Oparzenia
Dr n. med. Marcin Kaz
mierski
konsultacja: dr n. med. Jerzy Sikorski
Wstęp
Oparzenia należą do najbardziej dramatycznych urazów, które mogą dotknąć
człowieka.
Od zawsze wzbudzały one wiele dyskusji, zarówno ze względu na częstość
występowania, jak i na specyfikę przebiegu i ciężkość powikłań. Ostatnie
lata przyniosły szczególne nasilenie społecznej dyskusji nad sposobami
zapobiegania tego typu urazom, zwłaszcza w populacji dziecięcej. Brak jest
bowiem drugiego takiego urazu, w którym niewielka ilość czynnika sprawczego
(np. kubek gorącego płynu) może stać się przyczyną poważnych powikłań
funkcjonalnych i estetycznych na całe życie pacjenta.
Definicja
Oparzenie (łac. combustio, ang. burn), jak każdy uraz, jest naruszeniem
integralności ustroju spowodowanym działaniem czynników zewnętrznych na
tkanki. Specyfika, a z drugiej strony różnorodność, oparzeń powoduje, że tak
powszechne zjawisko chorobowe trudno jest wpisać w ramy jednoznacznie
brzmiącej definicji. W odróżnieniu od innego typu uszkodzeń  uraz
oparzeniowy nie kończy się bowiem w momencie zaprzestania działania
czynnika sprawczego. Wręcz przeciwnie, chwila ta jest dopiero początkiem
kaskady zjawisk patologicznych w ustroju, których konsekwencje mogą być dla
niego bardziej niebezpieczne niż sam uraz. Efektem oparzenia jest powstanie
rany oparzeniowej, która także nie mieści się w klasycznych chirurgicznych
definicjach rany, gdyż nie towarzyszy jej rozejście brzegów (klasycznie opisywane
uszkodzenie ciągłości tkanki). Rana oparzeniowa jest zatem specyficznym
typem uszkodzenia, o odrębnej biologii i patofizjologii.
Przyczyny oparzeń
Najczęstszą przyczyną oparzeń jest energia cieplna.
Może to być tzw.  ciepło wilgotne (gotująca woda,
para wodna, inne gorące substancje płynne lub
półpłynne, jak tłuszcz, metal, parafina, wosk, itd.)
lub też tzw.  ciepło suche (oparzenia płomieniem
lub kontaktowe, spowodowane urzÄ…dzeniami
gospodarstwa domowego, jak piecyki, żelazka, itp.).
W przypadku oparzeń elektrycznych czynnikiem
uszkadzającym jest przejście przez tkanki prądu o wysokim napięciu
z towarzyszÄ…cym ich ogrzaniem. W oparzeniach chemicznych przyczynÄ… sÄ…
zwykle kwasy lub zasady, zaś w przypadku oparzeń radiacyjnych czynnikiem
sprawczym jest promieniowanie, najczęściej jonizujące lub ultrafioletowe. Każdy
etiologicznie różny typ oparzenia jest urazem specyficznym, nieporównywalnym
2 pod względem patofizjologii, diagnostyki i leczenia.
Bezpłatna linia informacyjna: 0-800 120 093
Częstość występowania
Według większości statystyk, różnego typu oparzeniom ulega ok. 1% każdej
populacji w ciągu roku. Oznacza to, że w Polsce liczba chorych dotkniętych
tego typu urazem może wynosić nawet do 400 000 pacjentów rocznie!
Około 50 80% wszystkich oparzeń dotyczy dzieci.
W populacji dziecięcej oparzenia najczęściej zdarzają się
u pacjentów w wieku od 2. do 4. roku życia, kiedy z jednej
strony duża ruchliwość, a z drugiej brak krytycyzmu
i doświadczenia wobec zagrożeń
świata zewnętrznego stają się
często przyczyną urazu.
Ok. 80% oparzeń u dzieci dotyczy pacjentów poniżej
4. roku życia, zaś ok. 50% u dzieci poniżej 2,5 roku życia.
U dorosłych brak jest charaktery
stycznego wieku, w którym dochodzi do urazu. Oparzenie
często związane jest z rodzajem aktywności zawodo
wej pacjentów (górnicy, hutnicy, strażacy), nierzadko
występuje u osób starszych i znie
dołężniałych, a także u pacjentów
psychiatrycznych (samookaleczenia).
Dużą liczbę ofiar przynoszą zawsze masowe katastrofy
związane z pożarem (np. w halach widowiskowych,
sportowych, klubach i dyskotekach).
Najczęstsza lokalizacja
Uraz oparzeniowy najczęściej dotyka skórę, której naturalną funkcją jest odbiór
bodz
ców ze środowiska zewnętrznego. Oparzenia innych niż skóra struktur
anatomicznych występują znacznie rzadziej
i mogą dotyczyć przełyku, gałki ocznej, ucha,
dróg oddechowych, błon śluzowych początkowych
odcinków układu pokarmowego oraz mięśni,
ścięgien i kości (zwykle w przypadku oparzeń
wysokonapięciowych). Urazy
o tak specyficznej lokalizacji
stanowią zawsze poważny
problem diagnostyczny i leczniczy. U dzieci najczęściej
spotyka się oparzenia twarzy, szyi, tułowia, tj. barków
i klatki piersiowej. Jest to zwiÄ…zane z mechanizmem
urazu, który tu polega zwykle na ściągnięciu przez dziecko na siebie gorącego
płynu ze stojącego wyżej naczynia (np. kubek herbaty lub kawy). U dorosłych
brak jest charakterystycznej lokalizacji oparzenia. 3
www.convatec.pl
Konsekwencje oparzenia dla organizmu człowieka
Oparzenie jest problemem nie tylko ze względu na obecność rany oparzeniowej,
ale także, a nawet przede wszystkim, z powodu powikłań ogólnoustrojowych.
