Konspekt: nowotwory krtani
Epidemiologia
Wzrost liczby zachorowań od 1950-1995r, obecnie stabilizacja współczynnika z niewielką tendencją spadkową
1963r - 342 zgony
1995 - 1606 zgonów
Wzrost liczby zgonów do połowy lat 80-tych; stabilizacja współczynników do poziomu 7-7,5/100 000
brak różnic między miastem a wsią u mężczyzn
1,5 x częściej w miastach niż na wsi u kobiet
Kobiety: mężczyźni 1:10, tendencja wzrostowa u kobiet, spadkowa u mężczyzn
Europa: najmniej zachorowań w krajach skandynawskich i Wielkiej Brytanii, stały spadek zachorowań Francja, Włochy, Hiszpania, Portugalia. Najwyższe wskaźniki zachorowań: Rosja, Białoruś, Chorwacja, Węgry, Polska
Etiologia
palenie tytoniu
- węglowodory aromatyczne: 3,4-benzopireny, nitrozaminy, radioaktywny polon, aminy aromatyczne → kowalencyjne wiązanie z DNA → destabilizacja struktury DNA upośledzenie ruchu rzęskowego
- hiposekrecja śluzu
- hipoksja tkanek
- destabilizacja miejscowej odporności immunologicznej
- prawdopodobieństwo zachorowania na raka krtani ↑ 10x
alkohol
- samodzielny czynnik ryzyka
- czynnik torujący
- drażnienie błony śluzowej gardła dolnego, przewlekły stan zapalny, uszkodzenie nabłonka wielowarstwowego płaskiego, mikroubytki warstwy ochronnej → głębsza penetracja kancerogenów
- synergistyczny kokancerogenny efekt działania przy równoczesnej ekspozycji na dym tytoniowy
prawdopodobieństwo zachorowania na raka krtani ↑ 30x
ekspozycja zawodowa:
- energetyka i gazownictwo (azbest)
- kontakt z kwasem siarkowym i jego oparami
- ekspozycja na lotne rozpuszczalniki
- praca w warunkach silnego zapylenia (przemysł meblarski, pracownicy budowlani)
- narażenie na pył drzewny, wdychanie pyłu węglowego
- produkcja tworzyw sztucznych, przemysł gumowy
- narażenie na metale ciężkie: chrom, nikiel
- dieta - ochronne działanie kwasów nienasyconych
- wzrost ryzyka przy diecie wysokobiałkowej: konserwowane produkty mięsne, wędzone ryby
Diagnostyka:
- Badanie podmiotowe
- Badanie przedmiotowe: laryngoskopia pośrednia, laryngovideostroboskopia (ocena ruchomości fałdów głosowych)
- Laryngoskopia bezpośrednia-mikrolaryngoskopia wg Klainssesera ( ocena rozległości + wycinek do badania hist.pat)
- Badania dodatkowe: USG szyi (ocena węzłów chłonnych, tarczycy) , KT krtani
Wywiad w kierunku nowotworu krtani
chrypka, otalgia - objawy wczesne
ból szyi, poszerzenie obwodu szyi, krwioplucie, cuchnienie z ust, duszność - objawy późne
Badanie przedmiotowe
badanie palpacyjne szyi: ocena ruchomości puszki krtani, ocena układu chłonnego szyi
badanie laryngologiczne: laryngoskopia pośrednia, laryngoskopia bezpośrednia
badania dodatkowe: zdjęcia warstwowe krtani, USG szyi, TK krtani
Raki nadgłośniowe: rozwijają się z: kieszonek krtaniowych, nalewek, krtaniowej powierzchni nagłośni, fałdów nalewkowo-nagłośniowych
Raki głośni: rozwijają się z fałdów głosowych, przedniego lub tylnego spoidła
Raki podgłośniowe: rozwijają się 1 cm poniżej fałdów głosowych
Raki przezgłośniowe: Zajmują 2 lub 3 okolice krtani
4. Klasyfikacja TNM
Tx; Tis
Nadgłośnia T1-jedna okolica
