Frank Tallis

WOLNI OD OBSESJI

Warszawa 1995

WSTĘP

Termin „obsesja” należy do wyrażeń potocznych. Nie bywamy zaskoczeni tym słowem w codziennej rozmowie, kiedy na przykład słyszymy: „On nie może przestać o niej myśleć, ma chyba obsesję!” Dalsze dowody potoczności tego słowa odnajdujemy choćby w sklepach z perfumami - przyjrzyjmy się bliżej etykietom, „Obsesja” na pewno znajdzie się pośród nich. Używamy tego określenia, chcąc zaznaczyć, jak bardzo coś nami owładnęło. Coś, co całkowicie zaprząta nasz umysł, do tego stopnia, że wszystko inne zdaje się nieistotne. Concise Oxford Dictionary definiuje obsesję jako „irracjonalnie uporczywą myśl”. Słowo to wywodzi się z łacińskiego obsidere, czyli „wziąć w posiadanie”. I właśnie takie znaczenie pomaga nam ustalić, czy nasze myśli sprawiają nam poważne kłopoty, czy nie. Większość ludzi miewa uporczywe myśli, jednak dopiero, gdy myśli owe - lub nasze na nie reakcje - odbierają nam szczęście lub ograniczają wolność, niezbędne staje się leczenie.

Książka ta traktuje o pomaganiu samemu sobie w opanowaniu natrętnych myśli i czynności.^∗ Ale zanim spróbujemy podjąć leczenie, konieczne jest szczeg6łowe zapoznanie się z problemem.

W początkowych rozdziałach próbuję udzielić odpowiedzi na fundamentalne pytania dotyczące zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych oraz obsesyjno-kompulsyjnych zaburzeń osobowości (osobowość anankastyczna^**). Na przykład, co specjaliści, tacy jak psycholodzy kliniczni i psychiatrzy, mają na myśli, mówiąc o tych problemach. Żeby na to odpowiedzieć, należy zdobyć nieco wiedzy o lęku
i zaburzeniach z nim związanych. Konieczne będzie także zapoznanie się z pewnym sposobem leczenia, zwanym terapią behawioralną i jej nowszą wersją, zwaną kognitywną terapią behawioralną.

Po przeczytaniu pierwszej części niniejszej książki powinieneś już znać odpowiedź na pytanie, czy rzeczywiście cierpisz na zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. Jeśli uważasz, że tak, w następnych rozdziałach znajdziesz propozycje technik autoterapii. Przeczytaj te rozdziały uważnie.

Technika zwana techniką ekspozycji i powstrzymywania reakcji będzie zasadniczym elementem planu pracy nad sobą. Jest to zarazem jeden z najdokładniej zbadanych sposobów leczenia zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, nie wymagający stosowania leków. Zrozumienie i ćwiczenie tej techniki będzie dla ciebie sprawą zasadniczą, jeśli chcesz sobie pomóc. W dodatku załączamy różne typy wykresów i tabeli, które można skopiować na własny użytek.

Opiszemy wiele technik pracy nad sobą. Nie wszystkie będą w twoim przypadku równie pomocne. Podejmując program pracy nad sobą, przyjmij postawę eksperymentatora. Jeśli dokładnie zastosujesz jedną z technik i nie stwierdzisz poprawy, wyklucz ją ze swego programu. Każdy z nas jest inny, różni ludzie w różny sposób reagują na metody terapeutyczne. Nie powinieneś tej książki traktować jak Ewangelii! Być może niektóre techniki zechcesz zmodyfikować. Jeś1i wprowadzone przez ciebie zmiany wpłyną na efektywność autoterapii, tym lepiej! Twórcze podejście jest bardzo pożądane.

Jeśli skarżysz się na więcej problemów związanych z obsesją, nie pozwól, by wszystkie zajmowały cię jednocześnie. Skup się w danym czasie tylko na jednym. Bez pomocy terapeuty nie powinieneś brać na siebie zbyt wiele. Ogólna zasada, która daje szanse na sukces, to ustalenie początkowo nie przesadnie ambitnych, realistycznych celów, a potem stopniowe zwiększanie wymagań.

Terapie przy różnych formach zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych

(Wszystkie wymienione tu sposoby leczenia opisane są w niniejszym poradniku.)

Problem	Leczenie
Mycie i czyszczenie	Ekspozycja^*, wyznaczanie sobie czasu zwłoki i powstrzymywanie się od reakcji Ekspozycja i powstrzymywanie się od reakcji
Sprawdzanie	Ekspozycja, wyznaczanie sobie czasu zwłoki i powstrzymywanie się od reakcji Ekspozycja i powstrzymywanie się od reakcji Ekspozycja wyobrażona Techniki redukowania wątpliwości Technika figur o wyraźnych kształtach i kolorach, stopniowa ich eliminacja Technika wyobraźni
Pierwotne spowolnienie obsesyjne	Narzucanie tempa
Potrzeba symetrii	Ekspozycja, wyznaczanie czasu zwłoki i powstrzymywanie się od reakcji Ekspozycja i powstrzymywanie się od reakcji
Gromadzenie	Ekspozycja, wyznaczanie czasu zwłoki, powstrzymywanie się od reakcji Ekspozycja i powstrzymywanie się od reakcji
Obsesje i ruminacje^**	Trening habituacji^*** ćwiczenia myślowe ćwiczenia pisemne technika nagrania z taśmy Powstrzymywanie myśli Wyłączanie myśli Kontrolowanie myśli
Zamartwianie się i samoudręczanie	Technika rozwiązywania problemów. Dekatastrofizacja^**** odwołanie się do zdrowego rozsądku myślenie realistyczne Relaksacja Odkładanie zmartwień na wyznaczoną porę

ROZDZIAŁ PIERWSZY

OBSESJE

Obsesje codzienne

Większość ludzi na jakimś etapie swojego życia może stwierdzić, że ulega obsesji lub co najmniej „dostaje bzika” na ja­kimś punkcie. Granica pomiędzy poważnym przypadkiem obsesji a swoistym rodzajem entuzjazmu może się zacierać. Weźmy na przykład kolekcjonowanie. Komuś, kto nie interesuje się znaczkami pocztowymi, filatelistyka może się zdawać dziwnie jałową dziedziną. Po co poświęcać tyle czasu i pieniędzy na gromadzenie malutkich kawałeczków papieru? Czy to warto? Zdarza się, że zagorzały filatelista nie może powstrzymać się od kupna jakiegoś szczególnie atrakcyjnego okazu. Co więcej, taki wydatek może spowodować konflikty w domu, bo współmałżonek na przykład nie podziela zainteresowań kolekcjonera.

Jednak, mówiąc ogólnie, większość ludzi -nawet jeżeli znaczki zupełnie ich nie obchodzą -potrafi zrozumieć, na czym polega to zainteresowanie. Atrakcyjny znaczek można by porównać do małego dzieła sztuki, a znaczek bardzo rzadki może osiągać sporą wartość. Ale co zrobić z hobby już nie tak powszechnym? Czym można wytłumaczyć zbieranie puszystych maskotek albo papierowych serwetek? Nie tak dawno w telewizji w czasie największej oglądalności przeprowadzono wywiad z kobietą kolekcjonującą herbatniki! Czy ludzie o tak niezwykłych zainteresowaniach powinni być uważani za dotkniętych obsesją?

Innym bardzo typowym przypadkiem pojawiania się oznak „obsesyjnych” jest stan zakochania. Człowiek zakochany nie potrafi robić nic innego, jak tylko myśleć i rozmawiać o obiekcie swej miłości albo z nim przebywać. Podobieństwo między poważną, „kliniczną” obsesją (to znaczy rozpoznaną jako problem medyczny, ponieważ utrudnia życie codzienne) a zakochaniem uwidacznia się w często używanym zwrocie „chory z miłości”. Młody człowiek targany namiętnością może stracić apetyt, zdolność koncentracji i zachowywać się jak dotknięty dziwną dolegliwością. W sztuce Szekspira Romeo pierwszy raz pojawiając się na scenie określa siebie jako „chorego” i wzmiankuje o „metodycznym szale”.^*

Jeszcze bardziej odbiegającym od normy wariantem takiego przywiązania jest zazdrość. Podejrzenia i zaborczość mogą się łatwo wymknąć spod kontroli, powodując nie kończące się kłótnie w skądinąd udanych związkach. I tym razem Szekspir (w Otellu) wyprzedził psychologów, opisując ten problem niezapomnianą metaforą: Strzeż się zazdrości, /Zielonookiej bestii, która żre / Swoje ofiary i drwi z nich zarazem.^** Czy ludzie zakochani lub owładnięci podejrzeniami ulegają obsesji - przynajmniej przejściowej?

Kolejnym przykładem codziennego zachowania przypominającego poważną skłonność do obsesji jest nadmierne poświęcanie się pracy. Człowiek ambitny z niezwykłym uporem potrafi gonić za sukcesem. Bycie pracoholikiem zapewnia, rzecz jasna, znaczne dochody i wyższy status, ale nie pozostawia czasu na inne zajęcia.

A zatem wszelkie rodzaje ekstremalnych zainteresowań mogą być określone jako obsesyjne. Kolekcjonowanie, silne namiętności, zazdrość, olbrzymie ambicje mają cechy obsesji, mogą także kolidować z codziennym życiem nawet w stopniu wymagającym profesjonalnej pomocy. Na ogół są to jednak zachowania normalne.

Kiedy psycholodzy i psychiatrzy mówią o skłonności do obsesji, mają na myśli coś bardziej określonego. Zazwyczaj chodzi o przypadek zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych lub przypadek osobowości anankastycznej. Oba te stany opisuję poniżej.

OBSESJA JAKO PROBLEM

Osobowość anankastyczna

Cechy charakterystyczne

Perfekcjonizm. Perfekcjonizm na ogół odbierany jest jako cecha pozytywna; rzadko używamy tego słowa w znaczeniu negatywnym. Perfekcjoniści przecież robią wszystko niezwykle starannie, dbając o najwyższą jakość. Jednakże perfekcjonizm obsesyjny wiąże się z tak wysokim stawianiem sobie poprzeczki, że w rezultacie uniemożliwia to wykonanie zadania. Na przykład osoba posiadająca tę cechę nie jest w stanie ukończyć urządzania domu, bo zawsze się jej wydaje, że pracę wykonała niezbyt dobrze.

Dbałość o szczegóły. Dbałość o szczegóły jest kolejną cechą obsesyjną. Dotknięte nią osoby mogą do tego stopnia przejmować się marginalnymi aspektami pracy, że gubią jej ogólny cel. Na przykład wykładowca może tak bardzo trapić się faktem, że jego bibliografia nie jest kompletna, iż nie będzie w stanie wygłosić wykładu. Innym przykładem może być gospodyni domowa, która decyduje się rozpocząć wiosenne porządki, po czym przez cały dzień szoruje wnętrze piekarnika. Przesadna dbałość o zasady, rozkład zajęć, porządek i organizację jest także mocno związana z przywiązaniem nadmiernej wagi do szczegółów.

Niezdecydowanie. Podejmowanie decyzji jest albo bez powodu odkładane na później, albo też całkowicie się go unika. Trudności te nie muszą dotyczyć decyzji ważnych: osoba o skłonnościach obsesyjnych może mieć kłopot z podejmowaniem decyzji w najbardziej trywialnych przypadkach -na przykład, którą skarpetkę włożyć najpierw.

Do powyższych cech osobowości anankastycznej można dodać jeszcze kilka innych:

Naleganie na wykonywanie czynności w pewien określony sposób. Jest to upór irracjonalny i wiąże się z niechęcią do pozwalania innym na podejmowanie zadań, w obawie, że zostaną one wykonane w nieodpowiedni sposób.

Niemożność pozbycia się pewnych przedmiotów, nawet jeśli są już zużyte i nie ma się już do nich stosunku emocjonalnego.

Wysokie poczucie moralności. Cecha ta uwidacznia się w sztywnym systemie wartości lub zasad moralnych.

Nadmierne poświęcanie się pracy. W rezultacie dana osoba rezygnuje z czasu wolnego
i przestaje się kontaktować z rodziną i przyjaciółmi.

Trudności w wyrażaniu uczuć i emocji, zwłaszcza jeśli chodzi o prezenty i pieniądze.

Brak hojności przejawia się ogólną niechęcią do dawania ludziom czegokolwiek.

DIAGNOZA

Do rozpoznania osobowości anankastycznej nie jest konieczne wystąpienie wyżej opisanych cech jednocześnie. Zakłada się, że obecność tylko pięciu z nich wystarcza do potwierdzenia diagnozy. Prawdopodobnie bez trudu przyjdzie ci na myśl kilka osób, które przejawiają pięć lub więcej powyższych cech. Może nasunąć się pytanie: Czy wobec tego potrzebują one pomocy specjalistów? Prawdopodobnie nie. Diagnoza taka jest stawiana tylko wówczas, gdy omawiane cechy utrudniają codzienną egzystencję. Co więcej, w większości przypadków, kiedy możliwe jest rozpoznanie osobowości anankastycznej, odwołanie się do pomocy specjalistów nie jest spowodowane tego rodza­ju zaburzeniami osobowości, a raczej innymi dolegliwościami występującymi jednocześnie, na przykład depresją.

Często samo pojęcie zaburzeń osobowości stawiane jest pod znakiem zapytania. Każdy z nas jest inny, a przypisywanie rozpoznania klinicznego jednostkom, u których pewne cechy osobowości krańcowo się nasilają, może być uważane jedynie za uprzedzenie. Sam fakt, że większość ludzi przyswaja sobie coś, co nazywamy „normą osobowości”, nie oznacza jeszcze, że ci, którzy się od tej normy odchylają, powinni być leczeni psychiatrycznie. Można uczynić przydatne rozróżnienie między zachowaniem „zaburzonym” i „zaburzającym”. Być może problem leży w tym, że społeczeństwo nie toleruje odmieńców, nie zaś w samej jednostce. Z tego punktu widzenia to nie jednostka jest zaburzona, a raczej otoczenie odbiera ją jako zaburzającą normalny porządek.

Jednak, pomijając powyższe rozważania, istnieją dowody suge­rujące, że cechy osobowości wskazujące na skłonność do obsesji pojawiają się razem o wiele częściej, niż wynikałoby to ze zwykłego przypadku. A czy potraktujemy to jako usprawiedliwienie diagnozy psychiatrycznej, jest po prostu kwestią poglądów.

TERAPIA

Leczenie osobowości anankastycznej może przybierać różne formy. Tradycyjne terapie psychoanalityczne cieszyły się w przeszłości dużym uznaniem. Jednakże w ostatnich czasach metoda zwana terapią kognitywną została zmodyfikowana i zastosowana w leczeniu problemów osobowości. Jest to „terapia poprzez rozmowę”, podczas której pacjent uczy się zmieniać swój sposób myślenia.

Niektórzy terapeuci łączą obecnie pewne aspekty psychoanalizy tradycyjnej (w której relacja między terapeutą a pacjentem stawiana jest w pozycji centralnej w procesie zmian terapeutycznych) z elementami terapii kognitywnej. Dobrym przykładem tego eklektycznego podejścia jest metoda zwana planową terapią kognitywną. Próbuje się tutaj zmienić sposób myślenia pacjenta poprzez podważanie jego negatywnych przekonań, jednocześnie uwzględniając fakt, że przeżycia i związki z okresu dzieciństwa mogły mieć znaczący wpływ na rozwój tych przekonań. Bez wątpienia jest jeszcze o wiele za wcześnie na podsumowanie skuteczności tej metody czy też tradycyjnej terapii kognitywnej jako metody leczenia osobowości anankastycznej. Niemniej jednak pośród licznych sposobów psychoterapii zalecanych obecnie w przypadkach zaburzeń osobowości, te, które wywodzą się z terapii kognitywnej, wydają się naprawdę obiecujące.

Jak sobie pomóc

Jeżeli podejrzewasz, że masz obsesyjne zaburzenia osobowości, możesz rozważyć ewentualność pomocy profesjonalnej. Twój lekarz może cię polecić psychologowi specjalizującemu się w terapii kognitywnej, który prawdopodobnie będzie w stanie ci pomóc. Musisz jednak pamiętać, że dostęp do odpowiedniego terapeuty czasami jest utrudniony. Być może zajdzie potrzeba leczenia poza twoim rejonem. Czas trwania terapii może się wahać od sześciu miesięcy do dwóch lat.

Autoterapia

Niektóre cechy osobowości anankastycznej wiążą się także z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym. Sugestie, które mogłyby być pomocne w zmodyfikowaniu niektórych z tych cech, podane są w rozdziale 10. Trzeba jednak podkreślić, że są to tylko sugestie. Nie wystarczą one do zadowalającego leczenia osobowości anankastycznej, z którą najlepiej poradzić sobie można za pomocą terapii.

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

(nerwica natręctw)

Drugim problemem związanym z obsesją są zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. Stan ten jest rozpoznawany raczej poprzez obecność pewnych symptomów niż cech osobowości. Uważa się go za problem związany z zaburzeniami lękowymi, chociaż nie wszyscy cierpiący na nerwicę natręctw zdradzają przejawy lęku (zob. rozdz. 2). Do niedawna zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne były uznawane za rzadko występujące, chociaż wydaje się, że częstotliwość ich występowania w ogólnej populacji nie została dokładnie oszacowana. W samych Stanach Zjednoczonych cierpi na nie aż pięć milionów osób. W Anglii zaburzenie to dotyka około miliona osób. Badania naukowe wykazują ostatnio, że objawy obsesyjne są bardzo powszechne wśród ludzi, którzy wcale nie uważają swoich obsesyjnych zachowań za problematyczne.

Co więcej, osoby te są w stanie poradzić sobie z domem i pracą poprzez rozwijanie skomplikowanych technik, które pozwalają im na ukrycie tych objawów. Ponieważ' osoby zaburzone nie skarżą się swoim lekarzom, prawdziwy obraz pojawia się dopiero wówczas, gdy do akcji wkraczają psycholodzy i psychiatrzy.

OBJAWY

Obecnie coraz więcej specjalistów uważa, że symptomy obsesyjne nie tylko nie są sporadyczne, ale wręcz przeciwnie, niezwykle powszechne, dwa razy częstsze niż inne zaburzenia lękowe, jak na przykład lęk paniczny. Poza tym wiele osób, u których rozpoznano depresję lub zaburzenia lękowe, dodatkowo zdradza objawy obsesyjne. Jakie są więc owe symptomy zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych? Jak sama nazwa wskazuje, zaburzenie takie ma charakter dwoisty i składa się z elementu obsesji i kompulsji.

Obsesja, czyli myśl natrętna (zob. przyp. s. 5) to stale powracająca myśl, idea, impuls lub obraz, który, przynajmniej na początku, jest odbierany Jako przeszkadzający, nie do przyjęcia lub budzący lęk. Kompulsja, czyli czynność natrętna (zob. przyp. s. 5) to zachowanie mające na celu zredukowanie napięcia, lęku i złego samopoczucia spowodowanego obsesją. Czasami zachowanie takie jest zupełnie irracjonalne i przypomina rytuały związane z przesądami. Inne rodzaje natręctw (zachowań kompulsyjnych) są bardziej logicznie powiązane z obsesją, ale swoim nasileniem wyraźnie odbiegają od normy.

Osoby cierpiące na nerwicę natręctw przeważnie orientują się, że owe uporczywe myśli są tworem ich umysłu, zdają sobie także sprawę, że ich kompulsyjne zachowania są niewspółmierne i sprzeczne ze zdrowym rozsądkiem. Pomimo tej świadomości nie czują się zdolne do kontrolowania własnych myśli lub do zmiany zachowania.

Kompulsyjny komponent nerwicy natręctw nie zawsze przejawia się konkretną czynnością, dającą się zauważyć przez innych. Nie akceptowana, uporczywa myśl może być „uzdrowiona” poprzez rytuał czysto myślowy. Takie kognitywne rytuały mogą obejmować przywoływanie obrazów korygujących lub powtarzanie w myślach zdania, które w jakiś sposób neutralizuje nie akceptowaną myśl. Odliczanie lub powtarzanie ciągu liczb jest także częstą formą myślowego natręctwa.

Jane ma problemy z obsesyjnymi myślami i obrazami. Są one najczęściej natury erotycznej i Jane uważa je za nie do przyjęcia. Kiedy przychodzą jej do głowy, nie może się skoncentrować na niczym innym. Przeszkadzają jej w pracy i zazwyczaj towarzyszy im poczucie winy. Żeby sobie z nimi jakoś poradzić, Jane usiłuje przywołać coś, co opisuje jako „wizje oczyszczające”. Powtarzają się w nich zwykle motywy religijne. Chociaż przywoływanie tych wizji przynosi jej pewną ulgę, nie zawsze są one wystarczające. Ponadto stają się coraz bardziej skomplikowane a efekt jest wciąż taki sam. Mimo że Jane jest szczęśliwą mężatką, nie potrafi zwierzyć się mężowi ze swego problemu. Jest przekonana, że w jego oczach wiele straci, a w najgorszym razie spodziewa się odrzucenia. Ostatnio myśli te coraz bardziej ją przygnębiają. Jest przekonana, że poddając się im zdradza swego męża. Zaczęła uważać się, za złego człowieka. Sądzi też, że jeśli nic się nie zmieni, nie będzie mogła chodzić do swego kościoła; uważa, że nie ma dla niej miejsca w kongregacji, dopóki jej nieskromne myśli nie zostaną przezwyciężone.

Celem przeważającej liczby czynności natrętnych, dających się obserwować lub nie, wydaje się zredukowanie złego samopoczucia (lęku) wywołanego przez myśli natrętne; myśli takie mogą także w niektórych przypadkach pojawiać się bez obecności konkretnych czynności. Te tak zwane czyste obsesje są powiązane z bardziej subtelnymi sposobami redukowania niepokoju - jak na przykład poszukiwanie wsparcia u innych. Osoby cierpiące na tego rodzaju przesadne zamartwianie się są czasem określane jako „ruminatorzy”. Inny rodzaj problemu związanego z obsesją, także często występujący bez czynności przymusowych, określany jest jako samoudręczanie się. Przypomina ono obsesję, ponieważ budzi lęk i jest trudne do opanowania. Jednakże myśli takie są zazwyczaj bardziej realistyczne niż obsesje, a osoba, która ich doświadcza, nie uważa ich za absurdalne czy irracjonalne. Pod wieloma względami przypominają nadmierne i uporczywe zmartwienia.

TYPY ZABURZEŃ OBSESYJNO-KOMPULSYJNYCH

Mycie

Cechą charakterystyczną „zmywaczy” jest troska o to, by nie zabrudzić siebie lub innych.
W rezultacie usiłują unikać rzeczy i miejsc, z którymi wiąże się prawdopodobieństwo zanieczyszczenia czy zakażenia. Jeżeli, jak to się często zdarza, są przekonani, że fakt zanieczyszczenia już nastąpił, czują się zmuszeni do mycia; czynność ta jednak nic przypomina zwykłego mycia.

Człowiek cierpiący na obsesję będzie się mył i mył, dopóki się absolutnie nie upewni, że zanieczyszczenie zostało usunięte. Może to oznaczać, że stoi przykuty do zlewu lub miednicy od pięciu minut do godziny. W cięższych przypadkach obsesyjny „zmywacz” nie przestanie, dopóki ręce nie zaczną mu krwawić. U niektórych sprawy zaszły już tak daleko, że w ogóle nie mogą się ruszyć od umywalki. Zdarzają się przypadki mycia, dopóki chory nie padnie ze zmęczenia. Lęk przed zanieczyszczeniem może także powodować olbrzymie kłopoty rodzinne. Matka dotknięta obsesją nic będzie w stanie utulić dziecka ani utrzymywać normalnych stosunków małżeńskich.

Roy, jak daleko sięga pamięcią, doznawał lęku przed zanieczyszczeniem. Nawet w dzieciństwie czuł się nieswojo na myśl, że mógłby pobrudzić sobie ręce. Pamięta, że czuł się szczęśliwszy, kiedy nosił rękawiczki. W wieku dojrzałym sama myśl o brudzie powoduje u niego straszliwe cierpienia. Dla Roya świat jest miejscem bardzo niebezpiecznym. Proste codzienne czynności łączą się z rytuałem oczyszczania. Kiedy przybywa do pracy, musi niezwłocznie umyć ręce, jednak żeby je umyć, musi udać się do toalety - kolejnego źródła zarazków. Kiedy staje przed umywalką, boi się dotykać kurków. Owija je papierowym ręcznikiem i odkręca powoli, cały czas bacząc, żeby ich nie dotknąć. Potem starannie myje ręce. W gorsze dni może mu to zająć nawet dziesięć minut. Myjąc się jest bardzo niespokojny. Jeśli ktoś wchodzi, Royowi robi się głupio. W dodatku może zostać wyrwany ze skupienia. Jeśli nie umyje się dostatecznie dokładnie, wie, że będzie musiał wrócić i zacząć od początku. Roy przeważnie myje ręce około pięćdziesięciu razy dziennie. Traci na to średnio trzy godziny na dobę. Dłonie ma podrażnione i spękane, bo warstwa ochronna naskórka nie wytrzymuje tak częstego kontaktu z wodą i silnymi detergentami. Roy wątpi, czy zdoła długo utrzymać swoją pracę. Każdy dzień to potworne zmaganie. Jego zdolność koncentracji znika przy każdym przypadkowym kontakcie z brudem i konieczności planowania ukradkowych wizyt w toalecie.

Sprawdzanie

„Sprawdzacze”, podobnie jak „zmywacze”, nie są w stanie zapanować nad swoimi obsesyjnymi czynnościami. „Sprawdzacz” może potrzebować kilkunastu kontroli, zanim upewni się, że wszystko jest w porządku. Najczęściej sprawdzane rzeczy to drzwi, kurki, urządzenia domowe i wyłączniki światła. Podobnie jak w przypadku mycia problem ten może mieć postać łagodnej niedogodności lub całkowitego obezwładnienia.

Niektóre osoby czują tak silną potrzebę sprawdzania, że nie są w stanie prowadzić normalnego życia. Wychodzenie z domu ciągnie się godzinami. Wszystkie wyłączniki, kurki, drzwi kontrolowane są w nieskończoność. Obsesyjny sprawdzacz musi zerwać się bardzo wcześnie, żeby mieć czas na swoje rytuały i zdążyć do pracy.

Obok powyższego rodzaju zachowań istnieje jeszcze jeden, który o wiele bardziej kłóci się z życiem codziennym. Chodzi o wracanie po śladach lub do konkretnego miejsca, żeby sprawdzić, czy nie zrobiliśmy komuś krzywdy. Chociaż większość osób cierpiących na tę przypadłość zdaje sobie sprawę, że jest to zachowanie irracjonalne, nie potrafią się one od niego powstrzymać. Rzecz jasna, takie zachowania mogą mieć olbrzymi wpływ na codzienne życie, powodują ogromne zaniepokojenie krewnych i znajomych, jeśli tylko zorientują się, co się dzieje.

Bill ma nawyk sprawdzania; sprawdza przeróżne rzeczy. Jednakże szczególnie problematyczne okazuje się sprawdzenie, czy jego sa­mochód jest w dobrym stanie technicznym. Po ustaleniu, że płyn w chłodnicy pozostaje na odpowiednim poziomie, Bill z powrotem nakłada zakrętkę. Zakręca ją do oporu nawet do dwudziestu pięciu razy. Ale i po dwudziestopięciokrotnym wykonaniu tej czynności obawia się, że zakrętka nie jest szczelnie zamknięta. Oczywiście Bill zdejmie ją jeszcze raz i zacznie od początku. Kiedy już wreszcie jest spokojny, zabiera się do oleju. Sprawdzając jego poziom, często zaczyna wątpić, czy zakrętka przy chłodnicy jest dokręcona. To oznacza, że cała procedura musi być powtórzona od nowa. Podobne ciągi czynności sprawdzania będą też dotyczyły zbiornika na wodę do mycia przedniej szyby i filtru oleju silnikowego. Zapalenie samochodu średnio może zająć do dwudziestu minut. W tym czasie Bill czuje się już zdenerwowany, nieszczęśliwy i przygnębiony. Kiedy zaczyna jechać, stan ten pogłębia się.

Inne zachowania obsesyjne

Oprócz sprawdzania i mycia istnieją także inne zachowania obsesyjne: Należy tu wymienić potrzebę symetrii, porządku i dokładności. Jeżeli ktoś nie jest w stanie zrobić czegoś w określony sposób, może to go doprowadzić do bardzo złego samopoczucia, wspomagającego jakichś działań neutralizujących. Ludzie o obsesyjnych osobowościach podejmujący konkretne zadanie potrafią z powodu nawet małego błędu czuć się zmuszeni do zarzucenia tego, co już zostało zrobione, i rozpoczęcia wszystkiego od początku. Problemy tego rodzaju mogą się wiązać z tak zwanym pierwotnym spowolnieniem obsesyjnym, które charakteryzuje się nadzwyczaj powolnym wykonywaniem codziennych czynności (jak mycie zębów czy golenie). Sednem tego problemu wydaje się chęć robienia wszystkiego bardzo dokładnie i na wysokim poziomie.

I na koniec jeszcze jedna odmiana zachowania obsesyjnego, czyli gromadzenie i chowanie przedmiotów. Przypadłość ta jest blisko spokrewniona z niezwykłymi hobby opisywanymi wcześniej. Jednostka czuje przymus zbierania i przechowywania pewnych przedmiotów, przy czym nie muszą one mieć wartości samej w sobie, jak na przykład, puste puszki.

Zagadnienie to opisujemy dokładniej w rozdziale 8.

Główne typy problemów obsesyjnych zostały wymienione w tabeli 1. Kłopot z podobnymi wykazami polega na tym, że sugerują one, jakoby różne objawy wzajemnie się wykluczały. Na ogół tak nie jest. Zdarza się, że kilka objawów obsesji występuje jednocześnie. Jest także możliwe, że w różnym czasie chory skarży się na różne objawy. Może na przykład jednocześnie mieć nawyk mycia i sprawdzania lub przez dwa lata czuć przymus mycia, który zostanie zastąpiony przymusem sprawdzania.

PODSUMOWANIE

1. Jest wiele normalnych zachowań, które mają cechy zbliżone do obsesji; kolekcjonowanie, zakochanie, przerost ambicji są tu typowymi przykładami. Jednak na ogół nie są to problemy kliniczne.

2. Kiedy psychologowie i psychiatrzy mówią o obsesjach, mają na ogół na myśli dwa dające się rozpoznać problemy: zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne oraz osobowość anankastyczną.

3. Na osobowość anankastyczną składa się zespół cech osobowości, mających tendencję do jednoczesnego występowania. Ogólnie mówiąc, osoby takie wykazują tendencję do perfekcjonizmu i pozbawione elastyczności podejście do życia. Leczenie osobowości anankastycznej jest najskuteczniejsze przy współudziale terapeuty.

4. Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (nerwica natręctw) może być rozpoznane na podstawie obecności pewnych symptomów, a nie cech osobowości. Typowymi przykładami zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych są nadmierne mycie i sprawdzanie. Zachowania te są podejmowane zazwyczaj jako reakcja na przygnębiające myśli. Do rzadziej występujących przypadków tego zaburzenia należą pierwotne spowolnienie obsesyjne, potrzeba symetrii oraz gromadzenie przedmiotów. W odróżnieniu od leczenia osobowości anankastycznej w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych poleca się autoterapię.

5. Pomimo że osobowość anankastyczna i zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (nerwica natręctw) są traktowane jako osobne problemy, mogą się jednak na siebie nakładać. Niektóre cechy osobowości anankastycznej mogą być leczone w formie autoterapii.

Tabela 1. Objawy obsesji

Osobowość anankastyczna:

1. perfekcjonizm;

2. dbałość o szczegóły;

3. naleganie na wykonywanie czynności w określony sposób;

4. nadmierne poświęcanie się pracy;

5. wysokie poczucie moralności;

6. trudności w wyrażaniu uczuć i emocji;

7. brak hojności;

8. niemożność pozbycia się pewnych przedmiotów;

9. niezdecydowanie.

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (nerwica natręctw)

Typowe przykłady:

1. mycie i czyszczenie;

2. sprawdzanie.

Rzadziej występujące cechy:

1. pierwotne spowolnienie obsesyjne;

2. nawyki dotyczące symetrii i porządku;

3. gromadzenie przedmiotów;

4. czysta obsesja;

5. samoudręczanie się.

ROZDZIAŁ DRUGI

PROBLEMY LĘKOWE: JAK SIĘ ZACZYNAJĄ I JAK MOŻNA JE POKONAĆ

Lęk jest stanem emocjonalnym cechującym się zmianami w organizmie, myślach i zachowaniu. Na ogół jest kojarzony z określonymi przedmiotami lub sytuacjami, a większość doświadczających go ludzi wierzy, że pozostawanie w sytuacji lękowej będzie powodować wzmaganie się tego stanu w nieskończoność, do poziomu, który okaże się już nie do zniesienia. Jak się jednak przekonamy, w rzeczywistości tak nie jest, a materiały zgromadzone przez badaczy i specjalistów medycyny dowodzą, że lęk ma swoje granice i może osiągnąć tylko pewien poziom. Po osiągnięciu go pozostanie na nim przez jakiś czas, po czym zacznie opadać. Niestety, większość ludzi z problemem lękowym nigdy się o tym nie przekonuje, ponieważ zbyt szybko wycofują się oni z sytuacji budzącej lęk.

W niniejszym rozdziale bliżej przyjrzymy się problemom związanym z lękiem: jak się zaczynają, jak narastają i jak należy sobie z nimi radzić.