Skóra pełni u człowieka nie tylko funkcje ochronne, ale jest również narządem
pełniącym bardzo ważną rolę w całej gospodarce ustroju (wodno elektrolitowej,
tłuszczowej, witaminowej), pełni też funkcje w procesach termoregulacji ciała,
resorpcji, immunologicznÄ…  obrony organizmu przed czynnikami szkodliwymi,
wreszcie pełni funkcje socjalne. W przypadku oparzenia dużych powierzchni
skóry wszystkie te czynniki ulegają zaburzeniu. Dochodzi do tzw. wstrząsu
oparzeniowego, związanego z utratą dużych ilości płynów i będącego
bezpośrednim zagrożeniem życia pacjenta. Należy więc pamiętać, że zagrożenie,
jakie niesie ze sobą oparzenie, nie łączy się tylko z obecnością rany, ale może
być bardzo niebezpieczne także i ze względu na szereg innych czynników
zdrowotnych!
Podział oparzeń ze względu na głębokość rany
Głębokość rany oparzeniowej jest głównym czynnikiem warunkującym
możliwość jej zagojenia. Zgodnie z tym podziałem wyróżnia się następujące
typy oparzeń:
Stopień I (oparzenia powierzchowne), uszkodzeniu ulegają jedynie
powierzchowne warstwy naskórka. Żywoczerwony rumień i bolesność są
głównymi objawami rany, która goi się zwykle bez powikłań po kilku dniach.
Rany tego typu nie pozostawiajÄ… blizn.
Stopień IIa (oparzenia powierzchowne pośredniej grubości skóry), zniszczeniu
ulega prawie cała warstwa naskórka i powierzchowne warstwy skóry właściwej.
Rana jest żywoczerwona, bardzo bolesna (samoistnie i przy dotyku), cechą
charakterystyczną są pęcherze, powstające w wyniku odwarstwiania się
naskórka od błony podstawnej. Gojenie i naskórkowanie ma miejsce od dna
rany, czyli rany te mogą zagoić się samoistnie, trwa to zwykle ok. 2 tygodni.
Rany stopnia IIa pozostawiajÄ… niewielkie przebarwienia, czasem blizny.
Stopień IIb (oparzenia głębokie pośredniej grubości skóry), zniszczeniu ulega
naskórek i głębokie warstwy skóry właściwej. W oparzeniach o tej głębokości
obserwuje się już obecność powierzchownej martwicy naskórkowo skórnej,
uniemożliwiającej rozpoczęcie procesów naprawczych przed usunięciem jej
z powierzchni rany. Rana jest pozbawiona pęcherzy, blada lub różowa, szara,
ceglasta i nawet czarna, może być intensywnie bolesna samoistnie i przy
dotyku, lecz niekiedy czucie w obrębie rany jest upośledzone. Rany tego typu
mogą niekiedy zagoić się samoistnie, gdyż w dnie rany pozostaje pewna
ilość żywych komórek naskórka. Takie samoistne gojenie jest jednak znacznie
przedłużone, trwa od 2 do kilku tygodni, może też pozostawić niekorzystne
4 funkcjonalnie i estetycznie blizny przerostowe.
Bezpłatna linia informacyjna: 0-800 120 093
Stopień III (oparzenia pełnej grubości skóry), zniszczeniu i całkowitej martwicy
ulega pełna grubość skóry właściwej. Rana ma barwę brunatną, brązową,
blado żółtą lub czerwoną. Jest nieczuła na ucisk, co nie oznacza, że oparzenie
III stopnia jest niebolesne. Wrażenia bólowe pochodzą bowiem z ognisk oparzeń
pośrednich wokół rany martwiczej. Rana taka nie ma możliwości samoistnego
zagojenia, gdyż naskórkowanie następuje jedynie od jej brzegów, co jest
wystarczające wyłącznie w przypadku ran o bardzo małej rozległości.
Stopień IV (oparzenia pełnej grubości skóry z zajęciem niżej położonych
tkanek), w którym dochodzi do zniszczenia tkanek leżących głębiej, pod tkanką
podskórną  mięśni, ścięgien, kości, stawów.
Rozległość oparzenia
Rozległość oparzenia wyraża się w procentach w stosunku do całkowitej
powierzchni ciała pacjenta. Mówimy zatem o oparzeniach o rozległości np. 10,
30 lub 50% całkowitej powierzchni ciała. Już oparzenie o rozległości 30% c.p.c.
jest urazem niebezpiecznym dla życia! W celu
określania rozległości oparzeń opracowano kilka
metod klinicznych (np.  reguła dziewiątek dla
dorosłych i tablice Lunda Browdera dla dzieci).
Najprostszą, choć obarczoną pewnym błędem,
metodą jest  reguła dłoni . Według tej zasady,
dłoń pacjenta wraz z palcami stanowi 1% jego
własnej powierzchni ciała.
Oparzenia miejsc specjalnych (wstrzÄ…sorodnych)
Miejsca specjalne, czyli wstrząsorodne, to okolice anatomiczne szczególnie
wrażliwe na uraz, ze względu na ich bardzo bogate unaczynienie i unerwienie.
Należą do nich głowa i szyja, stopy, dłonie, krocze oraz doły pachowe
i podkolanowe. Urazy dotyczące powyższych okolic są niezwykle niebezpieczne,
nawet w przypadku oparzeń o niewielkiej rozległości i głębokości.
