INTERNA

Prof. dr hab. med. Krzysztof Sładek

Interna

• Cele:

• Nabycie wiedzy na temat opieki nad pacjentem ze schorzeniami internistycznymi z uwzględnieniem dokumentacji procesu pielęgnowania w poszczególnych jednostkach chorobowych.

• Umiejętności: Po zrealizowaniu materiału student:

• Opisze nowoczesne metody diagnostyki chorób internistycznych oraz udział pielęgniarki w przygotowaniu psychicznym i fizycznym pacjenta do badań.

• Scharakteryzuje zasady objęcia opieką pacjenta w trakcie i po badaniu oraz zasady interpretacji wyników badań diagnostycznych.

• Omówi czynniki ryzyka chorób wewnętrznych, objawy i ich następstwa.

• Rozpozna problemy zdrowotne i pielęgnacyjne chorych w różnych jednostkach chorobowych, określi cel i plan opieki pielęgniarskiej.

• Oceni efekty procesu pielęgnowania w kontekście prowadzonego leczenia farmakologicznego, dietetycznego i rehabilitacyjnego.

• Przedstawi zasady opieki nad pacjentem leczonym w oddziale internistycznym.

• Wyjaśni zasady prowadzenia dokumentacji procesu pielęgnowania oraz innych dokumentów mających zastosowanie w oddziale internistycznym

Interna

Literatura przedmiotu:

• Dniluk J., Jurkowska G.(red): Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa. Czelej, Lublin 2007.

• Szczeklik A.(red): Choroby wewnętrzne. T. I-II. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010.

• Szczeklik A., Gajewski P.(red): Choroby wewnętrzne. Kompendium. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2009.

• Kokot F.: Choroby wewnętrzne. PZWL, Warszawa 2002.

• Pączek L.(red): Choroby wewnętrzne - podręcznik dla studentów pielęgniarstwa i położnictwa. PZWL, Warszawa 2004.

Postępowanie lekarskie

• Rozpoznanie choroby

• Leczenie choroby

• Profilaktyka chorób

Świadoma zgoda chorego na badanie i leczenie

• Warunkiem uzyskania zgody chorego na leczenie, zabieg lub operację jest pewność, że

• chory rozumie istotę choroby, z powodu której proponuje się mu dany rodzaj diagnostyki i leczenia,

• zna rokowanie,

• możliwe następstwa oraz

• ryzyko zaniechania takiego leczenia,

• jak również możliwe alternatywne sposoby postępowania.

• Należy omówić z chorym wszelkie zagadnienia budzące jego wątpliwości.

Diagnostyka kliniczna

• Dział medycyny zajmujący się metodami badania chorych w celu ustalenia rozpoznania

• Badanie chorych

wywiad

badanie fizykalne

badania dodatkowe

• Diagnostyka ogólna

nauka o podmiotowych i przedmiotowych objawach choroby (symptomatologia)

i metodyka badania podmiotowego i przedmiotowego,

• obejmuje ogólne zasady rozpoznawania chorób, rozpoznawania różnicowego oraz zasad pisania historii choroby, prowadzenia karty gorączkowej.

• Diagnostyka szczegółowa

dotyczy poszczególnych chorób i zespołów chorobowych, obejmuje np. działy:

- etiologia

- patogeneza

- objawy choroby

- wyniki badań dodatkowych

- przebieg kliniczny

• Diagnostyka specjalistyczna:

diagnostyka internistyczna, kardiologiczna, endokrynologiczna, nefrologiczna, chirurgiczna, ginekologiczna itp.

• Diagnostyka różnicowa:

odróżnienie od siebie chorób o podobnym obrazie klinicznym

• Diagnostyka fizyczna (fizykalna)

dla ustalenia rozpoznania posługuje się metodami fizycznymi (fizykalnymi): oglądanie, badanie palpacyjne, opukiwanie, osłuchiwanie

• Rozpoznanie przy łóżku chorego

w oparciu o wywiad i badanie fizykalne

• Diagnostyka laboratoryjna

W oparciu o wyniki badań dodatkowych

• Rozpoznanie anatomopatologiczne

w oparciu o badanie anatomopatologiczne (sekcje zwłok)

• Diagnoza = rozpoznanie

końcowy wniosek (ustalenie rozpoznania i nazwanie choroby) po zebranym wywiadzie, badaniu fizykalnym i wynikach badań dodatkowych.

Podstawowe elementy właściwego rozpoznania:

• Znajomość technik badania

• Symptomatologia (semiologia) - nauka o podmiotowych i przedmiotowych objawach chorób

• Nozologia - nauka o zespołach objawów charakterystycznych dla określonych jednostek chorobowych.

• Umiejętność logicznego wnioskowania

Rozpoznanie - udział procentowy poszczególnych składowych

• 55% rozpoznań na podstawie wywiadu

+ oglądanie

• 20% j.w. + badanie przedmiotowe

• 20% j.w. + badanie dodatkowe

• 5% nie udaje się ustalić rozpoznania

• Rozpoznanie na podstawie zastosowanego leczenia -

- ex juvantibus

• Rozpoznanie poprzez wykluczenie innych chorób o podobnym obrazie klinicznym - per exclusionem

• Rozpoznanie po zakończeniu choroby - sposób ustępowania zmian lub pojawienie się nowych charakterystycznych dla danej choroby

• Nierozdzielność podstawowych metod badania chorych. (badania podmiotowego i przedmiotowego)

• oglądaniem chorego stwierdza się objawy, które mogą ukierunkowywać wywiad

• rozpoznanie przypadkowe - objawy towarzyszą innym dolegliwościom, z którymi chory zgłosił się do badania

Symptomatologia

• Objawy podmiotowe (subiektywne)

podawane przez chorego w czasie wywiadu

(odczuwanie przez chorych dolegliwości, np. bóle brzucha, bóle za mostkiem, świąd skóry)

• Objawy przedmiotowe (obiektywne)

objawy, które stwierdza lekarz w czasie badania chorego oglądaniem, badaniem palpacyjnym, osłuchiwaniem, np.: powiększenie śledziony, tarcie opłucnej, trzeszczenia, itp.

• Objawy podmiotowo-przedmiotowe - objawy przedmiotowe, odczuwane przez chorych, np.: żółtaczka, obrzęki, głośne świsty i furczenia itp.

Wartość diagnostyczna objawów

• Objawy patognomoniczne:

jeden z objawów wystarcza do rozpoznania,

np.: plamki Koplika - odra, guzki dnawe, język malinowy - płonica, ewolucja zawału serca w EKG,

• Objawy wiodące (kardynalne, charakterystyczne lub podstawowe):

np.: krwawe wymioty, krew w stolcu, wytrzeszcz gałek ocznych, sinica, napady duszności

• Objawy wieloznaczne (przygodne, niecharakterystyczne)

występują w wielu chorobach, mała wartość diagnostyczna, np.: osłabienie, bóle brzucha, gorączka

Wartość diagnostyczna objawów

• Objawy towarzyszące

gdy objawy patognomoniczne i wiodące występują razem, np.: żółtaczce towarzyszy odbarwienie stolca, ciemny mocz, świąd skóry.

napadowi bólów wieńcowych uczucie leku przed śmiercią, poty

Objawy chorobowe

• Z pozycji patologa:

obiektywne stwierdzone morfologiczne i czynnościowe zaburzenia w narządach lub

w tkankach

• Z pozycji lekarza

objawy subiektywne i obiektywne oraz wyniki badań dodatkowych wraz z przyczynami wystąpienia danego zespołu objawów.

• Z pozycji chorego.

objawy subiektywne, ograniczające aktywność chorego.

Badanie lekarskie

• Wywiad - anamneza (badanie podmiotowe)

• Badanie przedmiotowe

• Badania dodatkowe

Błędy w czasie badania lekarskiego

• Niedostrzegania zmian w powodu nieuwagi lub nieumiejętności lub niedokładności badań

• Spostrzeganie nieistniejących zmian

• Stwierdzenie zmian, lecz przypisywanie im innego znaczenia.

Wywiad- badanie podmiotowe

Przekazywanie informacji przez chorego zależy od:

• inteligencji chorego

• umiejętności samoobserwacji

• środowiska z którego pochodzi

• stanu psychicznego chorego

Przesadne dolegliwości lub dodawane celowo lub nie (konfabulacja,)

Pomniejszające dolegliwości (dysymulacja)

Nieprawdziwe - (chorzy, szczególnie starsi mogą zapominać)

Badanie przedmiotowe

Z wykorzystaniem zmysłu wzroku, dotyku, słuchu, węchu

• Wzrok obserwuje chorego jego zachowanie: wygląd, wyraz twarzy, chód, postawa, zmiany skórne, itp.

• Słuch - pomocny w osłuchiwaniu, np. płuc i serca

• Dotyk - ocena zmiany kształtu, wielkości

• Węch - pomaga w rozpoznaniu, np.: zapach acetonu w cukrzycy

Historia choroby

• Dane osobiste chorego: imię, nazwisko, wiek adres, zawód, stan cywilny, data badania

• Wywiady,

• Badanie przedmiotowe

• Rozpoznanie

• Leczenie

• Przebieg choroby

• Epikryza

Wywiad - badanie podmiotowe

Badanie lekarskie

• Wywiad

• Badanie przedmiotowe

• Badania dodatkowe

• Badanie przedmiotowe

• Badania dodatkowe

Umiejętności konieczne przy zbieraniu wywiadu

• Umiejętność komunikowania się z pacjentem

• Umiejętność zbierania, przyswajania i przetwarzania danych

• Umiejętność postępowania według z góry przyjętego planu

• Umiejętność sformułowania rozpoznania i planu działania

• Umiejętność ujmowania uzyskiwanych wiadomości w postaci pisemnej

• Umiejętność prezentowania wywiadu innym.

