KWESTIONARIUSZ ZDROWIA PACJENTA
Ten kwestionariusz ma istotne znaczenie dla zapewnienia Tobie możliwie najlepszej opieki zdrowotnej.
Twoje odpowiedzi pomogą nam w zrozumieniu Twoich ewentualnych trudności. Proszę odpowiedzieć
na wszystkie pytania w miarę możliwości, chyba że zostaniesz poproszony/a, aby opuścić dane pytanie.
INFORMACJE ZEBRANE W KWESTIONARIUSZU S
DANYMI POUFNYMI
I S
PRZEZNACZONE WYA

CZNIE DO WIADOMOŚCI LEKARZA.
Imię __________________________ Nazwisko ____________________________________________
Wiek ____________ Płeć: Kobieta Mężczyzna Data ___________________
1. Proszę zaznaczyć, w jakim stopniu w ciągu ostatnich 4 tygodni nękały Cię następujące dolegliwości:
a. Ból brzucha Wcale Trochę Bardzo
b. Ból krzyża Wcale Trochę Bardzo
c. Bóle kończyn (ramiona, nogi) lub stawów (kolan, bioder, itp.) Wcale Trochę Bardzo
d. Bóle menstruacyjne lub inne kłopoty z miesiączkowaniem Wcale Trochę Bardzo
Wcale lub
e. Ból lub kłopoty podczas stosunków płciowych Trochę Bardzo
nie dotyczy
f. Bóle głowy Wcale Trochę Bardzo
g. Ból w klatce piersiowej Wcale Trochę Bardzo
h. Zawroty głowy Wcale Trochę Bardzo
i. Omdlenia Wcale Trochę Bardzo
j. Uczucie silnego lub szybkiego bicia serca Wcale Trochę Bardzo
k. Uczucie braku tchu Wcale Trochę Bardzo
l. Zaparcia, luz
ne stolce lub biegunka Wcale Trochę Bardzo
m. Nudności, wzdęcia lub niestrawność Wcale Trochę Bardzo
2. Jak często, w ciągu ostatnich 2 tygodni, nękały Cię następujące kłopoty?
a. Zmniejszenie zainteresowania lub przyjemności
W sumie przez Prawie
z wykonywanych czynności, które zwykle Wcale Kilka dni
więcej niż 7 dni codziennie
sprawiały przyjemność
W sumie przez Prawie
Wcale Kilka dni
b. Poczucie przygnębienia, smutku lub beznadziejności
więcej niż 7 dni codziennie
c. Trudności w zasypianiu lub częste budzenie się, W sumie przez Prawie
Wcale Kilka dni
więcej niż 7 dni codziennie
bądz
nadmierna senność
W sumie przez Prawie
Wcale Kilka dni
d. Uczucie zmęczenia lub braku energii
więcej niż 7 dni codziennie
W sumie przez Prawie
e. Słaby apetyt lub przejadanie się Wcale Kilka dni
więcej niż 7 dni codziennie
f. Niska samoocena, poczucie, że Ci się nie powiodło W sumie przez Prawie
Wcale Kilka dni
więcej niż 7 dni codziennie
lub że zawiodłeś siebie lub rodzinę
g. Trudności ze skupieniem uwagi np. na czytaniu
W sumie przez Prawie
Wcale Kilka dni
więcej niż 7 dni codziennie
gazety czy oglądaniu telewizji
h. Zauważalne dla innych spowolnienie mowy lub
W sumie przez Prawie
Wcale Kilka dni
poruszania się; lub przeciwnie, niepokój i pobudzenie
więcej niż 7 dni codziennie
powodujące większą niż zwykle ruchliwość
i. Myśli, że lepiej byłoby nie żyć lub o tym, W sumie przez Prawie
Wcale Kilka dni
więcej niż 7 dni codziennie
żeby zrobić sobie coś złego
3. Pytania dotyczące lęku.
a. Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni miałaś /eś napad lęku
Nie Tak
JEŚLI ZAZNACZYA
AŚ/EŚ ODPOWIEDy
 NIE , PRZEJDy
DO PYTANIA 5.
b. Czy coś takiego zdarzyło się już wcześniej? Nie Tak
c. Czy te napady zdarzają się nagle, ni stąd ni zowąd - tzn. w sytuacjach,
Nie Tak
w których nie masz powodu do zdenerwowania lub dyskomfortu?
Nie Tak
d. Czy te napady są bardzo uciążliwe i czy boisz się kolejnych?
