Klasyfikacja urazów kregoslupa
I. Zlamania kregoslupa bez uszkodzen struktur nerwowych.
Powstaja w wyniku dzialania sily uszkadzajacej o malej lub umiarkowanej wartosci. Nie naruszaja w sposób istotny srodkowych i tylnych elementów stabilizujacych kregoslup- stad sa to najczesciej zlamania stabilne. Urazy tego typu nie powoduja istotnego uszkodzenia rdzenia kregowego. Rokowanie i efekty leczenia sa dobre.
II. Zlamania z uszkodzeniem rdzenia kregowego (najczesciej szyjnego i piersiowo-ledzwiowego odcinka kregoslupa)
Sa nastepstwem zadzialania podobnych mechanizmów uszkadzajacych, ale o znacznie wyzszej energii sily urazowej. W nastepstwie uszkodzeniu ulegaja tylne lub tylne i srodkowe elementy stabilizujace kregoslup ( tzw. zlamania niestabilne). Konsekwencja przemieszczenia sie elementów kostnych kregoslupa jest uszkodzenie struktur neurologicznych (w tym glównie rdzenia kregowego). Uszkodzenia tego typu wymagaja najczesciej szybkiej interwencji chirurgicznej zmierzajacej do usuniecia elementów uciskajacych na rdzen i uzyskania stabilizacji kregoslupa.
W zaleznosci od stopnia uszkodzenia rdzenia kregowego przy niestabilnych urazach kregoslupa wyrózniamy:
Calkowite uszkodzenie rdzenia kregowego (syndrom Bastiana) powoduje zniesienie wszystkich rodzajów czucia ( ból, dotyk, temperatura, położenie w przestrzeni). Następuje porażenie wszystkich grup mięśniowych unerwianych przez uszkodzony segment rdzenia oraz przez segmenty rdzeniowe znajdujące się poniżej miejsca uszkodzenia.
Częściowe uszkodzenie rdzenia kręgowego:
Typ A
Objawia się porażeniem ruchowym i zniesieniem czucia powierzchniowego, ale ze śladowym czuciem głębokim w stopach.
Typ B
Skutkiem tego typu uszkodzenia są niedowłady znacznego stopnia uniemożliwiające funkcjonalne wykorzystanie niedowładnych kończyn.
Typ C
U pacjenta występują niedowłady mniejszego stopnia, które jedynie utrudniają funkcjonalne wykorzystanie niedowładnych kończyn.
Obraz patologii po niestabilnym urazie kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia kręgowego.
I. Uszkodzenie dolnego odcinka szyjnego (C3-C7) prowadzi do porażenia ruchowego i czuciowego w obrębie kończyn górnych, tułowia i kończyn dolnych
II. Uszkodzenie odcinka piersiowego powoduje porażenia czuciowe i ruchowe w obrębie tułowia i kończyn dolnych. Czynności kończyn górnych są zachowane.
III. Uszkodzenie odcinka lędźwiowo - krzyżowego powoduje porażenie kończyn dolnych ( im niższy poziom uszkodzenia tym większe możliwości ruchowe pacjenta)
IV. Czy poniższe towarzyszą wszystkim powyższym?
Zaburzenia autonomiczne
Troficzne
Naczyniowe
Oddechowe
Wydalnicze
Seksualne
V. Komplikacje wtórne
Powikłania płucne spowodowane wzmożonym wydzielaniem i zaleganiem śluzu w drogach oddechowych
Komplikacje nerkowe
Infekcje dróg moczowych
Powikłania odleżynowe
Przykurcze stawowe
Leczenie złamań kręgosłupa bez uszkodzeń neurologicznych
Celem leczenia jest odzyskanie optymalnego kształtu i wysokości złamanych trzonów kręgowych oraz możliwie szybki powrót do pełnej wydolności czynnościowej uszkodzonego kręgosłupa.
Leczenie składa się z dwóch zasadniczych elementów:
I. Postępowania chirurgicznego:
Zachowawczego ( zastosowanie gorsetu gipsowego, ortopedycznego) - ma na celu uzyskanie ustąpienia dolegliwości bólowych, uzyskanie zrostu uszkodzonych struktur kostnych
Operacyjnego- zmierza do odzyskania kształtu zgniecionych trzonów kręgowych oraz przywrócenia stabilności uszkodzonym segmentom kręgosłupa
II. Postępowania usprawniającego
Ma ono miejsce od pierwszych godzin leczenia. Jako leczenie czynnościowe złamań kręgosłupa może stanowić niezwykle skuteczną alternatywę dla zachowawczego postępowania chirurgicznego.