Natura lęku

"Lęk" to termin szeroki, a więc dla naszych celów korzystniej będzie podzielić go na kilka komponentów. Na stan lękowy składają się trzy elementy:

1. Zmiany fizyczne. Może być ich wiele, ale najbardziej typowe to: zadyszka, zawroty głowy, przyspieszone tętno, drżenie, napięcie mięśni, pocenie się, drętwienie kończyn, suchość w ustach, kłopoty ze stolcem i mdłości.

2. Myśli. Różne rodzaje problemów lękowych wiążą się z różny­mi myślami. Na przykład osoba, która obawia się przebywania w towarzystwie innych, może myśleć: „Wszyscy na mnie patrzą”, a ktoś, kto doświadcza napadu lęku panicznego, myśli: „Zaraz dostanę ataku serca.” Ogólnie mówiąc, niespokojne myśli dotyczą jakiegoś niebezpieczeństwa lub ryzyka.

3. Zachowanie, czyli to, co robisz w stanie pobudzenia lękowego. Wcześniej wzmiankowaliśmy o najważniejszym typie zachowania związanego z lękiem, a mianowicie o unikaniu. Jest wiele form unikania: na przykład niewłączanie się w pewne sytuacje lub wycofywanie się z nich tak szybko, jak to jest możliwe. Jednak unikanie może przybierać formę bardziej subtelną. Jednostka wykonuje wówczas pewną czynność, ponieważ wierzy, że zmniejszy to szanse wydarzenia się czegoś niepożądanego. Często będzie to uciekanie się do przesądów; typowym przykładem jest tu „odpukiwanie w nie malowane drewno”. Jeżeli próbujemy zapanować nad lękiem, istotne jest rozważenie wszystkich trzech składowych - objawów fizjologicznych; myśli i zachowania. W dalszych rozdziałach zobaczymy, jak techniki relaksacyjne mogą pomóc w kontrolowaniu symptomów fizycznych (zob. rozdz. 4) i jak można zmodyfikować niepokojące myśli (zob. rozdz.5, 9 i 11). Metody wpływające na zmianę sposobu zachowania zostaną wyjaśnione w rozdziale 4.

Jak zaczynają się problemy z lękiem?

Psycholodzy przeważnie zgadzają się, że problemy z lękiem wyrastają z kombinacji czynników predysponujących i doświadczeń życiowych. Podobnie jak dziedziczy się kolor oczu czy włosów, można też odziedziczyć predyspozycję do lęku. Prawdopodobnie jest to uwarunkowane biologicznie, jednak sam fakt, że rodzice mają skłonność do stanów lękowych, nie oznacza, że ich dzieci też to czeka.

W żargonie psychologicznym całokształt doświadczeń życiowych jednostki jest określany mianem "historii doświadczeń". Rozważając rozwój problemów psychologicznych (psychicznych) musimy także wziąć pod uwagę, co przeżyła dana osoba. Niektóre lęki mogą wywodzić się z konkretnych przykrych wydarzeń w przeszłości - ktoś, kt o lęka się jazdy windą, mógł kiedyś zostać w niej zatrzaśnięty. Częste jest także powstawanie lęków (fobii) w dzieciństwie na skutek obserwacji rodziców. Dzieci często uczą się świata obserwując, jak. Rodzice czy inne znaczące osoby reagują na pewne sytuacje. Jeśli twój ojciec wybiegał z pokoju, ilekroć zobaczył pająka, mogło to wpłynąć na twoje przekonanie, że pająki to szczególnie niebezpieczne stworzenia. Ten typ uczenia się nosi nazwę "modelowania"; zachowanie wyuczone

Jest modelowane na wzór zachowań innych osób. Podobnie jak w przypadku dziedziczenia pewnych predyspozycji nie można stwierdzić z całą pewnością, że każde dziecko obserwujące rodziców w stanie lęku rozwinie u siebie tę samą fobię; zachowanie rodziców jest po prostu kolejnym czynnikiem, jaki należy wziąć pod uwagę.

Podsumowując, nie ma bezpośrednich powiązań między wrodzoną predyspozycją, historią doświadczeń a rozwojem zaburzeń lękowych. Niemniej jednak dziedzictwo biologiczne, nieprzyjemne doświadczenia w dzieciństwie i nadpobudliwi lękowo rodzice stanowią czynniki, które mogą się na ten rozwój złożyć. Obecność każdego z nich zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju zaburzeń lękowych.

Jak utrwalają się problemy lękowe?

Pogląd, że lęki (lub fobie) są zjawiskami wyuczonymi -poprzez obserwację bądź też poprzez doświadczanie nieprzyjemnych zdarzeń - jest szeroko akceptowany przez grupę psychologów zwanych behawiorystami. Pierwsi behawioryści żywili przekonanie, że fobie są rezultatem złych doświadczeń, podczas których rzeczy stosunkowo nieszkodliwe zaczynają się kojarzyć z przykrością. Z powodu tego skojarzenia przedmiot lub miejsce względnie nieszkodliwe są w stanie, same w sobie, wywołać stan lękowy. Co więcej, lęk może ulec generalizacji, tak że inne niewinne przedmioty i miejsca także zaczynają wywoływać lęk. Zazwyczaj przenosi się on na przedmioty posiadające jakieś wspólne cechy. Na przykład osoba, która została zatrzaśnięta w windzie w miejscu pracy, będzie się bała wszystkich wind. Lęk przed windami może się zgeneralizować i przenieść na wszystkie małe pomieszczenia bez okien.

Stan lękowy jest oczywiście bardzo przykrym przeżyciem. Osoba, u której fobia już powstała, prawdopodobnie będzie unikać przedmiotów czy miejsc kojarzonych z lękiem. Zbliżanie się przedmiotu czy sytuacji, w której lęk występuje, spowoduje zwiększony niepokój, podczas gdy wycofanie się z takiej sytuacji zredukuje go. To właśnie owo uczucie ulgi sprawia, że unikanie staje się bardziej prawdopodobne w przyszłości. Jeśli się zorientujesz, że położenie się na pięć minut pomaga na ból głowy, prawdopodobnie będziesz często ten sposób stosować. Każde zachowanie, które redukuje nieprzyjemne doznania, najprawdopodobniej będzie powtarzane. Tak więc u osób skłonnych do stanów lękowych ucieczka lub unikanie sytuacji kojarzonych z lękiem stanie się preferowaną metodą radzenia sobie z nim. Chociaż strategia taka na krótką metę wydaje się pożyteczna, przynosi ona duże szkody, ponieważ dana osoba, nigdy nie konfrontując się z sytuacją wywołującą lęk, nie ma sposobności przekonać się, że właściwie nie ma się czego bać. W ten sposób wzmacnia unikanie i utrwala lęk.

Co się właściwie dzieje w sytuacji lękowej?

Jeśli zapytać kogoś skłonnego do stanów lękowych: „Jak myślisz, co by się stało, gdybyś pozostał dłużej w sytuacji, której się lękasz?”, mógłby on odpowiedzieć mniej więcej tak:

„Nie jestem pewien, ale sądzę, że bałbym się coraz bardziej i bardziej.”

„Trudno powiedzieć, ale chyba byłabym taka roztrzęsiona, że nie mogłabym odzyskać równowagi.”

„Nawet nie chcę o tym myśleć. Prawdopodobnie zwariowałbym.”

Prawda jest taka, że nic takiego by się nie wydarzyło. Psycholodzy opierający się na licznych eksperymentach jak i na pracy z pacjentami wiedzą, że reakcje lękowe przybierają określoną formę. Kiedy osoba skłonna do lęków znajdzie się w sytuacji lękowej, jej niepokój będzie wzrastał. Zazwyczaj, kiedy stan niepokoju (lęku) osiąga pewien poziom, osoba wycofuje się z sytuacji i doznaje wcześniej opisywanej ulgi. Jednak, jeśli pozostałaby w tej sytuacji, stwierdziłaby, że po pewnym czasie niepokój zacząłby opadać. Taka redukcja lęku musi nastąpić ze względu na sposób funkcjonowania ludzkiego organizmu; lęk nie może wciąż narastać i narastać. W pewnym momencie osiąga maksimum i zaczyna się zmniejszać. Niestety, większość nadpobudliwych: lękowo osób nie może się o tym przekonać, gdyż już na samym wstępie unikają one sytuacji związanej z lękiem.

Kiedy osoba cierpiąca na zaburzenia lękowe po raz pierwszy pozostanie w sytuacji lęku (będzie na nią „wystawiona, wyeksponowana”), lęk zapewne nasili się i utrzyma przez dłuższy czas na wysokim poziomie. W niektórych przypadkach może to trwać nawet kilka godzin. Niemniej jednak wytrwałość jest kluczem do sukcesu i za zwyczaj zostaje nagrodzona stopniową redukcją lęku. Podczas pierwszej „ekspozycji” stopniowe opadanie poziomu lęku może odbywać, się powoli.

Przy kolejnej ekspozycji na sytuację lękową niepokój także może wzrastać, ale nie musi osiągnąć poziomu tak wysokiego, jak poprzednio. Chory będzie przez jakiś czas doświadczał lęku, ale nie tak długo, jak za pierwszym razem. Niepokój może zacząć opadać trochę wcześniej niż poprzednio i nie zajmie to tak dużo czasu.

Przy każdej kolejnej próbie konfrontacji z lękiem będzie się on stawał coraz mniejszym problemem - dzięki habituacji dana sytuacja nie będzie już w tak wielkim stopniu wywoływała lęku, ponieważ się z nią oswoimy.

„Ekspozycja” jako terapia

Zachęcanie osób cierpiących na zaburzenia lękowe do wchodzenia i pozostawania w sytuacjach budzących lęk jest standardową techniką behawioralną i powszechnie określane jest jako „terapia ekspozycyjna”. Jest ona bardzo skuteczna, a liczne badania wykazują, że ciągła ekspozycja na sytuacje lękowe często daje długofalowe rezultaty w postaci redukcji lęku.

Jest rzeczą zrozumiałą, że wielu ludzi cierpiących na zaburzenia lękowe czuje obawę, słysząc o terapii ekspozycyjnej. Często sądzą, że oznacza to wrzucenie ich w sytuację przerażającą. Tak jednak nie jest. W dalszej części tego poradnika zaproponujemy sposób układania planu leczenia, tak, aby uczucie dyskomfortu utrzymać na minimalnym poziomie (zob. rozdz. 4). A więc, nie ma się czym martwić!

Niestety, nie jest możliwe określenie, jak długo może trwać taka terapia, ponieważ każdy jest inny i odbywa ją na swój sposób. Średnio, niepokój może wzrastać przez blisko piętnaście do dwudziestu minut. Po osiągnięciu maksimum może się utrzymywać na tym poziomie od pięciu minut do pół godziny.

Zaburzenia lękowe

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne zalicza się do grupy tak zwanych zaburzeń lękowych. Istnieją jednakże pewne kontrowersje na ten temat, ponieważ często, osoby cierpiące na zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (nerwicę natręctw) opisując swój stan emocjonalny nie wspominają o lęku; przyznają się da uczucia smutku, zmartwienia, poczucia winy i ogólnego złego samopoczucia, nie określając tego jako stan lęku. W rozdziale niniejszym i kolejnych termin „lęk” (niepokój) będzie używany jako ogólny termin opisujący wszystkie nieprzyjemne doznania emocjonalne związane z symptomami obsesyjnymi. Słowo ta może nie będzie dokładnie oddawać twojego samopoczucia, ale, z punktu widzenia terapii nie będzie ta miało większego znaczenia.

Lęk paniczny

Charakteryzuje się nagłym i niespodziewanym atakiem paniki, kiedy jedenastka doświadcza wielu budzących lęk symptomów, jak palpitacje, zawroty głowy, uderzenia krwi da mózgu czy trudności w oddychaniu. Może im towarzyszyć myśl o umieraniu lub traceniu zdrowych zmysłów. Problem ten jest blisko związany z innym zagadnieniem, agorafobią.

Agorafobia

W tym przypadku chory obawia się przebywania w otwartej przestrzeni oraz w miejscach, z których trudno byłaby się wydostać w razie napadu paniki. W rezultacie będzie on unikał „sytuacji agorafobicznych”, takich jak przebywanie samemu z dala od domu, przebywanie w tłumie ludzi, w autobusie czy pociągu. Chociaż związek między agorafobią a paniką jest dosyć silny, przypadki agorafobii występują także u osób, które nie doświadczają napadów panicznego lęku.

Jak sugeruje sama nazwa, agorafobia jest zaburzeniem lękowym. Fobie to uporczywe, irracjonalne lęki, kojarzone z określonymi miejscami lub sytuacjami. Niektóre fobie, na przykład lęk przed pająkami, zamkniętą przestrzenią, lataniem samolotem, są bardzo powszechne.

Fobia społeczna

Jest to nieprzezwyciężony lęk przed sytuacjami społecznymi, któremu towarzyszy obawa przed zrobieniem czegoś wstydliwego czy poniżającego. W rezultacie osoba cierpiąca na fobię społeczną nie chce odzywać się w obecności innych. Może zacząć trząść się ze strachu, kiedy poprosi się ją o wypisanie czeku, a przy wspólnym posiłku z innymi będzie miała trudności z przełykaniem. Wiąże się z tym tendencja unikania sytuacji, które mogłyby budzić lęk.

Zaburzenie lękowe uogólnione

Zaburzenie to charakteryzuje się nadmiernym, często nie mającym racjonalnego podłoża zamartwianiem się. Osoby dotknięte tym zaburzeniem bez przerwy martwią się codziennymi problemami - płaceniem rachunków, utrzymaniem pracy, sprawami rodzinnymi. Poza tym jednostki takie mogą czuć się ciągle bardzo spięte i mają kłopoty ze snem.

Zaburzenia pourazowe

Do grupy zaburzeń lękowych zalicza się też ostatnio zaburzenia pourazowe, występujące po przeżyciu ciężkich wypadków, najczęściej związanych z zagrożeniem życia, na przykład wypadków drogowych. Osoby takie często są nawiedzane przez koszmary czy wspomnienia, związane z katastrofą, mają uczucie „bycia na krawędzi” i unikają wszystkiego, co wiąże się z owym ciężkim przeżyciem. W niektórych przypadkach pojawiają się dodatkowe problemy bardziej skomplikowanej natury, takie jak depresja, niezdolność do planowania przyszłości, trudności we współżyciu z innymi, picie alkoholu i poczucie winy; że przeżyły katastrofę, zwłaszcza, jeśli przyjaciele czy krewni stracili w niej życie.

Pod wieloma względami metody diagnostyczne są mylące, ponieważ stwarzają wrażenie, że osoby z zaburzeniami lękowymi mogą, być łatwo zaszufladkowane do danej kategorii. W praktyce nie jest to możliwe. Czasami jest nadzwyczaj trudno określić dokładnie, na jakie zaburzenie cierpi dana osoba. Chociaż głównym problemem może być zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, nie jest wykluczone, że pacjent może mieć także ataki paniki; ktoś, kto obawia się przebywania w grupie ludzi, może także przesadnie martwić się o wszystko. Powyższe podrozdziały mogą więc służyć tylko jako ogólne wskazówki na temat problemów związanych z zaburzeniami lękowymi. Jeżeli czujesz, że oprócz problemów z obsesją masz także inne problemy wiążące się z lękiem, warto się o tym czegoś dowiedzieć.

Leczenie zaburzeń lękowych

Jak już wspomniano wcześniej, unikanie wzmacnia lęk, tak więc zachęcanie osób cierpiących na zaburzenia lękowe do włączania się i pozostawania w sytuacji lękowej stało się standardową i skuteczną techniką leczenia. Jest ona oparta na wynikach badań, które wykazują, że wielokrotna ekspozycja na sytuację lękową powinna w efekcie wywołać długofalową redukcję lęku.

Terapia ekspozycyjna w zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych

Ogólne zasady rządzące wzmocnieniem i redukcją lęku mogą rzucić światło także na to, w jaki sposób utrwalane są symptomy zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych i jak mogłyby one być leczone. Jako przykłady weźmy pod uwagę dwa najczęściej występujące typy symptomów obsesyjnych -mycie i sprawdzanie.

Można przyjąć, że kompulsyjne mycie wynika z pewnego rodzaju fobii przed rzekomym brudem czy zarazkami. Myśl o zanieczyszczeniu przeraża daną osobę. W konsekwencji będzie ona unikać pewnych miejsc i rzeczy uważanych za brudne -na przykład szaletów publicznych. Jeśli nie da się uniknąć kontaktu z zanieczyszczeniem, rodzi się niepokój. Ulgę przynosi długie i wielokrotne mycie. Wynika stąd, że mycie jest także typem zachowania nastawionego na unikanie; poprzez mycie prawdopodobieństwo infekcji się zmniejsza, a niepokój na jakiś czas opada. Jednakże przedłużone wystawienie na zanieczyszczenie przyniesie w efekcie redukcję niepokoju poprzez habituację, czyli przyzwyczajenie. Kiedy wystąpi redukcja niepokoju, pociąg do mycia stanie się mniej intensywny, ponieważ nie będzie już ono konieczne do zmniejszenia lęku.

Jeśli chodzi o kompulsyjne sprawdzanie, osoba cierpiąca może obawiać się skrzywdzenia kogoś lub spowodowania wypadku. Wypadek mógłby się zdarzyć na przykład z powodu włączonej kuchenki. Irracjonalna niepewność, czy kuchenka została wyłączona, powoduje wysoki poziom niepokoju lub złego samopoczucia. Po kilkakrotnym sprawdzeniu kuchenki następuje uczucie ulgi. Zachowanie to jest więc jeszcze jedną metodą unikania wyimaginowanych katastrof i redukowania napięcia. Poprzez konfrontację z sytuacją zazwyczaj kojarzoną ze sprawdzaniem cierpiący zorientuje się, że złe samopoczucie w końcu ustąpi, a to z kolei zmniejszy potrzebę sprawdzania.

Standardowe behawiorystyczne leczenie zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych opiera się na wystawieniu (ekspozycji) pacjenta na sytuację budzącą lęk. Dodatkowo zachęca się go do opierania się chęci mycia i sprawdzania. Stawianie oporu tym przymusom jest drugim elementem postępowania w leczeniu.

Podsumowanie

1. Zaburzenia związane z lękiem rozwijają się w rezultacie działania czynników predysponujących, historii doświadczeń lub ich kombinacji.

2. Skłonność do stanów lękowych jest często utrwalana przez unikanie: unikając pewnych zachowań, osoby nadpobudliwe; lękowo nigdy nie dowiadują się, że sytuacje, których się obawiają, rzadko się zdarzają.

3. Kiedy osoby skłonne do lęku konfrontują się z sytuacją budzącą lęk, zazwyczaj doświadczają zwiększenia niepokoju. Jeśli pozostają w tej sytuacji przez dłuższy czas, poziom niepokoju zazwyczaj opada.

4. Terapeuci związani z behawioryzmem zachęcają swoich pacjentów do pozostawania w sytuacji budzącej lęk, dopóki poziom niepokoju nie opadnie do punktu dającego się tolerować. Ta forma leczenia okazała się bardzo skuteczna w przypadku wszystkich zaburzeń lękowych.

5. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne należą do grupy zaburzeń lękowych. Chociaż wiele osób cierpiących na te zaburzenia uważa, że słowa „lęk” i „niepokój” niezbyt dokładnie oddają stan ich emocji, będą one używane do opisania ogólnego złego samopoczucia związanego ze skłonnością do obsesji.

ROZDZIAŁ TRZECI

ROZWÓJ NATRĘCTW; JAK OCENIAĆ SWOJE SYMPTOMY

W odróżnieniu od innych zaburzeń lękowych zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne mają kilka wariantów. Można jednak przyjąć pewien podstawowy wzór: proces myślowy, inaczej mówiąc ocena konkretnej sytuacji; wywołuje złe samopoczucie lub niepokój, który jest potem redukowany poprzez pewne zachowania. Nie jest tak w każdym przypadku; jednostka może redukować swoje złe samopoczucie przez wykonywanie rytuałów mentalnych lub poprzez poszukiwanie pocieszenia u innych. W rozdziale niniejszym będziemy bardziej szczegółowo zajmować się zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi, starając się stworzyć pewne ramy, które pomogą ci zidentyfikować symptomy.

ROZWÓJ OBSESJI

Stłumienie myśli

Obsesje są zazwyczaj natrętne, powtarzające się, przeważnie niepożądane i bardzo trudne do opanowania. W odróżnieniu od większości myśli, jakie przychodzą nam do głowy, obsesji nie wolno ignorować. Może mieć ona postać pojedynczego słowa, zwrotu lub zdania.. Może także przybrać formę niepokojącego obrazu czy wizji. W niektórych przypadkach obsesyjne myśli występują w połączeniu z obrazami. Kiedy obsesja pojawia się po raz pierwszy, jest zazwyczaj nie akceptowana. Na przykład, osoba religijna może mieć myśli bluźniercze, a troskliwi rodzice mogą być prześladowani przez wizję zabijania swego dziecka. Ponieważ myśl taka nie może być zaakceptowana, osoba, u której się ona pojawia, będzie usiłowała ją stłumić lub zablokować. Chociaż wydaje się to naturalną reakcją, dowody wskazują, że tłumienie jakiejkolwiek myśli w efekcie przynosi jeszcze częstsze jej nawroty. Łatwo to zademonstrować: spróbuj nie myśleć o krześle} Zamknij oczy i powtórz to kilka razy. Co się dzieje? Najprawdopodobniej nie możesz się opędzić od myśli o krzesłach! To logiczne, za każdym razem, kiedy chcesz o czymś nie myśleć, musisz przedtem w u­myśle wytworzyć obraz tej rzeczy.

Niektóre obsesje są kłopotliwe, nie, dlatego że są nieakceptowane z moralnego punktu widzenia, ale dlatego że kłócą się ze zdrowym rozsądkiem.

Dziwaczne myśli są normalne

Były czasy, kiedy uporczywe i niepokojące myśli uważano za właściwe tylko osobom cierpiącym na obsesje. Jednak badania z lat siedemdziesiątych i osiemdziesiątych \wykazały, że takich myśli doświadcza większość ludzi. Oto kilka przykładów tak zwanych "normalnych obsesji" - normalnych, bo przyznawali się do nich przeciętni 1udzie, nigdy nie leczeni psychiatrycznie:

• Zaraz kogoś uderzę.

• W skoczę pod pociąg.

• Zgwałcę moją dziewczynę.

• Zaklnę głośno w kościele.

• Mam nadzieję, że mój partner umrze.

• Uduszę kota!

Wiele z tych „obsesji” dotyczy zachowań nie akceptowanych, są to myśli czy impulsy związane z bluźnierstwem, aktem seksualnym, przemocą. Ich pojawienie się może powodować przerażenie i zdumienie („Skąd to się u mnie wzięło?”); jednak zazwyczaj nie przypisuje się im większego znaczenia. Dopiero wtedy, kiedy myślom tym zaczynamy nadawać znaczenie i uważać je za istotne, powstaje możliwość rozwinięcia się obsesji. Rozważmy następujący przykład:

Lucy jest młodą matką ślicznego dwuletniego chłopczyka, Davida. Była bardzo szczęśliwa i troszczyła się o niego. Pewnego popołudnia dużym nożem kroiła warzywa do obiadu. David bawił się za nią na podłodze. Nagle, ni stąd, ni zowąd, Lucy pomyślała sobie: „Mogłabym go przebić nożem.” Bardzo się zaniepokoiła i postanowiła nigdy więcej nie dopuszczać takiej myśli. Myśl natychmiast pojawiła się znowu. Za każdym razem, kiedy usiłowała jej uniknąć, myśl powracała. Lucy udzieliła sobie reprymendy: „Chyba musiałam zwariować, żeby myśleć o czymś takim.” To z kolei zmartwiło ją poważnie i zaczęła się czuć bardzo niespokojna. Przypomniała sobie, że kiedyś czytała o pewnej odpowiedzialnej matce, która nagle straciła rozum i pozabijała swoją rodzinę. Lucy zaczęła sobie. tłumaczyć: „To nie jest w porządku, że mam takie myśli. Coś musi być ze mną nie tak. Co będzie, jeżeli naprawdę zwariowałam? Co będzie, jeżeli nagle się odwrócę i zabiję Davida?” Schowała nóż do szuflady, zamknęła ją i postanowiła sobie odpocząć. Ale kiedy tylko znowu zbliżyła się do szuflady, pomyślała: „Mogłabym przebić synka nożem. Naprawdę coś jest ze mną nie tak.”

W powyższym przykładzie widzimy, jak przypadkowej, niepokojącej myśli zostało nadane szczególne znaczenie. Sposób, w jaki reagujemy na przelotne, ale niepokojące myśli, może zadecydować o tym, czy przerodzą się one w obsesje, czy nie. Próby stłumienia myśli mogą jej dodać specjalnego znaczenia. Podobnie zamartwianie się nią może mieć ten sam efekt. Jest ironią losu, że ludzie, po których najmniej można spodziewać się zrobienia krzywdy innym, zamartwiają, się swoimi przykrymi myślami. Właśnie, dlatego że uważają je za wysoce nieakceptowane, doświadczają wysokiego poziomu złego samopoczucia. Dokładając starań, żeby go obniżyć, mogą rozwinąć w sobie zachowania obsesyjne.

Zastanawiając się nad procesem przeradzania się przypadkowych przykrych myśli w obsesje, musimy dojść do wniosku, że to właśnie reakcja na niepokojącą myśl jest bardziej istotna od samej myśli. Dokonujemy oceny niepokojącej myśli, a rodzaj tej oceny będzie zależał od cech osoby jej dokonującej. Jest bardziej prawdopodobne, że dana myśl zostanie oceniona jako nieakceptowana, jeżeli jednostka ma o sobie wysokie mniemanie albo bardzo wrażliwe sumienie. Będzie to przemawiało za teoriami, które faworyzują pogląd, że zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne są sprawą predyspozycji oraz że obsesje niekoniecznie zaczynają się od myśli nieprzyjemnych. Na przykład, przyjemna fantazja erotyczna może przekroczyć granice akceptowane przez daną osobę. Jej negatywna ocena może prowadzić do poczucia winy i prób stłumienia. Lęki związane ze „zdemaskowaniem” mogą w konsekwencji prowadzić do zachowań kompulsyjnych.

Ukryte przekonania

Innym czynnikiem, jaki należy wziąć pod uwagę rozważając rozwój problemów związanych z obsesją, są wewnętrzne przekonania. Wszyscy mamy jakieś przekonania na temat otaczającego nas świata i nas samych. Prawdopodobnie tworzą się one w procesie zdobywania doświadczeń. Jest możliwe, że ludzie, którzy pewne myśli uważają za szczególnie przykre, mają niewzruszone przekonania na temat ich wartości emocjonalnej. Jest także możliwe, że przekonania te rozwijają się na podstawie konkretnych doświadczeń. Rozważmy następujący przykład:

Mary leczy się na obsesję związaną z ciągłym sprawdzaniem, czy nie zrobiła komuś krzywdy. Myśli: „Chyba spowodowałam wypadek”, po czym wraca, żeby sprawdzić, czy tak się nie stało. Jak gdyby miała wewnętrzne przekonanie, że pomyślenie czegoś jest równoznaczne ze zrobieniem tego. Niepokój, jaki odczuwała na myśl o skrzywdzeniu innych, zdawał się niemal tak wielki, jak gdyby rzeczywiście zrobiła coś potwornego. Skąd wzięło się u niej takie przekonanie? Podczas terapii przypomniała sobie pewne wydarzenie z dzieciństwa. Miała wuja, którego bardzo nie lubiła. Czasami upijał się i ordynarnie ją wyzywał. Pewnej nocy zaczęła się modlić, żeby umarł. Nazajutrz dowiedziała się od matki, że wuj rzeczywiście zmarł na atak serca. Mary poczuła się za to odpowiedzialna.

Na tym przykładzie widzimy, w jaki sposób tworzą się pewne przekonania. Jednak przez dłuższy czas mogą się one nie uwidaczniać. Często jakieś przekonanie czy wiara w coś mogą pozostawać w uśpieniu, dopóki jakieś wydarzenie ich nie rozbudzi. Dawniejsze przekonanie Mary zostało zaktywizowane, kiedy, już jako dorosła, życzyła śmierci swojemu szefowi. Niedługo potem szef miał wypadek. Wkrótce Mary popadła w obsesyjne sprawdzanie.

ROZWÓJ ZACHOWAŃ KOMPULSYJNYCH

Zasady i rytuał

Celem czynności natrętnych (zachowań kompulsyjnych) jest zredukowanie niepokoju lub złego samopoczucia. Natręctwa to Czynności powtarzające się, pozostające pod kontrolą chorego - tym różnią się od obsesji, które uważa się za pozostające poza kontrolą, a w najlepszym przypadku za niezwykle trudne do kontrolowania. Mycie i sprawdzanie są najczęściej spotykanymi natręctwami, ale istnieje też wiele innych. Ponadto, nawet samo mycie i sprawdzanie często musi, być przeprowadzane w określony sposób, to znaczy według raczej idiosynkratycznych zasad. Niejednokrotnie mają one zapewnić skuteczność zachowania kompulsyjnego.

William cierpiał na natręctwo mycia. Po pójściu do toalety stwierdzał, że ma brudne ręce i jeśli ich nie wymyje starannie, pozostaną brudne. Martwił się, że pozostawi zarazki na klamkach i na wszystkim, czego będzie dotykał. Dręczyły go myśli, że ludzie cierpią na choroby, za których rozprzestrzenienie on osobiście jest odpowiedzialny. Na początku kilkakrotne umycie rąk wystarczało, by się uspokoić, ale wkrótce doszedł do wniosku, że samo mycie nie załatwi sprawy. Ręce należało umyć w pewien konkretny sposób. Najpierw musiał pocierać dłonią o dłoń, po czym splatał palce i kontynuował pocieranie. Potem wkładał prawą dłoń pod kran i obracał nią. To samo robił z lewą ręką. Jeżeli czasem pomylił kolejność czynności, nie czuł się czysty. Wtedy musiał zaczynać od początku.

Trudno powiedzieć, dlaczego William wybrał taki właśnie sposób mycia rąk. Zapytany, nie udzielił właściwie odpowiedzi. Po prostu czuł się lepiej, kiedy mycie przebiegało według szczegółowej instrukcji. Być może wcale nie jest to zaskakujące. Jeśli chcemy coś zrobić dobrze, staramy się postępować systematycznie. Jeżeli na przykład ktoś wierzy, że niedomycie rąk może spowodować cierpienia innych, prawdopodobnie dołoży wszelkich starań, żeby mycie było skuteczne. A systematyczność czynności jest dogodną metodą zapewnienia skutecznego mycia.

Związek pomiędzy zabrudzeniem a myciem jest logiczny, ponieważ mycie rzeczywiście usuwa zarazki. Niektóre osoby cierpiące na zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne wykształcają w sobie rytuały redukujące niepokój, ale owe rytuały są tylko w odległy sposób powiązane z myślami obsesyjnymi - na przykład reagowanie na myśl, że coś złego mogło się przytrafić rodzinie, obróceniem się trzy razy w kółko. Takie zachowanie może się na pierwszy rzut oka wydać dziwaczne, ale czy naprawdę tak jest? Większość ludzi w taki czy inny sposób ulega przesądom, które redukują niepokój: studenci zabierają talizmany na egzaminy, a konkretny długopis może się kojarzyć z sukcesem i jest od tamtej pory używany. Wielu ludzi sypie sól przez ramię i odpukuje w nie malowane drewno, żeby uniknąć katastrofy. A ponieważ katastrofy rzadko się zdarzają, ma się wrażenie, że przesądne zachowania rzeczywiście działają. Jeśli wykonuje się je regularnie, można się nie zorientować, że straszne rzeczy, od których chcemy się ustrzec, tak czy owaki, właściwie nigdy się nie zdarzają.

Czasami rytuały redukujące niepokój dokonują się tylko w umyśle. Posiadają tę samą funkcję, co zachowania rytualne, ale są mniej kłopotliwe, gdyż nie mogą być zauważone przez nikogo z zewnątrz. Ponieważ pozostają w ukryciu, nazywa się je czasem „rytuałami ukrytymi”. Odwołajmy się do przykładu:

Henry miewał natrętną wizję, w której krzywdził swoją dziewczynę. Kiedy nachodziła go ta wizja, musiał przywołać przed oczy inną, która by tę pierwszą usunęła. Wyobrażał sobie, kolejno, fotografię swej dziewczyny, krzyż z kości słoniowej i malowidło z Jezusem Chrystusem. Po przejściu tego ukrytego rytuału Henry odczuwał wielką ulgę.

Większość osób cierpiących na zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne zdaje sobie sprawę z irracjonalności swoich natręctw. W rezultacie zachowania te są często powstrzymywane. Dana osoba stare się oprzeć potrzebie wykonania kompulsyjnej czynności. Prowadzi to do nagromadzenia napięcia, które opadnie, dopiero kiedy czynność zostanie wykonana. Jednak często zdarza się, że po pewnym czasie chory przestaje stawiać opór natręctwu i wykonuje swoje rytuały automatycznie. Niektórzy robią to automatycznie od samego początku.