4. Przypomnij sobie przebieg ostatniego napadu lęku.
a. Czy odczuwałaś /eś brak tchu? Nie Tak
b. Czy odczuwałaś /eś szybkie, mocne lub nierówne bicie serca? Nie Tak
c. Czy odczuwałaś /eś ból lub ucisk w klatce piersiowej? Nie Tak
d. Czy spociłaś /eś się?
Nie Tak
e. Czy miałaś /eś uczucie dławienia?
Nie Tak
f. Czy odczuwałaś /eś uderzenia gorąca lub dreszcze? Nie Tak
g. Czy miałaś /eś nudności lub dolegliwości żołądkowe,
Nie Tak
bądz
wrażenie, że może wystąpić biegunka?
h. Czy odczuwałaś /eś zawroty głowy, zachwianie równowagi
Nie Tak
lub miałaś /eś wrażenie, że zemdlejesz?
Nie Tak
i. Czy odczuwałaś /eś mrowienie lub drętwienie?
Nie Tak
j. Czy miałaś /eś drżenie lub trzęsłaś/ eś się?
k. Czy obawiałaś /eś się, że umrzesz? Nie Tak
5. Jak często, w ciągu ostatnich 4 tygodni, nękały Cię następujące dolegliwości:
a. Poczucie zdenerwowania, niepokoju, napięcia
W sumie przez
Wcale Kilka dni
lub zamartwiania się różnymi sprawami. więcej niż 14 dni
JEŚLI ZAZNACZYA
AŚ/ EŚ ODPOWIEDy
 WCALE , PRZEJDy
DO PYTANIA 6.
W sumie przez
b. Uczucie niepokoju nie pozwalające usiedzieć w miejscu
Wcale Kilka dni
więcej niż 14 dni
W sumie przez
c. Szybkie męczenie się
Wcale Kilka dni
więcej niż 14 dni
W sumie przez
d. Napięcie mięśniowe, bóle lub nadwrażliwość na dotyk
Wcale Kilka dni
więcej niż 14 dni
W sumie przez
e. Trudności w zasypianiu i częste budzenie się
Wcale Kilka dni
więcej niż 14 dni
f. Trudności ze skupieniem uwagi np. na czytaniu gazety
W sumie przez
Wcale Kilka dni
więcej niż 14 dni
czy oglądaniu telewizji
W sumie przez
g. A
atwość popadania w zdenerwowanie lub rozdrażnienie
Wcale Kilka dni
więcej niż 14 dni
6. Pytania dotyczące jedzenia
a. Czy często masz wrażenie, że nie panujesz nad tym co i jak dużo jesz? Nie Tak
b. Czy często, w przeciągu 2 godzin, zjadasz tyle, ile większość ludzi Nie Tak
uznałaby za nadzwyczaj dużo?
JEŚLI NA PYTANIE A LUB B ZAZNACZYA
AŚ/ EŚ ODPOWIEDy
 NIE , PRZEJDy
DO PYTANIA 9.
c. Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy zdarzyło się to przeciętnie
Nie Tak
dwa razy w tygodniu?
7. Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy często wykonywałaś/ eś następujące czynności,
aby nie przybrać na wadze?
a. Prowokowałaś /eś wymioty Nie Tak
b. Przyjmowałaś /eś leki przeczyszczające w dawce ponad dwukrotnie
Nie Tak
większej od zalecanej
Nie Tak
c. Prowadziłaś /eś głodówkę (nie jadłaś /eś niczego przez co najmniej dobę)
d. Wykonywałaś /eś ćwiczenia fizyczne przez ponad godzinę w celu
Nie Tak
uniknięcie przyrostu wagi po napadzie objedzenia się
8. Jeżeli zaznaczyłaś/ eś odpowiedz
 TAK przy którymkolwiek
z wymienionych sposobów unikania przyrostu wagi,
Nie Tak
czy którykolwiek z nich stosowałaś/ eś przeciętnie
częściej niż dwa razy w tygodniu?
9. Czy pijesz alkohol (również piwo lub wino)?
Nie Tak
JEŻELI ZAZNACZYA
AŚ/ EŚ ODPOWIEDy
 NIE , PRZEJDy
DO PYTANIA 11.
