Kamica układu moczowego

Radosław Starownik, Krzysztof Bar, Marek Urban

Osobę z objawami kolki nerkowej powinniśmy:

ułożyć na wznak ze zgiętymi nogami w stawach kolanowych i rozluźnionymi powłokami brzusznymi

uspokoić

podać leki rozkurczowe (np. No-Spa ), leki przeciwbólowe (np. Pyralgina, Aspiryna), czasmi efekt przynosi nitrogliceryna -l tabl. podjęzykowo

dostępne są też preparaty złożone (np. czopki Tolargin). Ulgę może przynieść również ciepła kąpiel

W przypadku kolki nerkowej nie jest zalecane leżenie w łóżku, lecz ruch, który ułatwia wydalenie złogu

W niektórych postaciach kamicy lekarz może zalecić codzienne przyjmowanie leków, których celem jest hamowanie wydalania wapnia (niektóre leki moczopędne), zmiana odczynu moczu (alkalizacja bądź zakwaszanie moczu) lub hamowanie krystalizacji (preparaty magnezu)

Kolka nerkowa wywołana stanem zapalnym lub niedrożnością dróg moczowych - leczenie: przyczynowe, doraźnie Ketonal 100 mg i.v., diklofenak 100 mg p.r., buskolizyna i.v.

z Katedry i Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Lublinie

Kierownik Katedry: dr hab. n. med. Krzysztof Bar

Kamica układu moczowego jest schorzeniem występującym od tysięcy lat. Badania archeologiczne wykazały obecność złogów w drogach moczowych u mumii egipskich, których wiek ocenia się na około 7000 lat. Usuwanie kamieni z pęcherza moczowego, jako jeden z pierwszych zabiegów chirurgicznych wykonywano jeszcze w czasach starożytnych (3).

Ostatnie dziesięciolecie przyniosło znaczny postęp w zrozumieniu etiologii, rozpoznawaniu, a przede wszystkim w leczeniu kamicy dróg moczowych. Rozwój endourologii, a także aparatury do kruszenia kamieni znacznie ograniczyły liczbę wykonywanych operacji z powodu tego schorzenia (1).

Epidemiologia

Kamica układu moczowego występuje u około 2% populacji. Najczęściej stwierdzana jest w 3-5 dekadzie życia. Mężczyźni zapadają na nią 3 razy częściej od kobiet. U osób, u których wystąpił epizod kolki nerkowej prawdopodobieństwo kolejnego ataku wynosi około 15% w ciągu 3 lat oraz 30-50% w ciągu następnych 15 lat. Generalnie kamica dróg moczowych jest chorobą długoletnią, ze średnim okresem 9 lat pomiędzy atakami (3).

Etiologia i patogeneza

Kamienie moczowe powstają w wyniku złożonych procesów fizykochemicznych (3, 5). Mechanizm ich powstawania próbuje się wyjaśnić za pomocą następujących teorii:

• Teoria nadmiernego wysycenia i krystalizacji. W sytuacji przekroczenia iloczynu rozpuszczalności danej substancji dochodzi do nadmiernego wysycenia roztworu. W wyniku nukleacji a następnie agregacji powstają drobne kryształy, które potem tworzą złogi moczowe.

• Zjawisko epitaksji. Epitaksja polega na zdolności wytwarzania kryształów jednej substancji w przesyconym roztworze innej. Na przykład, dodanie kryształów kwasu moczowego do przesyconego roztworu szczawianu wapnia, powoduje odkładanie tego ostatniego na jądrze z kwasu moczowego.

• Niedobór inhibitorów krystalizacji. W ciągu doby mocz wielokrotnie jest roztworem przesyconym, jednak dzięki obecności inhibitorów krystalizacji nie dochodzi w nim do tworzenia złogów. Inhibitory mogą dodatkowo hamować wzrost kryształów po ich wytworzeniu oraz agregację. Do inhibitorów krystalizacji należą: jony Mg, Zn, cytryniany, natomiast do inhibitorów wzrostu kryształów i agregacji: pirofosforany oraz kwaśne mukopolisacharydy.

