DIAGNOSTYKA OBRAZOWA USZKODZEŃ W SZKIELECIE OSIOWYM
Włodzimierz Chmielewski
I Zakład Radiologii Klinicznej UM Warszawa
Szkielet człowieka można podzielić na dwie części:
osiową,
obwodową.
Pierwsza część stanowi szkielet osiowy. W jego skład wchodzą: czaszka, kręgosłup oraz żebra i mostek. Drugą część stanowi szkielet kończyn górnych oraz dolnych wraz z ich obręczami.
Konwencjonalne badanie rentgenowskie bardzo przydatne dla oceny zmian pourazowych w szkielecie obwodowym ma ograniczoną wartość diagnostyczną w odniesieniu do szkieletu osiowego. Dotyczy to w szczególności oceny uszkodzeń kości czaszki.
Złamania pokrywy czaszki mogą być uwidocznione w badaniu RTG z relatywnie wysoka czułością, jednak ma to niewielkie znaczenie kliniczne. Obecność szczeliny złamania w kościach pokrywy czaszki w żadnym stopniu nie informuje o ewentualnych wewnątrzczaszkowych konsekwencjach urazu. Krwiak wewnątrzczaszkowy występuje statystycznie tylko w ok. jednym na 350 przypadków złamań sklepienia czaszki u dorosłych (u dzieci poniżej 1 na 2000 przypadków). Zagrożenie powikłaniami wewnątrzczaszkowymi jest większe w przypadkach złamań z wgnieceniem. Większość jednak wewnątrzczaszkowych zmian pourazowych występuje bez towarzyszących uszkodzeń struktur kostnych czaszki.
Złamania podstawy czaszki są znacznie trudniejsze do uwidocznienia w konwencjonalnym badaniu radiologicznym.
Metodą z wyboru dla oceny zmian pourazowych głowy jest więc tomografia komputerowa przy czym podstawowym celem badania jest przede wszystkim ocena struktur wewnątrzczaszkowych. Większe znaczenie ma ocena złamań podstawy czaszki, szczególnie wtedy, gdy klinicznie obserwuje się wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego (nos, ucho, tylna ściana gardła). Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego świadczy o uszkodzeniu opony twardej i w niektórych przypadkach (nawracający płynotok, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, narastająca odma śródczaszkowa) wymaga leczenia operacyjnego. Badanie TK umożliwia dokładną ocenę okolicy kanału nerwu wzrokowego przy złamaniach w obrębie podstawy przedniego dołu czaszki w szczególności w przypadkach pourazowych zaburzeń widzenia.
Podejrzenie zmian pourazowych w obrębie kości twarzoczaszki jest rutynowo wskazaniem do badania TK. W niektórych przypadkach dla oceny konsekwencji złamań kości twarzoczaszki (np. w obrębie oczodołu) celowe jest w następnym etapie uzupełnienie diagnostyki o tomografię rezonansu magnetycznego.
Czułość konwencjonalnego badania rentgenowskiego w ocenie zmian pourazowych kręgosłupa jest relatywnie niska, szczególnie na poziomie połączenia czaszkowo-kręgosłupowego ( 50 - 60%). Zmiany pourazowe w kręgosłupie w przypadkach urazów o wysokiej energii (komunikacyjne, sportowe, upadki z wysokości) występują najczęściej w odcinku przejściowym (Th12 - L2) jednak powikłaniami neurologicznymi aż w 1/3 przypadków obarczone są uszkodzenia kręgosłupa szyjnego. Wdaje się, że z uwagi na to diagnostyka zmian pourazowych w kręgosłupie szyjnym powinna opierać się o badanie TK z pominięciem badań RTG. Czułość tomografii komputerowej w ocenie zmian pourazowych złącza czaszkowo-kręgosłupowego wynosi ok. 98%. Badanie RTG pozostaje metodą z wyboru dla oceny zmian pourazowych kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego w przypadkach lżejszych urazów, z możliwością rozszerzenia działań diagnostycznych o badanie TK w zależności od uzyskanego wyniku.
Badanie TK umożliwia wykrycie złamania lub zwichnięcia kręgosłupa ( złamania występują 4 - 5 razy częściej niż zwichnięcia). W przypadku złamania pozwala na ocenę jego stabilności wykorzystując ogólnie znany schemat podziału kręgosłupa na kolumny (przednią, środkową i tylną) i określając stopień ich udziału w widocznym uszkodzeniu.
Badanie TK w stopniu niewystarczającym umożliwia uwidocznienie zawartości kanału kręgowego, jakkolwiek w stanie ostrym jest ono podstawą dla planowania zabiegu operacyjnego w przypadkach złamań niestabilnych. Wskazaniem do badania MR w tym okresie jest obecność objawów neurologicznych, przy braku uszkodzeń kostnych. Badanie umożliwia wykrycie krwawienia śródkanałowego, śródrdzeniowego, stłuczenia rdzenia kręgowego. W późniejszych okresach badanie MR pozwala na ocenę śródkanałowych konsekwencji przebytego wcześniej urazu.
Pourazowe uszkodzenia kostnej ściany KLP dotyczą najczęściej żeber. Złamania żeber prezentują znaczenie kliniczne, jeżeli towarzyszą im powikłania w postaci odmy, krwawienia, uszkodzenia miąższu płucnego. Z praktycznego więc punktu widzenia (i zgodnie ze standardami większości krajów Unii Europejskiej) podejrzenie złamania żeber w wyniku urazu o niewielkiej energii jest wskazaniem do konwencjonalnego badania RTG klatki piersiowej. Przy prawidłowym obrazie narządów KLP uwidocznienie ewentualnego złamania żebra ma znaczenie drugorzędne, ponieważ postępowanie terapeutyczne jest takie samo jak przy stłuczeniu ściany KLP (przeciwbólowe). Należy dodać, że nie przemieszczone złamania żeber są niekiedy trudne do uwidocznienia nawet na zdjęciach celowanych a o ich obecności świadczy pojawiająca się później blizna kostna. Znaczniej przemieszczone złamania, złamania dwu- i wielomiejscowe w obrębie jednego żebra oraz obustronne złamania przymostkowe zwłaszcza z podejrzeniem powikłań w KLP wymagają badania TK.
Złamania mostka będące charakterystycznym uszkodzeniem spowodowanym przez pasy bezpieczeństwa można uwidocznić konwencjonalnym badaniem RTG KLP lub na zdjęciu celowanym, gdzie w projekcji bocznej towarzyszy im zwykle poszerzenie zamostkowych tkanek miękkich odpowiadające obecności krwiaka (samo złamanie może być niewidoczne).
Warto dodać, że obrażenia szkieletu osiowego występują często w konsekwencji urazów o wysokiej energii (głowa 82%, KLP 47%) i są w takich przypadkach diagnozowane z wyboru przy pomocy badania TK w protokole dla urazu wielonarządowego.