10. Czy którakolwiek z opisanych poniżej sytuacji zdarzyła Ci się częściej niż jeden raz
w ciągu ostatnich 6 miesięcy?
a. Piłaś /eś alkohol, choć lekarz sugerował, że należy tego unikać
Nie Tak
ze względu na Twój stan zdrowia
b. Piłaś /eś alkohol, upiłaś /eś się lub miałaś /eś kaca w pracy,
Nie Tak
w szkole, albo w trakcie opieki nad dziećmi lub pełniąc inne obowiązki
c. Nie przyszłaś /przyszedłeś lub spóz
niłaś /eś się do pracy,
Nie Tak
szkoły lub na inne zajęcia z powodu picia lub kaca
d. Dochodziło do trudności w kontaktach z innymi ludz
mi podczas picia alkoholu Nie Tak
e. Prowadziłaś /eś samochód po kilku drinkach lub wypiciu zbyt dużej ilości alkoholu Nie Tak
W ogóle nie utrudniają
11. Jeżeli zaznaczyłaś /eś którykolwiek z dolegliwości wymienionych
dotychczas w kwestionariuszu, powiedz, w jakim stopniu
Trochę utrudniają
problemy te utrudniają Ci wykonywanie pracy, wywiązywanie się
Znacznie utrudniają
z obowiązków domowych lub kontakty z innymi ludz
mi?
Skrajnie utrudniają
12. Proszę zaznaczyć, w jakim stopniu w ciągu ostatnich 4 tygodni nękały Cię następujące
problemy:
a. Zamartwianie się własnym zdrowiem
Wcale Trochę Bardzo
Wcale Trochę Bardzo
b. Zamartwianie się swoją wagą lub zamartwianie się tym, jak wyglądasz
c. Osłabienie lub brak potrzeb seksualnych lub przyjemności
Wcale Trochę Bardzo
podczas zbliżenia
d. Problemy w relacjach z mężem /żoną, partnerem /kochankiem
Wcale Trochę Bardzo
lub chłopakiem /dziewczyną
e. Stres związany z opieką nad dziećmi, rodzicami lub innymi
Wcale Trochę Bardzo
członkami rodziny
f. Stres związany z pracą poza domem lub ze szkołą
Wcale Trochę Bardzo
g. Trudności lub obawy związane z pieniędzmi
Wcale Trochę Bardzo
h. Brak osoby, do której można się zwrócić w razie kłopotów
Wcale Trochę Bardzo
i. Coś złego, co wydarzyło się niedawno
Wcale Trochę Bardzo
j. Myśli lub sny o czymś strasznym, co zdarzyło Ci się kiedyś 
np. zniszczenie domu, poważny wypadek, pobicie lub napaść, Wcale Trochę Bardzo
zmuszanie do zbliżenia seksualnego
13. Czy w ciągu ostatniego roku zdarzyło się, że zostałaś/ eś uderzony,
kopnięty, spoliczkowany lub doznałeś obrażeń fizycznych bądz

Nie Tak
zmuszano Cię do zbliżenia seksualnego?
14. Co obecnie najbardziej w Twoim życiu stresuje?
15. Czy przyjmujesz jakieś leki z powodu lęku, depresji lub stresu? Nie Tak
16. WYA

CZNIE DLA KOBIET: Pytania, dotyczą menstruacji, ciąży i porodu.
a. Miesiączkowanie  OPIS (zaznacz właściwą kratkę)
Miesiączkowanie prawidłowe ....................................................................................................
Brak miesiączki z powodu ciąży lub niedawnego porodu ..............................................................
Miesiączki są nieregularne lub zmieniła się ich częstość, czas trwania lub obfitość ..........................
Brak miesiączki co najmniej od roku..........................................................................................
Miesiączki występują z powodu stosowania hormonalnej terapii zastępczej (estrogeny)
lub doustnych środków antykoncepcyjnych ................................................................................
b. Czy w tygodniu, poprzedzającym wystąpienie miesiączki,
Nie lub nie dotyczy Tak
masz znaczne zmiany nastroju - np. w postaci przygnębienia,
lęku, drażliwości, gniewu, zmienności nastroju?
Nie lub nie dotyczy Tak
c. Jeśli TAK, czy dolegliwości te znikają pod koniec miesiączki?
d. Czy rodziłaś w ciągu ostatnich 6 miesięcy? Nie lub nie dotyczy Tak
e. Czy poroniłaś w ciągu ostatnich 6 miesięcy?
Nie lub nie dotyczy Tak
f. Czy masz trudności z zajściem w ciążę? Nie lub nie dotyczy Tak