T2-więcej niż 1 umiejscowienie
T3-ograniczony do krtani/upośledzenie ruchomości fałdów głosowych/naciek ok. zapierściennej/przyśrodkowej ściany zachyłka gruszkowatego/przestrzeni przednagłośniowej
T4-przekracza puszkę krtani
Głośnia T1-zachowana pełna ruchomość fałdów głosowych
T2-więcej niż 1 umiejscowienie, częściowe upośledzenie ruchomości fałdów głosowych
T3-ograniczony do krtani/upośledzenie ruchomości fałdów
T4-przekracza puszkę krtani/nacieka chrząstkę tarczowatą, gardło dolne, tkanki miękkie szyi
5. Leczenie:
Ts, T1, T2
→ głośnia: mikrochirurgia laserowa, laryngektomia częściowa konwencjonalna lub radioterapia
→ nadgłośnia: laryngektomia horyzontalna
T3,T4
→ laryngektomia całkowita + operacja węzłowa szyi (funkcjonalna lub radykalna)
Konspekt: Rehabilitacja ruchowa po laryngektomii całkowitej
U osób po laryngektomii w znacznym stopniu zmniejsza się aktywność ruchowa. Spowodowane jest to przebiegiem choroby i leczenia, lękiem przed nawrotem choroby oraz częstymi reakcjami depresyjnymi.
Następuje spadek pojemności minutowej i wyrzutowej serca, wzrost częstości skurczów serca w spoczynku i w czasie wysiłku. W układzie oddechowym zmniejsza się maksymalna wentylacja płuc, rezerwa wentylacyjna płuc oraz obniża się wysiłkowa adaptacja układu oddechowego.
Obniżenie przemiany materii, upośledza biosyntezę białek, co w efekcie prowadzi do zmniejszenia siły mięśniowej.
U osób oddychających przez tracheostomę, rytm czynności oddechowej jest wolniejszy .
U pacjentów po radykalnej operacji węzłów chłonnych szyi, blizny w znacznym stopniu ograniczają motorykę mięśni twarzy i szyi. Uszkodzeniu może ulec powierzchowna gałązka nerwu dodatkowego, co skutkuje osłabieniem czynności mięśni obręczy barkowej.
Leczenie operacyjne i uzupełniająca radioterapia doprowadza do obniżenia elastyczności mięśni przedniej części szyi. Powoduje to zmniejszenie ruchu zgięcia i wyprostu kręgosłupa szyjnego. Osłabienie mięśni przedniej części szyi -zginaczy, powoduje odruchowy wzrost napięcia i skrócenie mięśni prostowników. Mechanizm ten ma charakter błędnego koła.
Nadmierne poczucie lęku i stres również powodują wzrost napięcia mięśni prostowników szyi zwiększając coraz bardziej opisaną nierównowagę.
Podwyższone napięcie mięśniowe okolicy barków i szyi u osób po laryngektomii ma negatywny wpływ na stabilizację klatki piersiowej, wydolność oddechową oraz na naukę mowy przełykowej.
Ćwiczenia fizyczne przyczyniają się do podnoszenia sprawności są doskonałym narzędziem do rozładowywania fizjologicznych efektów stresu, podnoszą samoakceptację, zwiększają poczucie samowystarczalności.
Wysiłek fizyczny u osób po laryngektomii powinien być dobrany indywidualnie, przy uwzględniając tolerancję wysiłkową oraz choroby współistniejące.
Przystępując do leczniczego usprawniania należy chorych poddać obiektywnej ocenie z wykorzystaniem testów wydolności fizycznej. Umożliwi to zastosowanie odpowiednich obciążeń, monitorowanie przebiegu rehabilitacji. Pozwala też ocenić skuteczność przeprowadzonej rehabilitacji.
