Problematyka prawna dostępu do zabiegów przerwania ciąży oraz badań prenatalnych

Wprowadzenie   W ciągu ponad piętnastoletniego obowiązywania ustawy o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach przerywania ciąży[1], problematyka dostępu do zabiegów przerywania ciąży oraz badań prenatalnych, była parokrotnie przedmiotem rozważań sądów powszechnych. Orzecznictwo, informacje dochodzące od organizacji pozarządowych oraz doniesienia medialne wskazują na łamanie przepisów ustawy o planowaniu rodziny na różnym poziomie. Polski system prawny na tle uregulowań europejskich oraz stanu przed wprowadzeniem ustawy, kształtuje restrykcyjne przesłanki legalnego przeprowadzenia zabiegu aborcyjnego, mimo to kobiety mają problem z egzekwowaniem swoich praw wynikających z ustawy. Również prawo do uzyskania badań prenatalnych, napotyka na nieuzasadnione przeszkody.    Sprawy, które w niniejszym opracowaniu zostaną przedstawione, wywołały wiele kontrowersji i dyskusji społecznych. Ich wspólnym mianownikiem jest ograniczenie do korzystania z nadanych przez przepisy ustawy uprawnień, oraz naruszanie obowiązków przed określone podmioty.    Ustawa z 1993 roku wymienia trzy przesłanki możliwości legalnego przerwania ciąży. Dodatkowo, w każdym wypadku wymagana jest zgoda kobiety, oraz stwierdzenie określonych uwarunkowań przez lekarza. Poza tymi przesłankami, przerwanie ciąży jest na mocy kodeksu karnego zabronione[2], z tym, że odpowiedzialność ponosi osoba która dokonuje zabiegu, a nie kobieta ciężarna. Zgoda pacjentki wpływa na wymiar kary. Karana jest również pomoc przy przerywaniu ciąży.    Wspominanym warunkiem legalności zabiegu jest zgoda pacjentki wyrażona w formie pisemnej. W przypadku gdy ciężarna jest osobą małoletnią lub ubezwłasnowolnioną wymagana jest pisemna zgoda przedstawiciela ustawowego, która może zostać zastąpiona przez zgodę sądu opiekuńczego. Gdy małoletnia ma powyżej 13 lat lub w przypadku ubezwłasnowolnionej, gdy jej stan psychiczny na to pozwala potrzebna jest jej zgoda równoległa wyrażona również na piśmie. W chwili gdy małoletnia ma mniej niż 13 lat, wymagana jest zawsze zgoda sądu opiekuńczego, jednak pacjentka ma wówczas prawo do wyrażenia swojej opinii.    Przepisy zawierają też zastrzeżenie, iż o występowaniu wskazań embriopatologicznych i medycznych zaświadcza lekarz specjalista, którego kwalifikacje zawodowe określone są w rozporządzeniu Ministra Zdrowia[3] z 1997 roku. O zagrożeniu życia lub zdrowia pacjentki, w związku z ciążą, orzeka lekarz posiadający specjalizacje w dziedzinie właściwej dla choroby kobiety ciężarnej. Gdy brane są zaś pod uwagę wskazania embriopatologiczne, lekarz, który stwierdza wadę genetyczną płodu na podstawie badań genetycznych, musi posiadać tytuł specjalisty, jak również specjalistą w zakresie położnictwa i ginekologii musi być lekarz orzekający o wadzie rozwojowej płodu na podstawie obrazowych badań USG wykonywanych u kobiety ciężarnej. Trzeba też dodać, że co do zasady, zabiegu dokonuje inny lekarz, niż ten który stwierdza istnienie wskazań dla przerwania ciąży.   Przerwanie ciąży - przesłanki   Poniżej omówione zostaną przesłanki legalnego przerywania ciąży w związku z konkretnymi orzeczeniami oraz uchybieniami wynikającymi z niewłaściwego stosowania ustawy o planowaniu rodziny przez lekarzy.    