WYWIAD

Dane personalne:

1. Główne dolegliwości:

2. Dotychczasowy przebieg choroby:

3. Dolegliwości ze strony pozostałych układów i narządów:

4. Przebyte choroby:

5. Warunki życiowe - odżywianie, używki, mieszkanie, praca:

6. Wywiad rodzinny:

---