Wywiad - komunikowanie się z pacjentem

• Nawiązać bezpośredni kontakt z chorym

• Zdobyć zaufanie chorego

• właściwe zachowanie lekarza wobec chorego - być uprzejmym, przedstawić się, dbać o schludny wygląd, poprosić o zgodę na badanie, wyjaśnić cel rozmowy,

• okazanie współczucia i zrozumienia dla bólu i cierpienia chorego - okazać empatię

• umiejętność wyrażenia przyjaznego stosunku (uśmiech, żart, sygnały pozawerbalne - tzw. mowa ciała, kontakt wzrokowy, właściwa postawa - otwarta, okazać zainteresowanie, siedzieć blisko i na tym samym poziomie, )

• Umiejętność zadawania pytań i zachowania ich kolejności tzn. zawsze najpierw okazać zainteresowanie aktualnym dolegliwościom

• Lekarz powinien mieć czas i cierpliwość, aby wysłuchać chorego (przerywać czy nie ?)

Komunikacja słowna

• Mówić wyraźnie, unikać fachowego żargonu,

• Stosować pytania otwarte, aby chory mógł własnymi słowami opisać np.: objawy, co zwiększa jego zaufanie do pytającego.

• Pytanie otwarte: Czy może mi pan coś więcej o tym powiedzieć ?

• Przy wyjaśnianiu szczegółów stosować raczej pytania zamknięte.

• Pytanie zamknięte: Czy ma pan wrażenie, że powodem tych dolegliwości jest jakaś konkretna okoliczność ?

Pytania otwarte w wywiadzie

• W czym mogę pomóc ?

• Co mogę dla pana zrobić ?

• Dlaczego pan ...?

• Proszę mi opowiedzieć...

• Czy może pan to opisać ?

• Gdzie...?

• Jak można to opisać ?

• Kiedy...?

Komunikacja słowna

Stwierdzenia dowodzące empatii

Świadczą o zrozumieniu problemów pacjenta.

• „Rozumiem, że może być panu trudno odpowiedzieć, lecz chciałbym zapytać ....”

• „Widzę, że bardzo to pana niepokoi.”

• „Widzę, że żyje pan w dużym stresie.”

Pytania w celu wyjaśnienia szczegółów

• „Nie całkiem rozumiem, co myślał pan stwierdzając...”

• „Czy może pan trochę więcej powiedzieć o...”

Uwagi dotyczące zachowania się pacjenta

Mają ułatwić wyjaśnienie istotnych spraw

• „Wydaje mi się, że rozmowa o tym sprawia panu przykrość (powoduje pana złość, stresuje pana).”

Stwierdzenia ułatwiające wypowiedź

• Nierzadko sam stres wzbudza intensywne lub dziwne uczucia i obawy. Czy tak jest w pana przypadku ?

• Następnie można poprosić pacjenta aby ten temat rozwinął.

Sterowanie rozmową

Można wykorzystać przerwy lub delikatnie wtrącić się.

• „Przepraszam, że przerywam, ale czy zechciałby pan powiedzieć mi więcej o ...”

• Teraz chciałbym przejść, jeśli pan pozwoli ...?

• Przepraszam, że przerywam, ale chciałbym się dowiedzieć więcej na ten temat...”

Chwile milczenia

• Pozwalają choremu na przemyślenie dalszej wypowiedzi, zebranie myśli.

• Umieć umiejętnie przerwać choremu, gdy „odchodzi od tematu”

• Unikać zbyt długich przerw budzących zakłopotanie

Wywiad - kolejność pytań

• Obecne dolegliwości

• Początek i dotychczasowy przebieg choroby

• Dolegliwości ze strony innych narządów

• Choroby przebyte i zabiegi operacyjne

• Obciążenia dziedziczne

• Warunki życia, używki, zatrucia przewlekłe

• Ubytek wagi (od kiedy)

• Łaknienie, sen i inne czynności fizjologiczne

Wywiad - obecna choroba

• Jakie dolegliwości obecnie odczuwa, co było przyczyną wezwania lekarza, zgłoszenia się do szpitala, do lekarza

• Kiedy rozpoczęła się choroba

• Jakie były na początku objawy

• Przebieg choroby, jak długo trwa

(w chorobach przewlekłych trudny do sprecyzowania).

• Okoliczności towarzyszące początkowi choroby

• Unikać przyjmowania za chorym gotowych rozpoznań choroby, zapytać o objawy podmiotowe charakterystyczne dla danej jednostki chorobowej.

Wywiad - dolegliwości ze strony innych narządów

• Głowa - bóle, zawroty, urazy

• Oczy, wzrok - bóle oczu, podwójne widzenie, czy nosi okulary

• Uszy - słuch, bóle uszu, wyciek

• Nos, węch - utrudnienie oddychania przez nos, krwotoki z nosa, nieżyt, urazy

• Jama ustna - uzębienie, dziąsła, język, zaburzenia smak

• Gardło - zapalenie gardła, migdałki

Wywiad - dolegliwości ze strony innych narządów - układ oddechowy i krążenia

• duszność - w spoczynku, po wysiłku, w nocy, napadowa, stała, pozycja w czasie duszności, towarzyszące objawy - lęk, kaszel, granie w piersiach, odksztuszanie plwociny (jakiej), bladość i sinica, ból w klatce piersiowej, oddech świszczący, czas trwania duszności, częstość, w jakich okolicznościach powstaje,

• kaszel - czas trwania, częstość, co nasila: wysiłek fizyczny, zmiana pozycji, nocny, napadowy, suchy, z odksztuszaniem plwociny

Wywiad - dolegliwości ze strony innych narządów - układ oddechowy i krążenia

• Plwocina - jaka, ilość, ropna, śluzowa, krwawa, zależna od pozycji ciała

• Krew w plwocinie - świeża, skrzepy, żyłki krwi, plwocina rdzawa, różowa, pienista, malinowa

• Krwotoki płucne - ilość krwi, częstość, objawy towarzyszące - kłucie w kl. piersiowej, gorączka,

• Chrypka - od kiedy

• Kłucie w kl. piersiowej - zależne od oddychania, stałe, zależne od wysiłku

• Gorączka, poty

• Bicie serca: kołatanie, po wysiłku, w spoczynku,

zdenerwowaniu, napadowe.

• Ból i ściskanie w kl. piersiowej - lokalizacje, związek z wysiłkiem, charakter (kłujący, ściskający, gniotący, rozrywający), czas trwania, promieniowanie, natężenie, czy ustępuje po nitroglicerynie, po jakim czasie.

• Ciśnienie krwi - skoki ciśnienia, towarzyszące bóle za mostkiem, bóle głowy, od kiedy podwyższone ciśnienie

• Obrzęki - lokalizacja, występowanie rano czy wieczorem

• Omdlenie - czy towarzyszą inne dolegliwości czas trwania, utrata przytomności - zupełna, czy częściowa, objawy towarzyszące - bladość, sinica, drgawki, oddanie bezwiedne moczu, stolca, przygryzienie języka, bóle za mostkiem, oddanie czarnego stolca

• Objawy naczynioruchowe - cierpnięcie palców rąk i nóg, zimne ręce, nogi, (martwe), bóle kończyn wysiłkowe, zaczerwienienia skóry, uderzenia gorąca do głowy, napadowe oddawanie dużych ilości jasnego moczu

Wywiad - dolegliwości ze strony innych narządów - układ pokarmowy

• Łaknienie - brak, wilczy apetyt, głód, wstręt do mięsa, pewnych pokarm,

• Pragnienie - prawidłowe, zmniejszone, wzmożone

• Utrudnione połykanie - pokarmów stałych, płynnych, ból przy połykaniu, kula histeryczna

• Odbijanie - puste, kwaśne, po jedzeniu, niezależne od jedzenia, po zdenerwowaniu, zwracanie pokarmów

• Zgaga - po jakich pokarmach

• Bóle - w dołku podsercowym, w prawym, lewym podżebrzu, inne miejsce, zależne i niezależne od jedzenia, charakter - gniecenie, ucisk, silony, słaby ból, czas trwania, ustępowanie samoistne po lekach, promieniowanie pod lewą i prawą łopatkę, wzdłuż ściany kl. piersiowej, w dół w kierunku j. brzusznej, pachwiny, krzyża, bóle napadowe, stałe, zależne od pory roku i dnia

• Nudności - częstość i nasilenie

• Wymioty - rano na czczo, po jedzeniu, niezależnie od posiłku, częstotliwość, okoliczności, objawy towarzyszące

• Wymiociny - ilość i wygląd, wymioty fusowate, krwią, spożytymi pokarmami, treścią kwaśną, treścią zalegającą,

• Czkawka, wzdęcie brzucha - zależne i niezależne od posiłku, czas trwania czkawki, objawy towarzyszące