Pierwsza pomoc przedlekarska na miejscu zdarzenia
Pierwsza pomoc przedlekarska udzielona choremu oparzonemu obejmuje:
natychmiastowe odizolowanie od czynnika parzÄ…cego  zduszenie
z
ródła ognia, zdjęcie mokrych rzeczy w przypadku oparzeń gorącymi
płynami; nie należy zrywać odzieży, która przywarła do ciała;
zabezpieczenie drożności dróg oddechowych;
chłodzenie rany oparzeniowej  bieżącą wodą  przez okres nie
dłuższy niż kilkanaście minut; nie należy używać wody bardzo zimnej
 ze względu na niebezpieczeństwo pogłębienia wstrząsu; należy zachować
szczególną ostrożność w przypadku oparzeń rozległych i głębokich oraz 5
www.convatec.pl
w przypadku dzieci poniżej 5. roku życia; część autorów zwraca bowiem
uwagę na zagrożenie szybkim wyziębieniem i pogłębieniem mechanizmów
wstrząsowych u małych dzieci w efekcie zbyt intensywnego chłodzenia
rany; jest pewne, że należy tu zachować ostrożność najwyższego rzędu;
zabezpieczenie rany oparzeniowej suchym, czystym, materiałem,
w miarę możliwości  jałowym opatrunkiem; błędem jest nakładanie na
ranę oparzeniową jakichkolwiek substancji nieleczniczych (np. tłuszczów
używanych w gospodarstwie domowym) oraz jakichkolwiek innych substancji
 przed dokonaniem oceny rany przez doświadczonego lekarza;
zabezpieczenie pacjenta przed nadmiernym wyziębieniem
 zwłaszcza w przypadku uprzedniego chłodzenia rany  okrycie chorego
kocem, ciepłą odzieżą, itp.
Pomoc lekarska na miejscu zdarzenia
ocena drożności dróg oddechowych, wydolności oddechowej
i krążenia  ewentualne podjęcie działań resuscytacyjnych, maska
twarzowa, intubacja, wentylacja mechaniczna;
wykonanie kontaktu żylnego;
natychmiastowe podanie silnych środków przeciwbólowych
możliwą dostępną drogą  najlepiej dożylnie; pacjenci po ciężkim
urazie wymagają podania środków narkotycznych (Morfina, Fentanyl,
Dolargan);
wstępna ocena rozległości i głębokości oparzenia, w razie gdyby
nie wykonano wcześniej;
chłodzenie rany wg zasad przedstawionych powyżej oraz zaopatrzenie
rany jałowym opatrunkiem; dostępne obecnie na rynku opatrunki chłodzące
powinny znalez
ć się na rutynowym wyposażeniu zestawu pierwszej pomocy
lekarza pierwszego kontaktu;
rozpoczęcie postępowania przeciwwstrząsowego  przetaczanie
płynów;
założenie cewnika do pęcherza moczowego  bilans płynów;
przygotowanie pacjenta do transportu.
Leczenie oparzeń
Na leczenie oparzenia składa się leczenie ogólne, czyli leczenie wyżej
wspomnianych powikłań ogólnych po urazie, zwanych chorobą oparzeniową,
oraz leczenie miejscowe, czyli leczenie rany oparzeniowej.
Leczenie ogólne oparzeń
Pacjent wymagający leczenia ogólnego prowadzony jest zawsze na oddziale
6 specjalistycznym. W ogólnym zarysie  na leczenie takie składa się:
Bezpłatna linia informacyjna: 0-800 120 093
 płynoterapia, czyli intensywne nawadnianie organizmu pacjenta
odpowiednimi preparatami dożylnymi;
leczenie żywieniowe;
kontynuacja leczenia przeciwbólowego;
antybiotykoterapia i leczenie immunostymulujÄ…ce;
postępowanie przeciwtężcowe i przeciwko WZW-B (wirusowe
zapalenie wÄ…troby typu B);
profilaktyka wrzodu stresowego Curlinga;
krew i środki krwiopochodne;
leczenie przeciwzapalne  profilaktyka zespołu uogólnionej odpowiedzi
zapalnej.
Leczenie rany oparzeniowej
Celem leczenia miejscowego jest doprowadzenie do jak najszybszego
i efektywnego, funkcjonalnego i morfologicznego odtworzenia skóry uszkodzonej
przez uraz oparzeniowy.
Ubytek prawidłowej tkanki może być uzupełniony przez komórki naskórka,
w efekcie czego dochodzi do uzyskania stanu wyjściowego, lub przez ziarninę,
młodą, intensywnie proliferującą tkankę łączną, na bazie której wykształca się
blizna. Blizna jest tkanką niepełnowartościową, niebędącą w stanie zastąpić
skóry zarówno pod względem funkcjonalnym, jak i kosmetycznym. Miejscowe
leczenie każdej rany chirurgicznej, a zwłaszcza rany oparzeniowej, powinno
więc obejmować takie działania, które dawałyby przewagę regeneracji naskórka
nad gojeniem poprzez bliznowacenie. Powyższy wniosek, sformułowany
przez Martina, określany jest jako strategiczny cel gojenia rany, w tym rany
oparzeniowej. Najważniejszym elementem regeneracji uszkodzonej powłoki
wspólnej jest zaś odtworzenie naskórka. W ranach z nawet powierzchowną
martwicą proces regeneracji ani gojenia nie może mieć miejsca, zanim nie
dojdzie do jej usunięcia.