• Teoria macierzy organicznej (matrix). Odkładanie się kryształów na substancji białkowej, która w niektórych typach złogów może stanowić do 65% masy złogu. Duże stężenia białka są charakterystyczne dla kamicy związanej z zakażeniem dróg moczowych, głównie bakteriami z grupy Proteus.

Powstawanie kamieni w drogach moczowych jest uwarunkowane trzema grupami czynników:

1. czynniki ogólnoustrojowe - wpływają na skład chemiczny i cechy fizyczne moczu, np. dna moczanowa lub kwasica kanalikowa,

2. osobnicze właściwości nerki i dróg moczowych - np. wapnica nerki, zwężenie podmiedniczkowe, zakażenie dróg moczowych bakteriami ureazododatnimi,

3. warunki środowiskowe np. wysoka temperatura otoczenia, odżywianie bogatobiałkowe, długotrwałe unieruchomienie.

W pierwszej grupie kamica jest często obustronna, wielomiejscowa i nawrotowa, mówimy wówczas o kamicy ustrojowej, w grupie drugiej zmiana dotyczy zwykle jednego narządu - nerki lub pęcherza moczowego i w nim tylko występują nawroty. W grupie trzeciej kamicą moczową mogą być dotknięte duże populacje. Najbardziej sprzyja kamicy występowanie trzech czynników u jednej osoby (7).

Powstawanie kamieni w drogach moczowych jest złożonym procesem biofizycznym, o czym może świadczyć budowa złogów. U podstawy patogenezy kamicy nerkowej u większości chorych leżą zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej i przemiany kwasu szczawiowego, znacznie rzadziej natomiast gospodarki purynowej i aminokwasowej (2).

Szczawiany wapnia budują większość złogów w układzie moczowym. Prawie 75% kamieni zawiera wapń, a wśród chorych na kamicę u 30 do 60% stwierdza się hiperkalciurię (dobowe wydalanie wapnia z moczem wyższe niż 6,25 mmol (250mg) u kobiet i 7,5 mmol (300 mg) u mężczyzn). Hiperkalciuria występuje w różnych stanach chorobowych. Może być wywołana nadmiernym wchłanianiem wapnia z przewodu pokarmowego, nadmierną mobilizacją z układu kostnego lub też upośledzonym wchłanianiem zwrotnym w cewkach nerkowych (5, 7).

A. nadmierne wchłanianie z przewodu pokarmowego:

- nadmierna podaż pokarmów bogatych w wapń,

- hiperwitaminoza D.

B. nadmierna mobilizacja wapnia z kości:

- nadczynność przytarczyc,

- hiperwitaminoza D,

- nadczynność tarczycy,

- choroba Pageta,

- długotrwałe unieruchomienie,

- przerzuty nowotworowe.

C. defekt resorpcji zwrotnej:

- kwasica cewkowa,

- hiperaldosteronizm,

- zwiększony pobór jonów Na, Mg,

- diuretyki pętlowe - furosemid, kwas etakrynowy.

Kwas szczawiowy wraz z hiperkalciurią stanowi najważniejszy czynnik w powstawaniu kamicy moczowej. W stanach fizjologicznych więcej niż 90% wydalonego z moczem kwasu szczawiowego jest produktem pośredniej przemiany aminokwasów i węglowodanów. Hiperoksaluria jest rezultatem podwyższonej produkcji endogennej oraz nadmiernej absorpcji z przewodu pokarmowego. Z niektórych danych wynika, że hiperoksaluria ułatwia powstawanie złogów 10-krotnie bardziej niż podwyższony poziom wapnia (2, 7).

A. pierwotny wzrost biosyntezy:

- wrodzony niedobór ligazy alfa-ketoglutaranu kwasu glioksalowego,

- wrodzony niedobór dehydrogenazy D-glicerynianu,

- zażycie prekursorów kwasu szczawiowego (witamina C, glikol etylenowy).

B. nadmierne wchłanianie w przewodzie pokarmowym:

- niedostateczna podaż wapnia w pokarmach,

- nadmierna podaż kwasu szczawiowego,

- przewlekłe choroby zapalne jelit (colitis ulcerosa, choroba Leśniowskiego-Crohna).