Zabezpiecza przed zanikaniem mięśni przykręgosłupowych, które zwykle następuje po urazie i w wyniku stosowanego leczenia chirurgicznego.
Ostatecznie przywraca właściwą kondycję mięśni przykręgosłupowych oraz zakres ruchu w stawach międzykręgowych, co jest zasadniczym warunkiem powodzenia w leczeniu złamań kręgosłupa.
Rehabilitacja chorych z uszkodzeniem rdzenia kręgowego.
Istotną rolę u chorych z uszkodzeniem rdzenia kręgowego odgrywa pielęgnacja i wczesna rehabilitacja pourazowa. W postępowaniu rehabilitacyjnym wyodrębnić można trzy etapy:
I. Etap to hospitalizacja, podczas której chory znajduje się w pozycji leżącej. Trwa od momentu przyjęcia chorego do szpitala, do chwili rozpoczęcia przyjmowania przez chorego pozycji pionowej.
Rehabilitacja obejmuje:
Profilaktyka przeciodleżynowa i przeciwprzykurczowa
Ćwiczenia oddechowe
Ćwiczenia bierne
Ćwiczenia czynne mięśni nieporażonych
II. Etap rozpoczyna się po uzyskaniu pełnej stabilizacji uszkodzonego odcinka kręgosłupa, co umożliwia pionizację chorego.
Rehabilitacja obejmuje:
Ćwiczenia oddechowe
Ćwiczenia bierne
Ćwiczenia czynne
Pionizację
Ćwiczenia kondycyjne
Samodzielną zmianę pozycji w łóżku
Ćwiczenia samoobsługi i lokomocji
III. Etap rozpoczyna się po wypisaniu ze szpitala, kiedy stan pacjenta jest już stabilny.
Z dużym efektem etap ten realizowany jest w Centrum Rehabilitacji „Euromed” z wykorzystaniem kombinezonu „Adeli”
Zastosowanie metodyki ADELI z użyciem adaptowanego kombinezonu ADELI w rehabilitacji chorych z pourazowymi uszkodzeniami rdzenia kręgowego ma na celu:
Uzyskiwanie i zwiększanie sprawności ruchowej i wydolności fizycznej
Zwiększanie samodzielności życiowej
Cele rehabilitacji:
Wzmocnienie siły osłabionych niedowładem mięśni
Zwiększenie siły mięśniowej tułowia, obręczy barkowej i uzyskanie bardziej prawidłowej oraz stabilnej postawy
Przygotowanie do chodzenia ( w zależności od poziomu uszkodzenia)
Poprawę zakresu ruchu w przykurczonych stawach kończyn
Stałe pobudzanie receptorów czucia powierzchownego i głębokiego
Poprawę czynności fizjologicznych (warunków troficznych w stawach, krążenia, oddychania, metabolizmu)
Zwiększenie wytrzymałości i wydolności fizycznej organizmu
Zwiększenie niezależności i samodzielności w czynnościach życia codziennego
Złamania kompresyjne kręgosłupa |
|
Co to są złamania kompresyjne kręgosłupa? |
Złamanie kompresyjne, czyli występujące na skutek zgniecenia trzonu kręgowego jest bardzo charakterystycznym powikłaniem. Często do złamań dochodzi bez widocznego urazu. Obserwujemy wtedy zjawisko powolnego stopniowego zapadania się osłabionych trzonów kręgowych pod ciężarem ciała. Zmiany takie przeważnie dotyczą wielu kręgów jednocześnie. |
Jak dochodzi do urazowego złamania kompresyjnego? |
Mechanizm urazu to najczęściej upadek na pośladki. Siła działająca wzdłuż kręgosłupa powoduje zgniecenie trzonu kręgowego, który przyjmuje kształty trapezu. Najczęściej do urazu dochodzi w górnej części lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Złamanie daje znać o sobie miejscowym bólem czasem promieniującym wzdłuż kręgosłupa lub do kończyn dolnych. Nasilenie dolegliwości jest niekiedy umiarkowane i sprawia, że część chorych zgłasza się do lekarza nawet po paru dniach od złamania. |
Jakie są skutki złamania? |
