Województwo ..........................

DZ .................................

Powiat ....................................

KERG .................................

Gmina ....................................

Obręb ....................................

PROTOKÓŁ

utrwalenia (stabilizacji) punktów granicznych

W dniu .................................... r. geodeta ..................................................................................

nr uprawnień zawodowych ............................. działając na podstawie § 14 i 15 rozporządzenia

Rady Ministrów z dnia 7 grudnia 2004 r . w sprawie sposobu i trybu dokonywania podziałów

nieruchomości

(Dz.U. nr 268 poz. 2663)

– działając w oparciu o ostateczną decyzję

(organ)

.................................................... Nr. .............................. z dnia .........................

w sprawie .................................................................................................................................... ,

działka .................................., obręb ................................................. gmina .....................................,

dokonał czynności utrwalenia na gruncie nowych punktów granicznych.

Do utrwalenia punktów granicznych użyto ................................................ , jako znaku

podziemnego, oraz ....................................................... , jako znaku naziemnego.

Wynik pomiaru kontrolnego utrwalonych punktów granicznych przedstawia szkic polowy

stanowiący załącznik do niniejszego protokołu.

W czynnościach utrwalenia granicy brali udział:

1. .......................................................................

2. .......................................................................

3. .......................................................................

Na tym protokół zakończono, a po przeczytaniu podpisano

Geodeta uprawniony

................................................................

Osoby zainteresowane:

1. ............................................................

2. ............................................................

3. ............................................................

Nazwa lub symbol obiektu

Rodzaj pracy

Data

Nazwisko i imię

Woj. :

[ m.p.]

Pomierzył

Gmina :

Sprawdził

Obręb

Szkic polowy nr.