Ocena wydolności wysiłkowej daje możliwość zastosowania coraz większych obciążeń poprzez zwiększenie liczby powtórzeń danego ćwiczenia lub czasu trwania. Sposób wykonywania ćwiczeń powinien być ściśle określony i powinien uwzględniać pozycję wyjściową, ruch, kierunek i zakres ruchu, powrót do pozycji wyjściowej.
Cele fizjoterapii po laryngektomii całkowitej
1. Nauka prawidłowego oddychania w zmienionych warunkach (przez tracheostomę)
a) wyrobienie prawidłowego rytmu oddechowego
b) nauka oddychania z wydłużonym wydechem
c) nauka efektywnego odksztuszania
d) opanowanie umiejętności oddychania torem przeponowego- żebrowym
2. Obniżenie napięcia oraz zwiększenie zakresu ruchu i siły mięśniowej mięśni karku, szyi i obręczy barkowej
3. Uelastycznienie blizn pooperacyjnych szyi
4. Relaksacja układu żwaczowego oraz górnego zwieracza przełyku
5. Usprawnienie krążenia miejscowego poprzez zwiększenie odpływu krwi żylnej i chłonki w regionie szyi po usunięciu węzłów chłonnych
6. Złagodzenie bólów karku i obręczy barkowej
7. Poprawa sprawności ogólnej
8. Profilaktyka przeciwzakrzepowa
Etapy rehabilitacji ruchowej
Okres przedoperacyjny:
1. Ćwiczenia oddechowe - Kinezyterapię oddechową stanowią ćwiczenia mięśni oddechowych zwłaszcza przepony, mięśni międzyżebrowych zewnętrznych, mięśni brzucha.
Opanowanie prawidłowej techniki oddychania torem przeponowego- żebrowym w okresie przedoperacyjnym ułatwi wczesną rehabilitację oddechową w okresie pooperacyjnym. Oddychanie torem przeponowo-żebrowym jest efektywniejsze i powoduje mniejsze przeciążenie struktur więzadłowo-mięśniowych w rejonie szyi, klatki piersiowej i kręgosłupa oraz uruchomienie rezerwy oddechowej. Ułatwia także naukę mowy przełykowej i zwiększa możliwości wysiłkowe organizmu.
2. Ćwiczenia przeciwzakrzepowe- W tym okresie należy nauczyć pacjenta wykonywania ćwiczeń, mających na celu zmniejszenie ryzyka wystąpienia zakrzepicy żylnej w okresie unieruchomienia pooperacyjnego. Polegają one na wykonywaniu zgięć grzbietowych i podeszwowych obu stóp kilka razy dziennie, w seriach po 10 razy do momentu pełnego uruchomienia chorego.
Okres pooperacyjny:
1. Ćwiczenia oddechowe- Wczesna kinezyterapia powinna być wdrożona od czwartej doby po zabiegu. Ćwiczenia mają na celu zwiększenie udziału przepony i mięśni brzucha w procesie oddychania. Ze względu na zmienioną po laryngektomii drogę oddechową ważne jest utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc. Ćwiczenia należy rozpocząć od wydłużonego wydechu, ( wydech dłuższy 2x od wdechu). Początkowo zaleca się mniejszą ilość powtórzeń (3x), aby nie doprowadzić do hyperwentylacji i zaburzeń kwasowo-zasadowych. W pierwszym okresie stosuje się ćwiczenia oddechowe czynne statyczne stopniowo włączając dynamiczne. Ćwiczenia wykonywane są w różnych pozycjach, zaczynając od niskich, stopniowo przechodząc do wysokich, które są najkorzystniejsze dla wdechu.
2. Ćwiczenia mięśni mimicznych twarzy i języka- Po laryngektomii całkowitej bardzo ważne są ćwiczenia mięśni mimicznych i języka. Powodują one obniżenie napięcia zwieracza górnego przełyku, co ułatwia zassanie powietrza do przełyku i uzyskanie dźwięcznego odbicia.