Typowe złamanie kompresyjne należy do tzw. uszkodzeń stabilnych i nie wymaga leczenia operacyjnego . Wyjątek stanowią przypadki, w których prócz uszkodzenia trzonu kręgowego dochodzi do przemieszenia krążka międzykręgowego lub wystąpienia ucisku korzeni nerwowych czy tkanek wewnątrz kanału kręgowego. Ucisk krążka na korzenie nerwowe - tzw. dyskopatia jest bardzo bolesny i zwykle paraliżuje zdolność poruszania się. Takie sytuacje wymagają pilnego uwolnienia uwięzionych struktur. |
Jak leczone jest kompresyjne złamanie kręgosłupa? |
Większość złamań kompresyjnych leczy się parodniowym spoczynkiem w łóżku, podając leki przeciwbólowe i zapobiegające powikłaniom zakrzepowym. Po minięciu ostrej fazy bólowej chory zostaje zaopatrzony w specjalny gorset ortopedyczny utrzymujący kręgosłup w wyproście. W gorsecie można chodzić i leżeć, powinno się unikać schylania i siadania. |
Jak przebiega rehabilitacja po zrośnięciu się złamania? |
Po upływie 6 tygodni złamanie powinno być już zrośnięte i można zacząć się stopniowo odzwyczajać od zaopatrzenia ortopedycznego. Okres ten może okazać się źródłem niespodziewanych cierpień, ponieważ funkcję stabilizacyjną kręgosłupa muszą przejąć mięśnie, które wskutek kilkutygodniowego unieruchomienia są osłabione. |
Czym grozi osteoporotyczne zniekształcenie kręgosłupa? |
Niekiedy odwapnienie trzonów kręgowych jest przyczyną złamań kompresyjnych licznych kręgów w odcinku piersiowym i lędźwiowym. Narastającym bólom grzbietu towarzyszy wtedy charakterystyczne zniekształcanie sylwetki: plecy coraz bardziej zaokrąglają się, brzuch uwypukla się. Dochodzi do ubytku wzrostu, w przeciągu kilku lat niekiedy nawet o kilkanaście centymetrów. W zaawansowanych przypadkach kurczenie się kręgosłupa trwa do momentu, gdy dolne żebra oprą się o miednicę. |
ZŁAMANIA I ZWICHNIĘCIA
Powstają w wyniku uderzenia w głowę np. podczas skoku na główkę do płytkiej wody. Mogą towarzyszyć im uszkodzenia czaszkowo-mózgowe.
Objawy:
- ból pojawia się przy delikatnych ruchach głową-chory podtrzymuje głowę rękami,
- bolesność palpacyjna wyrostków kolczastych,
- może dojść do porażeń lub niedowładów w obrębie kończyn górnych lub dolnych.
Tego typu uszkodzenia można podzielić na:
Stabilne - zmieniają ustawienie uszkodzonego segmentu, lecz nie wpływają na stabilność w stawach międzykręgowych. Do urazu dochodzi z mechanizmu zgięciowo-kompresyjnego.
Niestabilne - mają wpływ na stabilność odcinka gdyż uszkodzeniu ulega aparat więzadłowo-torebkowy. Do urazu dochodzi z mechanizmu zgięciowo-rotacyjnego oraz zgięciowego, rzadko z mechanizmu wyprostnego(3,5,6,7)
Leczenie
Złamania stabilne można leczyć zachowawczo, mimo znacznego kompresyjnego obniżenia trzonu kręgu. W tym celu stosuje się unieruchomienie w kołnierzu na okres 6-8 tyg. + farmakoterapia. Złamania niestabilne można leczyć czynnościowo przy pomocy klamry Crutchfielda z obciążeniem uzależnionym od poziomu uszkodzenia ( C1=1kg, C2=2kg, C3=3kg itd.) Po ok. 6 tyg. zakłada się opatrunek gipsowy typu Minerwa z podparciem żuchwy i potylicy oraz kamizelką gipsową. Natomiast leczenie operacyjne wskazane jest, gdy doszło do podrażnienia rdzenia kręgowego przez obecność kości lub fragmentu krążka w kanale kręgowym lub, gdy nie ma możliwości nastawienia( 3,5,6,7).