• Stolec - częstość, normalne, biegunkowe, zaparte, ilość obfite, skąpe, jakość, zbite, papkowate, płynne, bobkowate, ołówkowate, zabarwienie normalne, smołowate, krwawe, odbarwione, krwawienie z odbytnicy, guzki krwawnicowe,

• Żółtaczka - czas trwania, okoliczności pojawienia się, objawy towarzyszące

Wywiad - dolegliwości ze strony innych narządów - układ moczowo-płciowy

• Ilość dobowa moczu

anuria (bezmocz) < 100ml /dobę

oliguria (skapomocz) 100 - 500 ml/dobę

polyuria (wielomocz) >2000ml/dobę, (10l/dobę w moczówce prostej)

• Częstość - częste oddawanie (pollakisuria), nocne oddawanie moczu (nycturia)

• Sposób oddawania - normalny, z przerwami, parcie na mocz,

• Bóle przy oddawaniu moczu - pieczenie w cewce (dysuria),

• Zatrzymanie moczu - (retentio urinae), bezwiedne oddawanie moczu (incontinentia urinae),

• Wygląd moczu - jasnożółty, ciemny, krwawy, zabarwiony (po lekach), kolor popłuczyn mięsnych

• Życie płciowe - PM, OM, skąpe, obfite, regularne miesiączki, ciąża, porody,

Wywiad - dolegliwości ze strony innych narządów - układ ruchu

• Bóle stawów, mięśni, kości, obrzmienie stawów, zniekształcenia stawów

• Upośledzenie ruchów - czynnych , biernych, bóle przy ruchach, usztywnienie, niemożność poruszania się, zaniki mięśniowe,

• Przebieg - początek ostry, powolny, z towarzysząca lub nie temperaturą.

• Lokalizacja zmian

Wywiad - dolegliwości ze strony innych narządów - układ nerwowy

• Samopoczucie chorego, pamięć, nerwowość, pobudzenie psychiczne, ruchowe, apatia, omdlenia, zamroczenie, śpiaczki, majaczenia,

• Bóle głowy, zawroty głowy, uderzenie gorąca do głowy,

• Bezsenność - senność, lęki,

• Nerwobóle - brak czucia, przeczulica,

• Drgawki

• Zaniki mięśniowe, porażenie

Wywiad - dolegliwości ze strony innych narządów - układ wewnątrzwydzielniczy

• Pragnienie - wzmożone, wydalanie moczu zwiększone,

• Łaknienie - wzmożone, brak łaknienia

• Zmiana głosu

• Zmiana barwy skóry

• Ciężar ciała - utrata, nadmierny,

• Owłosienie - utrata włosów, nadmierne owłosienie,

• Zaburzenie wzrostu olbrzymi, karłowaty, senność.

• Zaburzenia barwy głosu,

• Bóle głowy, drgawki,

Wywiad - dolegliwości ze strony innych narządów - skóra

• Wysypka

• Wybroczyny

• Łuszczenie się

• Obrzęki

• Blizny

• Zaburzenia czucia

• Świąd

• Włosy i paznokcie

• Stan odżywienia

• Gorączka

Wywiad - dotyczący życia chorego

• Choroby przebyte - od wczesnego dzieciństwa - choroby zakaźne, gruźlica, choroby weneryczne,

• Urazy

• Zabiegi operacyjne

• Warunki mieszkaniowe

• Zajęcia chorego (zawód wyuczony, zawód wykonywany)

• Odżywianie

• Napoje,

• Ubytek wagi ciała

• Używki

• Sen

Wywiad - dotyczący życia rodzinnego

• Stan zdrowia rodziców - choroby, jeżeli nie żyją - przyczyny śmierci, (choroby układu krążenia - zawał serca, nadciśnienie, choroby nowotworowe, choroby przemiany materii, gruźlica,

• Choroby rodzeństwa: choroby dziedziczne,

• liczba dzieci - ewentualne choroby

Badanie przedmiotowe

• Zapewnić odpowiednie warunki badania:

oddzielne pomieszczenie, parawan itp (zapewnić intymność ale w obecności pielęgniarki)

dobre oświetlenie, pomocna latarka, ophtalmoskop, otoskop

• Oglądanie całego ciała i poszczególnych części

• Obmacywanie - badanie palpacyjne

• Opukiwanie

• Osłuchiwanie

Badanie palpacyjne:

• ciepłe i suche ręce

• końcami palców

• całą dłonią

• badanie powierzchowne - obrona mięśniowa, bolesność dotykowa, płyn

• badanie głębokie - narządów - wielkość, ruchomość

• badanie jedną ręka lub dwoma

• badanie balotowania - płyn w j. brzusznej, torbiel. powiększenie wątroby, badanie nerki

Opukiwanie

• Natężenie odgłosu opukowego

jawny - narząd powietrzny

(odgłos głośny, długi i niski ) np. płuco

stłumiony - narząd bezpowietrzny (odgłos cichy, krótki i wysoki) np. serce, wątroba)

patologia - naciek zapalny w płucu (>5cm ściany) - płyn w opłucnej

charakter bębenkowy

np. nad żołądkiem, jelitami,

metaliczny: jama o średnicy > 6cm

• Opukiwanie płuc

Porównawcze

linie orientacyjne na kl. piersiowej

stałe miejsca

Topograficzne granice płuc

• Badanie drżenia głosowego

Osłabione ludzie otyli, płyn w jamie opłucnej, odma

Wzmożone - naciek

• Osłuchiwanie

bezpośrednie

pośrednie - za pomocą słuchawek

• Szmer oddechowy

pęcherzykowy prawidłowy, zaostrzony, osłabiony

oskrzelowy, cichy, głośny, amforyczny

szmery oddechowe dodatkowe

rzężenia wilgotne: grubobańkowe, średniobańkowe,

drobnobańkowe

rzężenia suche: furczenia, świsty

trzeszczenia

tarcie opłucnej

Interna:

CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO

Prof. dr hab. med. Krzysztof Sładek

Wywiad - badanie podmiotowe układu oddechowego

• Kaszel

• Odksztuszanie plwociny: ilość, zabarwienie

• Krwioplucie

• Duszność: początek, czas trwania, czynniki wyzwalające,

• Świszczący oddech

• Gorączka

• Ból w klatce piersiowej

• Spadek masy ciała

• Palenie tytoniu

• Praca zawodowa

• Wywiad rodzinny

Wywiad - dolegliwości ze strony układu oddechowego

• duszność - w spoczynku, po wysiłku, w nocy, napadowa, stała, pozycja w czasie duszności, towarzyszące objawy - lęk, kaszel, granie w piersiach, odksztuszanie plwociny (jakiej), bladość i sinica, ból w klatce piersiowej, oddech świszczący, czas trwania duszności, częstość, w jakich okolicznościach powstaje,

• kaszel - czas trwania, częstość, co nasila: wysiłek fizyczny, zmiana pozycji, nocny, napadowy, suchy, z odksztuszaniem plwociny

Kaszel

• Kaszel ostry:

wirusowe zakażenia górnych dróg oddechowych

ostre zapalenie oskrzeli

• Kaszel przewlekły (>4tyg):

palenie tytoniu (POChP) 50-60%

postnasal drip syndrome 25-30%

astma oskrzelowa 10-15%

refluks żołądkowo-przełykowy 10-15%

inne: rozstrzenia oskrzeli 5%

rak płuca

choroby śródmiąższowe

Duszność - podział etiologiczny

• Choroby dróg oddechowych:

astma, POChP,

rozstrzenia oskrzeli,

mukowiscydoza,

guz tchawicy i oskrzeli

• Choroby miąższu płucnego:

zapalenie płuc,

alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych,

sarkoidoza,

idiopatyczne włóknienie płuc,

ARDS,

odma opłucnej, niedodma

Duszność - podział etiologiczny

• Choroby płucnego układu naczyniowego: zatorowość płucna

• Choroby serca:

niewydolność serca,

wady serca - wada mitralna,

kardiomyopatia, choroby osierdzia

• Choroby ściany klatki piersiowej:

urazy, płyn w opłucnej,

skrzywienie kręgosłupa,

choroby układu nerwowo-mięśniowego,

choroby przepony

Krwioplucie

• Choroby infekcyjne:

zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli, zapalenie płuc, gruźlica płuc, ropień płuca, infekcja grzybicza (kropidlakowa)

• Nowotwory oskrzela:

rak oskrzelopochodny, gruczolak oskrzela

• Inne choroby płuc:

przetoki tętniczo-żylne i inne zaburzenia rozwojowe naczyń płucnych, uraz klatki piersiowej, aspiracja ciała obcego, nadciśnienie płucne, hemosyderoza idiopatyczna

• Choroby serca:

wada mitralna, obrzęk płuc

• Inne choroby:

zawał płuca (zator płuca), skazy krwotoczne, sarkoidoza, zespół Goodpasture'a, zespół Osler-Weber-Rendu, ziarniniak Wegenera.

