Województwo .......................... DZ .................................

Powiat .................................... KERG .................................

Gmina ....................................

Obręb ....................................

• PROTOKÓŁ

utrwalenia (stabilizacji) punktów granicznych

W dniu .................................... r. geodeta ..................................................................................

nr uprawnień zawodowych ............................. działając na podstawie § 14 i 15 rozporządzenia
Rady Ministrów z dnia 7 grudnia 2004 r . w sprawie sposobu i trybu dokonywania podziałów nieruchomości (Dz.U. nr 268 poz. 2663) - działając w oparciu o ostateczną decyzję (organ) .................................................... Nr. .............................. z dnia ......................... w sprawie .................................................................................................................................... , działka .................................., obręb ................................................. gmina ....................................., dokonał czynności utrwalenia na gruncie nowych punktów granicznych.

Do utrwalenia punktów granicznych użyto ................................................ , jako znaku podziemnego, oraz ....................................................... , jako znaku naziemnego.

Wynik pomiaru kontrolnego utrwalonych punktów granicznych przedstawia szkic polowy stanowiący załącznik do niniejszego protokołu.

W czynnościach utrwalenia granicy brali udział:

1. .......................................................................

2. .......................................................................

3. .......................................................................

Na tym protokół zakończono, a po przeczytaniu podpisano

Geodeta uprawniony ................................................................

Osoby zainteresowane: ............................................................ ............................................................ ............................................................

Nazwa lub symbol obiektu				Rodzaj pracy
	Data	Nazwisko i imię	Woj. :	[ m.p.]
Pomierzył			Gmina :
Sprawdził			Obręb	Szkic polowy nr.

---