ODCINEK PIERSIOWY I LĘDŹWIOWY
ZŁAMANIA KRĘGOSŁUPA W ODCINKU PIERSIOWYM I LĘDŹWIOWYM
Powstają w wyniku upadku na pośladki, plecy lub kończyny dolne oraz po uderzeniu w okolicę grzbietu. Z kolei złamania wielu segmentów mogą świadczyć o patologicznym ich położeniu w wyniku np. osteoporozy, choroby Pageta czy przerzutów nowotworowych. Najczęściej urazy lokalizują się na poziomie Th12, L1-L3. Tego typu uszkodzenia również można podzielić na:
Stabilne - cechują się kompresją kości gąbczastej oraz klinowatym zniekształceniem trzonu kręgu z uszkodzeniem płytek granicznych. Nienaruszone pozostają krążki międzykręgowe, tylna ściana kręgu oraz aparat więzadłowy kręgosłupa.
Niestabilne - charakteryzują się podwichnięciami w obrębie segmentu, zwężeniem kanału kręgowego, przerwaniem tylnego aparatu więzadłowego oraz uszkodzeniem krążka międzykręgowego.
Objawy:
- bolesność samoistna i palpacyjna,
- dodatni objaw szczytowy,
- krwiak i obrzęk,
- konieczne jest badanie klatki piersiowej oraz narządów jamy brzusznej( 3,6,7,11).
Leczenie
Złamania stabilne leczy się zachowawczo przez unieruchomienie w łóżku do czasu ustąpienia dolegliwości bólowych. Po tygodniu zaleca się stosowanie gorsetu ortopedycznego.
Złamania niestabilne również można leczyć zachowawczo, niemniej jednak jest to dość ryzykowne, gdyż istnieje możliwość uszkodzenia rdzenia kręgowego. Złamania te wymagają unieruchomienia na okres 8-12tyg, czyli do momentu wytworzenia blizny. Początkowo pacjentowi zaleca się leżenie na twardym podłożu z wałkiem pod lędźwiami, co pozwoli na zachowanie lordozy. Następnie zakłada się gorset gipsowy lub ortopedyczny do czasu uzyskania radiologicznych cech stabilności.
Leczenie operacyjne złamań niestabilnych podejmuje się w sytuacji, kiedy doszło do częściowego lub całkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego, ogona końskiego lub złamania z mechanizmu rotacyjnego. Wadą tego sposobu leczenia jest usztywnienie znacznej części kręgosłupa, zniesienie lordozy, kompensacyjne zwiększenie ruchomości w segmentach powyżej uszkodzenia oraz zmiany zwyrodnieniowe(3,6,7,14).
POSTĘPOWANIE FIZJOTERAPEUTYCZNE PO URAZACH KRĘGOSŁUPA BEZ PORAŻEŃ
ODCINEK SZYJNY
1. Unieruchomienie gorsetem gipsowym lub kołnierzem palisadowym:
a). działanie przeciwbólowe
pozycje antalgiczne (wskazane jest płaskie ułożenie na plecach)
zabiegi fizykalne poprawiające krążenie lokalne, sprzyjające resorpcji krwiaka i obrzęku
b). zachowanie siły mięśni karku i tułowia
ćwiczenia izometryczne mięśni objętych unieruchomieniem
ćwiczenia synergistyczne ipsi- oraz kontrlateralne kończyn górnych
metoda Brunkow
ćwiczenia z wykorzystaniem TerapiMaster
c). zachowanie siły mięśni sąsiadujących
PNF kończyn górnych i dolnych
ćwiczenia czynne z wykorzystaniem sprzętu pomocniczego np. hantle, taśmy theraband
d). utrzymanie prawidłowej postawy ciała
ćwiczenia korekcyjne
biofeedback
ćwiczenia elongacyjne
2. Po unieruchomieniu:
a). rozluźnienie mięśni
zabiegi ciepłolecznicze np.GR, FANGO
hydroterapia np. PNF w wodzie
masaż
b). wypracowanie stabilizacji czynnościowej
ćwiczenia wzmacniające mięśnie karku i grzbietu w różnych pozycjach
PNF głowy, łopatki, miednicy
chopping, lifting
ćwiczenia z wykorzystaniem TerapiMaster
c). przywracanie prawidłowego zakresu ruchu
terapia manualna np. metoda McKenzie
ćwiczenia na piłce
poizometryczna relaksacja mięśni karku
d). utrzymanie prawidłowej postawy ciała
„szkoła pleców”
biofeedback
unikanie postawy „oszczędzającej”( 10,11,13,14)
ODCINEK PIERSIOWY I LĘDŹWIOWY
1. Faza ćwiczeniowa - dotyczy uszkodzeń stabilnych oraz niestabilnych w okresie bólu. Charakteryzuje się płaskim ułożeniem na twardym podłożu z poduszką pod lędźwiami oraz ze zgięciem stawów biodrowych kolanowych pod kątem 90 stopni. Przeciwwskazane są pozycje kifotyczne oraz maksymalne zgięcie stawów biodrowych ze względu na pogłębiająca się kifozę w trakcie wykonywania ruchów.