Ból w klatce piersiowej

• W chorobach układu oddechowego wynika z zapalenia opłucnej

• Ból opłucnowy:

- zaczyna się nagle, jest bardzo nasilony,

- nasila się przy głębokim wdechu

- zwykle jednostronny,

- dobrze umiejscowiony (w dole oraz z boku)

- zajęcie przepony i n. przeponowego bóle okolicy

nadobojczykowej i ramienia

• Ból z towarzyszącą dusznością:

- zator tętnicy płucnej (w 80% przypadków)

• Ucisk w klatce piersiowej:

- astma oskrzelowa,

- zespół żyły próżnej górnej (zajęcie węzłów chłonnych

śródpiersia)

• Ostry ból związany z kaszlem

- uraz m. międzyżebrowych

• Bóle kostno-mięśniowe w okolicy ramienia, łopatki z promieniowaniem do łokcia

- naciek nowotworowy splotu barkowego

• Bóle kręgosłupa, łopatki, żeber

- przerzuty raka do kości

• Różnicowanie z chorobami układu krążenia

- choroba wieńcowa

- zawał serca

- tętniak rozwarstwiający aorty

- zapalenie osierdzia (komponent opłucnowy)

(zmniejsza się w pozycji siedzącej)

- wypadanie płatka zastawki dwudzielnej (zmniejsza się w pozycji leżącej)

Ból w klatce piersiowej

• Zmiany w układzie kostno-szkieletowym

- zmiany zwyrodnieniowe

- zespół Tietza (zap. odcinków chrzęstno-

kostnych żeber)

• Choroby narządów jamy brzusznej

- choroby przełyku (skurcz, refluks żołądkowo-

przełykowy)

- wrzód żołądka,

- zapalenie pęcherzyka żółciowego,

- zapalenie trzustki

Badanie przedmiotowe - oglądanie

• Wyniszczenie: choroby nowotworowe, przewlekłe choroby płuc - włóknienie, rozedma, niewydolność oddechowa

• Palce pałeczkowate: - przewlekła niewydolność oddechowa

• Sinica centralna: - odtlenowana hemoglobina >5g%

• Zaczerwienienie twarzy: - policytemia (czerwienica) wtórna (Ht>54%M, 49%K) -przewlekła hipoksja

• Deformacje klatki piersiowej: - klatka beczkowata, kyphoscoliosis

Sinica

• Odtlenowana hemoglobina > 5g% (Hb 15g%

krew tętnicza- odtl. Hb 0.75g%, żylna: 4.5g%)

• Przyczyny:

niedostateczne utlenowanie w płucach

nadmierny pobór w tkankach

przeciek tętniczo-żylny

• Sinica lepiej widoczna przy podwyższonej zawartości Hb - policythemia, gorzej w niedokrwistościach

• Sinica centralna: obniżenie wysycenia tlenem krwi tętniczej - wrodzone wady serca, choroby tkanki płucnej uposledzające dyfuzję tlenu

• Sinica obwodowa spadek objętości minutowej, zwiększony pobór tlenu w tkankach

Badania diagnostyczne - badania czynnościowe płuc

• Badanie spirometryczne

FEV1 - natężona objętość jednosekundowa

VC - pojemność życiowa

• Badania odwracalności - betamimetyk, kortykosteroid

• Krzywa przepływ/objętość MEF 25-75

• Szczytowy przepływ wydechowy - PEF

• Całkowita pojemność płuc - metoda rozcieńczonego helu

• Pomiar oporów oddechowych - pletyzmografia ciała

• Współczynnik dyfuzji CO

Badanie spirometryczne

• FEV1 < 75 % w. należnej choroby obturacyjne

np. astma, POChP

• Odwracalność po beta-mimetyku >12-15%

w astmie

• Brak odwracalności lub < 12% POChP

• VC < 70 % choroby restrykcyjne

np. Zapalenie płuc, włóknienie płuc

Badania diagnostyczne - badania gazometryczne

• PaO2 - odzwierciedla wymianę gazową

wart prawidłowe 90 (20r.ż.) - 75 mm Hg (70r.ż.)

• Hipoksemia PaO2<60mmHg (spadek utlenowania tkanek)

• PaCO2 - odzwierciedla wentylację pęcherzykową

wart. prawidłowe: 35 - 45 mmHg

• Hiperkapnia: (kwasica oddechowa) - hipowentylacyjna

• Hipokapnia: (alkaloza oddechowa) - hiperwentylacyjna

• pH - stan równowagi kwasowo-zasadowej, różnicuje zaburzenia oddechowe od metabolicznych

wart prawidłowe pH - 7.35 - 7.45

Badania diagnostyczne - badania radiologiczne

• Przeglądowe zdjęcie kl. piersiowej A-P i boczne

• Tomografia komputerowa

HRCT - zmiany śródmiąższowe

spiralna - zmiany naczyniowe, ocena śródpiersia

średnica oskrzeli

• Magnetyczny rezonans jądrowy (MRI)

• Scyntygrafia wentylacyjna i perfuzyjna

Badania diagnostyczne - bronchoskopia

Wskazania kliniczne:

• Krwioplucie

• Kaszel, chrypka, stridor, duszność niejasnego pochodzenia, z. żyły próżnej górnej

• Świsty na ograniczonym obszarze nie ustępujące po leczeniu

• Przedłużające się lub nawracające zapalenie tego samego obszaru płuc

• Wykrztuszanie mas serowatych, przedłużąjace się lub nawracające wykrztuszanie ropnej plwociny

Badania diagnostyczne - bronchoskopia

Wskazania radiologiczne:

• Cechy niedodmy lub rozdęcia na ograniczonym obszarze

• Płyn w jamie opłucnej o niejasnej etiologii

• Objawy porażenia nerwu przeponowego

• Ruch wahadłowy śródpiersia

• Zniekształcnie zarysu lub przebiegu tchawicy lub oskrzela

• Zmiany rozsiane w płucach

• Zmiany ograniczone (cień okrągły, guzowaty, poszerzone śródpiersie, wnęki)

Badania diagnostyczne - bronchoskopia

Wskazania terapeutyczne:

• Tamowanie krwawień z dróg oddechowych

• Niedodma pooperacyjna,

• Usuwanie zalegającej wydzielony, mas serowatych (chorzy nieprzytomni, wentylowani mechanicznie)

• Usuwanie „czopów” śluzowych przy nieskutecznym leczeniu stanów bronchospastycznych (zaostrzenie astmy lub POChP)

• Usuwanie ciała obcego z drzewa oskrzelowego

Badania diagnostyczne - techniki bronchofibersokopowe

• Bronchoskopia

• sztywna bronchoskopia

• bronchofiberoskopia

• Biopsja endobronchialna

• BAL - bronchoalveolar lavage (płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe)

• Transbronchialna biopsja miąższu płucnego (TBLB)

• Transbronchialna igłowa aspiracyjna biopsja węzłów chłonnych (TBNA)

• EBUS - ultrasonografia wewnątrzoskrzelowa

• Bronchofiberoskopia wirtualna

Wideotorakoskopia (VTS)

• Wskazania:

- diagnostyka chorób opłucnej

utrzymujący się lub nawracający płyn w

jamie opłucnej

zmiany na opłucnej w badaniu

radiologicznym

- diagnostyka chorób śródmiąższowych

- diagnostyka guzów i powiększonych węzłów

chłonnych śródpiersia i wnęk

- ocena zaawansowania raka płuca (staging)

- diagnostyka guzków obwodowych

Jama opłucnej

• Opłucna płucna

7-24μm, płyn: 1-20 ml

• Opłucna ścienna

Choroby opłucnej

Metody diagnostyczne

• Badanie radiologiczne

• Badanie ultrasonograficzne

• Badanie CT

• Punkcja jamy opłucnej

• Badanie płynu opłucnowego bad. biochemiczne, mikrobiologiczne (BK), cytologiczne

• Biopsja opłucnej (tzw. „ślepa biopsja”)

• wideotorakoskopia

CHARAKTERYSTYKA NAJWAŻNIEJSZYCH CHORÓB UKŁADU ODDECHOWEGO

• Zapalenie oskrzeli

• Rozedma

• POChP

• Rozstrzenie oskrzeli

• Astma oskrzelowa

• Mukowiscydoza

• Zapalenie płuc

• Gruźlica

• Choroby śródmiąższowe

• Zatorowość płucna

• Rak płuca

• Choroby opłucnej

- odma

- niedodma

- wysięk/przesięk w opłucnej

Choroby oskrzeli

• Zapalenie oskrzeli

• Ostre

• Przewlekłe

• Rozstrzenie oskrzeli

• Zapalenie oskrzelików

• Zarostowe zapalenie oskrzelików

• Włóknienie torbielowate (mukowiscydoza)

Zapalenie oskrzeli ostre

• Etiologia:

wirusy, (grypy, adenowirusy, Rhinowirusy,)

Mycoplasma pneumoniae

bakterie Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

infuenzae, Staphylococcua aureus

• Obraz kliniczny: suchy kaszle, wykrztuszanie plwociny śluzowej ew. ropnej (zakażenie bakteryjne)

• Nadreaktywność oskrzeli na czynniki drażniące: zimne powietrze, zanieczyszczenie powietrza

• Leczenie: antybiotyk, leki wyksztuśne,
  

Zapalenie oskrzeli przewlekłe

• Charakteryzuje przewlekły kaszel z odksztuszaniem plwociny przez co najmniej 3 miesiące w roku w ciągu kolejnych 2 lat.

