmu)

-         układ oddechowy (chrypka, bezgłos, kaszel, skurcz oskrzeli)

-         przewód pokarmowy (wymioty, biegunki)

3. nieleczona anafilaksja prowadzi do wstrząsu

4.częstość występowania u chorych hospitalizowanych 1:10 000

(zgon u 10%)

Wstrząs anafilaktyczny
postępowanie

• zaprzestanie podawania antygenu

• ułożenie chorego w pozycji leżącej z uniesionymi kończynami dolnymi

• dostęp do dużego naczynia - wenflon

• Adrenalina - dotchawiczo, dożylnie

• szybkie wypełnienie łożyska naczyniowego -płyny dożylnie

• Prednizolon - dożylnie

• leki przeciwhistaminowe - dożylnie

Alergia na jady owadów błonkoskrzydłych

1. związki zawartych w jadach owadów błonkoskrzydłych:

-  alergogenne - białka

-  toksyczne - peptydy

-  oddziałujące na układ sercowo-naczyniowy (histamina, DA, NA)

• częstość reakcji uogólnionych po ukąszeniu - 0,4 - 5% użądlonych

• objawy uczulenia zarówno na jad pszczoły jak i osy u 8,8% (IgE sp. obecne aż u 50%)

• osoby atopowe wykazujące objawy alergii na jady są zagrożone poważniejszym przebiegiem odczynów.

Alergia na jady owadów błonkoskrzydłych

5. alergiczne reakcje uogólnione:

-  stopień I - pokrzywka, świąd, ból, niepokój, nudności

-  stopień II - obrzęk naczyniowo-ruchowy, chrypka, wymioty, biegunka, bóle brzucha, zawroty głowy

-  stopień III - duszność, stridor, dysartria, dysfagia, lęk, osłabienie, zamroczenie

-  stopień IV - hipotonia, utrata świadomości, sinica, wstrząs anafilaktyczny, zatrzymanie czynności serca

6. przyczyny duszności po ukąszeniu przez owada błonkoskrzydłego:

-   obrzęk krtani

-    reakcja bronchospastyczna

-    ONL (bradykardia w 4,8% przypadków)

-    emocje

Postępowanie w zagrażającym napadzie astmy lub podczas napadu duszności

• zażyć lek szybko rozszerzający oskrzela a po kilku minutach wziewny glikokortykosyteryd

• podjąć próbę oddalenia się z obszaru zagrożenia alergenem

• „uspokoić się” i przyjąć pozycję sprzyjającą rozluźnieniu mięśni

• ew. powtórzenie stosowanych leków

• ew. dotarcie do szpitala i zapewnienie dostępu do tlenu

• oddychanie torem brzusznym

Fizjoterapia w chorobach alergicznych

Rehabilitacja oddechowa w alergicznych chorobach nosa, gardła i krtani

Odrębności w pracy rehabilitanta u chorych z

alergicznym nieżytem nosa, gardła i krtani:

• eliminacja alergenu

• dieta

• edukacja odnośnie samoleczenia - terapia stopniowana, monitorowanie domowe (pikflometria, wykorzystanie internetu i smsów)

• inhalacje

• wykorzystanie urządzeń klimatyzacyjnych i oczyszczających powietrze

Rehabilitacja oddechowa w alergicznych chorobach nosa, gardła i krtani

rehabilitacja:

- wielowymiarowy zakres usług dla chorych na choroby układu oddechowego i ich rodzin, zwykle zespół wielu specjalistów, mający na celu osiągnięcie i utrzymanie maksymalnego dla danego chorego poziomu niezależności i aktywności w społeczności

- rehabilitacja oddechowa jest ratującą życie drogą pomiędzy bezruchem a aktywnością, izolacją a zaangażowaniem w życie społeczne, depresją a nadzieją, a także pomiędzy pozostawaniem w roli obserwatora życia, a aktywnym w nim uczestniczeniem

Program Rehabilitacji Oddechowej w nieżytach nosa (PRONN)

wskazania:

• alergiczny nieżyt nosa i/ lub gardła z towarzyszącą astmą lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc

Zaleca się serie 10 - 12 sesji dziennych:

- 5 sesji tygodniowo u chorych hospitalizowanych

- po 3 sesje tygodniowo dla chorych ambulatoryjnych

Przy rozpoczynaniu i po zakończeniu PRO wykonać należy:

• badanie czynnościowe wydolności układu oddechowego (rynomanometria, spirometria) z próbą wysiłkową

• subiektywną ocenę nasilenia duszności według skali duszności Borga

Ćwiczenia oddechowe

Ćwiczenia bierne - wykonywane bez udziału chorego, np. bierne ruchy kończyn górnych przy pomocy fizjoterapeuty.

Ćwiczenia czynno-bierne - wykonywane przez chorego przy częściowej pomocy fizjoterapeuty, np. oddech wykonywany jest czynnie przy biernych ruchach kończyn górnych i dolnych.