a). zapobieganie OPZZ
profilaktyka odleżynowa, przykurczona, zapalenia płuc oraz zakrzepów
b). działanie przeciwbólowe
zabiegi fizykalne np. tens, naświetlania
masaż
c). zachowanie siły mięśniowej
statyczne ruchy mięsni całego ciała ( w miarę możliwości symetrycznie do prostowników)
metoda Brunkow
PNF - wzorce dla łopatki i kończyn górnych
Ćwiczenia czynne kończyn dolnych we wszystkich płaszczyznach
masaż izometryczny
d). wypracowanie stabilizacji czynnościowej w niskich pozycjach
ćwiczenia izometryczne mięsni grzbietu w pozycji leżenia tyłem oraz przodem
obroty enblock
stabilizacja z podparciem na przedramionach, kolanach, w pozycji czworaczej
synchronizacja pracy mięśniowej
2. Faza obciążeniowa
a). wypracowanie stabilizacji czynnościowej w pozycjach wysokich
ćwiczenia oporowe w pozycji siedzącej i w staniu
trening izometryczny ze wzrastającym oporem dla mięśni grzbietu
ćwiczenia stabilizacji z wykorzystaniem TerapiMaster
b). przywrócenie optymalnej ruchomości w obrębie kręgosłupa
terapia manualna połączona z rozcieraniem podłużnym i poprzecznym
ćwiczenia na piłce
ćwiczenia czynne w odciążeniu
ćwiczenia izokinetyczne
c). wypracowanie optymalnej zdolności do wykonywania podstawowych czynności życia codziennego
nauka umiejętnego przechodzenia z jednej pozycji do drugiej z oszczędzaniem mięśni grzbietu np. wstawanie z łóżka, schylanie się, podnoszenie przedmiotów(5,10,11,13,14).
Jak wynika z powyższego kręgosłup ulega różnego rodzaju urazom. O ile „lekkie” uszkodzenia mijają bez śladu po kilku dniach, o tyle uszkodzenia „ciężkie”, ze względu na uszkodzenia aparatu więzadłowego, torebek oraz krążków międzykręgowych, mogą być niebezpieczne dla stabilizacji kręgosłupa(5). Należy pamiętać również o tym, że uszkodzeniom kręgosłupa mogą towarzyszyć zaburzenia neurologiczne, które częściej występują w urazach z mechanizmu zgięciowego i zgięciowo-kompresyjnego. Z reguły mają one charakter mieszany rdzeniowo-korzeniowy. Nie bez znaczenia pozostają tu warunki panujące w kanale kręgowym. Ze względu na słabe ukrwienie oraz wąski przekrój kanału kręgowego, najgorzej przedstawia się sytuacja w odcinku piersiowym górnym i środkowym. Na tym odcinku tolerancja rdzenia na ucisk jest bardzo niewielka, stąd też nawet nieznaczne uwypuklenia do kanały kręgowego ( dysk, odłamki kostne ) mogą prowadzić do niedowładów i porażeń. O wiele korzystniej przedstawia się sytuacja w odcinku piersiowo-lędźwiowym. Na tym poziomie zaburzenia neurologiczne są z reguły niepowikłane lub też współistnieją z uszkodzeniami częściowymi. Niemniej jednak należy pamiętać o obecności na tym poziomie ośrodków rdzeniowych mikcji, erekcji i ejakulacji, które częstokroć ulegają trwałej dysfunkcji
Zgnieceniowo-kompresyjne złamania kręgosłupa
Objawy:
Nasilajacy sie przy ruchach ból
ból uciskowy w okolicy złamania
niekeidy wystawanie ku yłowi jednego z wyrostków kolczystych
silne bólowe ograniczenie ruchu
obronne napiecie miesni przykregoslupowych
Należy wykonac zdjęcie rtg w projekcji przednio-tylnej i bocznej z celowaniem na najbardziej bolesny krąg
Aby wykluczyc złamanie z mechanizmem zgieciowo kompresyjnym należy wykonac zdjęcie w projekcji skosnej aby uwidocznic wyrostki stawowe.Czasem trzeba wykonac zdjęcia rtg czynnosciowe w zgieciu i wyproscie kregosłupa by wykryc niestabilność.