Wydalany przez nerki kwas moczowy jest produktem przemiany metabolicznej puryn. Kamica moczanowa stanowi około 5% wszystkich złogów (7). Duże znaczenie w powstawaniu kamieni ma stopień zagęszczenia i pH moczu. Przy pH 4,5 około 95% obecnego w moczu kwasu moczowego występuje w postaci trudno rozpuszczalnej, rozpuszczalność wzrasta w miarę wzrostu pH. Hiperurykozuria może być spowodowana:

A. endogenną nadprodukcją kwasu moczowego:

- zwiększony obrót komórkowy (rozrost komórek nowotworowych, intensywna chemioterapia nowotworów).

B. nadmiernym wydalaniem kwasu moczowego z moczem:

- leki urykozuryczne (salicylany, tiazydy), dieta bogatopurynowa.

C. zwiększonym stężeniem w moczu przy prawidłowym dobowym wydzielaniu kwasu moczowego:

- odwodnienie (choroby przewodu pokarmowego)

nadmierne zakwaszenie moczu (długotrwałe biegunki, utrata zasad przez przetoki jelitowe).

Kamica cystynowa stanowi około 1%. Występuje u chorych z wrodzonym defektem resorpcji cystyny i aminokwasów dwuzasadowych (argininy, ornityny) w jelicie cienkim i cewkach nerkowych.

Kamica struwitowa (15%) powstaje w zasadowym moczu z powodu zakażenia bakteriami ureazododatnimi rozkładającymi mocznik do amoniaku. Pod wpływem wysokiego pH moczu (powyżej 7,0) dochodzi do wytrącania fosforanu magnezowo-amonowego oraz węglanu apatytu. Do drobnoustrojów zawierających ureazę należą: Proteus vulgaris, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Providensia, Enterobacter, Staphylococcus. Drobnoustroje te wytwarzają także śluz, ułatwiający dobrą przylepność do nabłonka oraz chroniący je przed działaniem antybiotyków. Śluz ten stanowi rusztowanie białkowe kamieni struwitowych. Struwit nie powstaje nigdy w moczu jałowym, stanowi główny składnik kamieni odlewowych (2, 5).

Kamienie moczowe mogą być różnej wielkości, od złogów o średnicy 1 mm lub mniejszej wydalanych z moczem jako tzw. piasek, aż do wielkich kamieni odlewowych znajdujących się w układzie kielichowo-miedniczkowym lub w pęcherzu moczowym (5, 7).

Kształt, wielkość oraz konsystencja kamieni zależą w pewnym stopniu od jego składu chemicznego oraz od udziału rusztowania białkowego. Najtwardsze są kamienie ze szczawianu wapnia i cystynowe, kruche są złogi fosforanowe, zwłaszcza struwitowe, najbardziej miękkie są z kwasu moczowego.

Na przekroju kamień może mieć budowę warstwową lub szprychową. Bardzo często środkowa część kamienia tzw. jądro ma na przekroju inny wygląd i inny skład chemiczny niż otoczka. Skład chemiczny jądra może świadczyć o metabolicznej przyczynie kamicy, co jest istotne dla zapobiegania nawrotowi. Warstwa płaszczowa odzwierciedla cechy środowiska w kielichu i miedniczce. Kamienie chemicznie czyste, najczęściej szczawianowo-wapniowe i z kwasu moczowego stanowią ok. 42%. Około 45% to kamienie 2 składnikowe, pozostałe zawierają 3 składniki.

Kamienie odlewowe są najczęściej struwitowe lub utworzone z kwasu moczowego. Złogi ze szczawianu wapnia są najczęściej pojedyncze, wielkości około 1-2,5 cm o powierzchni gładkiej lub morwiastej. Kamienie o innym składzie chemicznym są przeważnie gładkie. Cystynowe są żółtobrunatne, woskowate, złogi fosforanowe jasnożółte lub szare, natomiast z kwasu moczowego ciemnobrunatne. Badanie składu chemicznego kamieni może być pomocne w zapobieganiu nawrotom. Większą rolę mogą odegrać badania dotyczące zaburzeń metabolicznych powodujących zwiększone wydalanie substancji kamieniorodnych z moczem.