Poszukiwanie pocieszenia i unikanie

Osoby cierpiące na obsesje często zwracają się do innych o wsparcie, szczególnie w czasie trwania terapii. Kiedy pacjenta prosi się o wykonanie jakiegoś zadania, może on powiedzieć coś w rodzaju: „Wiem, że wykonuję swój rytuał tylko dlatego, żeby poczuć się lepiej, ale to nie przyniesie nikomu szkody, prawda?” W takich okolicznościach terapeuta ma ochotę odpowiedzieć: „Oczywiście że nie!” Ale udzielanie podobnego wsparcia może mieć skutki bardzo niepożądane. Dzieje się tak, dlatego że ten sposób pocieszania (udzielania wsparcia) może pełnić taką samą funkcję, jak unikanie. Jeśli zwracasz się do kogoś o wsparcie, a on ci go udziela, przerzucasz na niego część odpowiedzialności za swoje własne czyny. To z kolei pozwala zredukować złe samopoczucie i niepokój. Ale, jak wskazywaliśmy wcześniej, ważne jest, żeby konfrontować się z sytuacjami budzącymi lęk i przeczekać wzrost niepokoju, po czym uspokoić się. W przypadku zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych prośba o wsparcie jest po prostu subtelną metodą ucieczki od odpowiedzialności i unikania niepokoju, jaki budzi konkretna czynność. Różne sposoby poszukiwania wsparcia i akceptacji zostaną omówione w dalszej części książki (zob. rozdz.5).

Jak ocenić swoje zaburzenia

Jak już wspomniano, zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne w pewnym stopniu różni się od innych zaburzeń lękowych - przede wszystkim ze względu na swoją złożoność. Jest powiązane z szerokim zespołem symptomów, które mogą przejawiać się procesami myślowymi bądź zachowaniem, bądź też obiema tymi formami naraz.

Jeśli chcesz leczyć swoje zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, musisz dogłębnie zrozumieć, na czym polegają twoje objawy i jak są ze sobą powiązane.

Po pierwsze, powinieneś przynajmniej z grubsza pojąć, jak wygląda twój problem. Możesz jeszcze nie mieć pewności, w jaki sposób dotychczas podane informacje wiążą się z twoimi objawami i czy zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne w ogóle cię dotyczą! Tak więc, przyjrzyjmy się bliżej twoim objawom. Spróbuj odpowiedzieć na poniższe pytania, zaznaczając odpowiednie kratki.

Unikanie

Czy unikasz pewnych miejsc lub sytuacji, ponieważ obawiasz się, że mogą one wywołać niepożądane myśli lub spowodować powstanie natręctwa?

tak nie

Obsesje

Czy miewasz uporczywe, niepożądane myśli?

tak nie

Czy miewasz uporczywe, niepożądane wizje?

tak nie

Czy te przypadki są dla ciebie nie do zaakceptowania?

tak nie

Czy są one dziwaczne lub irracjonalne?

Złe samopoczucie (lęk)

Czy doświadczając niepożądanych myśli lub wizji miewasz uczucie niepokoju?

tak nie

Natręctwa

Czy odczuwasz czasem nieodpartą chęć robienia pewnych rzeczy?

tak nie

Czy poddajesz się w końcu tej chęci?

tak nie

Czy jest to czynność dająca się zauważyć przez innych?

tak nie

Czy jest to czynność niezauważalna (to znaczy zachodząca w twoim umyśle)?

tak nie

Redukcja złego samopoczucia

Czy po wykonaniu czynności kompulsyjnej twój niepokój/złe samopoczucie zmniejsza się?

tak nie

Czy pytasz czasem innych o opinię na temat tego, co zrobiłeś lub czego nie zrobiłeś, w nadziei że powiedzą coś pocieszającego?

tak nie

Po zastanowieniu się nad powyższymi pytaniami możesz stwierdzić, że zaznaczyłeś tylko kilka kratek. Na tym etapie nie ma to wielkiego znaczenia. Celem tego ćwiczenia jest sprawdzenie, jak twoje symptomy odpowiadają typowym cechom zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego, i zarysowanie ogólnej postaci twojego problemu. Możesz stwierdzić, że objawy, jakie u siebie zauważasz, nie są typowe; może masz niepożądane myśli, ale nie wykonujesz żadnych natrętnych czynności; z drogiej strony, może odczuwasz skłonność do kompulsji, a nie masz żadnych obsesji. Mimo że zdarzają się takie przypadki, zazwyczaj osoby cierpiące na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne przejawiają obie skłonności. Często popełnianym błędem jest nie rozpoznawanie ukrytych rytuałów jako postaci natręctwa. Jak już wspomniano wcześniej, natręctwa mogą mieć postać procesów myślowych. Jeżeli od jakiegoś czasu wykonujesz tego rodzaju rytuały, mogą one zachodzić tak szybko, że prawie niezauważalnie. Jeżeli jednak rzeczywiście miewasz myśli obsesyjne bez jakichkolwiek towarzyszących im czynności natrętnych, możliwe, że cierpisz na tak zwaną „czystą obsesję” lub jesteś ruminatorem. Czystymi obsesjami zajmiemy się w dalszej części książki (zob. rozdz. 9).

Jeśli stwierdzasz, że ćwiczenie na ocenę symptomów pomogło ci się zorientować w twoich objawach lub przynajmniej spojrzeć na nie w sposób systematyczny, możesz spróbować przyjrzeć się Dodatkowi I. Jest to wersja bardziej szczegółowa. Jeżeli zdecydujesz się wypełnić kwestionariusz samooceny, zachowaj go dla przyszłego porównania. Po przejściu programu autoterapii ponownie odpowiedz na pytania i sprawdź, jakie zrobiłeś postępy

Inne zachowania związane z natręctwem

Zanim zakończymy ten rozdział, powinniśmy powiedzieć kilka słów o zachowaniach, które przypominają natręctwa, choć zasadniczo się od nich różnią. Jeżeli stwierdzisz, że masz skłonność do powtarzania pewnych czynności, a nie wiesz, dlaczego to robisz, powinieneś porozmawiać o tym ze swoim lekarzem. Wszyscy od czasu do czasu robimy pewne rzeczy automatycznie, jednak problemy, o których tu mowa, mają charakter bardziej ekstremalny, bardziej uporczywy i często bardziej kłopotliwy. Chodzi na przykład o niezdolność do powstrzymania pewnych impulsów, jak przeklinanie w publicznych miejscach. Powtarzające się zachowania, raczej mechaniczne, mimowolne i służące jakiejś konkretnej funkcji, są porównywalne z problemem tików nerwowych. Tiki oraz mimowolne, powtarzające się zachowania mogą być związane z problemami neurologicznymi. Nie powinny być one leczone metodami autoterapii, konieczne może się okazać stosowanie leków. Twój lekarz będzie mógł ocenić, czy tak jest w twoim przypadku, i skieruje cię do odpowiedniego specjalisty.

PODSUMOWANIE

1. Większość ludzi doświadcza dziwnych, niespotykanych myśli. W normalnych okolicznościach są one z łatwością porzucane.

2. Jeśli jakaś niezwykła myśl zostaje uznana za niemożliwą do zaakceptowania lub też zostaje jej przypisane szczególne znaczenie, może ona wywołać reakcje, które w efekcie ją wzmocnią; na przykład próby stłumienia myśli mogą prowadzić do jeszcze częstszego jej pojawiania się.

3. Sposób, w jaki jednostka ocenia natrętną myśl, jest zdeterminowany przez jej charakter i przekonania na temat świata i siebie samej.

4. Niektóre wewnętrzne przekonania mogą się tworzyć w procesie zdobywania doświadczeń.

5. Pomimo że między myślami obsesyjnymi a zachowaniem kompulsyjnym może zachodzić logiczny związek, na ogół tak nie jest. Wiele natręctw ma charakter przesądów.

6. Podczas oceny zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych trzeba wziąć pod uwagę kilka czynników. Należą do nich: obecność myśli obsesyjnych, zachowania kompulsyjne, unikanie, poszukiwanie wsparcia. Istotne jest powiązanie tych wszystkich symptomów w znaczącą całość.

7. Nie wszystkie powtarzające się zachowania mogą być wytłumaczone zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi. Zachowania mechaniczne, które nie dają się powstrzymać i nie mają związku z subiektywnym doświadczeniem, mogą mieć podłoże neurologiczne. Problemy neurologiczne nie mogą być leczone autoterapią.

ROZDZIAŁ CZWARTY

TERAPIA EKSPOZYCYJNA: ZMIANA SPOSOBU ZACHOWANIA

Po bliższym przyjrzeniu się sytuacjom związanym z niepokojem oraz po dokonaniu oceny symptomów możemy przejść do omówienia terapii dotyczącej zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, tym razem bardziej szczegółowego.

Panuje zgodność co do tego, że najbardziej efektywne leczenie zaburzeń lękowych i obsesyjno-kompulsyjnych opiera się na skłonieniu pacjenta do wejścia i pozostania w sytuacji budzącej lęk, jako że wielokrotne próby takich „ekspozycji”, jak wykazują badania, długofalowo redukują niepokój. Leczenie to nazywa się terapią ekspozycyjną. Z techniką tą łączy się jeszcze jedną strategię: zachęcanie pacjenta do powstrzymywania czynności, które zwykle wykonuje w celu redukowania złego samopoczucia. Technika ta nazywa się powstrzymywaniem reakcji, a całość postępowania w leczeniu określa się jako ekspozycję i powstrzymywanie reakcji.

Jak działa terapia przez ekspozycję?

Trudno sprecyzować; jak działa ta technika, chociaż możliwych jest kilka wyjaśnień. Rozważymy dwa z nich.

Modyfikacja zachowania

Powtarzanie czynności traci swoją skuteczność.

W czasie pozostawania w sytuacji budzącej lęk następuje początkowo wzrost, a potem spadek poziomu niepokoju. Dzieje się tak ze względu na budowę ludzkiego systemu nerwowego. Mamy tendencję do reagowania na nowe sytuacje, natomiast po przyzwyczajeniu się do nich uodparniamy się. Na przykład, jeśli czytasz książkę w domu i nagle rozlegnie się huk, prawdopodobnie podskoczysz z przerażenia, a twoje tętno ulegnie przyspieszeniu. Jeśli odgłos się powtórzy, znowu możesz zareagować, ale nie tak gwałtownie jak za pierwszym razem. Jeśli hałas nie ustanie, stopniowo się z nim oswoisz, a serce wróci do normalnego tempa. Cechą naszego systemu nerwowego jest zdolność przyzwyczajania się, a habituacja może zachodzić niezależnie od tego, co w danej chwili myślimy. Terapia przez ekspozycję działa z wykorzystaniem zjawiska habituacji, a redukcja niepokoju odpowiada zmianom zachodzącym w pracy systemu nerwowego.

Wpływ nagradzania na zachowanie

Ucieczka od nieprzyjemnej sytuacji redukuje niepokój, co pozwala pacjentowi odczuć ulgę. Z eksperymentów wiadomo, że jeśli po jakimkolwiek zachowaniu nastąpi nagroda, zachowanie to będzie miało tendencję do powtarzania się. Na przykład, jeśli trafi ci się świetna okazja w księgarni, prawdopodobnie wpadniesz tam znowu. W języku psychologii mówi się, że zachowanie jest „wzmacniane.” Kiedy osoba skłonna do lęku ucieka od przykrej sytuacji, czynność unikania zostaje natychmiast nagrodzona przez spadek poziomu niepokoju. To oczywiście sprawia, że unikanie będzie w przyszłości bardziej prawdopodobne, inaczej mówiąc zostaje wzmocnione.

Wpływ wycofania nagrody na zachowanie

Jeżeli przez jakiś czas zaglądałeś do swojej księgarni, nie znajdując więcej nic ciekawego, twoje zachowanie zapewne się zmieni. Z początku będziesz tam przychodził dość często, jednak wkrótce zaczniesz wpadać tam z taką częstotliwością, z jaką robiłeś to, zanim przytrafiła się ta świetna okazja. Jeżeli jakieś konkretne zachowanie przestaje być wzmacniane, przestanie się pojawiać w ogóle albo powróci do początkowego poziomu. W języku psychologii mówi się o „wygasaniu” zachowania. Jeś1i przez wystarczająco długi czas pozostaniesz w nieprzyjemnej sytuacji, twój niepokój ulegnie habituacji, to znaczy jego poziom opadnie. Tak więc ucieczka od danej sytuacji nie będzie już kojarzona z redukcją niepokoju, Innymi słowy, unikanie przestanie być wzmacniane przez uczucie ulgi, a w konsekwencji spadnie prawdopodobieństwo takich zachowań (czyli unikania) w przyszłości. W ten sposób unikanie wygaśnie.

W jaki sposób habituacja, wzmocnienie i wygasanie wiążą się z leczeniem zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych.

Uważa się że powyższe zasady tworzą podstawy do stosowania ekspozycji i powstrzymywania reakcji w przypadkach zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. Osoba cierpiąca na te zaburzenia jest zachęcana do pozostawania w sytuacjach postrzeganych przez nią jako nieprzyjemne, dopóki nie nastąpi redukcja niepokoju. Inaczej mówiąc, niepokój ulega habituacji. Kiedy następuje spadek poziomu niepokoju, nie ma już potrzeby wykonywania rytuałów go redukujących. Nie będzie to już dawało poczucia ulgi. Rytuał przestaje być kojarzony z nagrodą i w konsekwencji wygasa.

Zmiana przekonań i oczekiwań

Uczestnicząc w programie leczenia behawioralnego, pacjent niewątpliwie doświadczy także pewnych zmian psychologicznych. Można powiedzieć, że w rezultacie podjęcia leczenia przez ekspozycję i powstrzymywanie reakcji pacjent uczy się radzić sobie z sytuacją lękową i przekonuje się, że kompulsyjne rytuały nie mają żadnej użytecznej funkcji. Dzięki tej nowej wiedzy jednostka modyfikuje swoje przekonania na temat tego, co budzi lęk, a co go nie budzi. W efekcie nauczenie się, jak radzić sobie z sytuacją, która wcześniej budziła lęk, powoduje, że pacjent „zmienia stan swego umysłu”. Zaczyna patrzeć na świat w odmienny sposób.

Te zmiany psychologiczne mogą pojawić się automatycznie w trakcie uczestnictwa w leczeniu przez ekspozycję i powstrzymywanie reakcji. Jednak niektórzy terapeuci decydują się położyć szczególny nacisk na te zmiany w procesie terapii behawioralnej^*; prowadząc terapię, koncentrują się na próbach przekonania pacjentów, aby zmienili swój stosunek do sytuacji lękowych, i pracują nad zmianą ich wewnętrznych przekonań. Nacisk kładziony jest bardziej na zmianę stanu umysłu, a nie jedynie na zmianę zachowania. Ze względu na to, że w centrum zainteresowania znajduje się sposób myślenia i przekonania, metoda ta zwana jest terapią kognitywno-behawioralną. Słowo „kognitywny” odnosi się do procesów myślowych.

Terapia behawioralna a terapia kognitywna

Chociaż opinie profesjonalistów na temat zalet metody czysto behawioralnej w porównaniu z metodą kognitywno-behawioralną są podzielone, można powiedzieć, że oba podejścia wzajemnie się uzupełniają i w praktyce raczej dobrze ze sobą współgrają. Większość ćwiczeń zawartych w niniejszym poradniku to ćwiczenia behawioralne. Niemniej jednak dołączono ogólne porady na temat zmiany sposobu myślenia. Nacisk na stronę behawioralną wynika głównie z faktu, że podejście kognitywne lepiej zdaje egzamin w obecności terapeuty. Podczas terapii zmiana sposobu myślenia jest osiągana przede wszystkim dzięki zaangażowaniu pacjenta w rodzaj debaty. Ekspozycja i powstrzymywanie reakcji natomiast mogą być podejmowane przez samego pacjenta. W gruncie rzeczy terapia behawioralna przeważnie prowadzona jest bez terapeuty, w formie zadania domowego.

Jak ułatwić sobie terapię przez ekspozycję

Jeżeli jesteś osobą skłonną do lęków, wchodzenie w sytuacje, które budzą twój niepokój, może być niezwykle trudne. Dla wielu osób cierpiących na zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne sama idea ekspozycji jest przerażająca i nawet przy wsparciu terapeuty niełatwo się do niej przekonać mimo dużego stopnia motywacji. Chociaż tolerancja na wysoki poziom niepokoju może przynieść szybką habituację (zob. s. 52-54), taki sposób postępowania nie wszystkim odpowiada. Jeżeli podczas pierwszej próby twój niepokój wzrośnie do ataku paniki, prawdopodobnie będziesz mniej skłonny do kontynuacji ćwiczeń.

Możliwe, że stracisz wiarę i porzucisz pomysł autoterapii.

Z tego właśnie powodu dobrze jest podzielić próby ekspozycji na etapy. Tak więc ekspozycja na sytuacje budzące mniejsze przerażenie powinna poprzedzić ekspozycję na bardziej nieprzyjemne sytuacje. Takie podejście nazywa się „gradacją ekspozycji” (ekspozycja stopniowana). Zanim w ogóle przystąpisz do prób ekspozycji, musisz zdecydować, jakimi sytuacjami powinieneś się zająć na początku. Pomogą ci w tym poniższe instrukcje.

Po pierwsze, zrób listę sytuacji, w których czujesz się niepewnie. Potem uporządkuj je według spodziewanego poziomu niepokoju lub złego samopoczucia, jaki mogą w tobie wzbudzić. Zastosuj ośmiostopniową skalę podaną poniżej.

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Brak lęku		Niski poziom lęku		Średni		Znaczny		Wysoki poziom lęku

Oto lista sytuacji mogących powodować niepokój w przypadku lęku przed zabrudzeniem. Zostały im przyporządkowane punkty według skali ośmiostopniowej.

Korzystanie z szaletów publicznych 8

Spacer po brudnej ulicy 2

Korzystanie z toalety w pracy 7

Używanie cudzego długopisu 3

Korzystanie z siedzeń w autobusie 4

Korzystanie z toalety w samolocie 8

Spanie w łóżku hotelowym 7

Dotykanie własnych butów 2

Dotykanie gazet 1

Używanie własnej toalety 3

Opróżnianie kosza na śmieci 5

Korzystanie z cudzych sztućców 6

Dotykanie znajomego dziecka 8

Siedzenie w poczekalni u lekarza 6

Sporządzając listę, staraj się zapisać jak najwięcej sytuacji związanych z lękiem. Nie musisz ich selekcjonować, po prostu zapisz wszystkie, jakie ci przyjdą do głowy. Im więcej ich będzie, tym łatwiej wybierzesz zestaw odpowiedni do autoterapii. W tym miejscu mogą okazać się pomocne pewne wskazówki. Niektórzy ludzie unikają wielu sytuacji, znacznie się między sobą różniących. Kiedy ułożysz swój etapowy plan ekspozycji, postaraj się połączyć sytuacje, które wiążą się ze sobą tematycznie. Oczywiście, te wyszczególnione powyżej są powiązane lękiem przed zabrudzeniem. Chociaż to nie najważniejsze, by wszystkie sytuacje wiązały się z tym samym problemem, takie ujęcie jest bardziej logiczne. Nie włączaj punktów, których nie będziesz miał okazji przećwiczyć. Na przykład wymienianie „łóżek hotelowych” nie będzie miało większego sensu, jeśli nie wybierasz się na wakacje i nie będziesz miał innych okazji korzystania z hotelu.

Kiedy już wyliczysz wszystkie sytuacje, wybierz od pięciu do dziesięciu takich, które będziesz mógł umieścić na drabince niepokoju (lęku). Na dole umieść sytuacje budzące niski poziom lęku, pośrodku sytuacje powodujące średni lęk, a najwyżej wywołujące poziom wysoki. Staraj się, aby dzielił je mniej więcej ten sam poziom niepokoju.

Oto dwa przykłady sześciostopniowych drabinek niepokoju. Pierwsza jest praktyczna i systematyczna, druga niepraktyczna i niesystematyczna.

Drabinka niepokoju 1

Stopień 6 Używanie cudzych sztućców 6

Stopień 5 Opróżnianie kosza na śmieci 5

Stopień 4 Korzystanie z siedzeń w autobusie 4

Stopień 3 Korzystanie z własnej toalety 3

Stopień 2 Dotykanie własnych butów 2

Stopień 1 Dotykanie gazet 1

Drabinka niepokoju 2

Stopień 6 Spanie w łóżku hotelowym 7

Stopień 5 Siedzenie w poczekalni u lekarza 6

Stopień 4 Opróżnianie kosza na śmieci 5

Stopień 3 Dotykanie własnych butów 2

Stopień 2 Spacer po brudnej ulicy 2

Stopień 1 Dotykanie gazet 1

W pierwszej drabince stopnie niepokoju są rozdzielone regularnymi odstępami poziomu niepokoju,
a wszystkie sytuacje są stosunkowo często spotykane. W drugiej drabince poziom niepokoju jest podzielony nierówno, a stopnie 5 i 6 są niepraktyczne. Zawsze dobieraj sytuacje, w których rzeczywiście możesz coś zrobić.

Oczywiście jest możliwe, że sytuacje przez ciebie uszeregowane nic pozwolą na ułożenie czytelnej, systematycznej i praktycznej drabinki. W takim wypadku musisz dołożyć wszelkich starań, aby jakoś przezwyciężyć ograniczenia. Z pewnością przy odrobinie wyobraźni i namysłu można twoje punkty uszeregować w sposób systematyczny. Techniczny termin, jakiego używa się do opisania drabinki niepokoju, to „hierarchia stopniowana”.

Jeśli już uporałeś się z hierarchią stopniowaną, możesz zacząć próby ekspozycji na sytuację, którą wymieniłeś w punkcie pierwszym. Twój niepokój początkowo wzrośnie, po czym opadnie. Możliwe, że konieczne będzie kilkakrotne ćwiczenie z jedną sytuacją, zanim pojawi się znaczny spadek niepokoju. Kiedy uporasz się z pierwszą sytuacją, i tylko wtedy, możesz wspiąć się na następny stopień drabinki. W ten sposób zapewnisz sobie sukces, a cały proces ćwiczeń z ekspozycją stanie się mniej denerwujący. Kiedy skończysz pokonywanie drabinki, skonstruuj następną, o wyższym stopniu trudności. Zastosuj do niej te same zasady. Do kolejnego punktu możesz przejść, dopiero kiedy poradzisz sobie z zadaniem zawartym w poprzednim.

Relaksacja

Jeżeli wciąż czujesz się niepewnie w ćwiczeniu ekspozycji, powyższa procedura może być lekko zmodyfikowana. Można to zrobić poprzez ćwiczenie relaksacji i próby odprężenia się w trakcie ekspozycji na sytuacje budzące niepokój. Technika ta nazywana jest systematyczną desensytyzacją i została opracowana przez psychiatrę Josepha Wolpe'a w latach pięćdziesiątych. Główna idea leżąca u podłoża tej metody to założenie, że nie można jednocześnie czuć niepokoju i odprężenia. Tak więc, jeżeli ćwiczysz relaksację, możesz przestać odczuwać niepokój, pracując nad stopniowaną hierarchią sytuacji dla ciebie przykrych. W pierwotnej formie tej techniki wzrastające poziomy zrelaksowania zostały przyporządkowane sytuacjom budzącym wzrastający niepokój: po opanowaniu jednego stopnia przechodzi się do następnego; jednak jeśli zaczynasz odczuwać niepokój, musisz się cofnąć do stopnia poprzedniego.

Istnieją pewne kontrowersje, co do użyteczności tej techniki w jej pierwotnej formie, ponieważ niektórzy terapeuci sądzą, że niski poziom niepokoju jest konieczny do osiągnięcia zmian terapeutycznych. Niezależnie od teoretycznych słabości tej techniki może być ona przydatna jako stopień przejściowy. Tak więc, jeśli bardzo się denerwujesz przed podjęciem pracy nad pierwszym stopniem swojej drabinki weź pod uwagę ćwiczenia relaksacyjne i spróbuj odprężyć się podczas wykonywania pierwszej ekspozycji. Jednak na dłuższą metę powinieneś pracować nad nauczeniem się tolerancji i wytrzymałości na niskie poziomy niepokoju.

Nauka relaksacji

Chociaż słowo to używane jest często w mowie potocznej, psycholodzy stosują je do określenia szczególnego rodzaju ćwiczeń. Łączą się one z nauką odprężania poszczególnych grup mięśni całego ciała. Polega to na uprzednim ich napinaniu, a następnie odprężaniu. Po wyuczeniu się tej techniki następuje odprężanie różnych części ciała bez uprzedniego ich napinania. Pod koniec ćwiczeń wymaga się osiągania stanu relaksacji poprzez nabranie głębokiego oddechu, zatrzymanie go przez chwilę i powolny wydech. W czasie wydechu zazwyczaj powtarza się w myślach „odpręż się”. Opisane trzy typy relaksacji nazywają się relaksacją głęboką, relaksacją szybką i relaksacją stosowaną.

Nagrania relaksacyjne. Obecnie dostępne są liczne nagrania relaksacyjne. Prawdopodobnie dostaniesz je w sklepie ze zdrową żywnością lub księgami. Zazwyczaj prowadzą one przez wyżej opisane procedury. Niestety, zdarzają się tak zwane nagrania relaksacyjne, w których ktoś o wyraźnie filozoficznym nastawieniu zaprasza do relaksu, po czym mówi o pokoju i harmonii na tle eterycznych dźwięków. Z pewnością przyjemnie się tego słucha, ale mało ma to wspólnego z tym, co psycholodzy zazwyczaj uważają za procedury relaksacyjne. Jeśli więc decydujesz się na kupno taśmy z nagraniem, upewnij się, czy zawiera ona rodzaje ćwiczeń opisane powyżej. Jeśli nie możesz natrafić na takie nagrania, na końcu tej książki znajdziesz zestaw podstawowych ćwiczeń relaksacyjnych (zob. Dodatek II). Można się ich nauczyć na pamięć i wykonywać samemu, chociaż wiele osób uważa taśmy za przydatne, ponieważ nadają odpowiednie tempo i pomagają w koncentracji.

Ćwiczenia. Pamiętaj, że relaksację trzeba trenować. Kilkakrotne przesłuchanie taśmy nie wystarczy, by nabyć tę umiejętność. Większość ludzi nie uważa relaksu za umiejętność. Wolą myśleć, że to coś, co po prostu zachodzi, jeśli nie jest się spiętym. Być może u niektórych się to sprawdza, ale nie u każdego. Ty możesz być osobą, która powinna posiąść umiejętności relaksacji, a to wymaga treningu. Zazwyczaj na początku konieczne jest dwadzieścia pięć minut codziennych ćwiczeń. Relaksację głęboką trenuje się przez tydzień do dwóch tygodni, a następnie można przejść do relaksacji szybkiej. Kiedy nabierzesz wprawy, treningi mogą być coraz rzadsze. Relaksacja stosowana może być użyta w sytuacjach, które cię niepokoją. Ale nie sprowadzaj jej tylko do głębokiego oddechu. Jest to pełna relaksacja całego ciała w ciągu paru sekund. Można ją osiągnąć dopiero po długich godzinach treningu! Wiele osób korzystających z nagrań relaksacyjnych jako części swojej terapii uznaje je za pomocne w sensie ogólnym i używa ich jeszcze długo po jej zakończeniu. Zazwyczaj stosują je raz w tygodniu albo okazjonalnie, w sytuacjach stresowych.

Po nabyciu wprawy w technikach relaksacyjnych możesz spróbować przejść pierwszy stopień swojej drabinki niepokoju. Wybierz czas, kiedy nie jesteś zestresowany i ogólnie czujesz się dobrze. Trening ekspozycji możesz poprzedzić ćwiczeniem relaksacji głębokiej lub szybkiej. Zacznij się odprężać, podchodząc do sytuacji problemowej. Upewnij się, że wiesz, jak się u ciebie zaczyna uczucie lęku. Może to być ucisk w żołądku, suchość w ustach lub przyspieszone bicie serca. U każdego występują różne wczesne znaki ostrzegawcze, chociaż zazwyczaj polegają one na pewnych zmianach fizjologicznych. Staraj się kontrolować swoje objawy lęku, przy pierwszym symptomie odwołując się do ćwiczeń relaksacji stosowanej. Nie pozwól, żeby lęk wzrastał za bardzo, w przeciwnym razie możesz poczuć, że sobie nie poradzisz, i wycofasz się. Pamiętaj, że jeśli stosujesz relaksację, przede wszystkim nie masz prawa odczuwać niepokoju.

Według wszelkiego prawdopodobieństwa trudno ci będzie odprężyć się aż do tego stopnia, by w ogóle przestać odczuwać lęk. Dlatego relaksacja stosowana jest uważana za najlepszy sposób „oderwania się od krawędzi” lęku, jeśli nie potrafisz go już dłużej znieść.

Jak ułatwić sobie powstrzymanie reakcji

Wielu osobom cierpiącym na zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne powstrzymywanie się od natrętnych czynności sprawia podobną trudność, jak wchodzenie w sytuację budzącą lęk. Możemy jednak ułatwić sobie zapobieganie tej reakcji w podobny sposób, w jaki ułatwialiśmy sobie ekspozycję - to znaczy poprzez uszeregowanie zadań według hierarchii stopniowanej. U osób lękających się zabrudzenia redukcja niepokoju jest osiągana dzięki myciu. Myśl o zabrudzeniu się podczas programu ekspozycji i nie umyciu się potem jest nie do przyjęcia. Niemniej jednak mycie można odłożyć na później, skrócić poświęcany mu czas lub obie te strategie zastosować jednocześnie.

Po zabrudzeniu się można spróbować narzucić sobie pewną zwłokę i zastosować następującą hierarchię w redukcji natręctwa:

Stopień 5 Zaczekaj 10 minut, po czym myj się przez 1 minutę.

Stopień 4 Zaczekaj 8 minut, po czym myj się przez 3 minuty.

Stopień 3 Zaczekaj 5 minut, po czym myj się przez 5 minut.

Stopień 2 Zaczekaj 2 minuty, po czym myj się przez 8 minut.

Stopień 1 Zaczekaj l minutę, po czym myj się przez 10 minut.

Podobnie jak z hierarchią ekspozycji przystępuj do każdego stopnia kolejno, opanowując jeden, zanim przejdziesz do następnego. Przy zastosowaniu takiego planu potrzeba mycia się będzie ulegała zmianie według tego samego wzoru, co poprzednio poziom niepokoju: najpierw będzie miała tendencje rosnącą, a po jakimś czasie jej intensywność się zmniejszy. Kiedy nauczysz się odkładać mycie na pół godziny czy godzinę, możesz już nie poczuć natrętnej chęci mycia.

Wnioski

Na stany lękowe składają się zmiany fizjologiczne, zachowania i natrętne myśli. Zastosowane kompleksowo: ekspozycja, powstrzymywanie reakcji i relaksacja mogą ci pomóc w zmianie zachowania i ograniczyć zmiany fizjologiczne związane z lękiem. W kolejnym rozdziale będziemy nadal rozważać, w jaki sposób trening ekspozycji i powstrzymywania reakcji może być ułatwiony; tym razem jednak skoncentrujemy się bardziej na zmianie sposobu myślenia niż zachowania i fizjologii.

PODSUMOWANIE

1. Preferowaną terapią zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych jest ekspozycja i powstrzymywanie reakcji. Jest to leczenie behawioralne, w którym zachęca się pacjenta do konfrontowania się z sytuacją lękową oraz do powstrzymywania się od wykonywania kompulsywnych rytuałów.

2. Skuteczność tej terapii można uzasadnić na kilka sposobów: niepokój może ulec redukcji podczas ekspozycji dzięki procesowi habituacji; kompulsyjne rytuały, których celem jest zwykle redukcja niepokoju, stają się zbędne, jeśli nastąpi habituacja.

3. Inną drogą jest zmiana sposobu myślenia o sytuacji lękowej podczas uczestniczenia w programie ekspozycji i powstrzymywania reakcji. W efekcie sytuacja budząca lęk jest oceniona ponownie i uznana za nieszkodliwą.

4. Ekspozycja i powstrzymywanie reakcji mogą być ułatwione poprzez stosowanie hierarchii stopniowanej i drabinek niepokoju.

5. Techniki relaksacyjne można zastosować do zredukowania przykrych doznań fizycznych związanych z niepokojem podczas treningu ekspozycji.

ROZDZIAŁ PIĄTY

TERAPIA EKSPOZYCYJNA W ZABURZENIACH OBSESYJNO-KOMPULSYJNYCH: ZMIANA SPOSOBU MYŚLENIA

W sprzyjających warunkach wszyscy jesteśmy w stanie zmienić sposób myślenia o sobie. Często mówimy o „nastrojeniu się” lub „nastawieniu psychicznym”, kiedy musimy stawić czoło jakiemuś problemowi lub trudnemu zadaniu. Powtarzamy wtedy sobie: „Dasz radę!”, „Śmiało!”, „Nie poddawaj się”. Zdajemy sobie sprawę, że takie podtrzymywanie na duchu jest bardzo pomocne, a kiedy nie mamy nikogo, kto by mógł to uczynić, musimy dodać sobie odwagi sami (lub przy pomocy jakiejś wyimaginowanej postaci). Sportowcy bardzo to doceniają: to, co mówią sobie w krytycznych momentach zawodów, może mięć zasadniczy wpływ na ich wyniki.

Psycholodzy stosują liczne techniki, żeby pomóc ludziom zmienić sposób patrzenia na siebie i na świat. Jednym ze sposobów jest instruowanie samego siebie (selfinstruction), czyli rodzaj formalnego zwracania się do siebie. Możesz tej techniki używać podczas ćwiczeń związanych z twoją terapią. W najprostszej formie udzielanie sobie instrukcji polega na wypowiadaniu zdań, które mają pomóc w poradzeniu sobie z trudną sytuacją. Kiedy jesteś nadmiernie pobudzony i niespokojny, twoja głowa jest pełna niedobrych myśli, na przykład: „Nie mogę tego dłużej znieść!”, „Muszę stąd uciekać!”, „Zaraz się zdarzy coś potwornego!” W takich okolicznościach trudno myśleć racjonalnie. Tak, więc pomocne okazać się może przygotowanie zestawu podtrzymujących na duchu zdań (afirmacji), które będziesz sobie przypominał lub czytał z kartki w momencie zagrożenia lękiem.