Leczenie:
sa to złamania z reguły stabilne, krążki, stawy miedzykregowe ,wiezadła przednie i tylne i międzykolcowe sa nie zmienione -obniżeniu ulega tylko wysokość trzonów kregu
Pacjent po zdiagnozowaniu powinien lezec na równym podłozy kilka dni.
lezenie głównie na plecach z mała poduszka pod głowa lub na brzuchu
Nie wolno siadac ani wstawac
Po 4-8 dniach i po ustapieniu dolegliwości bulowych pacjent powinien zaczac wykonywac ćwiczenia izometryczne mieśni brzucha i grzbietu.
Ilosc ćwiczen należy stopniowo zwiekszać nie przechodzac jednak granicy bólu.w dziesiatym dniu zaczynamy ćwiczyc izometrycznie mieśnie grzbietu
DOPIERO PO OTRZYMANIU GORSETU ZACZYNAMY PIONIZOWAC PACJENTA
1-3 dni tylko siadanie i wstawanie dopiero potem chodzenie po kilka razy dziennie po 15 minut i stopniowe zwiekszanie czasu chodzenia, az do chodzenia w gorsecie bez ograniczeń.
PACJENT MOZE SPAĆ I WYPOCZYWAC BEZ GORSETU
Gorset nalezy nosic 4-6 miesięcy (w zależności od wieku pacjenta)i w tym czasie pacjent musi ćwiczyc systematycznie miesnie grzbietu i brzucha oraz wykonywac cwiczenia ogólnokondycyjne
Kontrole powinno sie wykonywać co 3 miesiące
Jeśli lekarz stwierdzi , że stan pacjenta pozwala na zdjecie gorsetu rozpoczynamy stopniowe przyzwycajanie pacjenta do chodzenia bez gorsetu 2-3 godziny.Nastepnie jesli dolegliwosci bólowe nie przeszkadzaja stopniowo zwiększamy czas chodzenia bez gorsetu.:)Powodzenia
Stawy do wymiany
|
artykuł dr. n. med. Jacka Kowalczewskiego
Niektóre przypadki choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego wymagają leczenia operacyjnego - wstawienia endoprotezy, czyli sztucznego stawu.
Pierwsze próby zastosowania endoprotez podjęto pod koniec XIX w. Materiałami, których wtedy użyto, były platyna, kość słoniowa, srebro. Zabiegi te kończyły się niepowodzeniem z powodu niskiej aseptyki i prostoty budowy wszczepów. Dopiero w latach czterdziestych XX w. rozpoczęto ponowne próby zastosowania implantów. Jednak brak biologicznie obojętnych, trwałych i opornych na korozję materiałów powodował szybkie niszczenie endoprotez.
Lata sześćdziesiąte przyniosły gwałtowny rozwój endoprotezoplastyki. Wprowadzenie polietylenu, cementu akrylowego, nowych stopów metali, antybiotykoterapii było krokiem milowym w dziedzinie chirurgii rekonstrukcyjnej. Rozpoczęła się era endoprotezy stawu biodrowego. Zaczęto stosować ceramikę do produkcji głów części udowych, specjalnie utwardzany polietylen do panewek stawu, napylanie powierzchni endoprotez tytanem czy hydroxyapatytytem. W latach osiemdziesiątych zastosowano nowe techniki mieszania i wprowadzania cementu kostnego do łożyska kostnego. Wprowadzanie tej techniki podnosi koszty procedury, ale daje lepsze rezultaty.
Endoprotezy stawów biodrowych (w zależności od sposobu mocowania) dzielimy na cementowe i bezcementowe.
Dlaczego bolą stawy?