Objawy kliniczne

Kamica moczowa często pozostaje bezobjawowa, a o obecności złogów pacjent dowiaduje się przypadkowo z badania ultrasonograficznego jamy brzusznej. Dolegliwości bólowe pojawiają się w sytuacji kiedy zostaje zablokowany odpływ moczu z nerki przez złóg położony w miedniczce nerkowej lub w moczowodzie. Ból o charakterze kolki zlokalizowany jest w okolicy lędźwiowej, promieniuje do pachwiny, jądra, prącia, warg sromowych lub przyśrodkowej powierzchni uda. Często występują nudności, wymioty oraz wzdęcia brzucha. Dodatkowo mogą towarzyszyć zaburzenia mikcji i parcie na mocz. Pacjenci są niespokojni, nie mogą znaleźć dla siebie wygodnej pozycji. W badaniu przedmiotowym nerka jest bolesna podczas głębokiego obmacywania, objaw Goldflamma dodatni (1, 3).

Rozpoznanie

Rozpoznanie kamicy moczowej opiera się na dokładnie zebranym wywiadzie chorobowym, badaniu przedmiotowym, laboratoryjnym oraz diagnostyce obrazowej (1, 2, 3).

Badania laboratoryjne

Rutynowo należy wykonać analizę oraz posiew moczu. Krwiomocz mikro- lub makroskopowy jest obecny w większości przypadków. Badanie osadu moczu pozwala na identyfikację kryształów, a tym samym pośrednio określa skład chemiczny złogu. We krwi oznaczamy poziom mocznika i kreatyniny aby wykluczyć niewydolność nerek. Znacznie zwiększona liczba leukocytów z towarzyszącą gorączką przemawia za ostrym zakażeniem.

Badania obrazowe

Badania obrazowe potwierdzają kliniczne rozpoznanie kamicy dróg moczowych. Określenie wielkości złogu, jego położenia oraz stopnia utrudnienia odpływu moczu są istotne dla ustalenia prawidłowego postępowania.

Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej: Na zdjęciu przeglądowym widocznych jest około 90% kamieni występujących w drogach moczowych. Najmocniejszy cień na radiogramie dają kamienie szczawianowo-wapniowe, słabszy struwitowe, jeszcze słabszy cystynowe i moczanowe. Złogi zbudowane z kwasu moczowego są bezcieniowe.

Urografia pozwala na dokładne określenie miejsca położenia złogu, a dodatkowo informuje o funkcji nerki i stopniu utrudnienia odpływu moczu. W kamicy dolnego odcinka moczowodu należy wykonać zdjęcie po mikcji, które uwidoczni przeszkodę zasłoniętą przez wypełniony pęcherz moczowy. W zaburzeniach czynności nerki spowodowanych utrudnionym odpływem moczu należy pamiętać o wykonaniu zdjęcia późnego po około 2-3 godzinach od chwili podania kontrastu.

Ureteropielografię wykonuje się w przypadku braku czynności nerki na urografii oraz wodonercza stwierdzonego w czasie badania usg jamy brzusznej. Dodatkowo wykonuje się ją w poszukiwaniu w moczowodzie kamienia niecieniującego na zdjęciu przeglądowym.

USG jamy brzusznej jest powszechnie dostępnym badaniem nieinwazyjnym. Należy wykonywać je rutynowo razem ze zdjęciem przeglądowym. W zależności od rodzaju aparatu pozwala uwidocznić złogi o średnicy 4-5 mm. Dodatkowo pozwala na ocenę stopnia zastoju moczu, stanu miąższu nerki oraz stwierdzenia obecności kamieni niecieniujących. Ze względu na nieszkodliwość można je wykonać u chorych uczulonych na środki kontrastowe, u dzieci oraz u kobiet w ciąży.

Leczenie

Postępowanie doraźne

W przypadku ataku kolki nerkowej postępowanie uzależnione jest od następujących czynników:

1. wielkości złogu i prawdopodobieństwa jego spontanicznego wydalenia,

2. chorób współistniejących (cukrzyca, pojedyncza nerka),

3. powikłań kamicy moczowej (utrudnienie odpływu moczu, infekcja dróg moczowych).