Opanowanie trudnej sytuacji można na ogół podzielić na trzy etapy:

• Przygotowanie.

• Radzenie sobie.

• Ocena i pochwała.

Te różne etapy będą szczegółowo rozważone w niniejszym rozdziale. Podamy także propozycje, jak przeprowadzić taką samo instrukcję, oraz omówimy zastosowanie uprzednio przygotowanych zdań.

Motywacja do zmiany

Ważnym czynnikiem, składającym się na sukces w każdym programie autoterapii, jest motywacja. Większa część tej książki poświęcona została konfrontowaniu się z sytuacjami, które mogą powodować zdenerwowanie. Chociaż możesz się kierować chęcią pokonania swoich problemów, prawdopodobnie o wiele mniej entuzjastycznie podchodzisz do samego włączania się w sytuacje, których się obawiasz. Jednym z najistotniejszych pierwszych kroków autoterapii jest dokładne zdanie sobie sprawy, dlaczego to robisz. Jasny pogląd na to, dlaczego podejmujesz leczenie, może być bardzo pomocnym czynnikiem motywacyjnym. Żeby sprecyzować swoje myśli, spróbuj zadać sobie następujące pytania:

• Czy jest coś takiego, czego teraz nie mogę zrobić, a co będę mógł (mogła) robić w przyszłości, kiedy już uporam się ze swoim problemem?

• Jak moje życie zmieni się na lepsze, kiedy uporam się ze swoim problemem?

Pierwsze pytanie wymaga konkretnej odpowiedzi, drugie jest bardziej ogólne. Spróbuj sporządzić listy odpowiedzi na obydwa. Poniżej podajemy typowe przykłady dla osób cierpiących na lęk przed zabrudzeniem.

Co będę mogła robić?

• Przytulać dzieci bez uczucia niepokoju.

• Być w bliższych kontaktach z mężem.

• Wychodzić po zakupy nie obawiając się szaletów publicznych.

• Zapisać się na kursy wieczorowe.

• Przyjmować zaproszenia na obiady bez uczucia zakłopotania.

Jak moje życie zmieni się na lepsze?

• Nie będę się czuła złą matką.

• Będzie mniej kłótni w domu.

• Będę się mogła cieszyć moją rodziną.

• Będę miała więcej swobody.

• Wrócę do życia towarzyskiego.

• Jeśli zdobędę kwalif1kacje, będę mogła znów pójść do pracy.

Po sporządzeniu listy próbuj jak najczęściej przypominać sobie o korzyściach, jakie przyniesie ci opanowanie zaburzeń. Możesz nawet spróbować marzyć o przyszłości - wyobrażać sobie siebie robiącą rzeczy, których nie robiłaś od dawna, i cieszącą się nimi. Po pewnym czasie bez większego wysiłku będziesz w stanie stworzyć sobie pozytywny obraz swojej osoby.

Jeżeli będziesz sobie przypominać o korzyściach:

Poczujesz większą motywację do rozpoczęcia ćwiczeń.

Wytworzysz sobie silne skojarzenie pomiędzy pozytywnym obrazem siebie a podjęciem treningów.

Być może zaczniesz niecierpliwie czekać na podjęcie ćwiczeń.

Zrozumiesz, że uczucie niepokoju jest krótkotrwałe.

Sesje terapii ekspozycyjnej

Przygotowanie

Przed podjęciem ćwiczeń związanych z terapią przypomnij sobie, dlaczego do nich przystępujesz. Prześledź swoje listy i wyobraź sobie, że robisz rzeczy, których teraz robić nie możesz. Stwórz pozytywną, ale realną wersję siebie samego, cieszącego się życiem, w którym nie będzie już obecnych ograniczeń. Potem pomyśl sobie coś w rodzaju: „Właśnie, dlatego muszę się skonfrontować ze swoim lękiem. Stwarzam sobie okazję polepszenia swojego życia.”

Kiedy zakończysz pracę nad ogólną motywacją, sporządź krótką listę szczegółowych stwierdzeń, których możesz użyć przed rozpoczęciem sesji terapii ekspozycyjnej. Oto kilka przykładów:

• Czuję się zdenerwowany, ale to normalne na tym etapie.

• Na początku treningu będę się czuł niepewnie, ale poczuję się lepiej w miarę wykonywania go.

• Muszę to robić, żeby się wyleczyć.

• Na krótką metę nie będzie to przyjemne, ale na dłuższą metę bardzo na tym skorzystam.

• Na pewno uda mi się pokonać te problemy!

• Nawet, jeśli nie będzie to przyjemne, nic strasznego się nie stanie, po prostu tak ma być.

• Nie przejmuj się, przejdziesz to krok po kroku.

Rozkład zajęć

Podejmując program autoterapii, dobrze jest ułożyć kalendarzyk planowanych zajęć. Na wykonywanie ćwiczeń trzeba będzie poświęcić sporo czasu - przynajmniej, co drugi dzień. Na początku programu prawdopodobnie należałoby zarezerwować więcej czasu na treningi, w miarę robienia postępów mogą być one nieco bardziej rozłożone w czasie. Potraktuj swoje treningi jak wizyty w szpitalu - jeśli jesteś zapisany do lekarza, powinieneś pojawić się punktualnie, więc i siebie samego potraktuj z podobnym szacunkiem. Na początku każdej sesji poświęć parę minut na ponowne przejrzenie listy powodów, dla których podejmujesz autoterapię. Potem przeczytaj kilka przygotowanych wcześniej afirmacji wprowadzających i miej je cały czas w pamięci.

Na koniec postaraj się rozplanować sesje ekspozycji, w czasie kiedy nie jesteś poirytowany lub pod wpływem stresu. Próba konfrontacji z trudną sytuacją, kiedy jesteś zmęczony czy zdenerwowany, najprawdopodobniej się nie powiedzie; jeżeli twój niepokój już w punkcie wyjścia jest na wysokim poziomie, niewiele będzie trzeba, by wpaść w panikę. Możliwość jej wystąpienia będzie znacznie mniejsza, jeśli trening podejmiesz w stanie względnego spokoju i opanowania. Ćwiczenia relaksacyjne i afirmacje wprowadzające mogą być tu bardzo pomocne.

Jak sobie poradzić

W trakcie wykonywania treningów ekspozycyjnych będziesz używał zdań (afirmacji), które pomogą ci poradzić sobie w czasie treningu. Niektórzy za pożyteczne uznają przygotowanie kart z zanotowanymi afirmacjami, które będzie można odczytać w krytycznym momencie. Jeżeli na samym wstępie treningu jesteś zdenerwowany, zapamiętanie afirmacji może być trudne. Zapisz je więc na kartce i wyjmij w odpowiedniej chwili. Tylko nie czytaj ich mechanicznie. Staraj się wgłębić w znaczenie afirmacji. Jeśli rytm serca wzmaga się, a w całym ciele czujesz napięcie, weź głęboki oddech, wstrzymaj go przez kilka chwil, a potem powoli wypuść powietrze, powtarzając w myśli „odpręż się”. Powtarzaj to za każdym razem, kiedy wydychasz powietrze, lub powtórz swoją afirmację.

Oto kilka przykładów takich afirmacji:

• Potrafię sobie z tym poradzić.

• Jestem niespokojny, ale to musi minąć.

• Muszę się pogodzić z niepokojem, za chwilę się opanuję.

• Wiedziałem, że to nie będzie takie proste, ale nieźle mi idzie.

• Odpręż się: weź głęboki oddech i powolutku wypuść powietrze.

• Nie jest tak źle, jak mogłoby się wydawać.

• Skoncentruj się na tym, co robisz.

Po treningu: ocena i pochwała

Jeś1i już z powodzeniem zakończyłeś ćwiczenie, nie zapomnij ocenić swoich wysiłków i udzielić sobie pochwały. Jeszcze raz przemyśl to, co zrobiłeś, i spróbuj ocenić, co ci najbardziej pomogło. Możesz stwierdzić, że niektóre afirmacje działały na ciebie lepiej niż inne. Jeśli tak, używaj ich w przyszłości częściej. Uświadom sobie wszystkie osiągnięcia, nawet te najdrobniejsze, wszystkie bowiem służą twoim postępom. Jeś1i nie jesteś przyzwyczajony do oceniania i chwalenia samego siebie, może powinieneś, jak poprzednio, przygotować kilka zdań afirmujących. Oto parę przykładów:

• Udało mi się poczynić pewne postępy. Jestem na dobrej drodze!

• Myślałem, że się nie uda, a jednak tak!

• Nie było tak źle, jak oczekiwałem!

• Byłem zdenerwowany, a mimo to dałem sobie radę!

• Udało się! Następnym razem pójdzie jeszcze lepiej!

• Dobra robota! To naprawdę sukces!

Stawienie czoła negatywnym myślom

Patrzenie na świat w pewien określony sposób może stać się nawykiem. Rzadko kiedy próbujemy zmienić myśli, które automatycznie pojawiają się w naszym umyśle. Nasze myśli są częścią nas samych, do tego stopnia, że najczęściej akceptujemy je bez zastrzeżeń jako fakty. Jeśli tak się dzieje, mogą one wyraźnie wpłynąć na nasze zachowanie. Stawianie czoła niektórym naszym myślom i podważanie ich wiarygodności jest niezwykle istotne dla terapii kognitywnej.

Stawiane sobie pytań

Negatywne myśli można zmienić poprzez podważanie ich. Jeśli przyjdzie ci do głowy, że zostawiłeś otwarte drzwi, nie traktuj tego od razu jak faktu, zastanów się i zadaj sobie parę pytań:

• Jakie mam na to dowody?

• Czy mam jakieś istotne powody, żeby w to wierzyć?

• Ile to już razy zawracałem z drogi, żeby zastać drzwi zamknięte na klucz?

• Ponieważ zazwyczaj zastaję drzwi dobrze zamknięte, czy to prawdopodobne, żebym akurat teraz zostawił je otwarte?

• Nawet jeśli są otwarte, czy to znaczy, że zaraz ktoś się włamie?

Takie stawianie sobie pytań może być bardzo pomocne podczas powstrzymywania reakcji. Pamiętaj, że masz większą szansę na powstrzymanie przymusu zrobienia czegoś, jeśli zastanowisz się i przemyślisz to racjonalnie. Zadawanie pytań możesz zastosować do większości natrętnych myśli. Na przykład, jeśli zdaje ci się, że jesteś brudny i musisz się umyć, nie akceptuj tej myśli od razu, ale zastanów się i spytaj: Czy są na to dowody? Skąd wiem, że złapałem jakieś zarazki? A nawet jeśli tak, dlaczego miałoby to się skończyć problemami? Czy to prawdopodobne? Po podważeniu nawykowych myśli większość osób stwierdza, że można im stawić czoło. Jak zwykle, najważniejsza jest częsta praktyka. Jeśli zadasz sobie takie pytania raz czy dwa, będzie to miało niewielki wpływ na twoje myśli i zachowania. Podważanie i zmienianie sposobu myślenia jest rodzajem wprowadzania pewnej dyscypliny umysłowej, a korzystne efekty zależą przede wszystkim od częstej praktyki i wysiłku.

Pomoc członków rodziny

Zanim zakończymy ten rozdział, rozważmy krótko rolę rodziny. Jeżeli ja posiadasz, może stać się ona cennym źródłem zachęty i wsparcia. Istnieje jednak niebezpieczeństwo, że zachęta i wsparcie mogą przerodzić się w pocieszanie. Jak sugerowaliśmy poprzednio, poszukiwanie pocieszenia bywa często subtelną formą unikania. Należy więc zachować ostrożność.

Jeśli już prosisz członków rodziny o pomoc w treningach ekspozycji, postaraj się, żeby ta prośba nie była po prostu ucieczką od wzięcia pełnej odpowiedzialności za swoje czyny. Aby uniknąć tego rodzaju problemów, ustal z rodziną konkretne odpowiedzi, jakich będzie ci udzielać, w momencie, kiedy spróbujesz domagać się pocieszenia - na przykład: „Nie sądzę, żeby odpowiedź na to pytanie mogła ci pomóc” lub „Najlepiej o tym nie mówmy”. W tym przypadku mogą także być pomocne wcześniej przygotowane afirmacje. Na przykład:

• Zadaję te pytania, żeby zredukować swoje złe samopoczucie, ale właściwie nie jest mi to potrzebne.

• Na dłuższą metę pocieszanie nic mi nie pomoże, więc lepiej o nie prosić.

• Swoje problemy pokonam skuteczniej, jeśli nie będę prosić o pocieszenie.

• Muszę wziąć pełną odpowiedzialność za swoje czyny, najlepiej od zaraz.

I jeszcze jedno ostrzeżenie: nie angażuj swojej rodziny, jeśli nie układa się między wami najlepiej. Angażowanie partnera czy rodziców może mieć skutek odwrotny, jeśli jesteście w konflikcie. Trzeba też wziąć pod uwagę, że w niektórych rodzinach pewne osoby pełnią konkretne role. Role te są najczęściej związane z jakimiś korzyściami. W rezultacie dany członek rodziny może obawiać się utraty pełnionej przez siebie roli. Zazwyczaj interesy poszczególnych członków rodziny nie są oczywiste. Na przykład, matka może postrzegać siebie jako osobę opiekuńczą i troskliwą i ta funkcja może być bardzo istotna dla jej poczucia wartości oraz celu w życiu. W rezultacie, kiedy ktoś z rodziny zachoruje, nie musi ona być żywo zainteresowana w tym, żeby ta osoba wyzdrowiała. Z pewnością nie myśli świadomie: „Mam nadzieję, że ta choroba nie minie”, ale w głębi duszy tego właśnie chce i potrzebuje, a jej zachowanie może to odzwierciedlać. Podobnie, zaborczy mąż może się czuć szczęśliwszy, kiedy jego żona z powodu choroby nerwowej najczęściej przebywa w domu, niż gdyby wyzdrowiała i stała się bardziej niezależna. Może on przyjąć rolę opiekuna, która, w gruncie rzeczy, jest bardziej rolą strażnika czy kontrolera.

Jeśli podejrzewasz, że rodzina czerpie jakieś korzyści z twojej choroby, zwracanie się do niej o pomoc nic nie da. Program autoterapii może nawet zostać udaremniony, jeśli w otoczeniu domowym znajduje się „sabotażysta”. Niemniej jednak możesz w tym przypadku zastosować swoją świeżo zdobytą wiedzę, obrócić wszystko na dobre i utwierdzić się w swoim postanowieniu. Co więcej, możesz te problemy przedyskutować ze swoim lekarzem.

PODSUMOWANIE

1. Bardzo pomocne może być przygotowanie wspierających zdań (afirmacji), które będziesz mógł sobie przypomnieć, w momentach kiedy twój niepokój budzi negatywne myśli.

2. Afirmacje mogą być używane przed podjęciem treningu (faza przygotowania), w jego trakcie (faza radzenia sobie) oraz po treningu (faza pochwały).

3. Przygotowanie w szerokim znaczeniu może mieć formę ułożenia planu treningów oraz rozważenia czynników motywujących.

4. Podważanie automatycznych myśli negatywnych może pomóc w powstrzymaniu natrętnych czynności.

5. Członkowie rodziny mogą być źródłem wsparcia, jeśli jesteście w dobrych stosunkach. Dobrze jest ustalić między sobą standardowe odpowiedzi na poszukiwanie pocieszenia, jeśli pocieszanie w twoim przypadku służy do zredukowania niepokoju.

Nie proś członków rodziny o pomoc, jeśli czujesz, że mogą się do tego odnieść krytycznie.

ROZDZIAŁ SZÓSTY

TERAPIA EKSPOZYCYJNA W PRZYPADKACH KOMPULSYJNEGO MYCIA I CZYSZCZENIA

Kompulsyjne mycie i czyszczenie jest zazwyczaj spowodowane lękiem przed zakażeniem siebie lub innych. Poniższy program autoterapii składa się z treningów ekspozycji na miejsca lub rzeczy, które są uważane za brudne lub zakażone, treningów powstrzymywania się od mycia i ograniczania czasu mycia po okresie powstrzymywania się. W rozdziale 4 prezentowaliśmy drabinki niepokoju na przykładzie lęku przed zakażeniem. Tym razem także z nich skorzystamy, ale całą pracę wykonasz sam.

Plan podstawowy

1. Sporządź listę przedmiotów i sytuacji, które budzą twoje złe samopoczucie i zwykle powodują przemożną chęć mycia lub czyszczenia. Uwzględnij jak najwięcej szczegółów. (Zob. Dodatek III, zawierający między innymi tabele do twojego użytku).

2. Każdej z wyszczególnionych sytuacji przyporządkuj liczbę według ośmiostopniowej skali (zob. Przykład pn. 2):

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Brak lęku		Niski poziom lęku		Średni poziom lęku		Znaczny		Wysoki poziom lęku

3. Po umieszczeniu sytuacji na skali skonstruuj pięciostopniową drabinkę (zob. Przykład pn. 3). umieszczając na dole sytuację budzącą najmniejszy niepokój (stopień 1). a najbardziej niepokojącą na górze (stopień 5)

4. Teraz weź pod uwagę sytuację najmniej niepokojącą i zadaj sobie następujące pytania:

• Jak długo jestem w stanie utrzymywać kontakt z czynnikiem zakażającym?

• Jak długo realnie patrząc, mogę wytrzymać bez mycia?

• Jaki będzie minimalny czas mycia, który mnie uspokoi?

5. Ułóż plan autoterapii w ten sposób, żebyś podczas każdej ekspozycji i powstrzymywania reakcji stopniowo:

• Zwiększał czas kontaktu z czynnikiem zakażającym.

• Zwiększał odstęp czasu między zabrudzeniem i myciem.

• Ograniczał czas spędzany na myciu i czyszczeniu.

6. Kiedy w treningu ekspozycji dochodzisz do momentu w którym czujesz, że mycie nie jest już potrzebne, rozpocznij pracę nad następną sytuacją.

PRZYKŁAD

(Zob. Dodatek III, zawierający tabele do skopiowania, do twojego użytku.)

1. Przedmioty i sytuacje wywołujące niepokój i zwykle powodujące przymus mycia i czyszczenia:

• Dotykanie wilgotnego ręcznika (w domu)

• Dotykanie wilgotnego ręcznika (w pracy)

• Siadanie na niektórych krzesłach (w domu)

• Siadanie na niektórych krzesłach (w pracy)

• Podawanie dłoni

• Odchody (na przykład psie)

• Publiczne łaźnie i prysznice

• Deszcz

• Dotykanie surowych warzyw

• Zwierzęta domowe

• Korzystanie z toalety (w domu)

• Korzystanie z toalety (w pracy)

• Korzystanie z toalet publicznych

• Dotykanie książek w bibliotece

• Klamki u drzwi (w pracy)

• Dotykanie gazet i czasopism

• Jadanie w restauracjach

• Przymierzanie odzieży w sklepach

• Dotykanie kosza na śmieci/wyrzucanie śmieci

• Siedzenie w pobliżu kosza na śmieci (w pracy)

• Przechodzenie obok studzienek kanałowych

• Przechodzenie obok sklepów zoologicznych

• Wizyty u dentysty

• Przedmioty i sytuacje według ośmiostopniowej skali niepokoju:

• Dotykanie wilgotnego ręcznika (w domu) 2

• Dotykanie wilgotnego ręcznika (w pracy) 7

• Siadanie na niektórych krzesłach (w domu) 2

• Siadanie na niektórych krzesłach (w pracy) 4

• Podawanie dłoni 6

• Odchody (na przykład psie) 8

• Publiczne łaźnie i prysznice 8

• Deszcz 3

• Dotykanie surowych warzyw 5

• Zwierzęta domowe 7

• Korzystanie z toalety (w domu) 4

• Korzystanie z toalety (w pracy) 7

• Korzystanie z toalet publicznych 8

• Dotykanie książek w bibliotece 6

• Klamki u drzwi (w pracy) 6

• Dotykanie gazet i czasopism 5

• Jadanie w restauracjach 7

• Przymierzanie odzieży w sklepach 7

• Dotykanie kosza na śmieci/wyrzucanie śmieci 2

• Siedzenie w pobliżu kosza na śmieci (w pracy) 3

• Przechodzenie obok studzienek kanałowych 7

• Przechodzenie obok sklepów zoologicznych 6

• Wizyty u dentysty 8

3. Skonstruuj pięciostopniową drabinkę niepokoju. Spróbuj wybrać te sytuacje, z którymi rzeczywiście będziesz miał do czynienia, i postaraj się, aby oddzielał je mniej więcej ten sam poziom niepokoju. Tutaj wyszczególniamy pięć stopni, możesz ich jednak uwzględnić do dziesięciu.

Stopień 5 Opróżnianie kosza na śmieci 6

Stopień 4 Dotykanie gazet i czasopism 5

Stopień 3 Korzystanie z toalety (w domu) 4

Stopień 2 Siedzenie w pobliżu kosza na śmieci 3

Stopień 1 Dotykanie kosza na śmieci 2

4. Dla stopnia 1 ustal czas początkowego kontaktu, czas zwłoki (powstrzymywania się od reakcji) i czas mycia. Na przykład:

Czas kontaktu: 1 minuta

Zwłoka: 3 minuty

Mycie: nie więcej niż 5 minut

5. Teraz przygotuj plan ekspozycji i powstrzymywania się od reakcji. Przy każdej ekspozycji zwiększaj czas kontaktu i powstrzymywania się od mycia oraz skracaj czas mycia. Jeżeli wydaje ci się, że nie poradzisz sobie z tempem zmian zaplanowanym poniżej, po prostu nie przechodź do następnego etapu, dopóki nie będziesz gotów. Na przykład:

Ekspozycje	Kontakt	Czas (min) Zwłoka	Mycie
12	30	40	0
11	25	30	0
10	20	25	1
9	15	20	1
8	10	15	1
7	10	10	1
6	8	8	2
5	5	5	3
4	4	5	3
3	3	4	4
2	2	4	4
1	1	3	5

Zauważ, że przy jedenastej i dwunastej ekspozycji powstrzymanie się od reakcji jest już całkowite. Może wydawać się dziwne wpisanie do planu 30-minutowej zwłoki, po której mycie ma już nie nastąpić. Chodzi o to, żeby wciąż przedłużać czas zwłoki, niezależnie od tego, co się naprawdę dzieje. Możesz poczuć konieczność umycia się nawet po powstrzymywaniu się przez 30 minut. Jeśli tak, nie martw się i spróbuj, następnym razem odłożyć mycie na 40 minut. Im dłuższy czas zwłoki, tym bardziej jest prawdopodobne, że przymus mycia nie wystąpi. Możesz też stwierdzić, że chęć mycia zmniejsza się prędzej, niż się spodziewałeś, na przykład już po I0-minutowej zwłoce. Jeśli tak, nie zawracaj sobie głowy myciem, nawet jeśli jest ono ujęte w programie.

6. Jeżeli doszedłeś do końca pierwszego stopnia drabinki (dotykanie kosza), możesz przejść do stopnia drugiego (w naszym przypadku jest to siedzenie w pobliżu kosza). Tutaj zastosuj te same zasady. Możesz na przykład na początek spróbować siedzieć blisko kosza przez 5 minut. Zwiększaj ten czas, odkładając mycie i ograniczając jego trwanie.

Dodatkowe szczegóły

Poniżej prezentujemy kalendarzyk mycia/czyszczenia (zob. Dodatek III do skopiowania). Możesz go wypełnić przed i po ukończeniu każdej sesji ekspozycji. W punkcie „cele” wpisz czas trwania kontaktu ze źródłem zakażenia, czas zwłoki (powstrzymywania się od reakcji) oraz czas mycia. W odpowiednich kwadracikach zaznacz, jak długo byłeś w stanie powstrzymać się od mycia i ile czasu spędziłeś na myciu. Oceń także poziom niepokoju podczas powstrzymywania się i po myciu; w pierwszym przypadku dokonaj oceny pod koniec czasu powstrzymywania się.

Kalendarzyk mycia/czyszczenia

Data: .....................................Godzina: ..............................

Przechniot (np: kran): ............................................................................................................

Cele: Czas kontaktu: .................Czas zwłoki: .......................Czas mycia: ...........................

Czas zwłoki (zaznacz w odpowiednich kratkach):

Mniej niż 1 minuta Około l minuty

Około 2 minut Około 3 minut

Około 4 minut Około 5 minut

5-15 min 15-30 min

30-45 min 45-1 godz.

l-l godz. 30 min 1 godz. 30 min-2godz.

2-3godz. 3-4godz.

4-5godz. 5 godz. i więcej

Jeśli czas ten przekracza 5godz.,określ go dokładnie.

Lęk / złe samopoczucie podczas powstrzymywania się:

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Brak		Lekki		Wyraźny		Znaczny		Wysoki

Czas spędzony na myciu:

Mniej niż 1 minuta Około l minuty

Około 2 minut Około 3 minut

Około 4 minut Około 5 minut

5-15 min 15-30 min

30-45 min 45-1 godz.

l-l godz. 30 min 1 godz. 30 min-2godz.

2-3godz. 3-4godz.

4-5godz. 5 godz. i więcej

Jeśli czas ten przekracza 5godz.,określ go dokładnie.

Lęk / złe samopoczucie po myciu:

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Brak		Lekki		Wyraźny		Znaczny		Wysoki

Z pewnością stwierdzisz, że :początkowo powstrzymywanie się od kompulsyjnej reakcji będzie się wiązało z wysokim poziomem złego samopoczucia, natomiast mycie z wyraźną ulgą. Jednak w trakcie kontynuowania treningów ekspozycji zauważysz, że powstrzymywanie reakcji zacznie ci przychodzić z łatwością, a samo mycie w coraz mniejszym stopniu będzie się wiązało z poczuciem ulgi. Może nawet stwierdzisz, że kiedy uda ci się powstrzymać od mycia przez godzinę, nie będziesz już czuł tak silnego przymusu. Całkowite powstrzymanie się od reakcji kompulsyjnej, jeśli czujesz się do niego zdolny, powinno być uwzględnione w twoim programie. Oczywiście nie znaczy to wcale, że odtąd masz nie spojrzeć na wodę i mydło! Oznacza to raczej, że kiedy mycie przestanie być z natury swojej kompulsyjne, będziesz mógł poświęcać na nie rozsądną ilość czasu.

Zorientujesz się także, że w miarę coraz lepszego radzenia sobie z sytuacjami uwzględnionymi w twojej drabince, inne sytuacje, które pominąłeś, także staną się mniej niepokojące. Jest to zjawisko zwane generalizacją. Jeśli przestajesz się obawiać kilku sytuacji związanych z zarażeniem, prawdopodobnie przestaniesz się obawiać i innych, nad którymi bezpośrednio nie pracowałeś. Tak więc, nie martw się tymi sytuacjami, które trudno jest włączyć do twojej drabinki (deszcz, łóżka hotelowe itp.). Bardzo możliwe, że sukces autoterapii obejmie je także, co oznacza, że bezpośrednia konfrontacja z sytuacjami rzadziej spotykanymi nie będzie konieczna.

Są także sytuacje, których regularnie unikasz, ale, z którymi nie potrzebujesz się wcale bezpośrednio konfrontować. Na przykład, jeśli unikasz parków z powodu psich odchodów, twój program ekspozycji powinien zawierać spacery po parku, ale, rzecz jasna nie dotykanie odchodów; które rzeczywiście są źródłem zarazków. Nie ma potrzeby przełamywać niechęci wobec tego, czego przeciętni ludzie także unikają w normalnym, codziennym życiu.

I na koniec, nie oszukuj samego siebie! Podczas sesji ekspozycji niektóre osoby cierpiące na zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne usiłują poradzić sobie z niepokojem poprzez określanie pewnych terenów „do zaakceptowania” lub też poprzez odprawianie ukrytych rytuałów. Na przykład, dotykają tylko kawałeczka deski klozetowej, uznanego za „bezpieczny od zarazków”, albo wypowiadają w myśli magiczne słowa, żeby ustrzec się zakażenia. Są to kolejne przykłady unikania i powinny zostać natychmiast zarzucone.

Pielęgnowanie skóry

Nadmiemy kontakt z wodą może prowadzić do zaniku naturalnej warstewki ochronnej w postaci tłuszczu wytwarzanego przez skórę, co powoduje jej wysychanie i łuszczenie się. Zbyt częste mycie i używanie detergentów (nawet mydła do rąk) może prowadzić do podrażnienia i stanów zapalnych skóry, co grozi egzemą. Ludzie starsi są bardziej podatni na takie dolegliwości, ponieważ ich skóra jest bardziej sucha niż skora ludzi młodych.

Wiele osób cierpiących na zaburzenia obsesyjne myje się tak często, że doprowadzają skórę dłoni do stanu opisanego powyżej. Może to być bardzo bolesne, szczególnie, jeśli skóra pęka. Poza tym taki wygląd rąk może powodować wstyd i zakłopotanie. Osoby cierpiące na obsesje często mają zniszczone ręce; a są one przecież zazwyczaj odsłonięte i łatwe do zauważenia przez otoczenie. Pytania w rodzaju: „A coś ty zrobił z rękami?”, mogą być bardzo przykre, nawet jeśli zadano je w najlepszych intencjach. Jeśli usiłujesz ukrywać swoje skłonności do obsesji, widoczne symptomy, takie właśnie jak zniszczone ręce; mogą być bardzo kłopotliwe.

Zaczerwienienie, ból, swędzenie i pękanie skóry można złagodzić, używając jakiegokolwiek bezzapachowego środka nawilżającego.

Jeżeli regularnie będziesz dbać o dłonie, na pewno poprawisz swoje złe samopoczucie i złagodzisz przynajmniej te najbardziej widoczne objawy. Jeśli jednak problemy ze skórą nie dadzą się łatwo usunąć, powinieneś poradzić się dermatologa.

Kompulsyjne mycie jest próbą zmniejszenia prawdopodobieństwa infekcji. W ekstremalnej postaci staje się ono jednak bronią obosieczną. Jeżeli mycie doprowadza do wysuszania i pękania skóry, prawdopodobieństwo infekcji raczej rośnie, niż się zmniejsza. O tym także powinieneś pamiętać, podejmując próbę walki z kompulsyjnym myciem. Może ci to pomóc w ograniczeniu czasu, który temu myciu poświęcasz.

PODSUMOWANIE

1. Kompu1syjne mycie można leczyć stosując: sesje ekspozycji, wyznaczanie sobie czasu powstrzymywania się od mycia oraz całkowite jego zaniechanie.

2. Podczas treningów nie wyznaczaj sobie terenów rzekomo wolnych od zarazków.

3. Nie odprawiaj żadnych rytuałów w celu zmniejszenia niepokoju.

ROZDZIAŁ SIÓDMY

TERAPIA EKSPOZYCYJNA I INNE TECHNIKI W PRZYPADKACH KOMPULSYJNEGO SPRAWDZANIA

Kompulsyjne sprawdzanie spowodowane jest zwykle nadmiernym poczuciem odpowiedzialności. Osoby cierpiące na tę przypadłość obawiają się, że przez ich niedopatrzenie może się zdarzyć coś niepożądanego, co może skrzywdzić innych i spowodować niechęć otoczenia.

Podstawowy plan ekspozycji i powstrzymywania reakcji w przypadkach kompulsyjnego sprawdzania w dużym stopniu przypomina opisany w poprzednim rozdziale program terapii w przypadkach kompulsyjnego mycia i czyszczenia. Jeśli ten rozdział ominąłeś, wszystkie główne punkty zostaną powtórzone w rozdziale niniejszym, niezbędne będzie natomiast dobre zrozumienie rozdziałów 2, 3 i 4.

Plan podstawowy

1. Sporządź listę rzeczy, które zbyt często sprawdzasz. Uwzg1ędnij jak najwięcej szczegółów (zob. Dodatek III, zawierający między innymi tabele do twojego użytku).

2. Uporządkuj listę według poziomu niepokoju, używając ośmiostopniowej skali. Spróbuj wyobrazić sobie, jak bardzo byłbyś niespokojny, gdybyś tych rzeczy nie sprawdził. Niektórzy „sprawdzacze” wolą używać terminu „złe samopoczucie” niż „niepokój” czy „lęk”. Jeśli tak jest w twoim przypadku, przygotuj sobie skalę złego samopoczucia. Niepokój i złe samopoczucie są reakcją na ekspozycję i powstrzymywanie się od reakcji.

Złe samopoczucie

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Brak		Niski poziom		Umiarkowany poziom		Znaczny poziom		Wysoki poziom

3. Po uporządkowaniu listy rzeczy, które nadmiernie sprawdzasz, skonstruuj pięciostopniową drabinkę złego samopoczucia, na dole umieszczając sytuację najmniej niepokojącą (stopień 1), na górze zaś tę budzącą największy niepokój (stopień 5).

4. Najpierw weź pod uwagę sytuację budzącą najmniejszy niepokój. Następnie zadaj sobie kilka pytań:

• Jaka liczba sprawdzeń będzie dla mnie na początek do przyjęcia?

• Jeżeli poczuję przymus zawrócenia z drogi i sprawdzenia czegoś, jak długo będę w stanie się od tego powstrzymywać?