• Etiopatogeneza: związek z paleniem papierosów, zanieczyszczeniem powietrza atmosferycznego (SO2, NO), zakażeniami wirusowymi, bakteryjnymi, nadreaktywność oskrzeli (SO2, zimne powietrze)

• Przebieg postępujący: częste zaostrzenia w przebiegu zakażeń: wirusowych i bakteryjnych np.: Haemophilus inflenzae, Streptococcus pneumonnie, Gram(-) Staph. aureus

• Obraz kliniczny: pink puffer, blue bloater

• Rozpoznanie: objawy kliniczne + cechy obturacji FEV1/VC<75

• Rozpoznanie różnicowe: rozstrzenie oskrzeli, astma oskrzelowa

• Leczenie:

zaniechanie palenia papierosów

Beta-mimetyki długodziałające

pochodne atropiny - ipratropium

metyloksantyny

kortykosteroidy wziewne

kortykosteroidy systemowe w zaostrzeniu

antybiotyki

leki wykrztuśne

rehabilitacja oddechowa

tlenoterapia

Rozedma płuc

• Powiększenie przestrzeni powietrznych dystalnie od oskrzelików końcowych z destrukcją ścian pęcherzyków

• Podział:

rozedma środka zrazika

rozedma całego zrazika

rozedma zlokalizowana

(pęcherzowa, zrazików obwodowych,

okołoprzegrodowa)
rozedma okołoognioskowa (okołobliznowa, nieregularna)

• Etiopatogeneza: niestosunek proteaz do antyproteaz (elastaza/alfa1-antytrypsyna) oksydantów/antyoksydantów

POChP

• Przewlekła Obturacyjna Choroba Płuc

charakteryzuje się postępującym, częściowo odwracalnym ograniczeniem drożności oskrzeli spowodowanym przewlekłym zapaleniem oskrzeli i/lub rozedma płuc, któremu może towarzyszyć nieswoista nadreaktywność oskrzeli

POChP -rozpoznanie, klasyfikacja

• Postać łagodna

FEV1/VC < 85 w. naleZnej

Nawet jeśli FEV1 > 70%

• Postać umiarkowana

FEV1 < 70% i > 50%

• Postać ciężka

FEV1< 50% w. należnej

POChP- wpływ palenie papierosów

Astma oskrzelowa - Definicja (GINA)

• Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg
  oddechowych, w której uczestniczy wiele komórek
  i substancji przez nie uwalnianych.

• Przewlekłe zapalenie jest przyczyną
  nadreaktywności oskrzeli, prowadzącej do
  nawracających epizodów świszczącego oddechu,
  duszności, ściskania w klatce piersiowej i kaszlu,
  występujących szczególnie w nocy lub nad ranem.

• Epizodom tym zwykle towarzyszy rozlana obturacja
  oskrzeli o zmiennym nasileniu, często ustępująca
  samoistnie lub pod wpływem leczenia.

Astma oskrzelowa - Rozpoznanie

Wywiad:

• atopia w rodzinie (astma atopowa),

• początek w dzieciństwie i młodości,

• po infekcjach dróg oddechowych

Objawy:

• napadowe duszności

• świszczący oddech

• ciężar w klatce piersiowej,

• napadowy kaszel,

• duszność po wysiłku

Badanie fizykalne:

• cechy obturacji,

• świsty i furczenia

• lub bez objawów

Rozpoznanie

• Objawy choroby

• W ocenie obturacji przydatny jest stosunek FEV1/FVC. (> 80% norma).

• Test odwracalności (lek rozkurczowy, kortykosteroid):

wzrost FEV1 o ≥ 12 - 15%

lub wzrost PEF o ≥ 15%

• Dobowa zmienność PEF > 20 %

Astma - diagnostyka różnicowa

• POChP

• Ostra niewydolność lewokomorowa

• Zator tętnicy płucnej

• Guz nowotworowy lub ciało obce w tchawicy lub dużych oskrzelach

• Zaburzenia czynności strun głosowych

Klasyfikacja astmy

• Klasyfikacja etiologiczna:

astma atopowa

astma nieatopowa

• Klasyfikacja a zależności od stopnia ciężkości:

astma sporadyczna

astma przewlekła lekka

astma przewlekła umiarkowana

astma przewlekła ciężka

Astma atopowa Astma nieatopowa

(zewnątrzpochodna) (wewnątrzpochodna)

Początek <30 r.ż., zwykle w >30 r.ż zwykle po

dzieciństwa przebytej infekcji

Inne ch. atopowe np. AZS, pyłkowica nie

Wyst. rodzinne tak rzadziej

Przyczyny kontakt ze swoistymi zwykle inf. wirusowe

zaostrzeń alergenami lub bateryjne

spIgE występują nie występują

Przebieg częściej epizodycznie częściej postępujący napady duszności przewlekły

z okresami remisji

Leki stosowane w astmie

Leki kontrolujące chorobę:

glikokortykosteroidy wziewne

glikokortykosteroidy stosowane ogólnoustrojowo

kromony

metyloksantyny

β2-mimetyki wziewne długo działające

β2-mimetyki doustne długo działające

leki przeciwleukotrienowe

Leki stosowane w astmie

Leki objawowe:

β2-mimetyki wziewne szybko działające

glikokortykosteroidy stosowane ogólnoustrojowo

leki przeciwcholinergiczne

metyloksantyny

β2-mimetyki doustne szybko działające

Rozstrzenie oskrzeli

• Trwałe rozszerzenia oskrzeli, które powstały w następstwie uszkodzenia ściany oskrzeli przez zmiany zapalne.

• Etiologia: zapalenia wirusowe i bakteryjne (Klebsiella pneumoniae, Staph. Aureus, po przebytych w dzieciństwie zakażeń: krztusiec, gruźlica, w przewlekłym zapaleniu zatok przynosowych, w refluksie żołądkowo-przełykowym, u chorych z agammaglobulionemią, w mukowiscydozie, w zespole nieruchomych rzęsek

Rozstrzenie oskrzeli

• Obraz kliniczny: kaszel, krwioplucie odksztuszanie dużej ilości ropnej wydzieliny od kilku do kilkuset ml.

• Przebieg postępujący: sprzyjają nawracającym zapaleniom płuc i oskrzeli, prowadzi do niewydolności oddechowej, palce pałeczkowate

• Radiologiczne: objawy niedodmy, nacieków z poziomem płynu

• Leczenie: drenaż oskrzeli (ułożeniowy)

chemioterapia

nebulizacje, leki mukoliotyczne

leczenie chirurgiczne

Włóknienie torbielowate -mukowiscydoza

• Choroba wielonarządowa dziedziczna (autosomalna, recesywna)

• Charakteryzuje się obecnością gęstej, lepkiej wydzieliny

• Klinicznie: cechy choroby obturacyjnej, częste infekcje drzewa oskrzelowego, obecne rozstrzenie oskrzeli, zaburzenia wchłaniania spowodowane niewydolnością trzustki

• Choroba głównie wieku dziecięcego częstość 1:2000

• Obecnie czas życia chorych wydłużony

• Powikłania, kamica żólciowa, marskość wątroby,

• Rozpoznanie: zwiększone stężenie NaCl w pocie.

• Leczenie: fizjoterapia, antybiotykoterapia

Zakażenia układu oddechowego

• Zapalenia płuc - przyczyny zakażeń

pozaszpitalne:

- Streptococcus pneumoniae

- Mycoplasma pneumoniae

- Hemophillus influenzae

szpitalne:

- pałeczki gram (-)

- Staphylococcus aureus

- Pseudomonas spp.

chorzy z niedoborami odporności

- Pneumocystis carinii

] - wirus cytomegalii

- mycobacterium tuberculosis

Zapalenie płuc - paciorkowcowe

• Początek nagły, wysoka tempewratura, osłabienie, kaszel, ból opłucnowy, tachycardia. tachypnoe, nacieki w płucach w rtg, tarcie opłucnowe, leukocytoza

• Po 7 - 10 dniach poprawa, po 12 tygodniach ustąpienie zmian radiologicznych

• Leczenie: antybiotykoterapia jak najwcześniej

• Leczenie empiryczne

Gruźlica płuc

• Mycobacterium tuberculosis

Diagnostyka:

• Badania mikrobiologiczne plwociny, popłuczyn oskrzelowych, popłuczyn żołądkowych, płyn opłucnowy, biopsja węzłów chłonnych, wycinki płuca

• Preparat bezpośredni barwiony Ziehla-Neelsena

• Hodowla podłoże Lowensteina-Jensena - 6 tyg. posiew

• BACTEC metoda radiometryczna - kilka dni,

podłoże z kwasem palmitynowym ¹⁴C ,

wzrost prątków wzrost ¹⁴CO₂

• Metoda PCR identyfikacja DNA (martwe) probe i RNA (żywe)

• Test śródskórny RT23- dodatni > 10mm dodatni

• Diagnostyka :

• Badanie radiologiczne:

- proces czynny:

zmiany naciekowe z rozpadem,

zmiany rozsiane

- Lokalizacja - górne płaty

- Powiększone węzły chłonne

- Zwężenia oskrzeli -niedodma

- Zwłóknienia

- Jama gruźlicza

- Odma i wysięk w opłucnej.

• W ciągu kilku miesięcy powikłania płucne - niedodma jednego płata, rozstrzenia oskrzeli, , gruźlica prosówkowa, , wysięk w jamie opłucnej,

• Objawy kliniczne: gorączka, zmęczenie, osłabienie, utrata masy ciała, kaszel,

• Rtg: plamiste lub guzkowe zagęszczenia w górnych płatach. Jamy, zwapnienia, powiększone węzły chłonne, wysięk i zwapnienia opłucnej.