Leczeniem ambulatoryjnym obejmuje się chorych w dobrym stanie ogólnym, z kamieniami o średnicy mniejszej niż 5 mm. Zaleca się stosowanie leków przeciwbólowych i rozkurczowych, spożywanie dużej ilości płynów, a także aktywność fizyczną (1, 3). W celu ustalenia stopnia przemieszczania się złogów w drogach moczowych, wykonuje się zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej co 7-14 dni. Złogi o średnicy powyżej 5-10 mm są rzadko wydalane samoistnie, chorzy tacy mogą wymagać hospitalizacji oraz interwencji zabiegowej.

Wskazania do hospitalizacji stanowią:

1. znacznego stopnia utrudnienie odpływu moczu z powodu kamienia o średnicy powyżej 10 mm,

2. wysoka gorączka (powyżej 38°C),

3. uporczywa kolka nerkowa, nieustępująca po zastosowaniu leków przeciwbólowych i rozkurczowych,

4. gwałtowne wymioty z odwodnieniem,

5. kolka u chorych z jedną nerką,

6. współistniejąca cukrzyca, zwłaszcza nieuregulowana typu 2,

7. ciąża.

Pacjenci hospitalizowani powinni być intensywnie nawodnieni, szczególnie w przypadku współistniejącej cukrzycy oraz zakażenia dróg moczowych. Antybiotyki o szerokim spektrum działania podaje się pozajelitowo.

W przypadku kamienia blokującego odpływ z nerki, z objawami zakażenia układu moczowego konieczne jest natychmiastowe odprowadzenie moczu. W tym celu można wprowadzić do nerki cewnik moczowodowy lub cewnik podwójnie zagięty (Double J), gdy ten manewr się nie udaje wytworzyć przezskórną przetokę nerkową. Leczenie zasadnicze odkłada się w tych przypadkach do czasu opanowania stanu zapalnego.

Leczenie zabiegowe

Odkrycie i wykorzystanie ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy) w leczeniu kamicy dróg moczowych zrewolucjonizowało sposób postępowania w tej jednostce chorobowej. Skojarzenie ESWL oraz metod endourologicznych prawie całkowicie wyeliminowało konieczność leczenia operacyjnego. Około 50% pacjentów z kamicą objawową wymaga interwencji zabiegowej. W pozostałych przypadkach kamień wydala się samoistnie (1, 4).

ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy) - litotrypsja falami uderzeniowymi generowanymi pozaustrojowo jest obecnie najczęściej stosowaną metodą leczenia kamicy moczowej. Jej skuteczność ocenia się na 50-95% w zależności od typu aparatu, wielkości oraz położenia złogu. Obecnie w użyciu są aparaty generujące fale elektromagnetycznie, elektrohydraulicznie lub piezoelektrycznie. Zabieg wykonuje się najczęściej ambulatoryjnie bez znieczulenia, a w przypadku niskiego progu bólowego z reguły wystarczające są leki przeciwbólowe. Do leczenia tym sposobem kwalifikują się pacjenci ze złogami wielkości 1,5-2 cm położonymi w kielichach lub miedniczce nerkowej, a także z kamieniami w moczowodzie. Przeciwwskazaniem do ESWL jest ciąża, zakażenie dróg moczowych, anatomiczna przeszkoda w odpływie moczu znajdująca się poniżej złogu oraz zaburzenia krzepnięcia krwi. Najczęstszym powikłaniem są kolka nerkowa, krwiomocz oraz obecność „drogi kamiczej” (Steinstrasse), kiedy liczne fragmenty rozkruszonego złogu ustawiają się jeden nad drugim przeważnie w dolnym odcinku moczowodu (4).

URS (ureterorenoscopy) jest to metoda, w której złogi moczowe usuwane są pod kontrolą wzroku z moczowodu za pomocą ureterorenoskopu. Złogi w moczowodzie są kruszone, a następnie usuwane za pomocą kleszczyków lub odpowiednich koszyczków. Skuteczność leczenia ocenia się na około 60-95%. Do leczenia tym sposobem kwalifikuje się pacjentów z kamicą dolnego odcinka moczowodu. Przeciwwskazania są takie same jak w przypadku ESWL. Najpoważniejszym powikłaniem jest perforacja ściany moczowodu (4, 5).