• N a jaką minimalną liczbę sprawdzeń mam sobie pozwolić?

1. Ułóż plan autoterapii, tak, abyś podczas każdej ekspozycji i powstrzymywania się od reakcji stopniowo:

• Ograniczał początkową liczbę sprawdzeń.

• Zwiększał odstęp czasu między początkowym a końcowym sprawdzaniem.

• Ograniczał końcową liczbę sprawdzeń.

1. W miarę jak czas powstrzymywania się od sprawdzania będzie się wydłużał, spostrzeżesz, że przymus sprawdzania się zmniejszy. Postaraj się jak najszybciej nauczyć się nie zawracać z drogi celem sprawdzenia czegoś. Kiedy będziesz w stanie sprawdzać tylko raz, a powstrzymywanie się od powrotu będzie już wiązało się z niskim poziomem niepokoju, przejdź do następnego stopnia drabinki, powtarzając tę samą procedurę.

PRZYKŁAD

(Zob. Dodatek III - tabele do skopiowania)

1. Rzeczy zbyt często sprawdzane:

Okna (podczas wychodzenia z domu)

Kuchenka(po użyciu)

Żelazko (po użyciu)

Drzwi frontowe (podczas wychodzenia z domu)

Drzwi tylne (niezależnie od wychodzenia)

Komputer (w pracy)

Listy (w celu sprawdzenia, czy korespondencja jest w środku)

Ekspres do kawy (po użyciu)

Drzwiczki samochodu (podczas wysiadania)

Wracanie po własnych śladach (w celu sprawdzenia, czy czegoś nie zgubiłem)

Lodówka (po użyciu)

Krany w łazience (po użyciu)

Krany w kuchni (niezależnie od używania)

Włącznik światła w kuchni (niezależnie od używania)

Włącznik światła w łazience (po użyciu)

Włącznik światła w sypialni (po użyciu)

2. Niepokój, jakiego doświadczasz w przypadku niemożności sprawdzenia poniższych rzeczy, według ośmiostopniowej skali:

Okna (podczas wychodzenia z domu) 2

Kuchenka (po użyciu) 7

Żelazko (po użyciu) 8

Drzwi frontowe (podczas wychodzenia z domu) 8

Drzwi tylne (niezależnie od wychodzenia) 7

Komputer (w pracy) 5

Listy (w celu sprawdzenia, czy korespondencja jest w środku) 6

Ekspres do kawy (po użyciu) 3

Drzwiczki samochodu (podczas wysiadania) 4

Wracanie po własnych śladach ( w celu sprawdzenia, czy czegoś nie zgubiłem) 7

Lodówka (po użyciu) 5

Krany w łazience (po użyciu) 6

Krany w kuchni (niezależnie od używania) 6

Włącznik światła w kuchni (niezależnie od używania) 3

Włącznik światła w łazience (po użyciu) 2

Włącznik światła w sypialni (po użyciu) 2

3. Zbuduj pięciostopniową drabinkę niepokoju. Wybierz sytuacje, z którymi borykasz się na co dzień, i postaraj się, żeby wszystkie stopnie były oddzielone jednakowym poziomem niepokoju. Tutaj wyszczególniamy pięć stopni, możesz ich jednak uwzględnić do dziesięciu.

Stopień 5 Krany w kuchni (niezależnie od używania) 6

Stopień 4 Lodówka (po użyciu) 5

Stopień 3 Drzwiczki samochodu (podczas wysiadania) 4

Stopień 2 Ekspres do kawy (po użyciu) 3

Stopień 1 Włącznik światła w sypialni (po użyciu) 2

4. Dla stopnia 1 ustal początkową liczbę sprawdzeń, czas powstrzymywania się (zwłoki) i końcową liczbę sprawdzeń. Możesz wprowadzić rozróżnienie między sprawdzeniami pobieżnymi i dokładnymi. Pobieżne sprawdzenie będzie polegało na przykład na szybkim rzuceniu okiem na drzwi lub złapaniu za klamkę, podczas gdy sprawdzenie dokładne to zawrócenie z drogi w celu sprawdzenia. Na przykład:

	Pobieżne	Dokładne
Liczba sprawdzeń początkowych:	6	3
Zwłoka:	3 min.
Liczba sprawdzeń końcowych:	3	1

5. Teraz ułóż plan ekspozycji i powstrzymywania się od reakcji sprawdzania. Przy każdej ekspozycji ograniczaj liczbę sprawdzeń początkowych., zwiększaj czas powstrzymywania się i zmniejszaj liczbę sprawdzeń końcowych.

Jeśli czujesz, że nie poradzisz sobie z tempem zmian zaplanowanym poniżej, zajmuj się jednym zadaniem tak długo, póki nie będziesz gotowy przejść do następnego. Na przykład:

Ekspozycje			Czas (min.)
	Początkowe		Zwłoka	Końcowe
	Pobieżne	Dokładne		Pobieżne	Dokładne
10	1	0	45	0	0
9	1	0	30	0	0
8	1	0	20	1	1
7	l	0	15	1	1
6	2	1	10	1	1
5	3	1	10	2	1
4	4	2	8	2	1
3	4	2	5	2	1
2	5	3	4	3	1
1	6	3	3	3	1

Zauważ, że przy dziewiątej ekspozycji sprawdzanie końcowe zostało całkowicie pominięte. Wpisanie do programu 30 i 45-minutowej zwłoki, po której już nie następuje sprawdzanie, może wydawać się dziwne. Jest to już całkowite powstrzymanie się od reakcji, a nie zaplanowana zwłoka. Chodzi nam jednak o to, żeby czas zwłoki wciąż zwiększać, niezależnie od tego, co się z tobą dzieje. Możesz poczuć, że ostatnie sprawdzenie jest konieczne nawet po 30-minutowym powstrzymywaniu się. Jeśli tak, nie martw się, a następnym razem spróbuj odczekać 45 minut. Im dłużej będziesz zwlekać, tym bardziej okaże się prawdopodobne, że przymus zawracania w celu sprawdzenia zmniejszy się. Możesz też stwierdzić, że chęć sprawdzania zmaleje szybciej, niż się tego spodziewałeś, na przykład po 10-minutowej zwłoce. W takim wypadku nie wracaj, nawet jeśli jest to w twoim programie zaplanowane.

6. Po zakończeniu pracy nad stopniem l drabinki (np. włącznik światła w sypialni) przejdź do stopnia następnego (ekspres do kawy). Zastosuj takie same zasady.

Dodatkowe szczegóły

W Dodatku III do skopiowania podajemy przykład kalendarzyka sprawdzania. Możesz go wypełnić przed każdą sesją i po niej. W punkcie „cele” wpisz liczbę początkowych sprawdzeń, czas zwłoki (powstrzymywania się od sprawdzania) i liczbę sprawdzeń końcowych. W odpowiednich kwadracikach zaznacz, ile czasu zabrały ci sprawdzania początkowe i końcowe. Spróbuj także zmierzyć swój poziom lęku podczas powstrzymywania się od reakcji oraz po sprawdzeniu końcowym. W pierwszym przypadku zrób to pod koniec okresu powstrzymywania się.

Dołączyliśmy także inny kalendarzyk sprawdzania. Jest on dokładnie taki sam jak pierwszy, ale w tym przypadku zaznaczasz w kwadracikach nie czas sprawdzania, a rzeczywistą liczbę sprawdzeń. Niektórzy wolą w ten sposób kontrolować natrętną czynność sprawdzania. Obie metody są równie dobre, a którą z nich wybierzesz, zależy tylko od ciebie. Poziom lęku podczas powstrzymywania się jest najlepszym miernikiem postępów.

Postępy

Początkowo powstrzymywanie się od reakcji sprawdzania będzie wiązało się ze względnie wysokim poziomem złego samopoczucia, a samo sprawdzanie przyniesie wyraźnie odczuwalną ulgę. Jednakże w trakcie kontynuowania programu ekspozycji powstrzymywanie się będzie coraz łatwiejsze, a sprawdzanie końcowe przestanie się już kojarzyć z tak znaczną ulgą. Możesz nawet stwierdzić, że jeżeli potrafisz odłożyć sprawdzanie na 30 minut lub godzinę, wówczas nie czujesz już tak silnego przymusu sprawdzania. Całkowite powstrzymanie się od reakcji powinieneś wpisać do planu, kiedy tylko uznasz, że jesteś do tego gotów. Nie znaczy to oczywiście, że już nigdy w życiu masz niczego nie sprawdzać! Oznacza to raczej, że odkąd ta czynność nie będzie miała u ciebie natury kompulsyjnej, przymusowej, będziesz mógł sprawdzać różne rzeczy w sposób rozsądny.

Wraz z opanowaniem sytuacji wyszczególnionych na twojej drabince lęku inne sytuacje, nie ujęte w niej, także zaczną sprawiać mniejsze kłopoty. Jest to zjawisko zwane generalizacją. Jeżeli udało ci się zmniejszyć niepokój w kilku sytuacjach związanych ze sprawdzaniem, jest bardzo prawdopodobne, że i inne nie będą już tak trudne mimo braku bezpośredniej ekspozycji. Tak więc, nie martw się sytuacjami, które trudno umieścić na twojej drabince niepokoju. Najprawdopodobniej osiągnięcia autoterapii zgeneralizują się i obejmą także sytuacje nie ujęte w drabince, a bezpośrednia konfrontacja z nimi nie będzie konieczna.

Jeżeli podczas sprawdzania doświadczasz znacznego wzrostu lęku, nie znaczy to jeszcze, że terapia ekspozycyjna i powstrzymywanie się od reakcji są w twoim przypadku bezskuteczne; nie powinieneś z opisanego powyżej programu rezygnować. Niektóre osoby skarżą się, że im więcej sprawdzają, tym bardziej wzrasta ich lęk i złe samopoczucie. Może to być spowodowane faktem, że ta sama czynność wciąż powtarzana nie przynosi już wyraźnego efektu. Czynność, która traci swoje znaczenie, jest trudniej zapamiętywana, a niepewność, czy została ona wykonana właściwie, prowadzi do wątpliwości. Wątpliwości takie wpływają na zwiększenie poziomu lęku i złego samopoczucia. Jeśli tak jest w twoim przypadku, możesz zastosować techniki pomocne w redukowaniu wątpliwości, które omówimy wkrótce.

Jeśli wielokrotne sprawdzanie pogarsza samopoczucie, możesz to wykorzystać w terapii, mówiąc sobie: „Sprawdziłem już raz i to wystarczy. Jeśli będę w kółko sprawdzał, poczuję się jeszcze gorzej. Jeśli teraz przestanę, nie będę musiał radzić sobie z jeszcze większym lękiem. Jeśli powstrzymam się teraz od sprawdzania, mój niepokój wkrótce zmaleje do niewielkiego poziomu.”

Inne techniki uzupełniające

Ekspozycja wyobrażona

Jak wykazują badania, „sprawdzacze” lepiej reagują na terapię behawiora1ną, jeśli wcześniej konfrontowali się z sytuacją budzącą lęk tylko w wyobraźni. Osoby cierpiące na natrętny przymus sprawdzania często wspominają, że podczas samego myślenia o sytuacji budzącej lęk odczuwają niepokój, ale po pewnym treningu takich ekspozycji, przyzwyczajają się do tego. Jak zwykle, lęk wzrasta, przez jakiś czas pozostaje na pewnym poziomie, po czym maleje. Wielokrotne wyobrażanie sobie takich sytuacji może znacznie obniżyć niepokój. W miarę obniżania się poziomu lęku maleje też odczuwana potrzeba sprawdzania. Dzieje się tak dlatego, że niepokojące myśli i obrazy już nie są tak przerażające jak przed ekspozycją.

Podczas konsultacji u terapeuty pacjent może położyć się, zrelaksować i zacząć opisywać sytuację budzącą w nim lęk, tak jakby działo się to naprawdę. Terapeuta poprosi, aby pacjent spróbował sobie wyobrazić sytuację ze wszystkimi szczegółami. Co jakiś czas terapeuta może przerwać pytaniem: „Co się dzieje w tej chwili?” lub „Proszę zatrzymać ten obraz jeszcze przez kilka chwil”. Obrazy budzące szczegó1nie duży lęk będą zatrzymywane, dopóki poziom lęku nie spadnie. Jeśli nie pracujesz z terapeutą, musisz nauczyć się wyodrębniać sytuacje budzące największy niepokój i zatrzymywać je przed oczami wyobraźni.

Możesz spróbować wymyślać swoje własne scenariusze. Zapewne nie sprawi ci to większego kłopotu. Jednocześnie może okazać się pomocne robienie szczegółowych notatek lub nagrywanie na kasecie, którą można następnie przesłuchać i wyobrażać sobie to, co opisuje nagranie. Puszczaj taśmę z wymyślonym przez siebie scenariuszem tak długo, dopóki poziom niepokoju nie spadnie.

Oto przykład wyimaginowanego, katastroficznego scenariusza:

Wychodzę z domu ostatni. Jest chłodny poranek i zapominam dokładnie sprawdzić drzwi. Matka i ojciec już wyszli, i to ja jestem całkowicie odpowiedzialny za to, co może się stać. Naszą ulicą idzie jakiś obcy człowiek. Idzie bardzo powoli i przygląda się po drodze każdemu budynkowi. Poza nim nie ma nikogo. Kiedy zbliża się do mojego domu, zatrzymuje się i zauważa, że drzwi są nie domknięte. Otwiera frontową bramę i idzie dalej ścieżką. Po kilku chwilach jest już w domu. Natychmiast wbiega na schody, do sypialni rodziców. Otwiera szuflady toaletki, szpera w nich, wyrzuca rzeczy na podłogę. Znajduje szkatułkę z biżuterią mojej matki i otwiera ją. Uśmiecha się na widok pierścionków i dwóch bransoletek. Jeden z tych pierścionków ma dla mamy dużą wartość pamiątkową. Kiedyś powiedziała, że nie da się go niczym zastąpić. Wyjąwszy biżuterię z pudełka, włamywacz ukrywa ją w kieszeni i zbiega ze schodów. Rozgląda się, nikt nie nadchodzi. Wtedy wymyka się z domu i ucieka.

Wracam z pracy dość późno. Wysiadam z samochodu i zauważam wóz policyjny zaparkowany przed domem. Wchodzę do salonu. Moja matka siedzi na kanapie, ojciec obok niej, trzyma ją za rękę. Widać, że płakała. Przy stole stoi policjant. Matka podnosi oczy i mówi: „Okradziono nas. Skradziono całą moją biżuterię.” Siadam i robi mi się niedobrze z poczucia winy. Policjant mówi: „Zamek nie został wyłamany. Czy to możliwe, że nie zamknął pan drzwi dziś rano?” Odpowiadam: „Tak, to możliwe.” Czuję się okropnie zdenerwowany i zauważam, że matka i ojciec patrzą na mnie z wyrzutem.

Technika ekspozycji wyobrażonej jest jedną z opcji do wyboru. Nie trzeba jej stosować, jeśli nie uzna się jej za odpowiednią. Jak wspomniano wcześniej, niektóre osoby, ale oczywiście nie wszyscy, uważają ją za pomocną. Można ją wypróbować, żeby sprawdzić, jaki odnosi skutek. Jeśli żadnego, należy w dalszym ciągu prowadzić program ekspozycji i powstrzymywania reakcji.

Techniki redukujące wątpliwości

Sprawdzanie jest bardzo silnie powiązane z odczuwaniem wątpliwości. Osoby, o kompulsyjnych skłonnościach do sprawdzania czują jego przymus, ponieważ wątpią, czy dana czynność została wykonana. Jeżeli zredukujemy poziom wątpliwości, jaki odczuwa dana jednostka, pociągnie to za sobą zredukowanie potrzeby sprawdzania.

Ważnym czynnikiem składowym uczucia wątpliwości mogą być problemy z pamięcią. Możliwe, że „sprawdzacze” odczuwają wątpliwości co do wykonania rutynowych czynności, ponieważ niezbyt dobrze je pamiętają. Z drugiej strony, możliwe, iż są zupełnie pewni, że daną czynność wykonali, ale nie ufają swojej pamięci. Innymi słowy, samo „przypominanie sobie”" nie jest dla nich dostatecznym dowodem, który mógłby rozwiać wątpliwości. Tak więc wątpliwości mogą się pojawić na skutek niezbyt dobrej pamięci lub też z powodu braku zaufania do niej.

Większość zachowań związanych ze sprawdzaniem to czynności rutynowe, podobne do siebie, łatwo ulegające zapomnieniu. Jeże1i kolejnemu sprawdzeniu nadamy szczególny „wyraz” i znaczenie, będzie ono łatwiejsze do zapamiętania i zmniejszy wątpliwości. Podamy kilka sposobów, które sprawią, że czynność sprawdzania będzie bardziej zauważalna i łatwiejsza do przypomnienia:

Technika pamięciowa 1

Przygotuj kolorowy karton i wytnij z niego cztery różne figury w trzech rozmiarach: dużym, średnim i małym. Dokładne wymiary nie mają znaczenia, chodzi tylko o to, żeby mieściły się w kieszeniach kurtki, koszuli czy spódnicy. Proponujemy, żeby duże figury miały około 8 centymetrów, średnie około 6 centymetrów, a małe około 4 centymetrów wysokości. Zestawy trzymaj osobno i przeczytaj następujące instrukcje:

Tabela 1: Zestaw figur o różnych kształtach do ćwiczenia pamięci

	D	Ś	M	niebieski
	D	Ś	M	zielony
	D	Ś	M	czerwony
	D	Ś	M	żółty
Objaśnienia: D = duża; Ś = średnia; M = mała

1. Kiedy masz zrobić coś, co zwykle prowadzi do sprawdzania, wyjmij jedną z dużych figur i popatrz na nią przez kilka chwil. Powinieneś skojarzyć daną czynność z kształtem i kolorem. Na przykład wychodząc z domu zamknij drzwi, wyjmij duży trójkąt i skojarz sobie w myśli ten trójkąt z zamkniętymi drzwiami.

2. Jeżeli po zakończeniu czynności poczujesz potrzebę sprawdzenia, przypomnij sobie, że ta czynność została już z powodzeniem wykonana i zakończona, wyobrażając sobie konkretny kształt i kolor figury skojarzonej z czynnością.

3. Używaj dużych figur za każdym razem, kiedy podejmujesz jakąś czynność. Gdy skończą ci się duże figury, użyj mniejszych, a więc po użyciu dużego trójkąta, kwadratu, gwiazdy i koła przejdź do figur średnich, a potem najmniejszych.

4. Gdy wykorzystane zostaną wszystkie figury, wykonuj czynności nie używając ich, a tylko wyobrażając je sobie. Na przykład, po zamknięciu drzwi pomyśl o czerwonym trójkącie.

Ponieważ za każdym razem będziesz stosował figurę o różnym kształcie i kolorze, każde końcowe sprawdzenie będzie czynnością wyraźną i zauważalną. Jak wspomnieliśmy wcześniej, czynności wyraźne i zauważalne są łatwiejsze do zapamiętania. Figury są coraz mniejsze, co łączy się z procesem zwanym eliminacją. Używanie kolorowych kartoników może być nieco uciążliwe, więc kiedy już zrobią swoje, trzeba je stopniowo eliminować. U niektórych osób po wyeliminowaniu figur nie pojawia się już konieczność wyobrażania kształtów; odzwyczaiwszy się od sprawdzania, czują, że już tego więcej nie potrzebują. Niektórzy jednak stwierdzają, że wyobrażanie sobie figur wciąż im pomaga. Jeżeli opisana wyżej eliminacja figur jest dla ciebie za szybka, przygotuj je sobie w większej liczbie rozmiarów -na przykład w pięciu zestawach (bardzo duże, duże, średnie, małe i bardzo małe) (zob. tab. 2).

Wskazówka: niektóre osoby na początku pracy tą techniką stwierdzają, że wyobrażanie sobie kształtów nie wystarcza do rozwiania ich wątpliwości. Pomaga im powtórne spojrzenie na figurę i przypomnienie sobie, że ostatnio widziały ją przed zamkniętymi drzwiami. Po kilku razach samo wyobrażenie sobie kształtu zazwyczaj wystarcza do rozwiania wątpliwości.

Tabela 2: Rozszerzony zestaw różnych figur dla ćwiczenia pamięci

	BO	D	Ś	M	BM	niebieski
	BO	D	Ś	M	8M	zielony
	BO	D	Ś	M	BM	czerwony
	BO	D	Ś	M	BM	żółty
	BO	D	Ś	M	BM	pomarańczowy
Objaśnienia: BD = bardzo duża; O = duża; Ś = średnia; M = mała; BM = bardzo mała

Oczywiście, jeżeli ta technika ci pomaga, używaj jej; w przeciwnym razie kontynuuj swój główny program ekspozycji i powstrzymywania reakcji. Niektórzy pacjenci twierdzą, że technika ta przydała im się jako etap przejściowy; na początku swojego programu używali figur, dopóki nie poczuli się pewniej. Kiedy oswoili się z treningami, powstrzymywanie się od reakcji przebiegało już bez użycia kartoników. Tak więc technika ta może być stosowana jako uzupełniająca w terapii ekspozycyjnej.

Technika pamięciowa 2

Jeżeli końcowe sprawdzenie przebiega w sposób wyraźny i zauważalny, łatwiej będzie pozbyć się wątpliwości, czy daną czynność wykonałeś, czy nie. Jednym z najprostszych sposobów jest skojarzenie czynności z jakimś niepowtarzalnym wyobrażeniem. Im dziwniejszy będzie taki obraz, tym większe prawdopodobieństwo, że go zapamiętasz. Na przykład, wyłączając kuchenkę gazową, możesz sobie wyobrazić miniaturowego Luciano Pavarottiego, siedzącego na tylnym palniku i śpiewającego „Nic nie trzeba już sprawdzać!” na melodię Nessun dorma! Jest to technika raczej niekonwencjonalna, która może, ale nie musi, być pomocna. Jest mniej systematyczna niż technika figur i nie ma zalety stopniowej eliminacji obrazu (chociaż możesz po prostu wyobrażać sobie coraz mniejsze postacie). Niemniej jednak niektórzy autorzy twierdzą, że technika ta jest skuteczna w eliminowaniu wątpliwości, więc może warto ją wypróbować.

Techniki dla „wracaczy”

Jak wspomniano wcześniej, niektóre osoby cierpiące na zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne mają skłonność do zawracania z drogi: żeby sprawdzić, czy nie spowodowały jakiegoś wypadku. Dla tego rodzaju sprawdzania skonstruowanie hierarchii ekspozycji i powstrzymywania się od reakcji jest już sprawą mniej oczywistą, podajemy więc kilka wskazówek. Czynność sprawdzania ma na celu zredukowanie lęku wynikającego z myśli o zrobieniu krzywdy innym i obawy przed potępieniem otoczenia. Wiążą się z tym także takie cechy jak wyostrzone poczucie odpowiedzialności i niska tolerancja na poczucie winy.

Ekspozycja na niepokojące myśli o wyrządzeniu komuś krzywdy może przybierać formę ekspozycji wyobrażonej, opisanej wcześniej: Możesz napisać kilka scenariuszy wydarzeń, coraz bardziej drastycznych, i wyobrażać je sobie przez coraz dłuższe odcinki czasu. Możesz także konfrontować się z przerażającymi myślami stosując trening habituacji (zob. rozdz. 9). Wyznaczanie sobie czasu zwłoki i powstrzymywanie się od reakcji można zastosować w sposób podobny do opisanego powyżej. Na przykład, jeśli czujesz przymus zawrócenia i sprawdzenia, zatrzymaj się i opanuj tę chęć. Czekaj tak długo, jak tylko będziesz w stanie, zanim pozwolisz sobie na sprawdzenie. Za każdym razem, kiedy czujesz potrzebę zawrócenia z drogi, sprawdź, czy możesz wytrzymać nieco dłużej.

Pewna liczba pacjentów z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym relacjonuje, że po dotarciu na miejsce wyimaginowanego wypadku i sprawdzeniu, czy nic się nie stało, zaczyna wątpić w dokładność swojej pamięci. Skarżą się także, że nigdy nie są pewni, czy ich sprawdzanie było wystarczające. Wątpliwości można zmniejszyć, używając jednej z technik pamięciowych opisanych wyżej. Na przykład, kiedy wracasz na miejsce wyimaginowanego wypadku, wyjmij jeden z kartoników ułatwiających zapamiętywanie i powiedz sobie coś w rodzaju: „Wszystko w porządku. Nie ma żadnych śladów wypadku. Nie muszę już tu wracać.” Jeśli po odejściu potrzeba sprawdzenia pojawi się znowu, wyjmij kartonik i użyj go do przypomnienia sobie, że wszystko już sprawdziłeś, że nic się nie stało i że nie musisz już wracać. Po wyjaśnieniu wątpliwości powstrzymanie się od wracania powinno być łatwiejsze. Staraj się całkowicie od niego powstrzymać, tak szybko, jak to będzie możliwe. Stosując kombinacje poznanych technik (ekspozycja wyobrażona, trening habituacji, wyznaczanie czasu zwłoki, powstrzymanie się od reakcji i redukowanie wątpliwości), powinieneś być w stanie ten niełatwy problem pokonać.

PODSUMOWANIE

1. Obsesyjne sprawdzanie można leczyć stosując ekspozycje, wyznaczanie czasu zwłoki przed reakcją oraz całkowite powstrzymanie się od reakcji.

2. Program ekspozycji i powstrzymania się od reakcji może być uzupełniany przez kilka innych technik. Konfrontowanie się z wyobrażonymi, katastroficznymi sytuacjami może po jakimś czasie zmniejszyć początkowy poziom lęku. Wątpliwości można wyeliminować poprzez nadanie wyrazistości określonym czynnościom, kojarząc je z łatwo dającymi się zapamiętać symbolami lub obrazami.

3. Techniki pamięciowe mogą być używane w połączeniu z programem ekspozycji i powstrzymania się od reakcji. Można je także traktować jako sposób na zmniejszenie wątpliwości już po rozpoczęciu programu.

ROZDZIAŁ ÓSMY

AUTOTERAPIA W PRZYPADKACH SPOWOLNIENIA REAKCJI, POTRZEBY SYMETRII I GROMADZENIA PRZEDMIOTÓW

Chociaż mycie i sprawdzanie należą do najbardziej typowych zachowań obsesyjnych, istnieje jeszcze kilka innych zasługujących na omówienie, mimo że występują one stosunkowo rzadko. Są to: pierwotne spowolnienie obsesyjne, potrzeba symetrii i gromadzenia przedmiotów. Każde z tych zaburzeń na swój sposób odzwierciedla cechy stanowiące element osobowości anankastycznej; możliwe, że te rodzaje obsesji pokrywają się niejako z cechami takiej osobowości.

Pierwotne spowolnienie obsesyjne

Dopiero całkiem niedawno pierwotne spowolnienie obsesyjne zostało rozpoznane diagnostycznie. Niektórzy pacjenci skarżyli się, że wykonanie prostych, codziennych zadań zabiera im zbyt wiele czasu.

Nie działo się tak dlatego, że zbyt wiele czasu poświęcali na sprawdzanie, po prostu wszystko robili powoli. To spowolnienie było szczególnie widoczne podczas codziennych czynności, takich jak przygotowanie się rano do pracy, mycie czy golenie. Niektórzy z pacjentów potrafili myć zęby przez trzydzieści minut. Pytani, dlaczego robią to tak długo, mieli kłopoty z wyjaśnieniem; jednak wydaje się, że u podłoża problemu leży pragnienie wykonania czynności bardzo starannie, poprawnie, na wysokim poziomie.

Terapia zazwyczaj rozpoczyna się od modelowania (to znaczy demonstrowania) przez terapeutę czynności sprawiającej kłopot, we właściwym tempie. Następnie pacjent podejmuje tę czynność, podczas gdy terapeuta regularnie go do tego zachęca. Zazwyczaj na początku każdej sesji ustala się czas docelowy, a pacjent stara się wykonać zadanie czy ukończyć czynność w ustalonym limicie czasu.

Jeśli jesteś przyzwyczajony do robienia różnych rzeczy powoli, regularne zachęcanie i limit czasu mogą powodować złe samopoczucie związane z wrażeniem popędzania i pośpiechu. Zaskakujące jest, że bardzo niewielu pacjentów reaguje negatywnie na takie podejście. W najgorszym przypadku objawia się to lekką irytacją i utratą zdolności koncentracji.

Terapia

Leczenie pierwotnego spowolnienia obsesyjnego bez pomocy terapeuty może być dość trudne, gdyż modeluje on czynności i zachęca do ich szybszego wykonywania. Niemniej jednak zawsze możesz sobie pomóc, jeśli chodzi o ustalanie limitów czasu. Oto kilka podstawowych instrukcji:

1. Sporządź listę czynności, które zwykle zabierają ci zbyt dużo czasu.

2. Zanotuj w przybliżeniu, jak długo trwa wykonanie każdej z nich. Uporządkuj je, tak żeby czynność trwająca najdłużej znalazła się u góry listy, a czynność trwająca najkrócej na dole.

3. Wybierz jedną czynność z dołu listy i zmierz czas jej wykonywania od początku do końca. Potem wyznacz limit czasu, jaki uważasz za rozsądny.

4. Powtarzaj czynność ze zwykłą częstotliwością, ale przy każdej sesji ograniczaj czas jej wykonywania o minutę, aż osiągniesz ustalony wcześniej czas docelowy. To tempo powinieneś ćwiczyć tak długo, dopóki nie poczujesz się z nim dobrze. Potem zastosuj te same zasady do kolejnej czynności na liście.

Plan twojej autoterapii może wyglądać następująco (zob. Doda­tek III do skopiowania):

Mycie zębów

Czas rzeczywisty: 10 minut

Czas docelowy: 4 minuty

Czas:

Sesja 7 4 minuty

Sesja 6 5 minut

Sesja 5 6 minut

Sesja 4 7 minut

Sesja 3 8 minut

Sesja 2 9 minut

Sesja 1 10 minut

Pomimo braku terapeuty, który by nad wszystkim czuwał, możesz stosować inne sposoby utrzymania właściwego tempa. Oczywiście, możesz poprosić o to kogoś z rodziny. Jeśli nie uważasz tego za wskazane, wolno ci zastosować pomoce mechaniczne. Nowoczesne zegarki mają wbudowane wielofunkcyjne budziki. Możesz nastawić dwa dzwonki - jeden poinformuje, że jesteś w połowie, drugi, że czas kończyć daną czynność. To zwykle pomaga utrzymać właściwe tempo, szczególnie przy dłuższych sesjach na początku terapii.

Symetria i porządek

U niektórych osób rozwijają się obsesje związane z porządkiem i symetrią. Osoby takie na przykład czują potrzebę układania przedmiotów w pewnym określonym porządku lub wyciągania rzeczy z szuflady w określonej kolejności. Jeśli takim pacjentom przerwie się rytuał w połowie, zazwyczaj czują potrzebę zaczynania wszystkiego od początku.

Podobnie jak w przypadku spowolnienia obsesyjnego, także osoby z obsesją związaną z porządkiem niedokładnie zdają sobie sprawę, dlaczego to robią. Jest jednak prawdopodobne, że kryje się za tym swego rodzaju myślenie przesądne. Mogą się pojawiać myśli w rodzaju: „Jeśli nie będę trzymał książek w porządku alfabetycznym, ojciec będzie miał wypadek.” Oczywiście, można sobie zdawać sprawę z całkowitej irracjonalności takiego rozumowania, ale gdzieś w głębi umysłu plącze się myśl: „A jeśli tak się stanie? Co będzie, jeśli ojciec naprawdę zginie w wypadku? Czułbym się okropnie i obwiniałbym siebie.” Jest to rezultat wysokiego poziomu lęku, który zostaje zredukowany dzięki porządkowaniu książek. Wtedy pojawi się myśl: „Jeżeli teraz coś się stanie, będę czuł, że zrobiłem wszystko co w mojej mocy.” Oczywiście nic się nie dzieje, tak więc przesądne zachowania wydają się odnosić skutek. Ponieważ prawdopodobieństwo poważnego wypadku jest niewielkie, każdy przesąd, mający na celu odczynienie uroków, będzie pozornie skuteczny. Nowa wiedza pojawia się dopiero wówczas, kiedy przesądne rytuały przestają być odprawiane. Wówczas pacjent ma okazję dowiedzieć się, że szczególny porządek lub symetria nie mają funkcji sprawczej.

Kompulsyjną potrzebę symetrii i porządku można porównać z kompulsyjnym sprawdzaniem. Czynności muszą być wykonywane w pewien konkretny sposób, żeby uniknąć zrobienia krzywdy sobie lub innym. Jednak o ile pomiędzy sprawdzaniem palników gazowych a myślą o płonącym domu jest jakaś więź logiczna, to pomiędzy obawą przed wypadkiem a porządkowaniem przedmiotów taka oczywista więź nie występuje. Chociaż posłużyliśmy się przykładem obawy przed wypadkiem, myśli obsesyjne wywołujące rytuały porządkowania mogą dotyczyć czegokolwiek, co budzi lęk u danej jednostki. Poza tym, rytuały związane z symetrią mogą pojawiać się bez obecności jakichkolwiek myśli obsesyjnych. Dana osoba może po prostu czuć się niepewnie, jeśli wokół nie panuje wzorowy porządek, a porządkowanie rzeczy przynosi jej ulgę w napięciu.