Gruźlica płuc

• Leczenie:

długotrwałe 6-12 miesięcy

skojarzone tzn jednocześnie 3-4 leki

regularne

• Fazy leczenia:

początkowa faza intensywnej terapii

odprątkowanie 1-3 miesiące 4 leki

leczeni podtrzymujące:

utrwalenie wyników i zapobieganie nawrotom

4 miesiące 2-leki

Śródmiąższowe włóknienie płuc

• Postępujący proces zapalny miąższu płucnego (pęcherzyka i otaczających tkanek - naczyń włosowatych, podścieliska) zaczynający się zwykle podstępnie i prowadzący w większości przypadków do nieodwracalnego włóknienia płuc

• Diagnostyka:

objawy kliniczne: stany podgorączkowe, zmęczenie, bóle stawów, duszność wysiłkowa-spoczynkowa, kaszel,

badania czynnościowe - zmiany restrykcyjne, obniżone FVC, podatność, pojemność dyfuzyjna

badania gazometryczne: hipoksemia po wysiłku

radiologiczne (HRCT) - obraz plastra miodu

biopsja płuca - videotorakoskopia

Śródmiąższowe włóknienie płuc

Klasyfikacja

• Choroby o nieznanej etiologii

idiopatyczne włóknienie płuc

sarkoidoza

proteinoza pęcherzyków płucnych

samoistna hemosyderoza

włóknienie płuc w przebiegu kolagenoz

• Choroby płuc o znanej etiologii prowadzące do włóknienia

pylice płuc

Alergicze zewnątrzpochodne zapalenie pęcherzyków płucnych

leki

promieniowanie

infekcje, choroby naczyń

Zatorowość płucna

• Zator tętnicy płucnej wywołany skrzepliną z zakrzepicy naczyń żylnych kończyn dolnych, miednicy i żyły próżnej dolnej

• Czynniki sprzyjające powstaniu zakrzepicy: uszkodzenie śródbłonka, wzmożona krzepliwość krwi, zwolnieni przepływu krwi.

• Obraz kliniczny zależy od wielkości zajętego zatorem naczynia: dusznośc, kaszel, ból w klatce piersiowej, krwioplucie, ostra niewydolność oddechowa, NZK, ostre serce płucne, wstrząs , zawał płuca,

• Rozpoznanie: objawy kliniczne, badanie przedmiotowe, USG n. żylnych, bad. krwi- D-dimer (produkty rozpadu fibryny) Badanie radiologiczne: CT-spiralne, scyntygrafia perfuzyjna, wentylacyjna, arteriografia tętnicy płucnej

Niewydolność oddechowa

• Zaburzenia wymiany gazów oddechowych

(O2, CO2) w płucach

• Niewydolność częściowa:

hipoksemia pO2 < 60 mmHg
pCO2 n lub ↓

• Niewydolność całkowita

hipoksemia pO2 < 60 mmHg

hiperkapnia pCO2 > 45 mmHg

• Niewydolność utlenowania

• Niewydolność wentylacyjna

Niewydolność oddechowa

• Wentylacyjna:

depresja CSN

upośledzenie ruchów oddechowych

(poliomyelitis)

• Utlenowania:

zapalenie płuc

obrzęk płuc

zatorowość płucna

• Mieszana:

przewlekły zespół oburacyjny

ciężki atak astmy

Niewydolność oddechowa - leczenie

• Cel:

wyrównanie hipoksemii i hiperkapnii

leczenie objawowe - duszności i tchykardii

• Sposób realizacji:

Tlenoterapia

Poprawa drożności dróg oddechowych

Zwiększenie wentylacji

Niewydolność oddechowa - leczenie

• Fizjoterapia oddechowa

- poprawia ewakuację wydzieliny z drzewa

oskrzelowego

- oklepywanie

- nawilżanie

- usuwanie wydzieliny bronchofiberoskopem

• Tlenoterapia

- monitorowanie

gazometria

saturacja - pulsoksymetria

- metody podawania tlenu

butle z tlenem

koncentratory (przewlekła tlenoterapia w

warunkach domowych)

maski Venturiego, wąsy

• Sztuczna wentylacja

- wentylacja przerywanym ciśnieniem

dodatnim (IPPV)

- respirator

- wentylacja z dodatnim ciśnieniem w

końcowej fazie wydechu (PEEP)

• Powikłania sztucznej wentylacji:

- uraz ciśnieniowy płuc (odma)

- przewodnienie chorego

- infekcje

Nowotwory płuc

• Objawy:

kaszel, krwioplucie, duszność,

nawracające infekcje ukł. oddechowego

ból w klatce piersiowej (neuralgia ramienna, zespół Hornera - Guz Pancoasta,

Zajęcia śródpiersia - chrypka,zespól żyły próżnej górnej

Zajęcie osierdzia (zab. rytmu serca)

Zajęcie opłucnej (ból, wysięk)

Przerzuty w narządach odległych: wątroba, ukł. kostny, mózg,)

Objawy paranowotworowe: przerostowa asteoartropathia płucna, neuropatia, nadkrzepliwość krwi (zatory).

• Nowotwory łagodne: 2% wszystkich nowotworów płuc

Brodawczak, chrzęstniak, hamartoma (odpryskowiak), gruczolak

• Nowotwory złośliwe

Rak oskrzela: z kom nabłonka drzewa oskrzelowego

najczęstszy nowotwór złośliwy na świecie i najczęstsza przyczyna zgonów z powodu chorób nowotworowych w Polsce:

zapadalność w Polsce: M-50/100tys K-8/100tys

• Rodzaje histopatologiczne:

rak niedrobnokomórkowe:

- Rak płaskonabłonkowy 40-60%

- Gruczolakorak 10-40% (brodawczakowaty, oskrzelikowo-pęcherzykowy, lity-wytwarzający śluz)

- Wielkokomórkowy (olbrzymiokomórkowy,

jasnokomórkowy)

- Gruczołowo-płaskonabłonkowy

rak drodnokomórkowy:

rakowiak - najczeszczy po raka guz złośliwy płuc

mięsak płuc

międzybłoniak opłucnej

Nowotwory płuc

• System TNM klinicznej oceny zaawansowania

• T- guz, N-węzeł chłonny, M- przerzut

• Rak utajony,

• Stopień O rak „in situ”

• Stopień I: T1 guz <3cm, No, Mo

• Stopień II: T1,N1 węzły okołoosk., wnękowe po tej samej stronie

• Stopień IIIA: T1, N2 węzły śródpiersia po tej samej stronie, węzły rozwidlenia tchawicy

• Stopień IIIB: T,N3 węzły po stronie przeciwnej

• Stopień IV T,N, M1 -przerzuty odległe

• Rak drobnokomórkowy leczenie chirurgiczne

w I, II stadium zaawansowania,

w IIIA - przedopercyjna chemioterapia

• Rak drobnokomórkowy - dużej chemio- i promieniowrażliwości

Choroby opłucnej

• Płyn opłucnowy 1-20ml , widoczny w rtg > 100ml

• Płyn przesiękowy - przyczyna:

niewydolność krążenia, obrzęk śluzowaty, dializa otrzewnowa

marskość wątroby, zespół nerczycowy, Z. Meigsa

• Płyn wysiękowy - przyczyna:

zapalenie

choroby nowotworowe

• Różnicowanie:

wysięk: Stężenie białka > 30g/l

Stężenie białka w płynie/surowica > 0.5

Aktywność LDH > 200u/ml

stężenie LDH w płynie/surowica >0.6

Liczba krwinek białych > 2500/mm3

Choroby opłucnej przyczyny wysięku

• Zakażenie: gruźlica, bakteryjne i wirusowe zapalenie płuc

• Nowotwory: rak płuca ziarnica złośliwa, chłoniaki, białaczki, mesothelioma, przerzuty z innych narządów - rak sutka, jelita grubego, rak jajnika

• Zawał płuca

• Zapalenie trzustki

• Choroby immunologiczne: toczeń trzewny, RZS, polyarteritis nodosa

• Inne: urazy klatki piersiowej, mocznicowe zapalenie opłucnej, popromienne zapalenie opłucnej

Wysięk - leczenie

• Wysięk infekcyjny

parapneumoniczny drenaż, leczenie fibrynolityczne

ropniak - l. fibryniolityczne, drenaż, dekortykacja

• Wysięk nowotworowy:

Pleurodeza chemiczna - talk

Mechaniczna - skaryfikacja

Inne postacie wysięku

Chylothorax

Obecność chłonki w jamie opłucnej z powodu:

• urazu (zabieg oper., uraz zewn.)

• nowotworu

Krwiak opłucnej (hemothorax)

• uraz ściany kl. piersiowej lub narządów wewnątrz

np.: złamanie żeber, kaniulacja żył centralnych,

biopsja płuca i opłucnej,

• nieurazowy: krwiak samoistny

Ropniak (Empyema)

Powikłanie zakażenia jamy opłucnej

Leczenie: drenaż z antybiotykoterapią,

leczenie fibrynolityczne, VTS, dekortykacja

Powikłania wysięku w jamie opłucnej

Fibrothorax - zarośnięcie kl. piersiowej i upośledzenie jej ruchomości

jako powikłanie: wysięku, ropniaka jamy opłucnej

Przeciwdziałania

Jak najwcześniejsza rehabilitacja !!!!!!