Leczenie chirurgiczne (operacyjne) przeprowadza siÄ™, gdy samoistne
zagojenie rany oparzeniowej jest niemożliwe lub niesatysfakcjonujące
ze względu na znaczną przewagę procesów bliznowacenia. Dotyczy to oparzeń,
które nie rokują zagojeniem w okresie 14 21 dni po urazie. Istotą leczenia
chirurgicznego jest wykonanie usunięcia tkanek martwych, a następnie pokrycie
jej możliwie najkorzystniejszym opatrunkiem biologicznym. Leczenie operacyjne
przeprowadza się w przypadku oparzeń głębokich  tj. większości oparzeń
IIb stopnia oraz wszystkich oparzeń III i IV stopnia. Leczenie operacyjne
obejmuje:
nacięcia odbarczające  w przypadku oparzeń okrężnych kończyn
 w 0 dobie od urazu; 7
www.convatec.pl
UWAGA! Nawet powierzchowne  lecz okrężne  oparzenie kończyny
może stanowić niebezpieczeństwo jej ostrego niedokrwienia
 i powinno być leczone na oddziale chirurgicznym;
wycięcie martwicy, najczęściej w 3 5 dobie  styczne lub radykalne
 do powięzi; ranę powstałą po wycięciu martwicy oparzeniowej pokrywa
się zwykle przeszczepem skóry własnej pacjenta pośredniej grubości,
ewentualnie innymi dostępnymi opatrunkami biologicznymi (przeszczepy
skóry konserwowanej  od dawców, błony owodniowe, ksenografty  skóra
liofilizowana pochodzenia zwierzęcego, hodowle naskórka in vitro, żywe
ekwiwalenty skóry); przeszczep skóry własnej pacjenta jest najlepszą metodą
w leczeniu takich oparzeń, gdyż tylko taka skóra może być na stałe przyjęta
przez jego organizm; w przypadku pobrania przeszczepów pośredniej
grubości miejsca dawcze, z których pobiera się przeszczep, goją się
zwykle bez powikłań i bez pozostawienia blizn; inne typy czasowych
opatrunków biologicznych stosuje się w sytuacjach, kiedy znaczna rozległość
oparzenia powoduje brak odpowiednich miejsc dawczych do pobrania
przeszczepu;
amputacje kończyn  w przypadku elektrycznych oparzeń wysokonapię
ciowych;
póz
ne operacje rekonstrukcyjne.
Leczenie zachowawcze metodÄ… otwartÄ… (bez opatrunku) lub metodÄ…
zamkniętą (pod opatrunkiem), stosuje się w przypadku ran mogących samoistnie
i efektywnie zagoić się z dobrym efektem kosmetycznym i czynnościowym.
Istotą leczenia zachowawczego jest niedopuszczenie do zakażenia mogącego
powikłać gojenie oraz utrzymanie warunków optymalnych do gojenia rany.
Wskazaniem do leczenia zachowawczego sÄ… oparzenia powierzchowne  I i IIa
stopnia, oraz niektóre nierozległe oparzenia IIb stopnia. Przed założeniem na
ranÄ™ jakiegokolwiek opatrunku wykonuje siÄ™ opracowanie rany. W warunkach
sterylnych  należy oczyścić ranę z zabrudzeń, ewentualnie poszarpanych
resztek pęcherzy. Pęcherze czyste i nieuszkodzone można nakłuć jałową igłą,
odprowadzając zawartość pęcherza i pozostawiając jego ścianę jako naturalny
opatrunek biologiczny na powierzchni rany. Oczyszczenie i dezynfekcjÄ™ rany
wykonuje się zwykle preparatami jodowymi  np. płynną postacią 10%
jodowanego poliwinylopirolidonu  Povidone Iodine®, bÄ…dz
też 2 3% roztworem
kwasu bornego, 0,05% chlorheksydyny.
Zachowawcze leczenie rany oparzeniowej podzielić można na leczenie metodą
otwartą  bez opatrunku, oraz metodą zamkniętą  pod opatrunkiem.
Leczenie metodą otwartą przeprowadza się w przypadku oparzeń okolic
8 specjalnych  twarz, krocze, pachy, niekiedy szyja. ZaletÄ… metody otwartej
Bezpłatna linia informacyjna: 0-800 120 093
jest łatwość w pielęgnacji trudno dostępnych miejsc, jak również umożliwienie
codziennej obserwacji rany. Leczenie na otwarto przeprowadza siÄ™ za pomocÄ…
maści lub pod strupem. Zwykle stosuje się tradycyjne substancje, jak np.
Polseptol® (maść z jodowanego poliwinylopirolidonu), itp. Ostatnio opisuje
siÄ™ dobre wyniki leczenia za pomocÄ… maÅ›ci Scaldex®  bÄ™dÄ…cej mieszaninÄ…
komponentów roślinnych i przeciwbakteryjnych. Gojenie pod strupem uzyskuje
siÄ™ przez koagulacjÄ™ rany 2, 5 lub 10% AgNO3. Nie zaleca siÄ™ stosowania tej
metody przez osoby niedoświadczone  ze względu na potencjalną toksemię
preparatu.
Leczenie metodą zamkniętą  pod opatrunkiem. Obecnie na rynku
znajduje się spora ilość różnych typów preparatów i substancji służących
do opatrywania ran. Strategia postępowania lekarskiego uzależniona
powinna być od głębokości, rozległości, okolicy i stopnia wilgotności rany
oraz ewentualnych objawów zakażenia. W przypadku ran suchych stosuje się
innego typu opatrunki niż w przypadku ran sączących, z wysiękiem. Dlatego też
zastosowanie na ranę któregokolwiek z nich powinno się odbyć po konsultacji
z lekarzem, istnieje bowiem niebezpieczeństwo, że pokrycie rany dowolnym
typem opatrunku, nieadekwatnie do rodzaju rany, może spowodować więcej
złego niż dobrego i zamiast pomóc  skomplikuje gojenie rany. Opatrunki
stosowane w leczeniu oparzeń można schematycznie podzielić na opatrunki
klasyczne oraz nowoczesne opatrunki aktywne.