3. Ćwiczenia efektywnego kaszlu
Polegają na odksztuszaniu poprzez odruch kaszlowy wydzieliny przez tracheostomę. Chory przytrzymuje chusteczkę przed tracheostomą, wykonuje wdech przesłania otwór tracheostomijny i opróżnia drogi oddechowe z nadmiernej ilości wydzieliny .
Okres pooperacyjny
W 8-10 dobie po zabiegu operacyjnym powinno się włączyć ćwiczenia zwiększające zakres ruchu zgięcia i wyprostu kręgosłupa szyjnego oraz techniki zmniejszające napięcie mięśniowo-powięziowe w rejonie szyi. Ten etap postępowania to wyrównanie zaburzonej równowagi mięśniowej między zginaczami i prostownikami mięśni szyi..
Rozpoczynamy od zmniejszenia napięcia mięśniowego stosując poizometryczną relaksację mięśni (PIR). Przed przystąpieniem do wykonywania PIR u chorego należy wykonać testy ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa:
Poizometryczną relaksację mięśni: Wykonuje się początkowo co 2-gi dzień. Osoby starsze mogą odczuwać po pierwszych zabiegach dolegliwości bólowe i zwiększone napięcie mięśniowe w okolicy szyi. Stosuje się 2-3 cykle stopniowo zwiększając do 5 cykli. Rozciąganie mięśni powinno dotyczyć: mięśnia prostownika odcinka szyjnego kręgosłupa, części zstępującej mięśnia czworobocznego grzbietu, dźwigacza łopatki, mięśni piersiowych większych, mięśni pochyłych i powięzi szyjnej oraz mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Proces rozciągania może być poprzedzony mobilizacją uciskową, jeżeli na przyczepach i brzuścach mięśni znajdują się punkty maksymalnie bolesne
Fizjoterapia ambulatoryjna
Głównym celem tego etapu postępowania fizjoterapeutycznego jest podtrzymanie dotychczasowych efektów rehabilitacji oraz dalsze prowadzenie ćwiczeń oddechowych, zmniejszających napięcie mięśni obręczy barkowej, mięśni szyi oraz ćwiczeń ogólnousprawniających. W okresie tym wprowadza się ćwiczenia korygujące nieprawidłowości postawy, poprzez ćwiczenia izometryczne, czynne mięśni posturalnych.
Uzupełnieniem technik poprawiających stan funkcjonalny mięśni okolicy szyi, karku i barków jest masaż okolicy odcinka szyjnego kręgosłupa i mięśni obręczy barkowej.
Masaż
Przeciwwskazany w przypadku uszkodzenia powierzchni lub podrażnienia skóry np. radioterapią.
U chorych z zastojem chłonki w obrębie szyi jeżeli nie ma przeciwwskazań stosuje się techniki manualnego drenażu limfatycznego. Polega on na stymulacji układu limfatycznego poprzez specjalistyczne ruchy, techniki powodujące udrożnienie naczyń i przywrócenie prawidłowego przepływu chłonki.
Manualny drenaż limfatyczny, który może wykonać przeszkolony fizjoterapeuta lub masażysta wykonuje się według ściśle określonych zasad. Należy rozpocząć od węzłów i naczyń limfatycznych znajdujących się blisko ujść żylnych, przechodząc do dalszych części zachowując kierunek przepływu chłonki.
technika plastrowania - Kinesio Taping
W terapii przeciwobrzękowej z wykorzystaniem kinesiotapingu dochodzi do delikatnego podciągania skóry, dzięki czemu zwiększa się przestrzeń znajdująca się pomiędzy skórą właściwą a powięzią, co prowadzi do redukcji zastojów chłonki, poprawy jej krążenia i zmniejszenia obrzęku limfatycznego . Technika kinesiotapingu ma również zastosowanie w zmniejszaniu dolegliwości bólowych
Kontynuacja ćwiczeń oddechowych, skutecznego kaszlu i odksztuszania.
Nie należy wzmacniać mięśni fazowych bez wcześniejszego wcześniejszego rozluźnienia zbyt napiętych mięśni posturalnych np. mięśnie oddechowe ( m. piersiowe).