Ćwiczenia wspomagane czynnymi ruchami kończyn górnych i dolnych.

Ćwiczenia wolne - polegają na czynnym wykonywaniu prawidłowych oddechów w najbardziej dogodnych pozycjach.

Ćwiczenia z oporem w czasie wdechu, wydechu lub obu faz.

Liczba powtórzeń ćwiczeń oddechowych nie powinna przekraczać 3-4 w jednej serii

Przed przystąpieniem do ćwiczeń oddechowych konieczna jest nauka prawidłowego ich wykonywania

Ćwiczenia oddechowe

• Ćwiczenia należy rozpoczynać od wydechu

• Stosunek czasu wdechu wykonywanego zawsze nosem (oczyszczenie, nawilżenie, ogrzanie powietrza) do wydechu przez usta powinien wynosić 1:2 , a czasami 1: 3

• Należy dążyć do maksymalnego wydłużenia czasu wydechu.

• Podczas wdechu brzuch musi się unosić, a w czasie wydechu zapadać

• Fizjoterapeuta delikatnie układa ręce na klatce piersiowej lub w okolicy nadbrzusza, mierzy czas wdechu i wydechu, może również umieścić 20 cm przed ustami chorego kartkę papieru lub kawałek waty, ligniny, który podczas wydechu powinien jak najdłużej się poruszać, odchylać

• W ćwiczeniach stosowanych w leczeniu zaburzeń czynności układu oddechowego konieczna jest znajomość ustawienia przepony i ruchów klatki piersiowej w różnych pozycjach wyjściowych

Klimatoterapia

kąpiele powietrzne i słoneczno- powietrzne, podobnie jak naturalna aerozoloterapia - „panaceum” na wiele chorób cywilizacyjnych, min. alergia i astma

ekspozycja w ciąży i tuż po porodzie prowadzi do tolerancji i chroni przez uczuleniem.

Aerozoloterapia

Wprowadzenie do ustroju różnego rodzaju mgieł leczniczych w celu oddziaływania na układ oddechowy.

Mogą być one pochodzenia naturalnego lub wytwarzane przez aparaturę medyczną.

Inhalacje z wody mineralnej, inhalacje powietrzem wzbogaconym jonami ujemnymi (aerojonoterapia) mogą być przyczyną nagłych zaostrzeń (mogą stanowić niekorzystną prowokację nieswoistą)

Jedyny istotny wyjątek dotyczy inhalacji z leków przeciwzapalnych i leków rozkurczowych.

Przykłady fizjoterapii w wybranych niealergicznych chorobach układu oddechowego

zespół nakładania - jednoczesne występowania cech astmy atopowej i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc

- przewlekłe zapalenie oskrzeli: inhalacje, kinezyterapia oddechowa, naświetlanie klatki piersiowej promieniami podczerwonymi

• rozstrzenia oskrzeli: drenaż ułożeniowy, kinezyterapia oddechowa, masaż łącznotkankowy, inhalacje, diatermia krótkofalowa

- rozedma płuc: typ P-P (Pink Puffer) kinezyterapia oddechowa, masaż leczniczy, inhalacje, trening wytrzymałościowy, typ B-B (Blue Bloater); kinezyterapia oddechowa, inhalacje, drenaż ułożeniowy, masaż klasyczny

Psychoterapia

• przyjmowanie aktywnej postawy wobec choroby

• unikanie szkodliwych czynników drażniących błonę śluzową oskrzeli

• bezwzględne zaprzestanie palenia tytoniu

• wsparcie ze strony rodziny pacjenta w jego walce z chorobą

• psychoterapia

Ćwiczenia ogólnie usprawniające

- wykonywane w okresach remisji w celu usunięcia wad postawy ciała, niekiedy będących następstwem choroby

• umiarkowane nasilenie ćwiczeń (nadmierny wysiłek nawet bez poprzedzającego błędu dietetycznego może wywołać napad duszności)

• wysiłki powinny być krótkotrwałe, przeplatane przerwami

• należy przyjąć przed rozpoczęciem ćwiczeń podwójną dawkę nedokromilu sodu (przeciwdziała występowaniu skurczu oskrzeli wywołanego wysiłkiem fizycznym) a stale mieć przy sobie lek rozszerzający oskrzela (np. salbutamol).

Ćwiczenia sportowo - rekreacyjne a kinezyterapia

• zaleca się ćwiczenia zespołowe ogólnie usprawniające, odpowiednie ćwiczenia oddechowe i korekcyjne oraz sporty: wiosłowanie, pływanie, siatkówka

- zdecydowanie odradza się narciarstwo, inne sporty zimowe (łyżwiarstwo jest raczej nie polecane) oraz sporty ekstremalne w astmie, ponieważ zimne powietrze często wywołuje objawy choroby

---