Opatrunki klasyczne to substancje od dawna stosowane w leczeniu oparzeń. Są
one nadal użyteczne w wybranych typach ran, jednak w większości ośrodków
światowych obserwuje się tendencję do zastępowania ich opatrunkami
nowszych generacji. Do klasycznych opatrunków oparzeniowych należą między
innymi:
neutralne gazy parafinowe, najprostsze opatrunki oparzeniowe,
wykonane na bazie parafiny aptecznej, ewentualnie z dodatkiem środka
przeciwbakteryjnego, produkowane przez wiele firm i łatwo dostępne
na rynku (Jelonet®, Bactigras®, Grassolind®); stosuje siÄ™ je w przypadku
niepowikłanych i niezakażonych oparzeń powierzchownych o niewielkim
stopniu sączenia; tłuste środowisko zapewnia właściwe warunki gojenia; są
łatwe i wygodne w użyciu, wymagają jednak dodatkowego zamocowania
na ranie za pomocą jałowej opaski dzianej; zmiany opatrunków najlepiej
wykonywać codziennie, za każdym razem wykonując dezynfekcję rany;
substancją klasycznie stosowaną w leczeniu oparzeń jest sól srebrowa
sulfadiazyny; srebro pozostaje na powierzchni rany, zaÅ› sulfonamid wnika w jej
głąb; lek przechodzi przez strup, opatrunek należy zmieniać co 12 godzin;
lek dostÄ™pny jest najczęściej pod postaciÄ… maÅ›ci (Argosulfan®), dlatego
wymaga zastosowania dodatkowych warstw: wchłaniającej oraz mocującej; 9
www.convatec.pl
 innego typu opatrunkami sÄ… opatrunki enzymatyczne (Fibrolan®,
Iruxol mono®). Stosuje siÄ™ je w przypadku oparzeÅ„ z towarzyszÄ…cÄ…
powierzchowną martwicą (martwica głęboka powinna być leczona
chirurgicznie!); aktywne enzymy będące składnikami takich preparatów
powodują rozpuszczenie martwicy i oczyszczenie rany, którą przygotowuje
się w ten sposób do samoistnego wygojenia; zastosowanie maści
enzymatycznych wymaga zamocowania dodatkowej warstwy wchłaniającej,
opatrunek zmienia siÄ™ zwykle co 1 2 dni.
Nowoczesne opatrunki aktywne znacznie przyspieszajÄ… czas gojenia
rany w porównaniu do powyżej opisanych opatrunków tradycyjnych, skracając
tym samym czas leczenia. W większości przypadków są też znacznie bardziej
wygodne dla pacjentów, minimalizują wrażenia bólowe w ranie i umożliwiają
normalne funkcjonowanie chorego i wczesnÄ… rehabilitacjÄ™. W przypadku
większości z nich nie zachodzi też konieczność codziennych zmian opatrunków,
które są procedurą bardzo nielubianą przez chorych oparzonych, poprawiają
więc tym samym komfort pacjenta. Udowodniono też, że leczenie
oparzeń opatrunkami nowoczesnymi jest o ok. 30% tańsze od metod
tradycyjnych, pomimo że jednostkowa cena opatrunku nowoczesnego
przewyższa koszt opatrunku tradycyjnego. Powyższy paradoks wynika z faktu,
że opatrunki aktywne nie wymagają codziennych zmian i skracają okres leczenia
rany. Do wybranych opatrunków nowoczesnych  aktywnych należą:
Opatrunki foliowe (OpSite Flexigrid®, Hydrofilm®, Bioclusive®), zbudowane
z półprzepuszczalnej folii poliuretanowej, nieprzepuszczalnej dla bakterii
i wody, lecz umożliwiającej swobodny dostęp powietrza i eliminację
nadmiaru wysięku z powierzchni rany pod postacią pary wodnej.
Przezroczysta struktura zapewnia swobodnÄ… obserwacjÄ™ przebiegu gojenia
rany. Elastyczna budowa umożliwia dopasowanie opatrunku do kształtów
ciała a hypoalergiczny akrylowy klej pozwala na dokładne dopasowanie
folii. Wodoodporność daje pacjentowi możliwość swobodnej kąpieli
i kontynuacji czynności higienicznych. Zatrzymując na powierzchni rany
elementy wysięku zawierające szereg substancji aktywnych  pośrednio
przyspiesza gojenie rany.
Opatrunki hydrożelowe (GranuGEL® Aqua gel®, IntraSite Gel®, Hydrosorb®)
 zawierają duży procent wody, jednak nie są w niej rozpuszczalne.
Po nałożeniu na ranę spontanicznie tworzą wilgotny mikroklimat, nie zaleca
siÄ™ jednak stosowania ich w przypadku ran obficie wydzielajÄ…cych
 ze względu na ograniczone właściwości chłonące.
Opatrunki hydrokoloidowe (Granuflex Signal® Granuflex®, Tielle®, Comfeel®,
Hydrocoll®, Replicare®) sÄ… grupÄ… szczególnie chÄ™tnie polecanÄ… przez autora.