W Polsce na choroby układu ruchu cierpi ok. 8 mln ludzi, a ok. 0,5 mln na choroby reumatoidalne. Potocznie mianem reumatyzmu określa się wszelkie bóle stawów. Bóle te mogą mieć różne przyczyny. Najczęstszą jest choroba zwyrodnieniowa (osteoarthrosis), która charakteryzuje się zniszczeniem chrząstki stawowej. Dochodzi do martwicy tkanki kostnej podchrzęstnej, kość staje się sztywna, powstają mikrozłamania powodujące uszkodzenie stawu i zapalenie błony maziowej wyścielającej staw. W wielu przypadkach przyczynami choroby zwyrodnieniowej stawu jest jego wadliwa budowa anatomiczna (np. staw biodrowy dysplastyczny), stany pourazowe, zaburzenia ukrwienia (np. jałowa martwica głowy kości udowej), stany pozapalne. Najczęściej jednak nie można stwierdzić przyczyny jej powstania.
Choroby reumatoidalne (zwykle zwane gośćcem stawowym) to ok. 200 jednostek chorobowych, których przyczyną są zaburzenia autoimmunologiczne (organizm zwraca się przeciwko sobie) lub metaboliczne - przemiany materii (np. dna moczanowa potocznie zwana podagrą).
Rozpoznanie
W diagnozowaniu choroby reumatoidalnej i w walce z nią bardzo ważne są badania: kliniczne, laboratoryjne i obrazowe (rtg., usg., rezonans magnetyczny), które pozwalają na określenie jednostki chorobowej. Leczeniem chorych na chorobę zwyrodnieniową lub reumatoidalną powinien zajmować się zespół wykwalifikowanych pracowników ochrony zdrowia - reumatolog, fizyko- i kinezyterapeuta, ortopeda oraz psycholog.
Choroby reumatoidalne w większości dotyczą ludzi młodych lub w wieku średnim, u których przy szybko postępującej destrukcji stawów konieczne jest wczesne leczenie operacyjne.
Z pomocą chirurga
Dzięki nowym lekom i sprawdzonym od lat technikom operacyjnym współczesna medycyna skutecznie pomaga walczyć z bólami i zniekształceniami stawów.
Leczenie operacyjne polega na wykonywaniu zabiegów profilaktycznych, które opóźniają niszczenie stawów (np. synowektomie - usunięcie przerośniętej błony maziowej ze stawu), a także zabiegów rekonstrukcyjnych - stosowanie sztucznych stawów. Z powodu destrukcji wielu stawów chorym wszczepia się kilka endoprotez (stawy biodrowe, kolanowe, stawy ramienne, łokciowe). Postępowanie takie umożliwia im dalszą naukę, pracę czy wykonywanie codziennych czynności. Jakość tkanki kostnej jest głównym kryterium zastosowania danego typu endoprotezy. W tkance kostnej osteoporotycznej wykorzystuje się endoprotezy mocowane za pomocą cementu, a bezcementowe stosuje się u ludzi młodych, z dobrą tkanką kostną.
Większość znanych na świecie firm stosuje te same lub podobne materiały oraz podobne sposoby kotwiczenia implantów. W dużej mierze długość "przeżycia" endoprotezy zależy więc od prawidłowego dopasowania jej do chorego, nienaganności techniki operacyjnej, doświadczenia chirurga i sposobu użytkowania endoprotezy przez chorego. Z powyższych powodów zabiegi te powinny być wykonywane w ośrodkach specjalistycznych.
Stawy kolanowe
Staw kolanowy jest drugim, po stawie biodrowym, najczęściej wymienianym stawem. Wprowadzenie w połowie lat 70. na rynek medyczny endoprotezy kondylarnej (odtwarzającej ruch anatomiczny w stawie kolanowym) spowodowało rozwój tej techniki operacyjnej.
W zależności od stopnia destrukcji stawu kolanowego stosuje się trzy typy endoprotez.
Endoproteza kondylarna jest używana przy zachowanych więzadłach krzyżowych i pobocznych stawu kolanowego. Zabieg wymaga niewielkiego usunięcia kości, gdyż ta endoproteza zastępuje tylko powierzchnie stawowe.
Przy znacznym zniszczeniu stawu, zaburzeniach osi kończyny i zniszczeniu więzadeł stosuje się endoprotezy półzwiązane, które - oprócz ruchu zgięcia i prostowania - zachowują ruchy rotacyjne, bardzo ważne z punktu widzenia biomechaniki całej kończyny dolnej.
Najstarsze i obecnie bardzo rzadko używane endoprotezy związane (zawiasowe) umożliwiają ruchy tylko w jednej osi (wyprost i zgięcie).
Podobnie jak przy endoprotezach stawów biodrowych wszczep mocuje się do łożyska kostnego za pomocą cementu akrylowego lub (rzadziej) osadza się go metodą bezcementową.