I. Pierwszą przesłanką wymienioną w art. 4a ust. 1 pkt 1 ustawy o planowaniu rodziny, jest zagrożenie życia lub zdrowia kobiety w związku z ciążą. Oprócz warunków takich jak wspomniane wcześniej zgoda pacjenta i orzeczenie lekarza, ustawa o planowaniu rodziny wymaga przeprowadzenia zabiegu przerwania ciąży w szpitalu. W tym przypadku, bez znaczenia jest stan zaawansowania ciąży, gdyż ustawa nie wprowadza żadnych ograniczeń czasowych.    Sprawa Alicji Tysiąc, która stała się przedmiotem badań Europejskiego Trybunału Praw Człowieka, pokazała, że w Polsce, istnieje wiele niejasności proceduralnych przy egzekwowaniu prawa pacjentki do przerywania ciąży w związku z zagrożeniem jej życia lub zdrowia.    Pani Tysiąc, cierpiąca na poważną krótkowzroczność, zaszła po raz trzeci w ciążę. Już po drugim porodzie została poinformowana, że kolejny może doprowadzić do wylewu wewnątrz oka oraz odklejenia siatkówki, co w konsekwencji groziło poważnym osłabieniem narządu wzroku lub ślepotą. Pacjentka w trakcie trzeciej ciąży, konsultowała się z ustnie z trzema okulistami. Każdy z, nich stwierdził poważne zagrożenie dla jej wzroku, wynikające z kontynuowania ciąży. Jednak żaden nie chciał wydać jednoznacznego oświadczenia, które umożliwiłoby pacjentce legalne usunięcie ciąży, zasłaniając się brakiem pewności co do ewentualnych skutków porodu. W tym czasie wada wzroku pacjentki która początkowo wynosiła ok. - 20 dioptrii, powiększyła się w drugim miesiącu ciąży (14 kwietnia 2000 r.) do - 24 dioptrii. Pani Tysiąc konsultowała się również z internistą. Lekarz orzekł, że ciąża jest ryzykowna ze względu na krótkowzroczność pacjentki i patologiczne zmiany w siatkówce, oraz również w związku z urodzeniem dwóch poprzednich dzieci, metodą cesarskiego cięcia, co mogłoby doprowadzić do pęknięcia macicy. Lekarz zalecił również unikanie wysiłku fizycznego. Następnie pacjentka 26 kwietnia udała się na wizytę do Dr R. D. w celu usunięcia ciąży. Ten, dokonując bardzo krótkiego wzrokowego badania, w dodatku nie analizując wcześniejszej dokumentacji pacjentki[4], stwierdził, że okoliczności nie stanowią przesłanek dla legalnego przerwania ciąży. Należy jeszcze dodać, że całe badanie, odbywało się w niekomfortowej dla pacjentki atmosferze. Trzeba wskazać, że w tym wypadku lekarz wykazał się nadgorliwością, kontestując opinię i zalecenia innego lekarza. Konsekwencją tego, była niemożność wykonania zabiegu przerwania ciąży oraz znaczące pogorszeniu wzroku Pani Tysiąc. Doprowadziło to do uzyskania pierwszej grupy inwalidzkiej oraz uzależnienie od stałej pomocy od osób trzecich. Postępowanie karne przeciwko Dr R. D. zostało umorzone, podobnie jak postępowanie dyscyplinarne.    W związku ze sprawą Alicji Tysiąc , rodzi się pytanie o to, czy lekarz który ma dokonać zabiegu przerwania ciąży, może odnosić się do merytorycznych argumentów orzeczenia innego lekarza, i na tej podstawie odmówić dokonania zabiegu. Odpowiedz wydaję się być przecząca. W wypadku powyżej omawianym Dr R. D. mógł zakwestionować ewentualne kwalifikacje internisty co do oceniania wskazań okulistycznych, więc jego zastrzeżenia mogły mieć jedynie charakter formalny (ostatecznie mógł powołać się na tzw. "klauzulę sumienia"). Tymczasem, sam wydał opinię (nie posiadając odpowiednich kwalifikacji wynikających z rozporządzenia Ministra Zdrowia) dotyczącą tego, czy istnieją przesłanki do przeprowadzenia zabiegu, nie pytając się wcale o inne dokumenty, które mogłyby potwierdzać wskazania