Terapia

Kompulsyjne porządkowanie można leczyć dokładnie tak samo jak sprawdzanie. Pacjent konfrontuje się z sytuacjami kojarzonymi zazwyczaj z rytuałem porządkowania, po czym powstrzymuje się od niego. Lęk i niepokój wzrastają, a po jakimś czasie maleją. Częste powtarzanie ćwiczeń da w rezultacie znaczną redukcję lęku i przyniesie nową wiedzę.

Poniżej podajemy przykład planu ekspozycji i powstrzymania reakcji dla osób, które drapiąc się w jedną stronę twarzy, czują nieprzepartą potrzebę podrapania się także z drugiej strony, w miejscu usytuowanym symetrycznie wobec poprzedniego.

Ekspozycja	Podrapanie 1	Zwłoka	Podrapanie 2
8	1	l godz.	-
7	1	30 min	-
6	1	20 min	-
5	1	15 min	2
4	1	10 min	2
3	1	8 min	2
2	1	4 min	2
1	1	1 min	2

Zauważ, że w sesji szóstej zaplanowano całkowite powstrzymanie się od podrapania z drugiej strony.

Postępy można notować używając następującego formularza:

Data: ............................... Godz.: ..........................

Proszę określić czynność: na przykład drapanie drugiej strony twarzy po podrapaniu swędzącego miejsca.

Cele: Czas zwłoki: .....................................

Skala złego samopoczucia (np. podczas powstrzymywania się od drapania):

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Brak		Lekkie		Wyraźne		Znaczne		Wysokie

Skala złego samopoczucia (np. po powtórnym podrapaniu się):

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Brak		Lekkie		Wyraźne		Znaczne		Wysokie

Poziom lęku/złego samopoczucia okaże się z początku wysoki; powtórne podrapanie się będzie natomiast kojarzone ze znaczną ulgą; jednak w miarę zwiększania czasu zwłoki powstrzymanie się od powtórnego podrapania stanie się dużo łatwiejsze.

Obsesyjne odliczanie

Innym aspektem rytuałów porządkowych jest obsesyjne odliczanie. Na przykład obsesyjny „sprawdzacz” może czuć potrzebę czterokrotnego potrząśnięcia klamką, dopóki się nie przekona, że drzwi są zamknięte. Ciąg liczb może wyglądać tak: 1, 2, 3, 4 ... 5, 6, 7, 8 ... 9, 10, 11, 12. Takie nawyki niezwykle trudno przełamać. Jak jednak twierdzą niektórzy pacjenci, łatwiej im pokonać odliczanie, jeśli mieszają liczby. Samo sprawdzanie na początku jest dozwolone, ale tylko, jeśli liczby nie pojawiają się w kolejności, np.: 4, 2, 3, 1... 7, 2, 9, 1... 4, 11, 9, 2. Pod koniec czyni się próby całkowitego zarzucenia odliczania.

Gromadzenie

Obsesja gromadzenia rzeczy może przybierać wiele form. Na przykład może być to robienie zbyt dużych zapasów jedzenia lub zbieranie „zupełnie niepotrzebnych rzeczy, jak - kawałki papieru. Dochodzi czasem do tego, że osoby cierpiące na tę przypadłość zapełniają swoje domy rzeczami całkowicie zbędnymi, nie będąc w stanie pozbyć się zgromadzonych przedmiotów. W tym przypadku terapia behawioralna będzie obejmowała powstrzymywanie się od zbierania i oczekiwanie na zmniejszenie się złego samopoczucia. Stopniowe zwiększanie czasu zwłoki w rezultacie przyniesie zmniejszenie potrzeby gromadzenia przedmiotów. Uzupełnieniem terapii może być etapowe wyrzucanie pewnych rzeczy. Tak więc, w przypadku osób gromadzących stare gazety dobrym początkiem jest wyrzucanie gazet codziennych na bieżąco. Kiedy taka osoba oswoi się z wyrzucaniem gazet na bieżąco, do każdej z nich może dołączyć jedną gazetę starą. Następnym etapem może być wyrzucanie dwóch, trzech i więcej starych gazet razem z gazetą dzisiejszą.

PODSUMOWANIE

1. Pierwotne spowolnienie obsesyjne, potrzeba symetrii i gromadzenia są mniej typowymi przykładami zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych.

2. Istnieje możliwość, że są one bliżej związane z występowaniem osobowości anankastycznej; jednak dowody na to nie są wystarczające.

3. Niezależnie od ich statusu diagnostycznego wszystkie powyższe zaburzenia dają się leczyć w terapii behawioralnej.

4. W tych przypadkach zaleca się modyfikacje podstawowego planu ekspozycji i powstrzymywania reakcji.

ROZDZIAŁ 9

NIESPOKOJNE MYŚLI I NADMIERNE - ZAMARTWIANIE SIĘ

Niektóre osoby skarżą się na natrętne myśli, którym jednak nie towarzyszą żadne kompulsyjne czynności. Chociaż te „czyste obsesje” występują także osobno, częściej są one powiązane z występowaniem rytuałów redukujących lęk, wykonywanych tylko w umyśle.

Istnieje także rodzaj natrętnej myśli zwany samoudręczaniem się. Myśli te różnią się nieco od obsesji, są raczej bliższe nadmiernemu zamartwianiu się. Niemniej samoudręczanie się przypomina obsesję pod względem nieprzyjemnych doświadczeń i trudności w kontrolowaniu. Oba zaburzenia mogą być złagodzone poprzez pewne techniki.

Terapia ekspozycyjna i habituacja

Myśli są, z natury swojej, nieprzewidywalne; mogą także być bardzo ulotne i trudne do zatrzymania w umyśle - szczególnie, jeśli budzą twój lęk. Teoretycznie wielokrotne ekspozycje na niepokojące myśli powinny w efekcie przynieść zmniejszenie lęku. Ale żeby skonfrontować się z myślą obsesyjną, trzeba ją najpierw zatrzymać. Musisz być w stanie ją kontrolować i konfrontować się z nią, kiedy tylko zechcesz. W ten sposób możesz nauczyć się tolerować tę myśl przez jakiś czas, wystarczający, aby twój lęk uległ habituacji.

Jest kilka strategii, które ci na to pozwolą. Pierwsza z nich to po prostu ćwiczenie formułowania myśli, która cię przeraża, i zatrzymywanie jej w umyśle; jednak, jak wspomnieliśmy wcześniej, nie każdy potrafi to zrobić, bo myśli są często bardzo ulotne. Druga strategia to zapisywanie myśli na kartce i częste na nią spoglądanie. Wariantem tej techniki jest przepisywanie jej przez ustalony okres. Chociaż technika ta może przynieść dobre efekty, nie jest ona zbyt realistyczna. Doświadczenia zapisywania myśli na kartce oraz „słyszenia” jej w głowie są bardzo od siebie różne. Twój program ekspozycji natomiast powinien być w jak największym stopniu realistyczny. Trzecia technika polega na głośnym wypowiadaniu myśli i nagrywaniu ich na taśmę-pętlę (obracającą się w kółko bez zatrzymywania). Używając na przykład walkmana, możesz konfrontować się z obsesyjnymi myślami w sposób kontrolowany i przewidywalny. Nieprzerwane powtarzanie budzącej lęk myśli powinno także zniechęcić słuchacza do wykonywania neutralizujących, redukujących lęk rytuałów.

Technika taśmy

1. Po pierwsze, sporządź listę myśli budzących w tobie lęk. Uporządkuj je według poziomu lęku /niepokoju, jaki się z nimi wiąże, używając, następującej ośmiostopniowej skali:

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Brak lęku		Niski poziom lęku		Umiarkowany poziom lęku		Znaczny poziom lęku		Wysoki poziom lęku

Następnie rozmieść swoje myśli na pięciostopniowej drabince 1ęku/niepokoju, na dole wpisując myśl najmniej przerażającą (stopień 1), a na górze najbardziej przerażającą (stopień 5). Oczywiście, jeśli nęka cię tylko jedna obsesyjna myśl, nie będzie to konieczne.

2. Nagraj swoją najmniej przerażającą myśl na taśmie-pętli. Powinna powtarzać ją co 30 sekund.

3. Włącz taśmę na jakieś 15 minut i spróbuj ocenić poziom swego lęku w regularnych odstępach czasu, na przykład, co 3 minuty. Wykonaj następujący zapis:

Minuty	Niepokój/lęk
3	-----------
6	-----------
9	-----------
12	-----------
15	-----------

Przesłuchuj taśmę bardzo uważnie. Kiedy pojawi się obsesyjna myśl, nie rozpraszaj się i nie podejmuj żadnych mentalnych rytuałów dla odwrócenia efektów myśli.

4. Ćwicz słuchanie swojej myśli, co najmniej dwa razy dziennie. Rób to, dopóki lęk nie osiągnie poziomu, co najmniej o połowę niższego niż na początku. Ocena poziomu lęku nie musi odbywać się co 3 minuty. Możesz robić to początkowo, co 5 minut, potem, co 10.

Chociaż ocenę poziomu niepokoju prowadzisz głównie w celu kontrolowania swojej emocjonalnej reakcji na myśl obsesyjną, sama konieczność dokonania oceny sprawia, że słuchasz bardziej uważnie. To dobrze, ponieważ w przeciwnym razie mógłbyś się po prostu przyzwyczaić do taśmy i „wyłączyć się”. Aby, technika ta przyniosła efekty, musisz się zaangażować w swoje zadanie.

5. Kiedy uporasz się już w dużym stopniu z pierwszą myślą, zastąp ją kolejną z listy. Kontynuuj ćwiczenia, dopóki nie stwierdzisz redukcji lęku w przypadku wszystkich myśli obsesyjnych.

Dodatkowe szczegóły

Zazwyczaj dzieje się tak, że po pomyślnym zakończeniu ekspozycji na dwie czy trzy myśli pozytywny efekt ulega generalizacji. Pozostałe przerażające myśli zaczynają tracić swoją moc i konieczność formalnych sesji ekspozycji nie jest już tak duża.

Niektóre myśli budzące lęk kojarzą się z konkretnymi sytuacjami. N a przykład myśl „Przebiję kogoś nożem” może pojawiać się tylko w supermarkecie. Jeśli tak się dzieje, możesz wykorzystać swoje osiągnięcia terapeutyczne, podejmując dalsze sesje ekspozycji, tym razem w rzeczywistej sytuacji, której się lękasz. W naszym przypadku musiałbyś pójść z walkmanem do supermarketu i tam wsłuchiwać się w obsesyjną myśl.

Jeśli wydaje ci się to przerażające, zrób to etapami. Pójdź do supermarketu i posłuchaj swojej myśli raz. Następnie staraj się robić to przez minutę. Powoli wypracuj w sobie zdolność znoszenia swej myśli przez cały czas robienia zakupów. Pamiętaj, żeby pod żadnym pozorem nie rozpraszać się i nie podejmować żadnych ukrytych rytuałów. To tylko źle wpłynie na skuteczność techniki.

Techniki kierowania myślami

Wstrzymywanie myśli

Wstrzymywanie myśli to technika zazwyczaj podejmowana w obecności terapeuty. Pacjent stara się przywołać obsesyjną myśl i sygnalizuje jej obecność podnosząc do góry palec. W tym momencie terapeuta krzyczy: „Stop!” Okrzykowi może towarzyszyć głośny hałas (na przykład stukanie linijką lub klaskanie). Hałaśliwe wtargnięcie powoduje czasami oczyszczenie umysłu.

Po kilku takich ćwiczeniach pacjent powtarza procedurę już bez pomocy terapeuty. Kiedy myśl obsesyjna zaczyna powstawać w umyśle, pacjent krzyczy: „Stop!” i tak jak poprzednio przynosi to oczyszczenie umysłu. Proces powtarzany jest wielokrotnie, a przy każdym powtórzeniu słowo „Stop!” wypowiadane jest coraz ciszej. Pod koniec szepcze się je lub bezgłośnie porusza wargami. Na ostatnim etapie wystarczy je tylko pomyśleć. Przydatnym uzupełnieniem tej techniki może być skojarzenie ze słowem „Stop!” jakiegoś nieprzyjemnego zdarzenia, na przykład uderzenia się w nadgarstek elastyczną gumką.

Tę serię ćwiczeń możesz przerobić także z członkiem swojej rodziny. Można także rozpocząć od połowy tej procedury, mówiąc sobie głośno: „Stop!”, lub uderzając się gumką, powtarzać to słowo w myśli (jeśli angażowanie kogoś z rodziny jest dla ciebie krępujące).

Chociaż technika ta często opisywana jest w fachowej literaturze, nie każdemu przynosi ona korzyści. Jak sugerowano w rozdziale 3, niektóre badania wskazują, że odsuwanie od siebie lub tłumienie niepokojących myśli może później powodować ich częstsze powracanie. Dlatego też technikę tę trzeba stosować bardzo ostrożnie. Używaj jej tylko pod warunkiem, że nie wywołuje ona u ciebie efektu „błędnego koła”. Należy dodać, że ostatnie badania wykazują, iż wstrzymywanie myśli przynosi lepsze efekty w przypadku tych pojawiających się jako reakcje na myśli obsesyjne niż w przypadku samych myśli obsesyjnych. Innymi słowy, lepiej jest przerywać myśli rytualne, zazwyczaj używane do redukowania lęku, niż obsesyjne, które są tego lęku przyczyną. Dzięki powstrzymywaniu myśli, które zazwyczaj poprawiają samopoczucie, doświadczasz myśli obsesyjnych przez dłuższy czas, co zwiększa prawdopodobieństwo habituacji.

Przy zastrzeżeniu, że technikę przerywania/wstrzymywania myśli obsesyjnych należy stosować z rozwagą, spróbuj przyjrzeć się jej niektórym możliwym zastosowaniom. Możesz stwierdzić, że w pewnych sytuacjach, na przykład w pracy, najważniejsza jest koncentracja na tym, czym się zajmujesz. Jeżeli wstrzymywanie myśli pozwala ci, chociaż na krótko oczyścić umysł, stan ten może trwać wystarczająco długo, by pozwolić ci na wykonanie zadań bez rozpraszania się. Nawet jeśli myśli obsesyjne zaczną pojawiać się częściej podczas reszty dnia, to przynajmniej już nie będą przeszkadzać w koncentrowaniu się na pracy.

Kontrolowanie i przełączanie myśli

Jak wspomnieliśmy wcześniej, myśli obsesyjne trudno jest kontrolować. U osób ich doświadczających uświadomienie sobie ich zmiennej i nieoczekiwanej natury może pociągać za sobą dodatkowe obawy, na przykład: „Skoro nie potrafię kontrolować swoich myśli, to pewnie nie potrafię też kontrolować swego zachowania” lub też „Skoro nie potrafię kontrolować swoich myśli, to mogę zwariować”. Jednym ze sposobów zwalczania tych lęków jest powtarzanie sobie właściwych informacji, to znaczy, że w rzeczywistości nie ma żadnego związku pomiędzy myślami obsesyjnymi a wprowadzaniem ich w życie i utratą zdrowia psychicznego. Drugim sposobem postępowania w przypadku takich obaw jest zyskanie większej kontroli nad procesami zachodzącymi w umyśle poprzez ćwiczenie „kontrolowania myśli” i „przełączania myśli”.

Opanowanie kontroli myśli można osiągnąć przez odsuwanie myśli obsesyjnej i ponowne jej przywoływanie. Do odsunięcia myśli stosujemy wyżej opisaną technikę wstrzymywania myśli lub jakąś inną formę zmiany stanu umysłu. Procedurę tę należy powtarzać, aż do momentu, kiedy zyska się pewność, że obsesyjna myśl „nie żyje już swoim życiem”. Z pewnością na początku tego rodzaju ćwiczeń kontrolowanie myśli nie będzie łatwe, ale z czasem odkryjesz, że dają się one jednak kontrolować i to łatwiej, niż się spodziewałeś. Technika ta jest atrakcyjna z kilku powodów. Przede wszystkim nie starasz się pozbyć myśli całkowicie, co byłoby celem nierealnym. Po drugie, nawet częściowy sukces dowodzi, że przekonanie o braku kontroli nad procesami myślowymi jest fałszywe.

Inną, podobną techniką jest „przełączanie myśli”. Przystępując do niej, spisz wszystkie obsesyjne myśli, które sprawiają ci największe kłopoty. Następnie zrób listę alternatywnych, pozytywnych myśli. Oto przykład:

Zaraz kogoś popchnę. Kupię komuś prezent.

Zacznę głośno przeklinać. Wakacje będą świetne.

Kopnę tego psa. Utulę synka.

Naucz się pozytywnych myśli na pamięć, żebyś mógł w każdej chwili je przywołać. Spróbuj też sformułować swoją myśl obsesyjną i ćwicz natychmiastowe przerzucanie się z myśli obsesyjnej na pozytywną. Technika ta ma służyć rozbudzeniu w tobie pewności, że potrafisz kontrolować swoje procesy myślowe; przyda się ona jednak i wówczas, kiedy musisz się skoncentrować, a obsesyjne myśli cię rozpraszają.

Pokonywanie zmartwień

Samoudręczanie się często przybiera formę przesadnych obaw, że na przykład kogoś ciężko obraziliśmy. Obawy takie nie są uważane przez doświadczającą ich osobę za dziwaczne, absurdalne czy irracjonalne. Nie budzą one też wewnętrznego sprzeciwu, tak jak obsesje. Kiedy się po raz pierwszy pojawiają, jednostka nie usiłuje ich blokować, ponieważ nie są ani dziwne, ani nie do zaakceptowania - przeciwnie, bywają one często zupełnie realistyczne. Niemniej jednak mogą być ogromnie przygnębiające. Pod wieloma względami samoudręczanie się może przypominać po prostu nadmierne obawy i zmartwienia.

Dlaczego się martwimy

Niektórzy autorzy twierdzą, że martwienie się działa jak system alarmowy, przyciągając naszą uwagę tam, gdzie coś źle się dzieje. Chociaż niektóre osoby twierdzą, że potrafią się martwić z byle powodu, prawdopodobnie nie jest to prawdą. W rzeczywistości mają na myśli to, że martwią się rzeczami, które przez innych mogłyby być uznane za trywialne. Większość zmartwień pojawia się jako reakcja na jakiś problem. Tak więc, jeśli czymś się martwisz, twój wewnętrzny system alarmowy m6wici, że należałoby coś z tym zrobić, i działa aż do chwili przezwyciężenia przez ciebie problemu.

Techniki pokonywania zmartwień

Jeśli twój problem jest możliwy do rozwiązania, musisz się tym zająć jak najszybciej. Jeżeli jest nierozwiązywalny, należy podjąć wysiłki pogodzenia się z nim. Psycholodzy rozróżniają tu techniki „zorientowane na problem” oraz techniki „zorientowane na emocje”.

Techniki zorientowane na problem oraz techniki zorientowane na emocje

Rozwiązywanie problemu, które jest strategią zorientowaną na problem, można podjąć w sposób systematyczny. Przede wszystkim musisz swój problem zdefiniować. Spróbuj dokładnie sformułować zmartwienie. Następnie postaraj się wymyślić jak najwięcej alternatywnych rozwiązań problemu. Nie podchodź do tego krytycznie, po prostu zapisz je wszystkie, tak jak przychodzą ci na myśl. Musisz dać sobie możliwość wyboru i przeciwwagi dla wszystkich „tak, ale...”. Jeśli zbyt szybko zaczniesz mówić sobie „tak, ale...”, nigdy nie będziesz miał szansy dobrze ocenić swoich pomysłów. Po trzecie, rozważ za i przeciw każdego rozwiązania. Kiedy upewnisz się, które z nich jest najlepsze, wprowadź je w życie najszybciej jak to możliwe. Pamiętaj, że im dłużej czekasz, tym dłużej będziesz musiał się martwić. Na koniec dokonaj oceny swojej strategii. Czy przyniosła efekty? Jeśli tak, nie powinieneś się tak bardzo martwić. Jeśli nie, wróć do etapu drugiego i wybierz inne rozwiązanie.

Technika zorientowana na emocje polega na zmianie emocjonalnego stosunku do problemu, który nie ma żadnych praktycznych rozwiązań. Nierozwiązywalne problemy to na przykład wydarzenia z przeszłości, śmierć, starość czy nieunikniona operacja. Pokonywanie problemu zorientowane na emocje polega bardziej na pogodzeniu się z biegiem rzeczy niż na poszukiwaniu rozwiązań. Byłoby błędem twierdzić, że zmiana emocjonalnego stosunku do przykrych okoliczności jest sprawą łatwą, a szczegółowa analiza tych problemów wykracza poza temat tej książki. Uważa się jednak, że rozmawianie o tych sprawach i wsparcie otoczenia mogą mieć szczególne znaczenie.

Dekatastrofizacja

Kiedy się martwimy, zazwyczaj chodzi o troskę dotyczącą czegoś nieprzyjemnego, co ma zdarzyć się w najbliższej przyszłości. Jeżeli problemu nie da się rozwiązać, zamartwianie się sprawia, że stan rzeczy wydaje się gorszy, niż jest. Przypomina to łańcuch złych przepowiedni, z których każda jest bardziej pesymistyczna od poprzedniej. Ciągłe przewidywanie złego jest często nazywane katastrofizmem. Dekatastrofizacja polega na przełamaniu tego łańcucha przy najbliższej nadarzającej się okazji.

Odwołanie się do zdrowego rozsądku.

Ludzie skłonni do zamartwiania się potrafią wynajdywać przeróżne argumenty na poparcie nieprzyjemnych zdarzeń, nie są jednak tak zdolni, jeśli chodzi o wyszukiwanie argumentów przemawiających za czymś przyjemnym. Inaczej mówiąc, osoby skłonne do zamartwiania się są obciążone myślami negatywnymi. Przyczyny katastroficznych wydarzeń wydają im się oczywiste, ale dowody przeciwko prawdopodobieństwu takich zdarzeń nie przemawiają do nich. Jednym ze sposobów przełamania takiego pesymistycznego myślenia jest wyszukiwanie argumentów przemawiających na niekorzyść prawdopodobieństwa przykrego zdarzenia. Na przykład, jeśli martwisz się, że stracisz pracę, zamiast automatycznie szukać poparcia dla takiego obrotu spraw, zrób listę argumentów, które przeciwko temu przemawiają:

• Jestem lubiany w pracy, ktoś na pewno się za mną ujmie.

• Byłoby to uznane za niesprawiedliwe.

• Dlaczego szef miałby uwziąć się akurat na mnie?

• Może nie szło mi ostatnio najlepiej, ale nie jestem najgorszy.

• Nie byłoby to korzystne dla firmy; musieliby ponieść koszty ogłoszenia i przeszkolenia nowego pracownika.

• W zeszłym roku dobrze pracowałem, to na pewno będzie wzięte pod uwagę przed decyzją o zwolnieniu.

Jeśli martwisz się o przyszłość, każdą negatywną prognozę staraj się zbić argumentem przemawiającym za nierealnością przewidywanego zdarzenia. Jeśli nabierzesz praktyki w wysuwaniu argumentów za i przeciw, twoje poglądy będą już bardziej zrównoważone. Nie chodzi o przekonywanie samego siebie, że nic złego się nie stanie (przecież zawsze istnieje taka możliwość), ale raczej o kultywowanie realistycznych widoków na przyszłość. Wymyślając argumenty przeciwko nieprzyjemnym zdarzeniom, możesz skorygować swoje negatywne uprzedzenia.

Myślenie realistyczne.

Jeśli zmartwienia sprawiają, że widzisz wszystko w jeszcze gorszym świetle, możesz spróbować odzyskać realną perspektywę, przyzwyczajając się do zadawania sobie na przykład takich pytań:

• Jaka jest najgorsza rzecz, która mogłaby się zdarzyć?

• Czy naprawdę będzie aż tak źle?

• Ile już razy wcześniej przygotowywałem się na najgorsze?

• Ile to już razy się pomyliłem?

Martwiąc się, malujemy ponury obraz przyszłości, który potem akceptujemy bez zastrzeżeń. Akceptacja ta staje się nawykiem. Jeżeli zastanowimy się i podważymy zasadność naszych złych prognoz, szybko przekonamy się, ze nasze troski były przesadzone. Na przykład, wiele osób zamartwia się o swoje długi; zwykle jednak kończy się na niewielkim „zaciskaniu pasa” i rozłożeniu spłat na kilka miesięcy. Może się wydawać, że zadłużenie to straszna katastrofa, ale czy tak jest rzeczywiście? Czy za rok będzie to miało jakiekolwiek znaczenie? W większości przypadków nasze bieżące zmartwienia ulegną całkowitemu zapomnieniu. Reasumując, dobrze jest mieć zrównoważony pogląd na przyszłość i widzieć różnice między możliwościami rzeczywistymi a nierealnymi. Stosując wyżej opisane techniki, możesz „zdekatastrofizować” poglądy i zredukować swoje zmartwienia.

Relaksacja

Prawdopodobnie zauważyłeś, że kiedy jesteś zdenerwowany i spięty, zmartwienia są bardziej uciążliwe. Trudniej je od siebie odsunąć, a jeszcze trudniej kontrolować. Możliwe, że żyjąc w napięciu, skupiamy się bardziej na swoim wnętrzu. W rezultacie stajemy się bardziej świadomi swoich myśli. Jeśli jesteś spięty, prawdopodobnie te myśli nie należą do przyjemnych. Jednym ze sposobów skorygowania owego „skupienia na sobie” jest redukcja napięcia. Można to osiągnąć przez ćwiczenia relaksacyjne, jednak równie dobre efekty może dać zwykły wypoczynek, na przykład gorąca kąpiel czy spokojna muzyka.

Rozplanowanie „czasu martwienia się”

Innym sposobem radzenia sobie ze zmartwieniami jest wyznaczenie czasu na martwienie się w określonej porze dnia. Odkładaj martwienie się do tego właśnie czasu, wtedy też usiłuj rozwiązać gnębiące cię problemy. Mogą być w tym pomocne następujące wskazówki:

• Naucz się rozpoznawać swoje zmartwienia i obawy. Poznaj różnicę między myślami obsesyjnymi, niepotrzebnymi a tymi, które rzeczywiście są uzasadnione.

• Ustal sobie półgodzinny odcinek czasu, codziennie o tej samej porze.

• Jeżeli martwią cię problemy, z którymi jesteś w stanie sobie poradzić, w wyznaczonym czasie staraj się znaleźć najlepsze ich rozwiązanie. Pod koniec każdej sesji staraj się dojść do konkluzji i wprowadź w życie strategię rozwiązywania problemu najszybciej jak to możliwe.

• Jeżeli złapiesz się na zamartwianiu poza wyznaczoną porą, zanotuj swoje troski w pamięci i zajmij się nimi w ustalonym czasie. Jeśli zmartwienia rozpraszają cię, zastosuj technikę „przełączania myśli” lub po prostu skoncentruj się na chwili obecnej.

PODSUMOWANIE

1. Ekspozycję/konfrontowanie się z myślami obsesyjnymi można przeprowadzić poprzez zastosowanie treningu habituacji. Najbardziej skuteczne jest używanie taśmy z „nagranymi myślami”.

2. Myśli obsesyjne często podważają pewność jednostki co do samokontroli procesów myślowych. Samokontrola może być częściowo przywrócona dzięki ćwiczeniu różnych technik kierowania myślami.

3. Samoudręczanie się może być porównane z nadmiernym zamartwianiem się i może ustępować pod wpływem strategii kierowania zmartwieniami. Należą do nich: systematyczne rozwiązywanie problemów, dekatastrofizacja, relaksacja i odkładanie zmartwień na wcześniej ustaloną porę dnia.

ROZDZIAŁ DZIESIĄTY

STEROWANIE CECHAMI OSOBOWOŚCI ANANKASTYCZNEJ

Wie1e osób podważa pojęcie zaburzeń osobowości. Każdy z nas jest inny, a obecność pewnych szczególnych cech nie oznacza automatycznie zaburzeń psychicznych. Jednakże istnieją dowody, że grupa obsesyjnych cech osobowości ma tendencje do występowania razem w sposób dość spójny, a co więcej, że występowanie tych cech może się częściowo pokrywać z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym. Jeżeli cechy te utrudniają codzienne życie lub stają się źródłem konfliktów z innymi ludźmi, jest to być może sygnał, by coś zmienić. W swojej czystej postaci obsesyjno-kompulsyjne zaburzenie osobowości, czyli osobowość anankastyczna, jest asymptomatyczne, to znaczy nie występują objawy obsesyjne (jak sprawdzanie i mycie). Jednak wiele osób cierpiących na zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne przejawia cechy osobowości zgodne z cechami składającymi się na osobowość anankastyczną.

Ogólnie mówiąc, zaburzenia osobowości mogą być rozumiane jako głęboko zakorzenione nawyki i przekonania. Ponieważ są one tak silnie utrwalone, ich zmiana może być niezwykle trudna. Wysiłki w tym kierunku często wiążą się z dobrymi intencjami, które wkrótce obierają zły kierunek. Taki schemat wydarzeń może być frustrujący, szczególnie, jeśli pacjent potrzebuje stałego leczenia.

Zdając sobie z tego sprawę, prawdopodobnie najlepiej będzie skoncentrować się raczej na radzeniu sobie z przejawami osobowości anankastycznej niż na ich leczeniu. Nikt nie przypuszcza, że całkowicie wyzbędzie się przeziębień, prędzej czy później pojawią się znowu. Jednak z biegiem czasu możesz się zorientować, że właściwe odżywianie i unikanie stresów czyni cię bardziej odpornym na infekcje. Inaczej mówiąc, uczysz się radzić sobie z przeziębieniem zamiast poszukiwać cudownego lekarstwa. Podobnie nierealne jest oczekiwanie, że głęboko zakorzenione nawyki i przekonania znikną pod wpływem leczenia, jednak z biegiem czasu można się nauczyć sterowania kłopotami z osobowością, tak że staną się one o wiele mniej uciążliwe. W niniejszej książce zamieszczamy ogólne wskazówki, jak radzić sobie z niektórymi najczęściej występującymi cechami osobowości anankastycznej. Należy to potraktować tylko jako sugestie. Jeżeli zdecydujesz się z nich skorzystać, przedyskutuj to z kimś zaprzyjaźnionym. Punkt widzenia innej osoby może ci bardzo pomóc, szczególnie, jeśli ty sam masz zdecydowane poglądy na to, co jest dobre, a co złe.

Perfekcjonizm

Być może najbardziej wyraźną cechą obsesyjną jest przesadny perfekcjonizm. Polega on na stawianiu sobie wysokich wymagań, którym trudno sprostać. Osoby takie czują przymus robienia wszystkiego w sposób „absolutnie doskonały”; Niemożność sprostania ideałom wywołuje złe samopoczucie i niezadowolenie. Typową konsekwencją perfekcjonizmu są nigdy nie ukończone zadania, porzucane wpół drogi z powodu rozczarowania. Często do wykonania zadania przystępuje się wielokrotnie, nie ustając w wysiłkach osiągnięcia niemożliwej doskonałości. Jednym ze sposobów radzenia sobie z tym problemem jest stopniowe zwiększanie swojej tolerancji na osiągnięcia, które nie dorastają do oczekiwań. Można to uzyskać za pomocą metody hierarchii stopniowanej (zob. rozdz. 4).

Podejmując się czegoś konkretnego, musisz mieć jasno sprecyzowaną ideę, jak ma wyglądać „doskonałe wykonanie zadania”. Przygotuj w tym celu listę wszystkich elementów koniecznych do osiągnięcia „doskonałości”. Staraj się uwzględnić jak najwięcej szczegółów. Wszystkie elementy zadania wykonuj według swoich zwykłych, wysokich wymagań z wyjątkiem jednego, który potraktujesz mniej perfekcyjnie. Przy wykonywaniu kolejnych zadań potraktuj niezbyt dokładnie dwa, a następnie trzy elementy, i tak dalej.

Nie chodzi o to, żebyś robił wszystko byle jak, tylko żebyś nieco obniżył swoje surowe kryteria. Staraj się ocenić, co byłoby do przyjęcia dla przeciętnego człowieka. Najprościej jest w tym celu obserwować innych. Ustal wymagania porównywalne z wymaganiami innych osób lub nieco powyżej przeciętnej, (jeśli nie podoba ci się myśl o zrównaniu się z innymi). I chociaż pod koniec dnia nie będziesz mógł powiedzieć: „To jest doskonałe!”, przynajmniej uda ci się ukończyć większość czynności. Lepiej jest zrobić daną rzecz do końca na względnie wysokim poziomie, niż nie zrobić jej wcale. Wiele osób mających skłonność do perfekcjonizmu wierzy, że praca wykonana niedoskonale zostanie natychmiast zauważona i skrytykowana. Tymczasem zazwyczaj tak nie jest. Na przykład, list wystarczy przepisać tylko raz, nie cztery razy, a na mycie zlewu poświęcić dziesięć minut zamiast piętnastu. Zaobserwuj, czy ktokolwiek zauważa różnicę; brak krytyki na pewno cię przekona.

Drobiazgowość

Przesadna dbałość o szczegóły jest kolejną cechą obsesyjną, z którą można sobie radzić w nieskomplikowany sposób. Zanim zabierzesz się do jakiejś pracy, spróbuj najpierw określić, jaki jest jej główny cel. Jeżeli na przykład zabierasz się do zmywania, przypomnij sobie, że głównym zadaniem jest pozmywanie naczyń, wysuszenie ich i odstawienie na miejsce i że nie musisz przy okazji myć suszarki, polerować noży i widelców i porządkować szuflad. Zanim rozpoczniesz jakiekolwiek codzienne zadanie, uświadom sobie, co jest jego głównym celem, i rób tylko to, co bezpośrednio się z nim wiąże.