Opatrunki hydrokoloidowe stanowią bardzo interesującą grupę środków
10 stosowanych w przypadku ran oparzeniowych oraz innych trudno gojÄ…cych
Bezpłatna linia informacyjna: 0-800 120 093
się ran, np. odleżyn. Hydrokoloidy przyspieszają gojenie ran poprzez
kontrolę wilgotności i ilości wysięku, poprawiają także mikrocyrkulację
w obrębie rany, pobudzają neoangiogenezę a także odtwórczą czynność
fibroblastów, zaś w fazie reepitelializacji mają zdolność stymulowania
keratynocytów do wzrostu i proliferacji. Poprzez utrzymywanie korzystnego
pH  działają ograniczająco na rozwój zakażenia bakteryjnego. Występują
one pod postacią płytek (plastrów), żelu, pasty, pudru. Szczególnie polecaną
w przypadku leczenia ran oparzeniowych jest Å‚atwa i wygodna w zastosowaniu
forma plastrów. Większość tego typu opatrunków składa się z warstwy
zewnętrznej i wewnętrznej. Warstwa zewnętrzna pełni funkcję ochronną,
będąc elastycznym zabezpieczeniem rany przed zabrudzeniem płynami,
moczem, stolcem i dostępem bakterii. Warstwa wewnętrzna zapewnia
idealne, wilgotne mikrośrodowisko do wygojenia rany. Tak skonstruowany
opatrunek posiada szereg korzystnych cech dodatkowych: jest przyjazny
dla pacjenta, gdyż łatwo utrzymuje się na ranie  nawet w miejscach
trudno dostępnych, umożliwia nieupośledzone funkcjonowanie i codzienną
higienÄ™ pacjenta, jest bezbolesny podczas jego usuwania, nie wymaga
codziennych zmian. Zmianę opatrunku hydrokoloidowego należy
przeprowadzić, gdy zaczynają się spod niego wydobywać nadmierne
ilości wysięku, uniemożliwiające prawidłowe funkcjonowanie i higienę
pacjenta. W zależności od stopnia wilgotności rany  następuje to zwykle
pomiędzy 2. a 6. dniem od momentu założenia opatrunku na ranę.
Płytki hydrokoloidowe można łatwo przycinać, dostosowując je do
kształtu, wielkości i lokalizacji rany. Warstwa wewnętrzna opatrunku
jest samoprzylepna, nie wymaga więc on dodatkowego mocowania
na ranie. Należy zwrócić uwagę, że warstwowy wysięk gromadzący
siÄ™ pod opatrunkami hydrokoloidowymi przypomina ropienie rany,
co może wprowadzić w błąd osoby rozpoczynające pracę z tego typu
opatrunkami.
Opatrunki hydrowłókniste (AQUACEL®) sÄ… rodzajem hydrokoloidów,
jednak dzięki nieco odmiennej budowie mają zdolność pochłaniania
znacznych ilości wysięku; wskazane są szczególnie w przypadku ran
z obfitym wysiękiem, także ran skażonych; ich niezwykle korzystną cechą jest
możliwość utrzymania opatrunku na ranie bez konieczności wymiany przez
bardzo długi okres czasu, niekiedy nawet do 2 tygodni, co może oznaczać,
że jedna aplikacja opatrunku wystarcza na cały okres leczenia;
Opatrunki ze srebrem (AQUACEL Ag®, Actisorb®, Acticoat®, Atrauman Ag®,
Textus bioactiv®) stanowiÄ… poÅ‚Ä…czenie różnych rodzajów nowoczesnych
opatrunków z aktywnymi postaciami srebra (np. srebro jonowe, metaliczne
lub pod postacią nanokryształów). Srebro nadal pozostaje jednym
z najsilniejszych czynników przeciwdrobnoustrojowych, o bardzo silnym 11
www.convatec.pl
działaniu na bakterie i wirusy. Dlatego też opatrunki z dodatkiem srebra
stanowią doskonałe połączenie wyżej opisanych korzyści dla gojącej
się rany, wynikających z wyżej opisanych mechanizmów opatrunków
aktywnych, z przeciwdrobnoustrojowym działaniem srebra. W ten sposób
zapobiegają one rozwinięciu się zakażenia w ranie, co jest bardzo groz
nym
powikłaniem w jej leczeniu i może spowodować nieodwracalne komplikacje.
Opatrunki ze srebrem są też stosowane w leczeniu tych ran, które już uległy
zakażeniu.
Powyżej opisane typy opatrunków stanowią jedynie przykład preparatów,
które można stosować w leczeniu oparzeń. Farmakotechnologie rozwijają
się obecnie bardzo intensywnie i nie sposób w tak krótkim opracowaniu
przedstawić wad i zalet wszystkich dostępnych na rynku opatrunków. Firmy
farmaceutyczne zajmujące się ich produkcją oferują szeroki wybór różnych
opatrunków i co dzień powstają nowe, coraz to doskonalsze ich rodzaje.
Wybór takiego a nie innego opatrunku podyktowany jest szeregiem powyżej
wspomnianych czynników i decyzja o jego zastosowaniu powinna zawsze być
podjęta przez osobę dysponującą odpowiednią wiedzą i doświadczeniem
w leczeniu oparzeń.