Przed operacją
Pacjent musi mieć wykonane podstawowe badania krwi, moczu, rtg. klatki piersiowej, oznaczoną grupę krwi, przeprowadzoną ocenę stanu naczyń obwodowych.
Pewne schorzenia, np. żylaki kończyn dolnych, stanowią przeciwwskazanie do leczenia ortopedycznego i powinny być usunięte. Wszelkie infekcje (drogi moczowe, zęby, migdałki, zmiany ropne na skórze) muszą być wyleczone, a nadciśnienie tętnicze wyrównane.
Decyzja co do typu i rodzaju endoprotezy, która ma być zastosowana, należy do chirurga.
Po operacji
Rehabilitacja w okresie pooperacyjnym jest bardzo ważnym elementem leczenia. Umożliwia choremu powrót do uzyskania prawidłowego zakresu ruchu w sztucznym stawie. Po endoprotezie stawu biodrowego chory wstaje z łóżka w 2. dobie, a po endoprotezoplastyce stawu kolanowego w 4.-5. dobie. W obu przypadkach ćwiczenia ruchowe zaczynają się w 2. dobie pooperacyjnej. W zależności od typu endoprotezy chory chodzi za pomocą kul łokciowych od 3 do 6 miesięcy.
W celu uzyskania długotrwałego dobrego wyniku trzeba zwrócić uwagę na sposób korzystania ze sztucznych stawów. Unikanie chodzenia po schodach, przeciążania kończyn, siadanie na odpowiednio wysokich siedziskach to tylko najważniejsze elementy ochrony endoprotezy. Chory powinien być zawsze poinformowany przed leczeniem operacyjnym o sposobie użytkowania wszczepu.
Jakie potrzeby?
Dzięki prof. A. Góreckiemu, podjęto próby oszacowania zapotrzebowania i określenia liczby implantowanych endoprotez w Polsce. Uważa on, że w Polsce powinno się wykonywać rocznie ok. 30 tys. endoprotez stawu biodrowego i 15 tys. stawu kolanowego. Jednak dane te są nadal niepełne. W roku 1999 wykonano ok. 6700 endoprotez stawu biodrowego, 598 stawu kolanowego i 431 wymian endoprotez. Na tle innych krajów liczby te są bardzo niskie. W Czechach na przykład implantuje się ok. 9000 stawów biodrowych i 2300 stawów kolanowych rocznie. Liczby w krajach zachodnich są kilkanaście razy większe. Obecnie okres oczekiwania na ten typ zabiegu operacyjnego w Polsce wynosi ok. 3 lat.
Przyszłością w walce z chorobami niszczącymi stawy jest inżynieria tkankowa. Stosując tę skomplikowaną technikę, być może już wkrótce, będzie można wyhodować i przeszczepiać całe stawy. Póki co, jeszcze przez wiele lat jedynym i skutecznym leczeniem choroby zwyrodnieniowej będzie stosowanie sztucznych stawów.
Zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe stawów powodują zazwyczaj silne dolegliwości bólowe, znacznie ograniczają ruchomość stawów, co w rezultacie prowadzi do ograniczenia codziennej aktywności ruchowej. Tego typu zmiany leczymy wstawiając endoprotezy.
Endoprotezoplastyka stawu jest to operacja polegająca na wymianie uszkodzonych części stawu na wewnętrzną protezę. Proteza ta jest łączona z nieuszkodzonymi końcami kości i tworzy nowy staw. Dzięki wycięciu uszkodzonych struktur stawu usuwamy przyczynę bólu a wstawiając wewnętrzną protezę sprawiamy, że staw nadal działa prawidłowo i pacjenci mogą powrócić do samodzielnego poruszania się bez dolegliwości bólowych. Oczywiście należy pamiętać, że jest to duża operacja, endoproteza nie jest w stanie w pełni zastąpić nam zdrowego stawu oraz pacjent musi mieć świadomość, że w przyszłości może go czekać wymiana endoprotezy na nową, ponieważ może dojść do „zużycia się” endoprotezy.
Kwalifikując pacjenta do operacji endoprotezoplastyki należy pamiętać o zagrożeniach związanych z operacją. Jednak w wielu przypadkach jest to jedyna droga do pozbycia się dolegliwości bólowych oraz powrotu pacjenta do samodzielnego poruszania się.