PCNL (percutaneous nephrolithotrypsy) jest to metoda pozwalająca na usunięcie złogów moczowych znajdujących się w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki oraz górnym odcinku moczowodu przez przetokę nerkową wytworzoną w okolicy lędźwiowej. Skuteczność tego sposobu leczenia sięga 90%. Najczęściej do PCNL kwalifikuje się pacjentów z kamieniami nerkowymi, gdzie złogi są większe od 2 cm i kamicą odlewową całkowitą lub częściową. Twarde złogi nie poddające się leczeniu ESWL są również wskazaniem do wykonania PCNL. Przeciwwskazaniem są wady anatomiczne nerki, układu kostno-szkieletowego uniemożliwiające właściwe nakłucie oraz gruźlica urogenitalna. Dla najczęstszych powikłań zalicza się krwawienie, uszkodzenie narządów sąsiadujących z nerką, krwiak okołonerkowy oraz zaciek moczowy do przestrzeni zaotrzewnowej (4).

W praktyce klinicznej często zachodzi potrzeba powtórzenia zabiegu lub zastosowania drugiego rodzaju jako leczenia uzupełniającego, np. ESWL.

Leczenie operacyjne w ośrodkach dysponujących odpowiednim sprzętem wykonywane jest niezmiernie rzadko. Wykonywane jest w przypadku nieprawidłowości anatomicznych układu moczowego oraz rozległej kamicy odlewowej, zwłaszcza obustronnej.

W ostatnich latach obserwuje się coraz powszechniejsze zastosowanie laparoskopii w zabiegach urologicznych, dotyczy to również leczenia kamicy dróg moczowych (4).

Odrębnym zagadnieniem jest kamica pęcherza moczowego, występująca głównie u mężczyzn po 70 r.ż. Najprawdopodobniej przyczyną są kamienie nerkowe niewydalone z pęcherza z powodu utrudnionego odpływu moczu w wyniku występowania przeszkody podpęcherzowej. Zaleganie moczu w pęcherzu i uchyłkach po mikcji jest główną przyczyną powstawania i wzrostu kamieni. Kamienie w pęcherzu mogą występować z powodu obecności ciał obcych takich jak fragmenty nici po operacjach pęcherza, martwiczych tkanek guza. Zakażenie dróg moczowych bakteriami ureazododatnimi sprzyja powstawaniu złogów w pęcherzu moczowym. Do najczęstszych objawów należą ból, krwiomocz oraz zaburzenia mikcji. Ból umiejscawia się nad spojeniem łonowym w okolicy krocza, sromu, moszny i żołędzi. Nasila się przy końcu mikcji kiedy pęcherz obkurcza się na kamieniu. Uspokaja się w pozycji leżącej. Krwiomocz miernie nasilony występuje głównie po wysiłku. Pacjenci zgłaszają częstomocz, przerywany strumień, okresowo zatrzymanie moczu.

Rozpoznanie kamicy pęcherza moczowego opiera się na prawidłowo zebranym wywiadzie chorobowym, zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej oraz USG. Ostatecznym potwierdzeniem jest wykonanie cystoskopii.

W leczeniu w zależności od stanu pęcherza moczowego stosuje się przezcewkową litotrypsję lub zabieg operacyjny. Istotnym czynnikiem w zapobieganiu nawrotom kamicy pęcherza jest usunięcie przeszkody podpęcherzowej.

Piśmiennictwo

1. Tiselius H.G. et al.: Guidelines on urolithiasis. E.A.U. Halthcare Office, 2000. 2. Macfarlane M.T.: Kamica układu moczowego. Urban&Partner, Wrocław 1997, 130-137. 3. Drach G.W.: Urinary lithiasis. (w) Campbells Urology 6th edition. Walsh P.C. (red). W.B. Saunders Company 1992, 2085-2156. 4. Borkowski A. i wsp.: Nowe metody leczenia kamicy górnych dróg moczowych. PZWL 1994. 5. Preminger G.M.: Postępowanie w kamicy moczowej: Patogeneza i diagnostyka. AUA Update Series tom XIV, 1995, 38-43. 6. Dretler S.P.: Leczenie kamicy dolnego odcinka moczowodu. AUA Update Series tom XIV, 1995, 62-67. 7. Zieliński J. i wsp.: Kamica moczowa. (w) Urologia t. II, PZWL 1993, 280-322.

Nowa Medycyna - Choroby układu moczowo-płciowego (4/2002)

---