Odma opłucnowa - Etiologia

Samoistna

• pierwotna (brak zmian w płucach)

• wtórna (zmiany w płucach: POChP, gruźlica,

astma, ch. infekcyjne, śródmiąższowe, nowotwór)

Urazowa

• niejatrogenna (uraz otwarty, zamknięty)

• jatrogenna (po biopsji płuca, śródpiersia,

cewnikowanie żył centralnych)

Wielkość odmy

• Całkowita

• Częściowa

Odma opłucnowa

Miejsce dostania się powietrza:

• wewnętrzna (przez oskrzela)

• zewnętrzna (przez ścianę kl.piersiowej)

Łączność z atmosferą

• Otwarta

• Zamknięta

• Zastawkowa (prężna)

Leczenie zachowawcze gdy:

• Odma samoistna pierwotna

• Wielkość do 15 % objętości jamy, tzn, odległość opłucna płucna i ścienna 1 cm

(2cm - 23%, 4cm - 40%)

• Niepowiększająca się

• Bez objawów klinicznych

• U ludzi młodych

Szybkość wchłaniania powietrza:

1,25% całkowitej objętości odmy/dobę

Pozostawienie płuca nierozprężonego:

nie dłużej niż 10 - 14 dni

Odma opłucnowa

Wskazania do drenażu opłucnej:

• Odma samoistna pierwotna

nieskuteczność leczenia zachowawczego

burzliwe objawy kliniczne

odma wentylowa

nawrót odmy

• Odma samoistna wtórna

• Odma urazowa

• Odma śródpiersiowa i odma podskórna

Drenaż jamy opłucnej

• Drenaż otwarty - łączność z powietrzem atmosferycznym

• Drenaż zamknięty - opłucna odgrodzona od powietrza zestawem drenażowym

bierny - bez ssania (rzadko stosowany,

np. do leczenia ropniaków

czynny - obecne podciśnienie w układzie

drenażowym

Wskazania:

• Odma opłucnej

• Płyn w opłucnej (wysięk, ropniak, krwiak, chłonka)

• Pooperacyjny drenaż opłucnej

• Przetoka oskrzelowa-opłucnowa

Przeciwwskazania:

• Bezwzględnych p-wskazań nie ma

• Względne: zaburzenia krzepnięcia

Pooperacyjny drenaż opłucnej

Każde otwarcie klatki piersiowej prowadzi do

powstania odmy.

Po zabiegach torakochirurgicznych pozostawia

się w jamie opłucnej dwa dreny:

Jeden - odciągnięcie płynu, krwi 2 cm nad przeponą (zachyłek przeponowo-żebrowy), w linii pachowej tylnej

Drugi - odciągnięcie powietrza, w linii pachowej przedniej lub środkowej (sięga do szczytu płuca)

Opieka nad chorym z drenażem opłucnowym

• Pozycja chorego i zestawu drenażowego:

zestaw 1m poniżej poziomu kl. piersiowej,

• Monitorowanie:

przecieku powietrza:

przetoka oskrzelikowo-opłucnowa,

nieszczelność układu drenującego.

ilości drenowanego płynu/dobę

wahań ciśnienia :

duże - jama (niedodma, niecałkowite rozprężenie)

• Warunki usunięcie drenu:

rozprężone płuco

brak przecieku powietrza

drenaż płynu <100ml/dobę

Leczenie wspomagające chorego z drenażem opłucnej

W czasie drenażu opłucnej należy podać:

następujące leki:

• leki przeciwbólowe

• leki mukolityczne

• leki rozszerzające oskrzela

• leki wyksztuśne

oraz wykonywać ew. następujące procedury:

• oklepywać chorego, stosować drenaż położeniowy

• stosować inhalacje, nawilżanie

• stosować ćwiczenia oddechowe

• nawodnić chorego

Rehabilitacja w wysięku w jamie opłucnej

Cel:

Przeciwdziałanie powstawaniu zrostów

Ułatwienie drenażu

Pozycje ułożeniowe:

leżenie na zdrowym boku

leżenie na zdrowym boku z rotacją tułowia

do przodu

leżenie na zdrowym boku z rotacją tułowia

do tyłu

Ćwiczenia oddechowe (po wchłonięciu płynu):

ćwiczenia przepony

ćwiczenia oddychania żebrowego

CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

Zespół objawów klinicznych wywołany zaburzeniem równowagi między wielkością

przepływu wieńcowego a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen i związki energetyczne.

ETIOLOGIA

• Najczęstszą przyczyną (>98% przypadków) CHNS jest miażdżyca tętnic wieńcowych

• Inne

• Skurcz , zator,zapalenie tętnicy wieńcowej

• Uraz tętnicy wieńcowej

• Zakrzepica tętnicza wskutek zaburzeń hemostazy

• Zmniejszona podaż tlenu w stosunku do zapotrzebowania

Czynniki wewnątrzustrojowe odgrywające rolę w powstawaniu miażdżycy

• Skłonności dziedziczne

• zaburzenia gospodarki lipidowej

• metabolizm ściany naczyniowej

• Wiek

• Płeć

• Czynność hormonalna tarczycy, trzustki, gonad, nadnerczy

• Zaburzenia układu nerwowego

• Zaburzenia procesu krzepnięcia krwi

• Inne choroby:

• niedoczynność tarczycy,

• cukrzyca,

• nadciśnienie

Czynniki zewnątrzustrojowe

• Otyłość

• Dieta wysokotłuszczowa

• Używki

• Brak aktywności fizycznej

• Stres

Najważniejsze czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca to:

• Nadciśnienie > 160/95 mmHg

• Cholesterol > 190 mg/dl

• Trójglicerydy > 150 mg/dl

Podział kliniczny ChNS

1. Dławica piersiowa stabilna /wysiłkowa/

2. Dławica piersiowa spontaniczna-Prinzmetala

3. Dławica piersiowa niestabilna (niestabilna choroba wieńcowa)

4. Zawał serca

a) świeży zawał serca

b) przebyty zawał serca

5. Nieme niedokrwienie

6. Kardiologiczny zespół X

Podział choroby wieńcowej

• Ostre zespoły wieńcowe

• Z uniesieniem odcinka ST

• Bez uniesienia odcinka ST

Na podstawie obrazu klinicznego
(+bioch. wskaźników, zmian w EKG)

• Niestabilna dławica piersiowa

• Zawał serca bez uniesienia ST

• Zawał serca z uniesieniem odcinka ST

• Zawał serca nieokreślony

• Nagły zgon sercowy

Na podstawie ewolucji obrazu EKG

• Zawał serca bez załamka Q

• Zawał serca z załamkiem Q

Stabilna ChW - objawy: typowy ból dławicowy

• ból o charakterze ucisku, zaciskania, pieczenia, uczucia ciężaru w klatce piersiowej;

• umiejscowienie: za mostkiem, w lewej okolicy przedsercowej (lokalizacja nietypowa: plecy, szyja, szczęka, twarz, ramiona, górne części brzucha)

• promieniowanie: do barków lub lewej kończyny górnej;

• czas trwania: kilka minut;

• ustępowanie: kilka minut po odpoczynku lub zażyciu NTG

• wywołany zwiększeniem zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen np. przez: wysiłek fizyczny, stres, obfity posiłek, niską temperaturę otoczenia

Stabilna ChW - objawy: typowy ból dławicowy

50% zwężenie - objawy wysiłkowe;

90% - objawy spoczynkowe

• Niestabilna choroba wieńcowa NChW -wywołana jest gwałtownym ograniczeniem przepływu krwi przez dany obszar m. sercowego na skutek pęknięcia niestabilnej blaszki miażdżycowej

DŁAWICA PRINZMETALA

• Ból dławicowy wywołany jest skurczem tętnicy wieńcowej

• Charakteryzuje się przejściowym uniesieniem odcinków ST w EKG

• Epizody zwykle ustępują i nie prowadzą do zawału

• Występuje u 2-5% chorych z dławicą piersiową

• 60% osób z dławicą odmienną ma istotne zwężenia tętnic wieńcowych

• Występują czynniki ryzyka miażdżycy

• Szczególną rolę odgrywa palenie papierosów

• Skurcz może być wywoływany przez hiperwentylację, stres, niską temperaturę, zażycie kokainy

• Najczęściej kurcz dotyczy prawej tętnicy wieńcowej

• Kurcz związany jest głównie z napływem jonów Ca do komórek mięśni gładkich, dlatego w leczeniu skuteczne są Ca-blokery.

Objawy kliniczne

• Ból dławicowy

• Niesprowokowany

• Długotrwały

• Często w nocy

• Ale może się pojawić po wysiłku

*Uniesienie odcinków ST w EKG.