Oparzenia o nietypowej etiologii i lokalizacji
Każdy z poniżej wymienionych typów oparzeń występuje na szczęście dość
rzadko, jednak należą one do urazów niezwykle niebezpiecznych i w przypadku
każdego z nich należy niezwłocznie skonsultować się z lekarzem, najlepiej
na specjalistycznym oddziale chirurgicznym:
oparzenia chemiczne; dochodzi do nich najczęściej
przez działanie kwasów lub zasad; pierwsza pomoc
po oparzeniach chemicznych nie różni się od powyżej
opisanej, jednak rany powstałe na ich skutek mogą
goić się przewlekle, prowadzić do groz
nych komplikacji
i niejednokrotnie mogą wymagać specyficznego
podejścia terapeutycznego;
oparzenia przełyku; najczęstszym mechanizmem, w którym dochodzi do
oparzenia przełyku jest przypadkowe wypicie substancji drażniącej; jest
to  znów  często kwas lub zasada (ług),
wchodzące w skład środków chemicznych
stosowanych w gospodarstwie domowym;
najlepszÄ… metodÄ… ochrony przed takimi
urazami jest dokładne oznakowanie
pojemników zawierających substancje żrące,
nie przechowywanie ich np. w butelkach
12 przypominających popularne napoje; często
Bezpłatna linia informacyjna: 0-800 120 093
w ten sposób uniknąć można ciężkiego oparzenia przełyku, zwłaszcza
w przypadku dzieci; oparzenie przełyku jest niezwykle ciężką chorobą,
której konsekwencje (zwężenia przełyku) mogą pozostać na całe życie;
wbrew pozorom, po spożyciu kwasu lub zasady nie należy prowokować
wymiotów w celu usunięcia substancji z żołądka, gdyż można w ten sposób
pogorszyć stan pacjenta  treść cofająca się z żołądka wtórnie uszkadza
błonę śluzową przełyku, może też dostać się do dróg oddechowych;
w przypadku oparzenia przełyku wskazana jest pilna konsultacja na
oddziale specjalistycznym i rozważenie wykonania gastroskopii celem oceny
dokonanych zniszczeń i ewentualnej ewakuacji resztek czynnika parzącego;
leczenie oparzeń przełyku jest trudne, skomplikowane i długotrwałe,
niejednokrotnie wskazane sÄ… wieloetapowe, rekonstrukcyjne zabiegi
operacyjne i rehabilitacja;
oparzenia okolicy oka; oparzenie gałki ocznej może nastąpić na skutek
działania różnych substancji, mogą to być np. wrzątek, kwasy, zasady,
płynne metale i inne; oparzoną gałkę oczną należy jak najszybciej spłukać
sporą ilością czystej wody; wyjątek stanowią oparzenia wapnem palonym,
w tej sytuacji działanie wody jest niewskazane, gdyż dochodzi do reakcji
chemicznej przemiany wapna palonego w wapno
gaszone; w takich przypadkach, w ramach pierwszej
pomocy, należy usunąć jak najwięcej wapna czystym,
jałowym materiałem; w każdym przypadku oparzenia
gałki ocznej należy jak najszybciej skonsultować się
z lekarzem;
oparzenia elektryczne; dochodzi do nich na skutek przejścia przez organizm
prÄ…du elektrycznego z towarzyszÄ…cym ogrzaniem tkanek otaczajÄ…cych lub
na skutek zadziałania łuku elektrycznego o temperaturze ok. 2000 stopni
Celsjusza; obserwuje się różne postacie oparzeń elektrycznych; do najbardziej
dramatycznych należą oparzenia wysokonapięciowe, spowodowane przez
kontakt np. kończyny z drutem wysokiego napięcia; takie sytuacje prowadzą
do niezwykle ciężkich opatrzeń IV stopnia, często kończą się śmiertelnie;
ich leczenie niejednokrotnie polega na wykonaniu wczesnych amputacji
w celu zapobieżenia rozszerzaniu się stref martwicy; innego rodzaju
urazem jest tzw.  oparzenie wędkarskie ,
spowodowane przez powstanie Å‚uku
elektrycznego pomiędzy nieostrożnie rzuconą
żyłką wędki a pozostającym w pobliżu drutem
wysokiego napięcia; jeszcze innym typem
są oparzenia elektryczne powstałe przez
nieostrożne postępowanie z urządzeniami
elektrycznymi gospodarstwa domowego; 13
www.convatec.pl
u dzieci pozbawionych należytej opieki niejednokrotnie widuje się
oparzenie powstałe przez włożenie palców do kontaktu; zdarza się,
że w wyniku szybkiej interwencji nie dochodzi do powstania rozległych
ran oparzeniowych, widoczne są jedynie punkty  wejścia prądu na
opuszkach palców; należy jednak pamiętać, że nawet w takich przypadkach
wskazana jest hospitalizacja pacjenta, gdyż przejście przez organizm
prądu elektrycznego może skutkować powikłaniami ze strony układu
krążenia; należy przypomnieć, że w przypadku udzielania pierwszej pomocy
pacjentowi porażonemu prądem elektrycznym, w pierwszej kolejności należy
zadbać o odcięcie zasilania elektrycznego, obsługującego dany punkt,
nie zaś starać się  odciągnąć pacjenta od działającego z
ródła prądu!
Profilaktyka i leczenie blizn pooparzeniowych
Blizny przerostowe powstałe w wyniku oparzeń pozostawiają niekorzystny
efekt estetyczny, ale także i funkcjonalny pod postacią przykurczów,
uniemożliwiających normalne funkcjonowanie pacjenta. Dzieje się tak zwłaszcza
w przypadkach, gdy blizny tworzą się w okolicach szyi, dołów pachowych,
łokciowych i podkolanowych oraz dłoni. Zagadnienie dotyczące powstawania
blizn jest nadal nie do końca wyjaśnione i wieloczynnikowe.
To, czy i jaka blizna pozostanie po oparzeniu, zależy od głębokości rany,
sposobu i przebiegu jej leczenia, ale także od uwarunkowań indywidualnych
pacjenta. Wiadomo, że szczególnie narażone na powstanie blizn przerostowych
są małe dzieci. Każda blizna ma swój naturalny okres  dojrzewania , trwający
od 6 miesięcy do nawet kilku lat. W czasie tego okresu z blizny wypukłej,
czerwonej, twardej w dotyku staje się ona płaska, blednie i staje bardziej miękka.
Postępowanie z bliznami pooparzeniowymi podzielić można na profilaktykę
i leczenie.
O wiele skuteczniejsze jest zapobieganie powstawaniu blizn przerostowych
niż ich leczenie! Profilaktykę przeciwbliznową rozpocząć należy natychmiast
po zagojeniu rany.