Niezdecydowanie

Niezdecydowanie można złagodzić przez wyznaczanie sobie limitów czasu na daną decyzję. Było to już omawiane w rozdziale 8. Sporządź listę codziennych decyzji, po czym uporządkuj je według ich ważności. Najpierw zajmij się decyzją najmniej ważną i postaraj się podjąć ją jak najszybciej. Uprzednio wyznacz sobie odpowiedni limit czasu. Niewątpliwie będziesz ze swej decyzji niezadowolony, będziesz czuł, że podjąłeś ją w pośpiechu i bez zastanowienia. Nie szkodzi, musisz znieść ten dyskomfort. Najprawdopodobniej przekonasz się, że rezultat jest mniej więcej taki sam, mimo że nie siedziałeś i nie gryzłeś się problemem przez cztery godziny. Możesz zacząć od ćwiczeń w sytuacjach, kiedy twoja decyzja nie będzie mogła spowodować niczego złego. Na przykład, możesz pójść do księgarni i zdecydować się na kupno książki w ciągu dziesięciu minut. Może nie będzie to książka, która by cię najbardziej cieszyła, ale czy to ma znaczenie? Ta, którą wybierzesz, też może być ciekawa. Szybka decyzja nie musi być decyzją najlepszą, wystarczy, żeby była dobra; poza tym szybka decyzja jest o wiele lepsza niż brak decyzji czy też godziny rozważań i wahań, których rezultat i tak będzie mniej więcej podobny. Badania wykazują, że niektóre decyzje, podjęte po całych godzinach zastanawiania, są niewiele trafniejsze niż te podjęte w stosunkowo krótkim czasie.

Trudności ze zrozumieniem punktu widzenia innych i wyrażaniem emocji

Kolejną cechą związaną z osobowością anankastyczną jest niemożność zrozumienia sytuacji czy punktu widzenia innych. Jeśli uwikłałeś się w jakiś konflikt, spróbuj dać sobie na chwilę spokój i postaw się na miejscu drugiej osoby. Spróbuj wyobrazić sobie, co ona czuje i czego chce. Poprowadź spór z jej punktu widzenia, biorąc pod uwagę jej potrzeby. Chodzi tu o zwiększenie twojej zdolności identyfikowania się z drugim człowiekiem. Umiejętność ta oraz elastyczność mają ogromną wagę, jeśli chodzi o bliskie związki z otoczeniem. To nasuwa nam inny problem związany z osobowością anankastyczną, jakim jest trudność w wyrażaniu emocji.

Jeżeli masz kłopoty z uzewnętrznianiem uczuć, zacznij od stawiania sobie umiarkowanych celów. Możesz zacząć od rzeczy najprostszych, jak przyjmowanie komplementów. Możesz powiedzieć: „Dziękuję, doceniam to” albo „Jak miło mi to słyszeć”. Podobnie, mówienie miłych rzeczy innym jest zarówno nie takie trudne, jak i ciepło odbierane. Uświadom sobie, że nie tylko słowa, ale i ciało może wyrażać emocje. Na przykład sposób, w jaki stoisz, siedzisz, wyraz twojej twarzy, to, czy kogoś dotykasz, czy nie. Niektórzy ludzie potrafią odczuwać bardzo głęboko, ale głębi ich uczuć nie sposób dostrzec przez samą obserwację. Jest tak, jakby znajdowali się w otoczce, nie reagującej na ich zmieniające się emocje. Próbuj uświadamiać sobie wszelkie rozbieżności między tym, co czujesz, robisz i mówisz. Poprzez stopniowe zwiększanie swojej ogólnej samoświadomości staraj się, żeby te rzeczy pozostawały w coraz większej zgodzie.

Poświęcanie się pracy

Wiele osób, u których podejrzewa się osobowość anankastyczną, nadmiernie poświęca się pracy zawodowej. Rodzina i przyjaciele czują się niekochani i opuszczeni. W przypadku osób samotnych, bez rodzin i przyjaciół, nadmierne poświęcanie się pracy może być narzędziem utrzymującym ich społeczną izolację. Jeżeli czujesz, że praca zbytnio cię angażuje, postaraj się na przyszłość ustalić rozsądne cele. Na przykład: „Do następnego roku spróbuję ograniczyć czas pracy o jedną czwartą.” Następnie pracuj nad osiągnięciem tego celu małymi etapami. Jeśli rzeczywiście zredukujesz czas pracy, staraj się spędzać uzyskany wolny czas konstruktywnie: pomyśl o jakimś hobby, wypoczynku, podróżach, rodzinie i kontaktach z ludźmi. Sama mglista intencja pracowania mniej nie da prawdopodobnie dobrych rezultatów. Ustal sobie konkretne cele, które będziesz osiągał w ustalonym czasie.

PODSUMOWANIE

1. Zespół cech kwalifikowanych do kategorii osobowości anankastycznej niekoniecznie stanowić musi problem psychiatryczny; często jednak cechy te sprawiają poważne problemy.

2. Obsesyjne cechy osobowości najlepiej leczy się w ramach terapii. Te z nich, które są związane z zachowaniami, mogą być zmodyfikowane dzięki metodzie behawioralnej. Czynnikiem bardzo istotnym jest tu stopniowe zwiększanie tolerancji na sytuacje budzące dyskomfort/złe samopoczucie.

3. Proste techniki behawioralne mogą być uzupełniane przez ćwiczenia zwiększające samoświadomość i świadomość innych.

4. Perfekcjonizm, drobiazgowość, niezdecydowanie, niemożność identyfikowania się z innymi, kłopoty w wyrażaniu emocji, nadmierne poświęcanie się pracy zawodowej to cechy osobowości anankastycznej, które można z powodzeniem złagodzić dzięki zastosowaniu prostych, bezpośrednich technik.

ROZDZIAŁ JEDENASTY

DEPRESJE TOWARZYSZĄCE OBSESJOM

Sugestie zawarte w niniejszym rozdziale są przeznaczone dla osób, u których głównym problemem jest zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne. Niektóre z poniższych wskazówek mogą być stosowane podczas terapii ekspozycyjnej i w programie powstrzymywania reakcji. Natomiast nie są to wskazówki terapeutyczne dla osób, które cierpią głównie na depresję.

Depresja a zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

Wiele osób cierpiących na zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne skarży się także na depresję. Rozróżnia się tu trzy kategorie przypadków: pacjenci, u których symptomy obsesyjne pojawiają się przed wystąpieniem depresji, osoby, u których objawy obsesyjne stopniowo ustępują po wystąpieniu depresji, oraz osoby, które zaczynają po raz pierwszy doświadczać myśli i zachowań obsesyjnych dopiero podczas depresji.

Obecność depresji utrudnia terapię zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, przede wszystkim, dlatego że nastrój wywiera duży wpływ na myślenie. Często się zdarza, że osoba cierpiąca na depresję jest bardziej podatna na negatywne myśli, co z kolei wzmacnia siłę myśli obsesyjnych. Po drugie, osoby pozostające pod wpływem depresji czują mniejszą motywację do domowych treningów terapeutycznych i nie chcą angażować się w terapię ekspozycji i powstrzymywania reakcji. Z tego względu musimy poświęcić depresjom nieco uwagi.

W niniejszym rozdziale rozważymy niektóre strategie terapeutyczne, pomocne w pokonaniu łagodnej depresji wtórnej, czyli takiej, która towarzyszy obsesji. W przypadkach ciężkiej depresji najlepiej zwrócić się o pomoc profesjonalną. Jeśli na przykład budzisz się zbyt wcześnie rano, tracisz apetyt, zdolność koncentracji i nie potrafisz cieszyć się życiem, porozmawiaj ze swoim lekarzem, który skieruje cię do odpowiedniego specjalisty. Niektóre typy depresji ustępują pod wpływem leków i względnie szybko można im zaradzić. W bardziej uporczywych postaciach depresji leczenie farmakologiczne łączy się z terapią psychologiczną. Jeśli masz myśli samobójcze, natychmiast zwróć się do lekarza.

Depresje a zachowanie

Większość ludzi, czując się przygnębiona, próbuje poprawić sobie nastrój robiąc coś przyjemnego, jak wyjście do kina, do restauracji, do przyjaciół. Jednak podczas depresji zaangażowanie się w najprostsze czynności wydaje się ogromnie trudne, co może z kolei prowadzić do jeszcze wyraźniejszego obniżenia nastroju. W ten sposób depresja może działać jak błędne koło: im bardziej jesteś przygnębiony, tym mniej masz ochoty na przyjemności, a nic przyjemnego nie robiąc, popadasz w coraz głębszą depresję. Koniecznie i jak najszybciej trzeba się więc z tego błędnego koła wyrwać.

Działanie -jakiekolwiek - jest tu sprawą największej wagi. Pozwoli ono oderwać się od przygnębiających myśli i zapewni poczucie odzyskania kontroli nad życiem. Poza tym, im więcej rzeczy robisz, tym większe zachodzi prawdopodobieństwo, że doświadczysz czegoś przyjemnego, co zrównoważy zły stan psychiczny. W normalnych warunkach, jeśli jesteś zmęczony, powinieneś odpocząć, jednak w przypadku depresji jest zupełnie odwrotnie. Im bardziej się czujesz zmęczony i ociężały, tym lepiej będzie, jeśli wstaniesz i czymś się zajmiesz. Istnieją dowody sugerujące, że aktywność (szczególnie fizyczna) wywołuje chemiczne zmiany w mózgu, pomagające polepszyć nastrój.

Harmonogram aktywności

Ponieważ najtrudniejsze są zazwyczaj początki, ważną sprawą jest ułożenie dobrego planu. Na nic nie zdadzą się mgliste postanowienia. Koniecznie trzeba mieć konkretne pojęcie o tym, co chcesz zrobić i kiedy chcesz to zrobić. Ułożenie harmonogramu aktywności może ci bardzo w tym pomóc. Będzie to odzwierciedleniem mocnego postanowienia odmiany i prawdopodobnie umożliwi ci zmniejszenie stresu związanego z podejmowaniem decyzji. Jeśli zdecydujesz się na napisanie takiego harmonogramu, zrób to, kiedy będziesz w nastroju nieco lepszym niż zwykle. Wszystkie depresje mają charakter falowy. Tak więc opracuj swój plan w jakimś „dobrym dniu”. Poniżej podajemy kilka ogólnych wskazówek:

Harmonogram aktywności

Tydzień 1	Czas	Czynność	Skala
Pn	10.30-11.00	Spacer po parku	P2S1
Wt
Śr	13.30-15.30	Spacer po parku	P2S2
Cz
Pt
S	19.15-22.30	Kino	P5S4
N
Tydzień 2
Pn	10.30-11.00	Spacer po parku	P4S3
Wt	19.30-21.00	Wizyta u znajomych	P6S7
Śr
Cz
Pt	14.00-15.00	Spacer po parku	P5 S3
S
N	15.00-18.00	Wizyta urodziny	----------
Tydzień 3
Pn	10.30-11.30	Basen	----------
Wt
Śr	13.30-14.30	Obiad na mieście	----------
Cz	13.30-14.30	Spacer po parku	----------
Pt
S	19.15-22.30	Wyjście do kina z przyjacielem	----------
N

Wybierz pewną liczbę czynności, które według ciebie sprawią ci przyjemność. Niektórzy twierdzą, że podczas stanu depresyjnego nie chcą robić absolutnie niczego. Na końcu tej książki (Dodatek IV) znajdziesz dość długą listę różnych czynności. Skorzystaj z niej, jeśli nic ci nie przyjdzie do głowy. Zawiera ona zarówno czynności bierne, na przykład czytanie, jak i zajęcia bardziej aktywne, na przykład uprawianie sportów. Każde zajęcie jest równie dobre, ponieważ każde wymaga motywacji i daje poczucie sukcesu. Oczywiście, nie musisz niczego wybierać z listy, jeśli masz swoje własne pomysły.

Weź pod uwagę jedną lub dwie czynności, które kiedyś lubiłeś. Postaraj się wybrać takie, które łatwo ci przyjdą. To bardzo istotne, żeby na początku nie wybierać czegoś zbyt trudnego, by nie zmniejszać szansy na sukces. Poza tym byłoby dobrze, gdyby to były czynności praktyczne i realne. Nie ma sensu wpisywać do harmonogramu wyjazdu na narty, jeśli nie możesz sobie na to pozwolić. Innym sposobem zwiększenia prawdopodobieństwa odniesienia sukcesu jest zorganizowanie sobie zajęcia, z którego trudno się będzie wycofać - jak partia tenisa z przyjacielem albo wyjście do teatru: jeśli już opłaciłeś kort lub kupiłeś bilety, łatwiej ci będzie się zdecydować. Po zakończeniu czynności oceń ją w skali od 0 do 10 za przyjemność, jaką ci dała (P) oraz poczucie sukcesu (S), i zanotuj spostrzeżenia. Oceny dokonaj natychmiast po zakończeniu zajęcia. Jeśli odłożysz to na później, depresyjny nastrój będzie rzutował na wspomnienie tego, co robiłeś. Może ci się zdawać, że mimo wszystko nie bawiłeś się dobrze, i nie przyjmiesz do wiadomości, że odniosłeś pewien sukces. Takie notatki pomogą ci w każdej chwili sobie przypomnieć, jak się czułeś, kiedy zajęcie, któremu się oddawałeś, działało na ciebie najmocniej. Trzeba też dodać, że postępy będą stopniowe i dość powolne. Prowadzenie notatek pozwoli zauważać nawet najmniejsze zmiany. Nie odnotowując ich, możesz sądzić, że podjęcie aktywności nie daje żadnych efektów, i porzucisz wszelkie wysiłki. Byłaby to wielka klęska, zwłaszcza, jeśli w rzeczywistości robiłbyś postępy. Powyżej podaliśmy przykład harmonogramu aktywności, ze skalą przyjemności i poczucia sukcesu uwzględnioną do połowy drugiego tygodnia.

Nie poddawaj się

Jeśli na początku stwierdzisz, że podejmowane czynności nie cieszą cię, mimo wszystko nie porzucaj ich. Odczuwanie przyjemności, podobnie jak relaksacja (zob. rozdz. 4), nie zawsze przychodzi bez wysiłku. Gra na instrumencie może być niezwykle satysfakcjonująca, jednak nikt nie spodziewa się opanować tajników skrzypiec czy fortepianu w ciągu jednego dnia. Podobnie podziw dla pięknego wiersza czy dzieła sztuki może przyjść dopiero w miarę czytania czy oglądania. Wybrane przez siebie zadania podejmuj regularnie, a z pewnością stwierdzisz, że zdolność do odczuwania związanej z nimi przyjemności zwiększy się z czasem. Jeśli to konieczne, wykonuj je początkowo nawet mechanicznie.

Odpowiedzi

Innym sposobem zwiększenia szansy na sukces jest przygotowanie odpowiedzi na zniechęcające myśli. Jest to mniej więcej to samo, co opisywana wcześniej technika udzielania instrukcji samemu sobie (zob. rozdz. 5). Na przykład, tuż przed wyjściem z domu możesz sobie pomyśleć: „Tak naprawdę wcale mi się nie chce.” N a taką sytuację powinieneś mieć zawsze przygotowaną i zapisaną na kartce papieru odpowiedź, coś w rodzaju: „Tak wiem, że wcale mi się nie chce, ale co z tego? To nieważne, chcę czy nie. Najważniejsze, że w moim interesie jest teraz wyjść z domu. Jeśli wyjdę, może będzie przyjemnie. Natomiast, jeśli zostanę w domu, niemal na pewno nic się nie zdarzy." Zniechęcające myśli często mogą pojawiać się w formie zakamuflowanej jako myśli pozytywne, na przykład: „Naprawdę w tej chwili nie jestem w stanie. Kiedy poczuję się trochę lepiej, z pewnością mi się uda." Na to powinieneś przygotować odpowiedź w rodzaju: „Owszem, kiedy poczujesz się lepiej wszystko lepiej ci się uda, ale nigdy nie poczujesz się lepiej, jeśli teraz, właśnie w tej chwili nie zrobisz czegoś ze swoją depresją, (chociaż wcale nie masz na nic ochoty). Przynajmniej nie będziesz mógł powiedzieć: nie spróbowałem, więc skąd mogę wiedzieć?"

I jeszcze jedno. Nie porzucaj prób zaktywizowania się, pod pozorem, że to, co robisz jest mało ważne czy też nieciekawe. Od czegoś trzeba zacząć, a nawet drobne osiągnięcia są lepsze niż nic. Osoby obezwładnione przez depresję powinny pamiętać, że najważniejszy jest właśnie pierwszy krok. Nie lekceważ tego stwierdzenia.

Techniki terapii kognitywnej

O terapii kognitywnej wspominaliśmy już kilkakrotnie. Właściwie początkowo była ona wykorzystywana wyłącznie w leczeniu depresji. Dopiero od niedawna zauważono możliwości jej szerszego zastosowania.

Terapię kognitywną zazwyczaj podejmuje się z pomocą terapeuty, jednak jej podstawowe zasady można zastosować także w programie autoterapii. (Jeżeli niektóre sugestie zawarte w tym podrozdziale wydadzą ci się pożyteczne, może warto zapoznać się bliżej z terapią kognitywną.

Automatyczne myśli negatywne

Kognitywny model depresji zakłada, że pierwotną przyczyną depresji jest pewien szczególny sposób myślenia. Podczas terapii pacjent uczy się rozpoznawać swoje automatyczne myśli negatywne. Określa się je jako „negatywne”, ponieważ ich treść często odzwierciedla niską samoocenę i raczej pesymistyczne wizje przyszłości. Są „automatyczne”, ponieważ pojawiają się bez udziału jakiegokolwiek rozumowania czy przemyśleń. W konsekwencji zazwyczaj myśli takie mijają się z rzeczywistością, chociaż są traktowane jako fakty. Ich akceptacja czy też wiara w nie jest bezpośrednio związana z przeżywaniem depresji. Poniżej podajemy główne cechy automatycznych myśli negatywnych.

• Pojawiają się „po prostu”, jak odruch. Nie wiążą się z żadnym wysiłkiem i dlatego nazywa się je „myślami bezmyślnymi”.

• Trudno je kontrolować. Kiedy zostaną uświadomione, niełatwo się ich pozbyć.

• Nie wynikają z rozważań nad daną sytuacją, w jakiej się pojawiają. Nie układają się też w żadne logiczne ciągi, przeciwnie niż w przypadku procesu rozwiązywania problemów. To znaczy, prowadzą donikąd, nawet, jeśli się nad nimi zastanowić.

• Zazwyczaj towarzyszą im nieprzyjemne emocje, w naszym przypadku depresja.

• Czasami pojawiają się w formie „stenograficznej”. Na przykład, zamiast: „Bardzo głupio z twojej strony, że to powiedziałaś. Dawid się już do ciebie w życiu nie odezwie, po tym jak go obraziłaś”, pojawi się myśl: „Głupio... obrażony ... odrzuci mnie.”

• Najczęściej w danej chwili wydają się bardzo przekonujące i są traktowane jak fakty.

• Pojawiają się na przekór wszelkim dowodom.

Jak już wspomnieliśmy, automatyczne myśli negatywne zwykle mijają się z prawdą. Jeśli przyjrzeć się długiej liście tych myśli pojawiających się w umysłach różnych ludzi, można zauważyć, że wiele z nich dałoby się pogrupować tak, że każda grupa odzwierciedlałaby poszczególne rodzaje myślowych błędów. Na przykład, można wyróżnić całą grupy myśli związanych z obwinianiem się o coś czy wypaczaniem porządku rzeczy. Chociaż różniące się między sobą, myśli należące do poszczególnych grup będą ujawniać ten sam rodzaj błędu. Większość ludzi ma jedną czy dwie takie myśli, które dość często się u nich pojawiają. Jest wiele błędów myślowych, które stosunkowo łatwo rozpoznać. Niektóre z nich wymieniamy poniżej. Nie jest to w żadnym wypadku pełna lista, podajemy ją tylko dla ogólnego naświetlenia problemu.

Wszystko albo nic, inaczej mówiąc myślenie czarno-białe, to niemożność dostrzeżenia niczego pośredniego. Wszystkie zdarzenia są interpretowane w kategoriach ekstremalnych, a więc są albo wspaniałe, albo straszne. Jeśli coś nie jest doskonałe, będzie traktowane jako zupełna porażka.

Nadmierne uogólnianie to wyciąganie zbyt daleko idących wniosków z jednego wydarzenia. Na przykład, jeśli zdarzy ci się nieporozumienie z kimś, kogo lubisz, twój tok myślenia może być następujący: „Ja jej wcale nie obchodzę. Wątpię, czy kiedykolwiek coś dla niej znaczyłem. Gdy się nad tym zastanawiam, nikt chyba o mnie nigdy nie dbał, i zaczynam wątpić, czy kiedykolwiek będę coś dla kogoś znaczył”.

Wyolbrzymianie i umniejszanie to dwa błędy myślowe, które często idą ze sobą w parze. Pierwszy polega na wyolbrzymianiu znaczenia nieprzyjemnych wydarzeń, podczas gdy drugi to odbieranie znaczenia wydarzeniom przyjemnym. Przykładowo, ktoś, kto zamartwia się swoim niewielkim przeoczeniem w pracy, jednocześnie puszcza w niepamięć osiągnięcia całych lat.

Personalizacja to upatrywanie w sobie przyczyn zewnętrznych niepowodzeń czy problemów, na które i tak nie mamy wpływu. Polega ona na dostrzeganiu związków, które w rzeczywistości nie istnieją, i na wyciąganiu fałszywego wniosku: „To moja wina”, chociaż nie ma do tego żadnych podstaw.

Cele terapii

Terapia kognitywna polega na identyfikowaniu najczęściej występujących automatycznych myśli negatywnych i rozpoznawaniu rodzaju błędu myślowego, jaki popełniamy. Jeśli uświadomisz sobie, że zawsze wyolbrzymiasz znaczenie niemiłych zdarzeń lub niepotrzebnie się o wszystko obwiniasz, będziesz w przyszłości umiał częściej przyłapać się na błędzie, co pozwoli ci bardziej obiektywnie oceniać sytua­cję. W związku z tym, głównym zadaniem terapii kognitywnej jest identyfikacja automatycznych myśli negatywnych. Nie jest to tak łatwe, jak by się mogło na pierwszy rzut oka wydawać. Jak wspomnieliśmy wcześniej, negatywne myśli często przybierają formę skróconą, a ich pojawianie się i znikanie z umysłu może być bardzo szybkie. W konsekwencji pacjenci często doświadczają stanów depresyjnych, które pozornie są niewytłumaczalne.

Kalendarzyk automatycznych myśli negatywnych

Prowadzenie kalendarzyka znacznie ułatwi ci identyfikację takich myśli. Zawsze, kiedy czujesz się przygnębiony, zanotuj to i staraj się zapisać, co wtedy przyszło ci do głowy. Nie musisz się rozpisywać, wystarczy kilka skrótowych zdań. Po tygodniu czy dwóch będziesz już umiał wyodrębnić pewne schematy. Na przykład, jakaś konkretna myśl może pojawiać się częściej niż inne lub też, jako całość, twoje myśli mogą ujawniać pewien pojedynczy błąd myślowy. Najbardziej pożyteczną lekcją będzie jednak zdolność do postrzegania bliskich związków między nastrojem a myślami. Poniżej podajemy przykład kalendarzyka automatycznych myśli negatywnych.

Data	Emocje	Sytuacja	Myśli automatyczne
12/9	Smutek	Sam w domu	Nikt mnie nie kocha Nie mam przyjaciół To okropne
13/9	Niepokój	Zrobiłem błąd w pracy	Wyrzucą mnie Wyjdę na głupka Jestem niekompetentny
	Rozpacz	W domu, myśląc o tym, co stało się w pracy	Nie zasługuję na to, żeby mieć pracę Jestem bez wartości Jestem oszustem

Fakt, że myśli i uczucia są mocno ze sobą powiązane, wynika nawet z wiedzy potocznej. Jeśli siedzisz sobie i rozmyślasz o świetnych wakacjach albo o wieczorze spędzonym miło z przyjaciółmi, to bardzo prawdopodobne, że twój nastrój się poprawi. Z drugiej strony, jeśli zaczniesz myśleć o pogrzebie, na którym kiedyś byłeś, albo o strasznej kłótni, poczujesz się gorzej. Twoje myśli w sposób bezpośredni wpływają na samopoczucie.

Odpieranie automatycznych myśli negatywnych

Obserwacja automatycznych myśli negatywnych pozwoli na rozpoznanie ich już w momencie, kiedy się pojawiają. Następnym etapem przewidzianym przez terapię kognitywną jest odpieranie tych myśli. Wymaga to podważenia wartości myśli negatywnych i nieakceptowania ich jako faktów. Istnieje spora liczba pytań pomocnych w takich przypadkach. Wymieniamy tu najważniejsze z nich:

• Jakie masz dowody, żeby tak myśleć? Nie przyjmuj tego za fakt, potraktuj raczej jak spekulację, której nie można zaakceptować bez dostatecznych dowodów. Rozważ wszystkie argumenty za i przeciw. Jeśli twoja myśl to automatyczna myśl negatywna, wówczas, z samej definicji, dowody przemawiające za nią nie będą przekonujące.

• Może jestem zbyt jednostronny? Może są jakieś inne interpretacje? Wyrób w sobie nawyk zadawania tych pytań, kiedy interpretujesz poszczególne wydarzenia negatywnie. Na przykład, jeśli ktoś, kogo dobrze znasz, nie uśmiechnie się do ciebie, może to wywołać negatywną myśl następującej treści: „On już mnie chyba nie lubi”. Nie przyjmuj takiej interpretacji, podważ ją! Spytaj samego siebie: „Jak inni odebraliby taką sytuację? Jakie może być inne wytłumaczenie?" Bardziej rozsądne wyjaśnienie jest takie: „Mimo że się do mnie nie uśmiechnął, nie mam żadnych powodów, by myśleć, że go obraziłem. Po prostu miał, co innego na głowie."

• Jakie są efekty mojego sposobu myślenia? Spróbuj docenić znaczenie faktu, że myśli wpływają na nastrój. Uświadom sobie, że pochopne wnioski, obwinianie siebie i skupianie się na negatywnych stronach życia pogarsza twoje samopoczucie.

Kiedy już zaczniesz podważać zasadność swoich myśli, spróbuj zastępować je racjonalnymi, pozbawionymi uprzedzeń odpowiedziami. N a przykład, jeśli doświadczasz automatycznej myśli, że jesteś czemuś winny, odeprzyj tę myśli zastąp ją jakimś racjonalnym stwierdzeniem, w rodzaju: „No tak, nie poszło dzisiaj najlepiej. Chociaż być może ponoszę część winy, nie można mnie oskarżać o całość.” Jeśli wydaje ci się, że jesteś bezwartościowy, spróbuj powiedzieć sobie: „Czuję się bezwartościowy z powodu depresji. Dobrze wiem, że wielu moich przyjaciół docenia moje towarzystwo”. Najważniejszą zaletą tych zastępczych myśli jest ich zgodność z rzeczywistością i brak uprzedzeń.

Chodzi nie tylko o to, aby „myśleć pozytywnie”. Pozytywny obraz świata jest oczywiście bardzo polecany, jednak myślenie pozytywne na przekór okolicznościom nie powoduje niczego dobrego. Jeżeli sprawy układają się naprawdę źle, myślenie pozytywne na nic się nie zda. W takiej sytuacji konieczne jest uświadomienie sobie problemu i podjęcie systematycznych prób rozwiązania go. Terapia kognitywna poszukuje sposobów zniwelowania negatywnych obciążeń (uprzedzeń), jeśli takie istnieją. Jej celem jest skłonienie pacjenta do rozsądnej, rzeczowej oceny sytuacji, a nie proste zastąpienie negatywnego „odchylenia” pozytywnym.

Nabrawszy wprawy w odpieraniu automatycznych myśli negatywnych i zastępowaniu ich myślami rzeczowymi, bardziej racjonalnymi, spróbuj kontynuować prowadzenie pełnego kalendarzyka. W Dodatku III znajdziesz jego wzór. Należy w nim ocenić, w jakim stopniu wierzysz swoim myślom przed ich podważeniem i po nim. Kiedy nabierzesz praktyki, nauczysz się w swoich przekonaniach dostrzegać zmiany. W miarę jak negatywne myśli stają się coraz mniej przekonujące, twój nastrój będzie się stopniowo poprawiał.

PODSUMOWANIE

1. Wiele osób cierpiących na zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne skarży się także na depresję.

2. Depresje łagodne można leczyć poprzez autoterapię.

3. Poprawa nastroju zazwyczaj wiąże się ze zwiększoną aktywnością. Poziom aktywności należy zwiększać planowo, wykorzystując ułożony przez siebie harmonogram aktywności.

4. Autoterapię zaleca się tylko w łagodnych przypadkach depresji. Ciężkie depresje powinny być leczone pod nadzorem specjalisty.

ROZDZIAŁ DWUNASTY

UTRWALANIE OSIĄGNIĘĆ TERAPII, PRZEŁAMYWANIE TRUDNOŚCI
I METODY ALTERNATYWNE

Pokonywanie jakichkolwiek problemów rzadko idzie jak po maśle: postępy nie są czynione w stałym tempie, co może powodować frustrację i wywołać wrażenie, że w ten sposób zmierza się donikąd. W takich momentach dobrze jest sobie przypomnieć o swojej ogólnej, całościowej poprawie. Jakikolwiek postęp, choćby najmniejszy, jest jednak lepszy niż nic. Jeśli znajdziesz się w impasie, spróbuj zwiększyć liczbę swoich sesji ekspozycji i powstrzymywania reakcji. Może będziesz potrzebować dnia czy dwóch na przełamanie barier.

Jeśli ci się powiedzie i stwierdzisz, że objawy zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych zaczynają zanikać, konieczne będzie zastosowanie środków zapobiegawczych, żeby zachować osiągnięcia terapii. Wysiłki skierowane na zapobieganie nawrotowi choroby są ważną częścią leczenia. Choć czujesz się „uleczony”, rozsądniej jest uważać, że zaburzenia ustąpiły tymczasowo. Spróbuj nie myśleć o zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych jak o chorobie, z której można się wyleczyć, a raczej jak o problemie, z którym należy sobie poradzić. Ma to dwie dobre strony; po pierwsze, nie musisz uważać się za chorego (jak na przykład osoby cierpiące na artretyzm), po drugie, prawdopodobieństwo utraty tego, co dotychczas osiągnąłeś dzięki technikom autoterapii, będzie o wiele mniejsze.

Od tej chwili stajesz się swoim własnym terapeutą, korzystającym z całego repertuaru nabytych umiejętności. Wykorzystasz je nie tylko do radzenia sobie z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym, ale i do zapobiegania nawrotom, to znaczy wystąpieniu cięższych objawów w przyszłości. Aby upewnić się, że nawroty nie wystąpią, należy nie tylko wciąż ćwiczyć nowo nabyte umiejętności, ale także starać się utrzymać ogólny stres na niskim poziomie.

Utrwalanie osiągnięć terapii

Jeśli potrafisz radzić sobie z objawami zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, nie popadaj w zbytnią pewność siebie z racji swoich postępów. Od czasu do czasu próbuj realizować niektóre trudniejsze punkty programu ekspozycji, po prostu dla wprawy. Niekiedy występuje zagrożenie ponownego pojawienia się symptomów w sytuacjach nieuniknionego stresu. Na takie wypadki należy być przygotowanym. Może zajść potrzeba powtarzania ćwiczeń w regularnych odstępach czasu. Nie jest to regres ani porażka. Jak wspomnieliśmy wcześniej, jeśli potraktujesz zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne jak problem, nie jak chorobę, nie pojawi się oczekiwanie ostatecznego wyleczenia. Z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym można sobie radzić w taki sam sposób, w jaki radzisz sobie w interesach czy w domu. Kierowanie zaburzeniem staje się częścią codziennego życia.

Pokonywanie przejściowych trudności

Jeśli myślisz kategoriami sukcesu i porażki, twoje nastawienie może sprawić, że łatwiej porzucisz wszelkie próby poradzenia sobie z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym. Dostrzegasz tylko dwa ekstrema - sukces i porażkę - nie uznając niczego pośrodku. Spróbuj usunąć słowo „porażka” ze swego słownika i zastąp je określeniem „przejściowe trudności”

Pokonywanie stresów

Stres jest często odpowiedzialny za ponowne pojawienie się symptomów, nawet jeżeli osiągnięcia terapii zdołałeś utrzymać przez dłuższy okres. Można wyróżnić dwa rodzaje czynników stresogennych: wypadki losowe (na przykład śmierć bliskiej osoby, utrata pracy, wypadek drogowy) i codzienne kłopoty (na przykład korki drogowe, problemy finansowe, domowe kłótnie). Jedne i drugie mogą zwiększyć prawdopodobieństwo nawrotu zaburzeń.

Wypadków losu nie sposób kontrolować. Wszyscy możemy się spodziewać, że prędzej czy później w naszym życiu nastąpi bardzo ciężki okres. I chociaż nic konkretnego nie można zrobić, by temu zapobiec, warto troszczyć się o związki międzyludzkie, tak abyśmy w razie potrzeby mieli, do kogo zwrócić się o pomoc. Rodzina, przyjaciele, a nawet przypadkowi znajomi mogą stać się źródłem pocieszenia, kiedy na przykład poczujemy potrzebę rozmowy.