okulistyczne. Tym, na czym szczególnie skupił się Trybunał, jest przede wszystkim brak uregulowań, które stworzyłyby przejrzyste mechanizmy określające, czy w danym wypadku przesłanki dla legalnego przerwania ciąży wystąpiły, czy też nie. Powoduje to, niewątpliwie stan niepewności prawnej, oraz jak u Alicji Tysiąc niepokój i stres w związku z ewentualnymi konsekwencjami dla jej zdrowia. Zarzut natury systemowej, odnosi się też do sytuacji lekarzy, którzy jak wskazują organizacje pozarządowe, boją się dokonywania aborcji, ze względu na niejasność tego, kiedy mogą zgodzić się na przerwanie ciąży, a kiedy odmówić. Warto, też odnieść się do faktu, iż w Polsce w takich wypadkach jak sprawa A. Tysiąc, pacjentka nie ma możliwości odwołania się od decyzji lekarza, który odmawia dokonania zabiegu. Brak skutecznej i szybkiej, procedury odwoławczej czy rewizyjnej, oraz stwierdzającej istnienie przesłanek umożliwiających legalne przerwanie ciąży, jest kolejną bolączką, obowiązywania przepisów ustawy o planowaniu rodziny.    Warto jeszcze wspomnieć, o bardzo dramatycznej sprawie Agaty L.[5] z Piły i rodzącym się pytaniu o to, czy w zagrożeniu życia lub zdrowia priorytet ma dobro kobiety, czy płodu. Pacjentka zaszła w ciąże, w trakcie której rozpoznano wrzodziejące zapalenie jelita. W trakcie leczenia, jak wskazuje stan faktyczny, lekarze uchybili wielu obowiązkom, w tym nie przeprowadzając części badań. Pogwałcili art. 19 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, czyli prawo pacjenta do informacji. Nasuwa się wręcz spostrzeżenie, że personel medyczny, bardziej interesował się dobrem płodu, aniżeli zdrowiem i życiem matki. W trakcie pobytu w kolejnych szpitalach stan Agaty L., pogarszał się. Ostatecznie doszło do poronienia, a parę dni później, śmierci samej pacjentki. W takich przypadkach, ustawa o planowaniu rodziny daje priorytet, ochronie życia matki, chyba że sama pacjentka nie wyrazi zgody na leczenie.[6] Obecnie sąd bada czy słuszne są podejrzenia, że lekarze doprowadzili do śmierci pacjentki.   II. Przejdę teraz, celowo, do trzeciej przesłanki, pomijając tą zwartą w art. 4a ust. 1 pkt. 2 ustawy o planowaniu rodziny, która zostanie omówiona później. W art.4a ust. 1 pkt. 3 ustawa o planowaniu rodziny stwierdza, że ciąża może zostać przerwana, jeżeli zachodzi uzasadnione podejrzenie, iż powstała w wyniku czynu zabronionego. Jest to najczęściej gwałt, ale i np. kazirodztwo, czy czynność seksualna z osobą niepoczytalną, lub małoletnią poniżej 15 roku życia. Aborcji w wypadku wystąpienia wskazań prawnych, można dokonać, gdy od początku ciąży nie minęło więcej niż 12 tygodni. Jak przy każdej z przesłanek zawartych w art. 4a ust. 1 ustawy, również i stosowanie tej w praktyce stwarza wiele niepotrzebnych problemów i komplikacji. Przykładem jest sprawa Małgorzaty A., która była dwukrotnie obiektem rozważań Sądu Najwyższego. W lipcu 1996 roku Małgorzata A. została brutalnie zgwałcona przez nieznanego sprawcę. We wrześniu tego samego roku ofiara uzyskała zaświadczenie o tym że jest w 11-tygodniu ciąży.    W międzyczasie umorzono postępowanie karne zmierzające do ustalenia tożsamości sprawcy. W raz z zaświadczeniem od lekarza ginekologa oraz odpisem postanowienia o umorzeniu postępowania, pacjentka udała się do szpitala w celu przeprowadzenia zabiegu przerwania ciąży. Tam badanie ultrasonograficzne wykazało, że ciąża jest 14 tygodniowa (na marginesie można poddać pod wątpliwość cel tego badania, które de facto korespondowało z wcześniejszymi ustaleniami ginekologa), jednocześnie pacjentka po spędzeniu dwóch dni w szpitalu została odesłana do prokuratora, który zdecydował, że zaawansowanie ciąży ustali powołany przez niego biegły. Pacjentka jednak nie udała się na kolejne badania.    