W większości ośrodków najważniejszym elementem takiej profilaktyki jest
stosowanie odzieży uciskowej wraz z opatrunkami silikonowymi, ewentualnie
tzw.  terapii kontaktowej , polegającej w ogólnym zarysie na pokryciu blizny
hipoalergicznym plastrem z mikroporami. Na rynku dostępne też są środki
farmakologiczne pod postacią maści lub żeli, zapobiegających powstawaniu
i poprawiajÄ…ce jakość już uformowanej blizny (Veraderm®, Contratubex®,
Cepam® i in.). Leczenie starych blizn oparzeniowych niejednokrotnie na poczÄ…tku
prowadzi się podobnymi metodami. Inne metody stosowane w przypadku już
wykształconych  młodych i  starych blizn to m.in. podawanie do blizny
metodą wstrzyknięć lub jontoforezy różnych preparatów leczniczych (np. sterydy,
14 werapamil, interferon, bleomycyna, 5 fluorouracyl i wiele innych), laseroterapia,
Bezpłatna linia informacyjna: 0-800 120 093
radioterapia, krioterapia, fizykoterapia, jak np. hydroterapia, ultradz
więki,
masaże. Leczenie operacyjne obejmuje metody skupiające się na usunięciu
tkanki bliznowatej oraz operacje majÄ…ce na celu poprawienie funkcji pacjenta
np. przez likwidację przykurczów. Do pierwszej grupy metod należy proste
wycięcie blizny, mechaniczna dermabrazja, wycięcie blizny i pokrycie ubytku
przeszczepem skóry, przesuniętymi płatami skórnymi, ekspanderoplastyki,
oraz szeroko ostatnio dyskutowana metoda pokrycia ubytku po wycięciu blizny
za pomocÄ… tzw. ekwiwalentów skóry (Integra®). Do drugiej grupy metod należą
miejscowe plastyki korygujące w obrębie blizny (Z plastyka, W plastyka i inne).
Zagadnieniem zwiÄ…zanym z leczeniem blizn zajmuje siÄ™ chirurgia plastyczna
i rekonstrukcyjna.
Gdzie szukać pomocy?
Do decyzji pacjenta lub jego opiekunów należy, czy i kiedy szukać pomocy
lekarskiej po wystąpieniu urazu. Mnogość możliwych sytuacji klinicznych
wyklucza przedstawienie jednoznacznego standardu postępowania, jednak
należy pamiętać, że w zasadzie każde oparzenie poza urazami bezsprzecznie
banalnymi wymaga przynajmniej jednokrotnej konsultacji lekarskiej. ObowiÄ…zuje
więc tu zasada zdrowego rozsądku, z pewnością należy poprosić o konsultację
w każdym przypadku, który pacjent lub opiekun dziecka uzna za wątpliwy
i nie jest on pewien, czy leczenie wyłącznie prostymi metodami w domu jest
wystarczajÄ…ce.
Oparzenia należą do ostrych urazów, zatem w sytuacjach koniecznych
usprawiedliwione jest szukanie pomocy w trybie pilnym, w punktach pomocy
doraz
nej lub szpitalnych oddziałach ratunkowych lub innych pracujących
w ramach ostrego dyżuru, względnie wezwanie pogotowia ratunkowego.
W takich sytuacjach nie wymagane jest więc skierowanie na konsultację
od lekarza rodzinnego. Lepiej jest nie odwlekać takiej konsultacji, gdyż
prawidłowe postępowanie już w pierwszych godzinach po urazie może mieć
zasadnicze znaczenie dla wyleczenia chorego.
Leczeniem prostych oparzeń może w zasadzie zajmować się każdy lekarz
rodzinny. Bardziej skomplikowane przypadki leczone są w oddziałach szpitalnych,
tj. najczęściej chirurgii ogólnej lub urazowej dla pacjentów dorosłych oraz
chirurgii dziecięcej dla pacjentów pediatrycznych. Najbardziej specjalistyczne
leczenie oparzeń zapewniają centra leczenia oparzeń oraz oddziały chirurgii
plastycznej.
15
www.convatec.pl
11
1
1
1
2 2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Opatrunek AQUACEL® Ag oparty jest
na opatentowanej technologii Hydrofiber®
2
ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa
®/TM oznacza zarejestrowany znak towarowy E.R. Squibb & Sons, L.L.C. ConvaTec jest autoryzowanym użytkownikiem.
Prawa autorskie  © 2008 ConvaTec.
ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa
ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa
ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa
1. World Union of Healing Societties (WUWHS) Principles of best practice: Wound Exudate and the role of dressings: A consensus document. London MEP Ltd. 2007.
2. Robinson BJ. The use of a Hydrofiber® dressing in wound management. Journal of Wound Care 2000; 9: 32-34.
ska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa
Zawsze, kiedy chcesz chronić skórę
i wspomagać epitelializację1,2
Ochrona  zaprojektowany do ochrony nowo powstałej
tkanki i zapewnienia integralności skóry
Półprzezroczysty profil  chroni przed niepotrzebnymi zmianami opatrunku,
które powodują dyskomfort Pacjenta i zaburzają
procesy gojenia siÄ™ rany
Cienki i elastyczny  zapewnia maksymalny komfort Pacjenta i idealne
dopasowanie do rany
Uniwersalny  może być użyty jako opatrunek pierwotny lub wtórny
1. Greguric S, Budimcic D, Soldo-Belic A et al. Hydrocolloid dressing versus a conventional dressing using
magnesium sulphate paste in the managment of venous leg ulcers. Acta Dermatovenerol Croat 1994; 2: 65-71.
2. Heffernan A, Martin Aj. A comparsion of a modified from of Granuflex® (Granuflex® Extra Thin) and a conventional
dressing in the management of lacerations, abrasions, and minor operation wounds in an accident and
emergency department. J Accident Emerg Med 1994; 11: 227-230.
®/TM oznacza zarejestrowany znak towarowy E.R. Squibb & Sons, L.L.C. ConvaTec jest autoryzowanym użytkownikiem. Prawa autorskie - © 2008 ConvaTec
ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa, tel. [phone], fax [phone], e-mail: [e-mail] www.convatec.pl
Bezpłatna linia informacyjna: 0-800 120 093