Data dyżuru	Dane o pacjencie określające stan bio-psycho-społeczny	Potrzeby (problemy) pielęgnacyjne	Cel opieki	Plan opieki (powinien określać czas realizacji)	Realizacja i ocena wyników opieki pielęgniarskiej
11 maj 2011r.	Pan M.J. w stanie zdrowia dość dobrym. Stan zdrowia w stosunku do dnia poprzedniego nie uległ zmianie. W ciągu dyżuru zgłaszał dolegliwości bólowe w obrębie szyi i głowy. Pan częściowo samodzielny w czynnościach dnia codziennego. Występują znacznego stopnia zaniki mięśniowe w kończynach górnych i dolnych. Na szyi znajduje się narośl nowotworowa. Wg skali ryzyka odleżyn Norton (17punktów) brak zagrożenia powstaniem odleżyn. Skóra szara, sucha, ciepła, pomarszczona. Oddech prawidłowy, 18 oddechów/min. CTK 110/80 mmHg, tętno 65 uderzeń/ min., miarowe, dobrze napięte. Pan karmiony jest drogą dojelitową (PEG). Pan posiłki z diety przyjmuje chętnie, w całości. Pan mocz oddaje samodzielnie ( w ciągu dyżuru oddał 3 razy mocz, sygnalizując potrzebę). Stolec oddał 1 raz, normalny, barwy brązowej. Pan przytomny, spokojny. Bez kontaktu werbalnego, możliwy do nawiązania, kontakt pozawerbalny ( pacjent zgłasza swoje potrzeby za pomocą gestów bądź pisząc na kartce papieru). Nastój wyrównany. Pan chętnie współpracuje, poddaje się zabiegom i zaleceniom. Pana odwiedza codziennie siostra na przemian z bratem, rodzina zainteresowana stanem zdrowia podopiecznego.	1. Możliwość wystąpienia powikłań związanych z tracheotomią typu:, 2. Możliwość wystąpienia powikłań związanych z gatrostomijną przetoką odżywczą typu PEG. 3. Ryzyko rozwinięcia się zakażenia ogólno- ustrojowego poprzez mięsistą, ropiejącą oraz krwawiącą narośl nowotworową. 4. Ból i niepokój spowodowany postępującą chorobą nowotworową. 5. Ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w wyniku niskiej aktywności fizycznej chorego (chory pozostaje przez większość czasu w łóżku leżąc). 6. Możliwość wystąpienia powikłań związanych z założonym dostępem żylnym obwodowym typu wenflon. 7. Brak wydolności samoobsługowej chorego.	Zapobieganie powikłaniom. Zapewnienie higieny. Zapobieganie powikłaniom. Zapewnienie higieny. Zapobieganie zakażeniu. Zmniejszenie dolegliwości bólowych. Zapewnienie poczucia bezpieczeństwa. Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo- -zatorowej. Zapobieganie powikłaniom. Zapewnienie czystości skóry i śluzówek choremu	pielęgnacja rurki tracheotomijnej pielęgnacja skóry wokół stomii, jałowe obmywanie Rivanolem toaleta drzewa oskrzelowego wymiana opatrunku nawilżanie powietrza/gazów oddechowych przestrzeganie zasad aseptyki zapobieganie odleżynom w tchawicy i jej zwężeniom (zmiana co 2 godziny mankietu uszczelniającego, tasiemki powinny być tak zakładane aby nie uciskać żył szyjnych) przestrzeganie zasad podczas karmienia przez przetokę odżywczą: - karmienie w pozycji półsiedzącej lub siedzącej - pokarmy powinny być podgrzane do temperatury pokojowej lub temperatury ciała, ok. 40^0C - kamienie z odstępem 6-8 godzinnym, z przerwami - dokonanie oceny (przed rozpoczęciem karmienia) objętości zalegania treści żołądkowej - przepłukiwanie rurki gastostomijnej przegotowaną wodą przed każdym podaniem posiłku i po zakończeniu karmienia - umocowanie rurki gastostomijnej w sposób zapobiegający odsuwaniu się żołądka od powłok oraz powstaniu odleżyn na skórze i błonie śluzowej - zamknięcie zewnętrznego końca rurki gastostomijnej specjalnym zaciskiem/zatyczką, aby zapobiec wyciekaniu treści żołądka na otaczającą cewnik skórę - kontrolowanie raz dziennie skóry wokół gastrostomii, czy nie pojawiają się odleżyny, owrzodzenia, nałożenie maści ochronnej (cynkowej) zmiana opatrunku 1 x dziennie w godzinach popołudniowych ok. 16^00 przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki przed założeniem nowego opatrunku przemycie zmian nowotworowych Jodyną oraz Rivanolem 0,1%, a następnie zaopatrzenie rany maścią o działaniu ściągającym oraz p/zapalnym Metoklopramid zgodnie ze zleceniem lekarskim podanie leków p/bólowych: Tramal 2 mg, Tramadol 0,1g plasty z.s.., 250ml 0,9% NaCl + Paracetamol 1 