Ostry zespół wieńcowy bez uniesienia ST

• Spowodowany przez świeże lub narastające ograniczenie przepływu krwi przez tętnicę wieńcową (niestabilna dławica piersiowa) doprowadzające u części chorych do martwicy małych obszarów mięśnia sercowego (zawał serca bez uniesienia ST)

• Przejawia się wzrostem stężenia markerów martwicy (troponiny), bez świeżego uniesienia ST

Ostry zespół wieńcowy bez uniesienia ST

• Objawy podmiotowe

• Ból w klatce piersiowej (nie ustępuje w trakcie 5 min po ustaniu czynnika wywołującego lub po przyjęciu NTG)

• Objawy przedmiotowe

• Nie ma charakterystycznych objawów

• Związane z chorobą podstawową

Zawał serca -definicja wg ESC/ACC

1. Typowy wzrost i stopniowy spadek troponiny T lub CK-MB oraz jedno z wymienionych:

• typowy wywiad bólów dławicowych

• pojawienie się patologicznego załamka Q

• zmiany w EKG-obniżenie/uniesienie ST

2. Cechy świeżego zawału w badaniu sekcyjnym

Zawał serca -definicja i patofizjologia

• Zawał serca to martwica komórek mięśnia sercowego na określonym obszarze wywołana ostrym niedokrwieniem.

• W ponad 90% bezpośrednią przyczyna zawału jest całkowite zamknięcie światła tętnicy wieńcowej przez zakrzep spowodowany pęknięciem blaszki miażdżycowej zwężającej tętnicę. Pęknięcie blaszki prowadzi do aktywacji krzepnięcia z wytworzeniem skrzepliny.

Obraz kliniczny

- objawy podmiotowe

• Ból w klatce piersiowej

• Duszność

• Osłabienie

• Zawroty głowy, stan przedomdleniowy, omdlenie

• Kołatanie serca

• Ból w środkowym nadbrzuszu lub w prawym górnym kwadrancie brzucha

• Niepokój, lęk, strach przed śmiercią

- objawy przedmiotowe

• Nie ma charakterystycznych objawów

• Stan podgorączkowy

• Bladość, poty

• Przyśpieszenie akcji serca i tętna

• Cwał serca

• Szmery nad sercem

• Rzężenia nad płucami

• Sinica obwodowa

Badania laboratoryjne

• Markery martwicy

• Troponiny - najbardziej czuły i swoisty marker

• CK-MB i aktywność CK-MB

• Mioglobina (najszybciej się pojawia, ale najmniej swoisty)

Powikłania zawału mięśnia sercowego

1. Zaburzenia rytmu serca (60-80%) - przyczyny :

• pobudzenie układu autonomicznego

• Niedokrwienie

• zaburzenia elektrolitowe

• lokalne gromadzenie się produktów przemian beztlenowych.

2. Wstrząs kardiogenny (10-15%) - rozpoznanie:

• objawy hipoperfuzji

• spadek ciśnienia skurczowego < 80 mmHg trwający > 30 minut

• wskaźnik serca poniżej 1.8 l/min/m²

• oliguria (diureza godzinowa mniejsza od 20ml/h)

3. Ostra niewydolność lewokomorowa (3-10% chorych; częściej razem ze wstrząsem zawałowym do 20%)

4. Ostra hipotonia:

• odruchowa wagotonia z bradykardią

• hipowolemią (PAWP < 8 mmHg, OCŻ - niskie)

• zawał prawej komory (PAWP - niskie; OCŻ - wysokie)

5. Powikłania mechaniczne zawału mięśnia sercowego

• Pęknięcie mięśnia brodawkowatego (0,1-1,0%)

• Pęknięcie IVS (0,5-3,0%)

• Pęknięcie ściany wolnej LV (1-3%, 4-14 dzień po, częściej w HA)

• Tętniak pozawałowy (5-30%)

Powikłania zawału mięśnia sercowego

6. Zespół pozawałowy (Dresslera)

4% chorych głównie między 2 a 10 tygodniem zawału serca

7. Ponowny zawał mięśnia sercowego

8. Zastoinowa niewydolność krążenia

ekspansja i przebudowa mięśniówki serca

po zawale mięśnia sercowego

9. Nagła śmierć sercowa

25% chorych; gł. w mechanizmie migotania komór

KLASYFIKACJA HA

• Prawidłowe < 120 i < 80

• Stan przednadciśnieniowy 120-139 lub 80-89

• Nadciśnienie

• Stopień I 140-159 lub 90-99

• Stopień II ≥ 160 lub ≥ 100

PODZIAŁ

• Nadciśnienie pierwotne

• Choroba nadciśnieniowa

• Gdy nie udaje się ustalić żadnej przyczyny

• Nadciśnienie wtórne

• Znana jest przyczyna

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA

• Patologiczne zmniejszenie przepływu krwi przez tkanki i narządy organizmu.

Jest to stan kiedy komora serca opróżnia się w czasie

skurczu w stopniu niewystarczającym aby utrzymać pełne krążenie dla potrzeb ustroju

• To zespół objawów odczuwanych przez chorego jako

zmniejszenie aktywności życiowej (fizycznej) chorego.

* Zmniejszenie objętości minutowej serca w stosunku do zapotrzebowania tkanek

Podział niewydolności krążenia

• Pochodzenia obwodowego

• Zmniejszenie ilości krwi krążącej

• Nerwowe, humoralne lub mieszane zaburzenia prawidłowego napięcia ściany naczyniowej

• Zaburzenia mieszane - pochodzenia sercowego i naczyniowego

• Pochodzenia sercowego

Typy niewydolności serca

• Niewydolność lewokomorowa

• Niewydolność prawokomorowa

• Niewydolność ostra

• Niewydolność przewlekła

CZYNNIKI DETERMINUJĄCE OBJĘTOŚĆ MINUTOWĄ

Bezpośrednią przyczyną n. k. pochodzenia sercowego jest

mniejsza w stosunku do aktualnych potrzeb, wydajność

pracy serca jako pompy. Wydajność określona jest

wielkością objętości minutowej determinowanej przez:

• Kurczliwość

• Obciążenie wstępne

• Obciążenie następcze

• Częstość pracy serca

Przyczyny niewydolności krążenia

• Pochodzenia sercowego

• Zaburzenia mechaniczne

• Uszkodzenie mięśnia sercowego

• CHNS, zawał serca

• Kardiomiopatie

• Zapalenie mięśnia sercowego

• Zaburzenia rytmu i przewodzenia/migotanie przedsionków i nadkomorowe zaburzenia rytmu,bradykardia

• Postacie mieszane

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ LEWEJ KOMORY

• Ciężkie uszkodzenie mięśnia lewej komory

• Zawał serca, przemijające niedokrwienie dużej części ściany komory

• Tamponada serca

• Zaciskające zapalenie osierdzia

• Nadciśnienie tętnicze

• Wady serca (m.in. zwężenie ujścia aorty, zwężenie zastawki dwudzielnej,

• Nagłe gromadzenie znacznej ilości krwi w łożysku naczyniowym krążenia; obrzęk śródmiąższowy

• Przesięk do pęcherzyków płucnych

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ LEWEJ KOMORY SERCA

• Schorzenia mięśnia sercowego

• Nadciśnienie tętnicze

• Wady serca

OBRAZ KLINICZNY PNLK

• Duszność wysiłkowa lub spoczynkowa nasilająca się w czasie wysiłku

• Napadowa duszność nocna-asthma cardiale

• Tachypnoe i ortopnoe

• Sinica

• Kaszel, często z odpluwaniem rdzawo podbarwionej plwociny

• Nad polami płucnymi różnie nasilone objawy zastoju w krążeniu płucnym

• Niedostateczna objętość wyrzutowa: zmniejszenie sprawności fizycznej, zaburzenia czynności mózgu.

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ PRAWEJ KOMORY

• Zator tętnicy płucnej lub jej odgałęzień

• Odma (wentylowa)

• Stan astmatyczny

• Tamponada serca lub szybko narastający wysięk opłucnowy

• Przebicie tętniaka aorty do tętnicy płucnej lub ostre pęknięcie przegrody międzykomorowej

ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

• Źródłem zatorów są

• Żylaki kończyn dolnych 80%

• Żyły miednicy mniejszej 10%

• Jamy prawego serca w przebiegu niewydolności krążenia i wad serca

PATOMECHANIZM ZMIAN W ZATORZE T.P.

• Zamknięcie tętnic płucnych

• Nagły wzrost ciśnienia w naczyniach płucnych

• Wzrost obciążenia prawej komory i ostra niewydolność prawej komory

OBJAWY ZATORU TĘTNICY PŁUCNEJ

• Tachypnoe

• Tachykardia

• Spadek ciśnienia tętniczego

• Sinica

• Utrata świadomości

• Jeśli zator doprowadzi do zawału to może dołączyć się krwioplucie i ból w klatce piersiowej

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ PRAWEJ KOMORY

• Choroby prowadzące do niewydolności komory lewej

• Nadciśnienie w tętnicy płucnej

• Wady serca (wrodzone lub nabyte)

• Schorzenia mięśnia sercowego i osierdzia

OBJAWY KLINICZNE PNPK

• Wzrost ciśnienia żylnego w krążeniu dużym

• Przyrost masy ciała i obrzęki (wzrost ciśnienia hydrostatycznego oraz zmniejszenie przepływu nerkowego)

• Kończyny dolne

• Okolica krzyżowo-lędźwiowa i plecy

• Powiększenie wątroby (powierzchnia gładka, brzeg zaokrąglony, tkliwa przy obmacywaniu)

• Przesięki do jam ciała/opłucnej,rzadziej do worka osierdziowego/

• Poszerzenie żył szyjnych

• Oliguria

• Skłonność do zakrzepów.

42

---