Dobre Miasto, dnia …………………………………roku

Do poradni chirurgicznej

w Dobrym Mieście

Na podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 23 listopada 2006 roku (Dz. U. nr 215 z dnia 28.11.2006 roku poz. 1582) zmieniające rozporządzenie w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy oraz sposobu ich dokumentowania proszę
o wydanie opinii w zakresie niezbędnym do oceny rodzaju i skutków wypadku

Pana …………………………….…………………..…….. Wypadek wydarzył się w dniu …………………………………

OPINIA LEKARSKA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….......

……………………………………………………

/pieczęć i podpis lekarza/

---