amp. podanie na zlecenie lekarza leku uspakajającego Relanium 2 mg wykonywanie tylko tych czynności przy pacjencie, które są niezbędne wparcie psychiczne pacjenta wparcie pacjenta ze strony rodziny informowanie pacjenta o celu i przebiegu wykonywanych zabiegów uniesienie kończyn dolnych powyżej tułowia o 20 stopni pomiar obwodu kończyn powyżej kostki systematyczne ćwiczenia oddechowe pobudzanie pompy mięśniowej poprzez specjale ćwiczenia kończyn dolnych polegających na obracaniu stopami, podnoszeniu i obniżaniu stopy, skurczu i rozkurczu mięśni podudzi masarzu ruchami kolistymi stóp i podudzi przy pomocy szczotki wytwarzanie zewnętrznego ucisku żył kończyn dolnych poprzez założenie opaski elastycznej masaż kończyn dolnych podanie na zlecenie lekarza leków p/zakrzepowych zmiana opatrunku 1 x w ciągu doby dokonanie wzrokowego i palpacyjnego badania miejsca wkłucia pod kątem ewentualnego stanu zapalnego raz dziennie obserwacja umiejscowienia i umocowania kaniuli przed, podczas i po kolejnym podaniu leku utrzymanie stałej jałowości przy użytkowaniu dostępu żylnego przestrzeganie maksymalnego przepływu przez kaniulę sprawdzenie drożności cewnika przed podłączeniem kroplowego wlewu dożylnego bezzwłoczne usunięcie cewnika w razie jego niedrożności uzupełnienie dokumentacji toaleta ciała 1 razy dziennie i w razie potrzeby- natłuszczanie skóry, pielęgnacja jamy ustnej boraksem z gliceryną, usuwanie zrogowaciałego naskórka zmiana bielizny osobistej i pościelowej w zależności od potrzeb przemywanie oczu wodą destylowaną lub przegotowaną	Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Wykonano toaletę rurki tracheotomijnej przepłukując roztworem O,9% NaCl. Skórę wokół stomii obmyto Rivanolem a następnie dokładnie osuszono. Oczyszczono drzewa oskrzelowe z zalegającej wydzieliny przy użyciu ssaka elektrycznego, rano po śniadaniu oraz wieczorem przed snem. Tasiemkę uszczelniającą rurkę tracheotomijną wymieniano regularnie co 2 godziny. Zapewniono wilgotny mikroklimat, poprzez regularne wietrzenie sali oraz zastosowanie mechanicznego nawilżacza powietrza. Nie zaobserwowano powikłań wynikających z założonej rurki tracheotomijnej. Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Pan samodzielnie wykonuje czynności związane z karmienie zgodnie z obowiązującymi zasadami. Karmienie odbywa się w asyście pielęgniarki. Podczas toalety porannej dokonano wzrokowej oceny umiejscowienia rurki tracheotomijnej, umiejscowienie prawidłowe. Skóra wokół PEG-a bez cech zapalnych, dodatkowo zabezpieczono skórę maścią cynkową. Powikłania nie wystąpiły. Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Zmiany nowotworowe przemyto podczas toalety porannej zgodnie ze zleceniami lekarskimi. Wykonano opatrunek. Rana goi się przez ziarninowanie. Wystąpiło niewielkie krwawienie. Brak objawów zakażenia ogólno-ustrojowego. Leczenie długofalowe. Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Dolegliwości bólowe oraz niepokój znacznie się zmniejszyły. Leczenie długofalowe. Realizacja opieki zgodnie z planem opieki: • wykonano ćwiczenia mające na celu pobudzenie pompy mięśniowej • wykonano masaż kończyn dolnych techniką ugniatania • zastosowano ćwiczenia oddechowe • podano na zlecenie lekarza o godzinie 6 rano Heparyne Brak powikłań. Realizacja opieki zgodnie z planem: zmieniono opatrunek w miejscu kłucia dokonano wzrokowego i palpacyjnego badania miejsca wkłucia zmieniono opatrunek przy wenflonie przed podaniem płynów sprawdzono drożność kaniuli kaniula została nienaruszona i dodatkowo zabezpieczona bandażem po zakończeniu przetaczania płynów uzupełniono karte obserwacji obwodowego miejsca wkłucia Brak cech zapalnych oraz pozostałych powikłań. Realizacja opieki zgodnie z planem: między godziną 7^4^0 - 10^00 rano wykonano toaletę ciała w łóżku oraz zmianę opatrunków nawilżono ciało balsamem nawilżającym zmieniono bieliznę osobistą oraz pościelową usunięto zalegającą wydzielinę z jamy ustnej wykonano toaletę jamy ustnej za pomocą szpatułki z gazą nasączoną Nystatyną Skóra i śluzówki zachowane w czystości.

---