Codzienne kłopoty można ograniczyć przyswajając sobie metodę systematycznego rozwiązywania problemów (zob. rozdz. 9). Zapamiętaj, ze polega ona na dokładnym zdefiniowaniu problemu, przemyśleniu różnych rozwiązań i jak najszybszym zastosowaniu ich w praktyce. Jeśli się czymś martwisz, spróbuj traktować zmartwienia jako pomocne w życiu, nie szkodliwe. Uznaj je za rodzaj systemu alarmowego, który przypomina, że nadszedł czas aktywnego zajęcia się problemem. Nie pozwalaj, aby prowadziły do jeszcze większych zmartwień. Jeśli złapiesz się na zamartwianiu, natychmiast coś z tym zrób! Zdefiniuj problem i popracuj nad rozwiązaniem. Nie pozwól, aby problemy nawarstwiały się aż do chwili, kiedy cię pochłoną.

Chociaż nadmiernego stresu należy unikać, nie ma nic złego w sytuacjach wywołujących niewielkie napięcie. Zupełną utopią jest oczekiwanie życia wolnego od stresu. Wyzwanie, jakie przed nami stawia sytuacja stresowa, oraz satysfakcja odczuwana po jej pokonaniu mogą przynieść wiele korzyści. Z tego rodzaju osiągnięciami często wiąże się większa pewność siebie i poczucie zadowolenia.

Alternatywy autoterapii

Co robić, jeśli zastosowałeś wszystkie ćwiczenia zawarte w niniejszym poradniku, a poprawa nie nastąpiła? Przede wszystkim nie poddawaj się! Jest mnóstwo innych możliwości, z których możesz skorzystać; poświęcimy im teraz nieco uwagi.

Konsultacja z terapeutą kognitywno-behawioralnym

Książka niniejsza jest poświęcona przede wszystkim autoterapii; jednak jeśli autoterapia nie przynosi spodziewanych efektów, w każdej chwili możesz udać się do terapeuty. Rodzaj leczenia tu opisany nazywa się terapią kognitywno-behawioralną. Twój lekarz może skierować cię do psychiatry, który najprawdopodobniej skontaktuje cię z psychologiem klinicznym. Jak już wspomnieliśmy w rozdziale l, większość osób cierpiących na zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne niechętnie mówi o nich swoim lekarzom, ponieważ wstydzą się swoich objawów, jednak naprawdę nie powinieneś czuć zakłopotania. Większość specjalistów ma doświadczenie w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych.

Wizyta u terapeuty może być bardzo pomocna, zwłaszcza jeśli masz kłopoty z motywacją do pracy nad sobą. Terapeuta często działa jak trener, nakłaniając cię do postępów, a jednocześnie dostarczając odpowiedniego wsparcia. Większość pacjentów potrafi dobrze ułożyć sobie stosunki z terapeutą, a nawet niecierpliwie czekać na swoje cotygodniowe wizyty. Każda sesja trwa około godziny, a może ich być od pięciu do dwudziestu. I chociaż nie można dokładnie określić, jak skuteczna jest terapia kognitywno-behawioralna, badania wykazują, że poprawa następuje w granicach od 60 do 80 procent przypadków.

Wizyty u innych terapeutów

Oprócz terapii kognitywno-behawioralnej istnieje kilka innych metod terapeutycznych, które mogą ci się przydać, jak na przykład terapia rodzinna lub formalna psychoterapia. Wskazane jest jednak najpierw spróbować terapii kognitywno-behawioralnej. Metoda ta przynosi najlepsze wyniki w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, a także związanych z nimi zaburzeń lękowych.

Leczenie farmakologiczne

Jeśli tak zwane terapie psychologiczne okazują się nieefektywne, lekarz może zaproponować leczenie farmakologiczne. Może ono przebiegać niezależnie lub też w połączeniu z metodami psychologicznymi, jak terapia kognitywno-behawioralna. Pod wieloma względami te dwie metody uzupełniają się(. Ostatnio bardzo wzrosło zainteresowanie pewnymi grupami leków antydepresyjnych, które, jak się zdaje, są pomocne także w przypadkach zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. Znane są one pod wspólną nazwą inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (serotonin-re-uptake inhibitors). Serotonina jest jednym ze związków chemicznych w mózgu, związanych, jak się przypuszcza, z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi. Podczas działania wspomnianych leków niepokojące myśli i potrzeba wykonywania kompulsyjnych czynności wydają się tracić nasilenie. Dwa główne leki z tej grupy to fluoksetyna (Prozac) oraz f1uwoksamina (Fevarin, Faverin). Innym skutecznym środkiem należącym do grupy tradycyjnych leków antydepresyjnych jest klomipramina (Anafranil, Hydiphen). Spora liczba badań dowodzi, że wymienione leki (szczególnie klomipramina) są skuteczniejsze od zwykłych środków antydepresyjnych. Mogą one jednak wywoływać pewne skutki uboczne, takie jak: suchość w ustach, senność, utrata ostrości wzroku, obstrukcje, mdłości, kłopoty z oddawaniem moczu, przyspieszone bicie serca, potliwość, drgawki, wysypka, przejściowa impotencja i zmiana ciężaru ciała. Zrozumiałe, że te skutki uboczne - dość powszechne, choć niekoniecznie występujące w ostrej postaci - budzą przerażenie wielu osób. Niestety, reakcji organizmu nie można z góry przewidzieć. Co więcej, leki trzeba przyjmować co najmniej przez 3 do 12 tygodni, zanim będzie można ocenić skuteczność ich działania.

Leczenie farmakologiczne, podobnie jak metody psychologiczne, niekoniecznie musi być dla wszystkich odpowiednie. Niemniej jednak, jeśli objawy są bardzo niepokojące, a metody psychoterapeutyczne w danym przypadku nie odnoszą skutku, może warto spróbować leków. W ostatnich latach używa się inhibitorów serotoniny w połączeniu z innymi środkami, co często zwiększa ich efektywność. Do środków tych należą: sole litu i aminokwas L-tryptophan. Jeśli w twoim przypadku po klomipraminie lub jej pochodnych następuje tylko częściowa poprawa, zastosowanie dodatkowych leków mogłoby być pomocne. Jednak, co samo przez się zrozumiałe, mieszanie środków farmakologicznych może się wiązać z dalszymi skutkami ubocznymi.

Dieta i medycyna niekonwencjonalna

Oddziaływanie na środowisko chemiczne organizmu niekoniecznie musi wiązać się z przyjmowaniem leków. Można to także osiągnąć dzięki zmianie nawyków żywieniowych. Jakiś czas temu opublikowano artykuł naukowy, opisujący leczenie pewnego chronicznego ruminatora, polegające na uzupełnieniu jego codziennych posiłków wysokobiałkowym śniadaniem. Osiągnięto wówczas trwałą poprawę, mimo że dotychczasowe interwencje medyczne nie dawały efektów. Istnieje sporo literatury na temat roli odżywiania w zaburzeniach psychicznych. Najbardziej znane są badania nad związkiem pewnych pokarmów, dodatków i przypraw z występowaniem hiperaktywności u dzieci. Jeśli zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne nie ustępują pod wpływem technik opisanych w tej książce, być może należy pomyśleć o zmianie diety. Jeśli się na to zdecydujesz, możesz na przykład skonsultować się z doświadczonym ekologiem.

Chociaż niewiele badań naukowych zajmowało się skutecznością metod niekonwencjonalnych, nie byłoby wskazane z góry je odrzucać. Wiele leków stosowanych w praktyce medycznej jest pochodzenia roślinnego i całkiem możliwe, że niektóre z tak zwanych lekarstw naturalnych mogą być równie skuteczne. Spróbuj się temu przyjrzeć dokładniej. W terapii kwiatowej Bacha na przykład, biały kasztan uchodzi za pomocny w przypadku natrętnych myśli.

Konkludując, książka ta koncentruje się na wybranej metodzie psychologicznej. Chociaż daje ona niezwykle dobre wyniki w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, dobrze jest sobie uświadomić, że poza nią istnieje szeroki zakres innych sposobów leczenia.

PODSUMOWANIE

1. Skuteczne utrwalenie osiągnięć terapii najlepiej zapewnić sobie poprzez techniki zapobiegania nawrotom.

2. Niezwykle istotne jest uświadomienie sobie roli stresu podczas nawrotów. Do zachowania osiągnięć terapii może być konieczne pokonywanie stresów lub zmiana stylu życia.

3. Jeśli autoterapia nie jest skuteczna, pozostają liczne inne możliwości, na przykład zasięgnięcie porady u terapeuty kognitywno-behawioralnego, terapeuty rodzinnego lub innego psychoterapeuty.

4. Leczenie farmakologiczne, zarówno niezależne, jak i połączone z psychoterapią, może okazać się w wielu przypadkach pomocne.

5. W razie braku skuteczności tradycyjnych metod można spróbować zmienić dietę lub odwołać się do medycyny niekonwencjonalnej.

SŁOWNICZEK

Kliniczny	-		związany z medycyną/chorobą/terapią
Kognitywny	-		związany z procesami poznawczymi
Psychiatria	-		dziedzina medycyny zajmująca się chorobami i zaburzeniami psychicznymi, ich diagnozą i leczeniem
Psychologia	-		nauka zajmująca się zjawiskami psychicznymi u ludzi i zwierząt
Psychologia kliniczna	-		dziedzina psychologii zajmująca się chorobami i zaburzeniami psychicznymi oraz ich leczeniem bez użycia środków
Psychoterapia	-		leczenie zaburzeń psychicznych i emocjonalnych bez użycia środków farmakologicznych
Terapia	-		oznacza to samo co „leczenie”; termin używany także w znaczeniu „psychoterapia”.
Terapia ekspozycyjna	-		forma psychoterapii polegająca na zachęcaniu pacjenta do konfrontacji z sytuacjami i przedmiotami budzącymi lęk. Zazwyczaj prowadzona jest stopniowo
Terapia kognitywna	-		forma psychoterapii polegająca na zachęcaniu pacjenta do zmiany sposobu myślenia

DODATEK I

KWESTIONARIUSZ SAMOOCENY

Ustalenie twoich najczęstszych objawów zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (zob. rozdz. 3).

1. Jaka niepożądana myśl lub wizja pojawia się u ciebie najczęściej?

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

2. Czy doświadczasz ich w jakiejś konkretnej porze dnia?

Zakreśl

tak nie

Jeśli TAK, wpisz w kratki poniżej odpowiedni czas. Możesz zakreślić więcej niż jedną.

godz. 0.00 - 3.00 3.00 - 6.00 6.00 - 9.00

9.00 - 12.00 12.00 - 15.00 15.00 - 18.00

18.00 - 21.00 21.00 - 0.00

3. Czy najczęstszych niepożądanych myśli lub wizji doświadczasz w jakimś konkretnym miejscu?

Jeśli tak, to gdzie?

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

4. Czy unikasz tych miejsc?

Na skali zakreśl cyfrę wskazującą na to, w jakim stopniu unikasz tych miejsc. Napisy ułatwią ci zadanie.

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Nigdy		Rzadko		Czasem		Często		Zawsze

5. Czy twoje najczęstsze niepożądane myśli lub wizje prowokowane są przez pewne sytuacje, czy przez ludzi? Jakie to sytuacje? Co to za ludzie?

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

6. Czy unikasz tych sytuacji?

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Nigdy		Rzadko		Czasem		Często		Zawsze

7. Czy unikasz tych ludzi?

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Nigdy		Rzadko		Czasem		Często		Zawsze

8. Jak często doświadczasz swoich niepożądanych myśli lub wizji? Zaznacz w odpowiednich kratkach.

Mniej więcej raz na miesiąc

Mniej więcej raz na dwa tygodnie

Mniej więcej raz na tydzień

Co dwa-trzy dni

Raz dziennie

Dwa razy dziennie

Trzy razy dziennie

Cztery razy dziennie

Pięć razy dziennie

Od pięciu do dziesięciu razy dziennie

Od dziesięciu do piętnastu razy dziennie

Od piętnastu do dwudziestu razy dziennie

Od dwudziestu do trzydziestu razy dziennie

Od trzydziestu do czterdziestu razy dziennie

Od czterdziestu do pięćdziesięciu razy dziennie

Ponad pięćdziesiąt razy dziennie

W zasadzie bez przerwy

9. Jak długo niepożądane myśli lub wizje pozostają w twoim umyśle? Zaznacz odpowiednie kratki.

Przelotnie

Sekundy: 1-4 5-14 15-30 31-45 46-60

Minuty: 1-2 2-5 5-10 10-15 15-30 30-45 45-60

Godziny: 1-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 12 i więcej

10. Czy uważasz swoje niepożądane myśli lub wizje za trudne do zaakceptowania ( to znaczy za wstrętne lub grzeszne)?

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Zdecydo-wanie nie		Trochę		Raczej tak		Bardzo		Zupełnie nie do przyjęcia

11. Czy uważasz swoje niepożądane myśli lub wizje za absurdalne (to znaczy dziwaczne i bezsensowne)?

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Zdecydo-wanie nie		Trochę		Raczej tak		Bardzo		Zupełnie absurdalne

12. Doświadczając niepożądanych myśli lub wizji, czujesz się niespokojny, spięty, zdenerwowany?

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Nigdy		Rzadko		Czasem		Często		Zawsze

13. W jakim stopniu doświadczasz lęku, napięcia, zdenerwowania?

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Wcale		Lekki lęk		Średni lęk		Znaczny lęk		Silny lęk

14. Czy doświadczając niepożądanych myśli lub wizji czujesz potrzebę zrobienia czegoś w celu „naprawienia ich” (chociaż zdajesz sobie sprawę, że z racjonalnego punktu widzenia takie działanie nie ma sensu)? Jeśli tak, to co robisz?

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

15. Ile czasu na to poświęcasz?

Sekundy: 1-4 5-14 15-30 31-45 46-60

Minuty: 1-2 2-5 5-10 10-15 15-30 30-45 45-60

Godziny: 1-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 12 i więcej

16. Czy czujesz się lepiej po wykonaniu powyższych czynności?

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Zdecydo-wanie nie		Nieco lepiej		Bez zmian		Znacznie lepiej		Zdecydo-wanie lepiej

17. Jeśli w poprzednim punkcie zakreśliłeś 1 lub więcej, jak długo trwa u cie­bie uczucie ulgi? Zaznacz to w odpowiednich kratkach.

Ułamki sekund:

Sekundy: 1-4 5-14 15-30 31-45 46-60

Minuty: 1-2 2-5 5-10 10-15 15-30 30-45 45-60

Godziny: 1-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 12 i więcej

18. Czy kiedykolwiek prosisz innych o wsparcie lub pocieszenie?

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Nigdy		Rzadko		Czasem		Często		Zawsze

19. Jeśli poszukujesz wsparcia, czy to sprawia, że czujesz się lepiej?

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Nigdy		Rzadko		Czasem		Często		Zawsze

20. Jeśli w poprzednim punkcie zakreśliłeś 1 lub więcej, jak długo trwa u ciebie uczucie ulgi? Zaznacz to w odpowiednich kratkach.

Ułamki sekund:

Sekundy: 1-4 5-14 15-30 31-45 46-60

Minuty: 1-2 2-5 5-10 10-15 15-30 30-45 45-60

Godziny: 1-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 12 i więcej

21. Jeśli starasz się powstrzymywać od wykonania kompulsyjnej czynności (w myślach lub w rzeczywistości), w jakim stopniu odczuwasz lęk, niepokój, napięcie?

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Wcale		Lekki lęk		Średni lęk		Znaczny lęk		Silny lęk

22. Czy uważasz, że niepożądane myśli przeszkadzają ci w pracy, a jeśli tak, to w jakim stopniu?

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Zdecydo-wanie nie		Trochę		Wyraźnie		Bardzo wyraźnie		Zdecydo-wanie tak

23. Czy uważasz, że niepożądane myśli utrudniają ci wykonywanie obowiązków domowych (na przykład sprzątanie, zakupy etc.) i w jakim stopniu?

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Zdecydo-wanie nie		Trochę		Wyraźnie		Bardzo wyraźnie		Zdecydo-wanie tak

24. Czy uważasz, że niepożądane myśli lub wizje utrudniają ci życie towarzyskie i spędzanie wolnego czasu w miły sposób? W jakim stopniu?

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Zdecydo-wanie nie		Trochę		Wyraźnie		Bardzo wyraźnie		Zdecydo-wanie tak

DODATEK II

WSKAZÓWKI DO RELAKSACJI

Etap 1 :Relaksacja głęboka

Relaksacja ta polega na napinaniu i odprężaniu różnych grup mięśni. Napinając poszczególne części ciała, wytrzymaj przez 3 do 6 sekund, po czym odpręż się. Przed napięciem kolejnej grupy mięśni odpocznij 20 - 45 sekund. Następnie przyjmij wygodną pozycję - połóż się lub usiądź, z wyprostowanymi nogami. Staraj się ćwiczyć w spokojnym miejscu, gdzie nikt ci nie przeszkodzi. Zanim przystąpisz do serii ćwiczeń opisanych poniżej, skoncentruj się na oddechu. Przy każdym wydechu pomyśl sobie „odpręż się”. To samo myśl nabierając powietrze w płuca. Wykonaj kolejno wszystkie opisane tu ćwiczenia. Każda sesja relaksacji głębokiej powinna trwać około 25 minut.

1. Ręce: Dłonie zaciśnij w pięści, a następnie wyprostuj palce.

2. Bicepsy: Spróbuj dotknąć ramion nadgarstkami, wytrzymaj. Wróć do pozycji wyjściowej.

3. Tricepsy: Wyciągnij ramiona, palce rozprostowane, wytrzymaj. Wróć do pozycji wyjściowej.

4. Barki: Unieś barki, jakbyś wzruszał ramionami, wytrzymaj. Wróć do pozycji wyjściowej.

5. Szyja: Odchyl głowę do tyłu, przyciskając ją do oparcia krzesła lub poduszki, wytrzymaj. Odpręż się.

6. Szczęki: Zaciśnij zęby, wytrzymaj. Odpręż się.

7. Wargi: Zaciśnij wargi, wytrzymaj. Odpręż się.

8. Język i gardło: Zawiń język do tyłu i naciskaj na podniebienie, wytrzymaj. Wróć do pozycji wyjściowej.

9. Oczy: Zaciśnij powieki, wytrzymaj. Odpręż się. Unieś brwi („zdziwienie”), wytrzymaj. Odpręż się.

10. Klatka piersiowa: Weź głęboki oddech, utrzymaj. Powoli wypuść powietrze.

11. Brzuch: Napnij mięśnie brzucha, wciągając go, wytrzymaj. Odpręż się.

12. Pośladki: Napnij, wytrzymaj. Odpręż się.

13. Nogi: Wyprostuj, utrzymaj. Wróć do pozycji wyjściowej.

14. Stopy: Zaciśnij palce stóp, wytrzymaj. Odpręż się.

Etap 2: Relaksacja szybka

Polega na odprężaniu poszczególnych części ciała bez ich uprzedniego napinania. Sesja relaksacji szybkiej powinna trwać od 10 do 15 minut. Kolejno:

1. ręce 8. język i gardło

2. bicepsy 9. oczy

3. tricepsy 10. klatka piersiowa

4. barki 11. brzuch

5. 5 szyja 12. pośladki

6. szczęki 13. nogi

7. wargi 14. stopy

Etap 3: Relaksacja stosowana

Tę technikę relaksacyjną można stosować podczas wykonywania innych czynności.

Zamknij oczy, weź głęboki oddech i wstrzymaj go na jakieś 5 sekund, po czym wypuść powietrze myśląc „odpręż się”. Staraj się relaksować od razu całe ciało. Z relaksacji stosowanej korzystaj w sytuacjach, które zazwyczaj budzą twój lęk. Pamiętaj, że relaksacja to umiejętność, której można się nauczyć. Na etapie 3 powinieneś umieć zrelaksować całe ciało w ciągu kilku sekund. Nie można tego jednak osiągnąć bez dłuższego treningu.

DODATEK III

AUTOTERAPIA-TABELE I KALENDARZE

Kompulsyjne mycie i czyszczenie:

program autoterapii (zob. rozdz. 6)

Wymień sytuacje, które powodują u ciebie złe samopoczucie i zwykle budzą potrzebę mycia i czyszczenia. Uporządkuj je według ośmiostopniowej skali niepokoju i lęku.

Sytuacje powodujące złe samopoczucie, budzące potrzebę mycia i czyszczenia:

skala lęku

(0-8)

....................................................................................................................... ....................

....................................................................................................................... ....................

....................................................................................................................... ....................

....................................................................................................................... ....................

....................................................................................................................... ....................

....................................................................................................................... ....................

....................................................................................................................... ....................

....................................................................................................................... ....................

....................................................................................................................... ....................

....................................................................................................................... ....................

....................................................................................................................... ....................

....................................................................................................................... ....................

....................................................................................................................... ....................

....................................................................................................................... ....................

Zbuduj pięciostopniową drabinkę niepokoju/lęku, zaznaczając poziom lęku na skali.

Niepokójl1ęk

skala lęku

(0-8)

Stopień 5 ................................................................................................................ ....................

Stopień 4 ................................................................................................................ ....................

Stopień 3 ................................................................................................................ ....................

Stopień 2 ................................................................................................................ ....................

Stopień 1 ................................................................................................................ ....................

Ułóż plan ekspozycji i powstrzymywania reakcji. Przy każdej ekspozycji zwiększaj czas kontaktu i czas zwłoki oraz skracaj czas mycia. Jaki jest w twoim przypadku czas kontaktu, czas zwłoki, czas mycia?

Ekspozycje	Kontakt	Czas (min) Zwłoka	Mycie
12	................	................	................
11	................	................	................
10	................	................	................
9	................	................	................
8	................	................	................
7	................	................	................
6	................	................	................
5	................	................	................
4	................	................	................
3	................	................	................
2	................	................	................
1	................	................	................

Kalendarzyk mycia/czyszczenia

Data: .....................................Godzina: ..............................

Przedmiot (np: kran): ............................................................................................................

Cele: Czas kontaktu: .................Czas zwłoki: .......................Czas mycia: ...........................

Czas zwłoki (zaznacz w odpowiednich kratkach):

Mniej niż 1 minuta Około l minuty

Około 2 minut Około 3 minut

Około 4 minut Około 5 minut

5-15 min 15-30 min

30-45 min 45-1 godz.

l-l godz. 30 min 1 godz. 30 min-2godz.

2-3godz. 3-4godz.

4-5godz. 5 godz. i więcej

Jeśli czas ten przekracza 5godz.,określ go dokładnie.

Lęk / złe samopoczucie podczas powstrzymywania się:

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Brak		Lekki		Wyraźny		Znaczny		Wysoki

Czas spędzony na myciu:

Mniej niż 1 minuta Około l minuty

Około 2 minut Około 3 minut

Około 4 minut Około 5 minut

5-15 min 15-30 min

30-45 min 45-1 godz.

l-l godz. 30 min 1 godz. 30 min-2godz.

2-3godz. 3-4godz.

4-5godz. 5 godz. i więcej

Jeśli czas ten przekracza 5godz.,określ go dokładnie.

Lęk / złe samopoczucie po myciu:

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Brak		Lekki		Wyraźny		Znaczny		Wysoki

Kompulsyjne sprawdzenie: program autoterapii (zob. rozdz. 7)

Wymień to wszystko, co nadmiernie sprawdzasz, i zanotuj odczuwany poziom lęku/złego samopoczucia (używając ośmiostopniowej skali) pojawiającego się, kiedy nie jesteś w stanie sprawdzić tych rzeczy.

Co sprawdzam nadmiernie:

skala lęku

(0-8)

....................................................................................................................... ....................

....................................................................................................................... ....................

....................................................................................................................... ....................

....................................................................................................................... ....................

....................................................................................................................... ....................

....................................................................................................................... ....................

....................................................................................................................... ....................

....................................................................................................................... ....................

....................................................................................................................... ....................

....................................................................................................................... ....................

....................................................................................................................... ....................

....................................................................................................................... ....................

....................................................................................................................... ....................

Zbuduj pięciostopniową drabinkę lęku/złego samopoczucia, zaznaczając poziom lęku w każdym przypadku.

skala lęku

(0-8)

Stopień 5 ................................................................................................................ ....................

Stopień 4 ................................................................................................................ ....................

Stopień 3 ................................................................................................................ ....................

Stopień 2 ................................................................................................................ ....................

Stopień 1 ................................................................................................................ ....................

Ułóż plan ekspozycji i powstrzymywania reakcji, tak żeby przy każdej ekspozycji ograniczać początkową liczbę sprawdzeń, zwiększać czas zwłoki oraz ograniczać końcową liczbę sprawdzeń.

Ekspozycje	Pobieżne	Początkowe Dokładne	Czas (min) Zwłoka	Pobieżne	Końcowe dokładne
12	................	................	................	................	................
11	................	................	................	................	................
10	................	................	................	................	................
9	................	................	................	................	................
8	................	................	................	................	................
7	................	................	................	................	................
6	................	................	................	................	................
5	................	................	................	................	................
4	................	................	................	................	................
3	................	................	................	................	................
2	................	................	................	................	................
1	................	................	................	................	................

Kalendarzyk sprawdzania 1

Data: .....................................Godzina: ..............................

Przedmiot (np: drzwi): ............................................................................................................

Cele:

Sprawdzenia początkowe Czas zwłoki Sprawdzenia końcowe

Pobieżne Dokładne Minuty Pobieżne Dokładne

Liczba ........................................................................................................................

Czas spędzony na sprawdzaniu początkowym:

Mniej niż 1 minuta Około l minuty

Około 2 minut Około 3 minut

Około 4 minut Około 5 minut

5-15 min 15-30 min

30-45 min 45-1 godz.

l-l godz. 30 min 1 godz. 30 min-2godz.

2-3godz. 3-4godz.

4-5godz. 5 godz. i więcej

Jeśli czas ten przekracza 5godz.,określ go dokładnie.

Lęk / złe samopoczucie podczas powstrzymywania się:

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Brak		Lekki		Wyraźny		Znaczny		Wysoki

Czas spędzony na sprawdzaniu końcowym:

Mniej niż 1 minuta Około l minuty

Około 2 minut Około 3 minut

Około 4 minut Około 5 minut

5-15 min 15-30 min

30-45 min 45-1 godz.

l-l godz. 30 min 1 godz. 30 min-2godz.

2-3godz. 3-4godz.

4-5godz. 5 godz. i więcej

Jeśli czas ten przekracza 5godz.,określ go dokładnie.

Lęk / złe samopoczucie po sprawdzaniu końcowym:

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Brak		Lekki		Wyraźny		Znaczny		Wysoki

Kalendarzyk sprawdzania 2

Data: Godzina: ....................

Przedmiot (np.drzwi): .............................

Cele:

Sprawdzenia początkowe Czas zwłoki Sprawdzenia końcowe

Pobieżne Dokładne Minuty Pobieżne Dokładne

Liczba: ...........................................................................................................

Rzeczywista liczba sprawdzeń:

Początkowe	Pobieżne	Dokładne		Pobieżne	Dokładne
1			10-15
2			15-20
3			20-25
4			30-40
5			40-50
6			50-75
7			75-100
8			więcej niż 100
9			więcej niż 200
10			więcej niż 300

Lęk / złe samopoczucie podczas powstrzymywania się:

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Brak		Lekki		Wyraźny		Znaczny		Wysoki

Rzeczywista liczba sprawdzeń:

Końcowe	Pobieżne	Dokładne		Pobieżne	Dokładne
1			10-15
2			15-20
3			20-25
4			30-40
5			40-50
6			50-75
7			75-100
8			więcej niż 100
9			więcej niż 200
10			więcej niż 300

Lęk / złe samopoczucie po sprawdzaniu końcowym:

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Brak		Lekki		Wyraźny		Znaczny		Wysoki

Pierwotne spowolnienie obsesyjne: plan terapii (zob. rozdz. 8)

Czynność .....................................

Czas rzeczywisty ........................

Czas docelowy .....................................

Sesje	Wyznaczony czas (min)
7	...................
6	...................
5	...................
4	...................
3	...................
2	...................
1	...................

Kalendarzyk automatycznych myśli negatywnych

(zob. rozdz.ll)

Data: ..................

1. Określ poziom swojej depresji:

2. Czym zajmowałeś się odczuwając depresję?

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Jakie były w tym czasie twoje automatyczne myśli?

................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Ocen, w jakim stopniu w nie uwierzyłeś:

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Nie uwierzyłem		Trochę		W dość dużym stopniu		Prawie całkowicie		Całkowicie

Myśli	Ocena
1) ..........................................................................	.......................
2) ..........................................................................	.......................
3) ..........................................................................	.......................

5. Jakie są twoje racjonalne odpowiedzi na automatyczne myśli?

1) .........................................................................................................................................

2) .........................................................................................................................................

3) .........................................................................................................................................

6. W jakim stopniu twoje automatyczne myśli przekonują cię obecnie?

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Wcale		Trochę		Wyraźnie		Bardzo wyraźnie		Całkowicie

7. Jak silna jest twoja depresja obecnie?

0	1	2	3	4	5	6	7	8
Brak		Lekka		Wyraźna		Znaczna		Głęboka

DODATEK IV

LISTA PRZYJEMNYCH CZYNNOŚCI

(zob. rozdz.11)

Rozmawianie o swoim hobby

Sklejanie modeli

Przebywanie z partnerem

Rzeźbienie

Spacerowanie

Wycieczki

Uprawa roślin doniczkowych

Chodzenie po górach

Czytanie Biblii

Kolekcjonerstwo

Gra w golfa

Przemeblowanie

Szycie

Zmiana wystroju mieszkania

Zajmowanie się dziećmi

Chodzenie na mecze

Czytanie książek

Uczestniczenie w aukcjach

Chodzenie na wyprzedaże

Obserwowanie wyścigów samochodowych, motorowych lub konnych

Uprawianie sportów wodnych (nurkowanie, żeglowanie, kajak, narty wodne)

Spędzenie wieczoru w barze

Czytanie komiksów

Jazda samochodem

Podróżowanie

Spotkania ze znajomymi

Renowacja antyków

Wyjazd na camping

Organizowanie przyjęć, uczestniczenie w nich

Zajmowanie się samochodem (drobne naprawy, mycie)

Przejażdżka motocyklem

Gra w karty

Rozwiązywanie krzyżówek

Gra w tenisa

Zajmowanie się stolarstwem

Wycieczka w nieznane

Planowanie wycieczek

Pisanie opowiadań

Praktyki religijne

Działalność charytatywna

Opiekowanie się zwierzętami

Uczęszczanie do opery, teatru, kina, filharmonii

Rozmowy o sporcie

Lot samolotem

Planowanie wakacji

Śpiewanie w chórze

Leżakowanie

Opalanie się

Rysowanie

Gra na instrumencie

Wspominanie

Uprawianie sportów zimowych

Odwiedzanie przyjaciół

Gra w teatrze amatorskim Prowadzenie pamiętnika

Spędzanie czasu z przyjaciółmi

Gra w piłkę nożną

Gotowanie

Medytacja

Robienie przetworów

Joga

Gra w bilard

Granie w gry planszowe

Wycieczka do miasta

Praca na wolnym powietrzu

Zajmowanie się wnukami

Relaksacja

Praca na działce

Oglądanie telewizji

Słuchanie radia

Majsterkowanie

Czytanie gazet

Zajmowanie się metaloplastyką

Czytanie kolorowych magazynów

Robienie makijażu

Gra w ping-ponga

Pływanie

Kupowanie prezentów

Bieganie

Fotografowanie

Gra w koszykówkę

Obiad w restauracji

Słuchanie muzyki

Robótki ręczne

Podróżowanie autostopem

Wyszywanie

Pisanie listów

Wizyta u fryzjera

Wędkarstwo

Wizyta u kosmetyczki

Przyjmowanie gości

Korzystanie z sauny

Seks

Gimnastykowanie się

Korzystanie z biblioteki

Zdobywanie nowych umiejętności

Odwiedzanie rodziców

Zakupy

Jazda konna

Drobne naprawy w domu

Malowanie obrazów

Jazda na rowerze

Spotkania rodzinne

Rozmowy o polityce

Kupowanie książek

Uczenie się języków obcych

^∗ Obsesja (ang. obsession) - dosłownie oznacza „natręctwo”, czyli zarówno natrętne myśli, jak i czynności. W literaturze anglojęzycznej jednak przyjęło się terminem obsession określać jedynie natrętne myśli, czynności zaś to compuision (kompulsje). W książce tej terminy „obsesja, obsesyjny” mogą się pojawiać także w znaczeniu ogólniejszym i dotyczyć całości zjawiska, zgodnie z polską nomenklaturą (przyp. red.).

^** Z grec. ananke: przeznaczenie, fatum - jedno z zaburzeń osobowości charakteryzujące się dążeniem do perfekcjonizmu. Może, ale nie musi, wiązać się z nerwicą natręctw (przyp. red.).

^* Terapeutyczny kontakt z sytuacją budzącą lęk (przyp. red.).

^** Rurninacja (łac. ruminatio -przeżuwanie) -uporczywe myślenie na jeden temat, nie prowadzące do konkretnych wniosków.

Rurninator - osoba cierpiąca na ruminację (przyp. red.).

^*** Proces pozwalający na stopniowe przyzwyczajanie się do powtarzających się bodźców, a tym samym zapobiegający
zbyt gwałtownym reakcjom organizmu, (przyp. red.).

^**** Proces myślowy mający na celu zmianę katastroficznego stosunku do rzeczywistości (przyp. red.).

^* W. Shakespeare, Romeo i Julia, tłum. Sto Barańczak, Poznań 1992.

^** W. Shakespeare, Otello, tłum. Sto Barańczak, Poznań 1993.

^* behawioralny -odnoszący się do zachowania (przyp. red.).

1

---