Na tym etapie rozważań, warto opisać jak wygląda procedura uzyskiwania przez kobietę zezwolenia na dokonanie zabiegu przerwania ciąży przy wskazaniach prawnych. Pierwszym krokiem jest zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa. Wówczas gdy zaistnieje prawdopodobieństwo zajścia w ciążę, ofiara musi udać się do ginekologa, który to stwierdzi fakt istnienia ciąży oraz jej poziom zaawansowania. Z tym zaświadczeniem należy udać się do prokuratora, który wyda kolejne zaświadczenie, w którym stwierdzi czy zachodzi wspomniane w przepisie uzasadnione podejrzenie, że ciąża jest wynikiem czynu zabronionego. Należy domniemać, że zaświadczenie wystawiane przez prokuratora "powinno pozostawać w związku treściowym z uprzednim zaświadczeniem lekarskim, albowiem tylko wtedy podejrzenie, iż ciąża jest rezultatem czynu zabronionego, jest uzasadnione i możliwe do stwierdzenia."[7] Dopiero gdy prokurator wyda takowe zaświadczenie, pacjentka udaje się do lekarza, który może dokonać zabiegu, poprzedzając go badaniem odnośnie przeciwwskazań zdrowotnych. Przy tej dosyć skomplikowanej procedurze, ważne jest sprawne i szybkie działanie zwłaszcza, że ustawa dopuszcza możliwość przerwania ciąży przy tych wskazaniach, tylko do 12 tygodnia.    Ostatecznie Małgorzata A. nie poddała się zabiegowi i urodziła dziecko. Pozwała ona jednak w 2000 r. Skarb Państwo - Województwo Śląskie, Szpital Miejski w Dąbrowie Górniczej oraz Gminę Dąbrowę Górniczą. Powództwo dotyczyło zadośćuczynienia za naruszenia dóbr osobistych, odszkodowanie z racji uniemożliwienia wykonywania pracy od października 1996 roku do października 2000, oraz zasądzenia renty na rzecz małoletniego dziecka stanowiącej równowartość kosztów utrzymania. Gdy Sąd Najwyższy po raz pierwszy badał tą sprawę[8], przekazał ją Sądowi Okręgowemu w Katowicach do ponownego rozpoznania. Jednak z sentencji tego wyroku, wynika bardzo istotna rzecz , otóż kobieta której bezprawnie uniemożliwiono dokonanie aborcji (co stanowi naruszenie dobra osobistego) ze wskazań prawnych może dochodzić wyrównania szkoda wynikłej z tego zdarzenia. Wskazano też w uzasadnieniu, że w terminologii anglosaskiej zmuszenie do "niechcianego urodzenia", określa termin "wrongful conception". Mamy z nim do czynienia, gdy bezprawnie uniemożliwia się wykonanie aborcji, nieprawidłowo ją wykonuje, lub gdy metoda antykoncepcyjna okazuje się nieskuteczna[9]. W badanych przez sądy zagranicznie przypadkach wypracowano koncepcję, która traktuje koszty związane z urodzeniem dziecka, jako szkodę. Sąd Najwyższy stwierdził, że również na gruncie obowiązujących wówczas w Polsce przepisów (przed wejściem nowelizacji k.c. w 1996 roku) można było wyodrębnić majątkowe skutki nie przeprowadzenia aborcji, jeżeli pacjentka miała od niej prawo. Szkoda w takim wypadku może obejmować wydatki związane z ciążą i porodem, oraz utratę spodziewanych, w następstwie tego zdarzenia dochodów. Trzeba jeszcze dodać, iż już Sąd Apelacyjny nie wykluczył istnienia związku przyczynowego między niewłaściwym odczytem badania USG (stwierdzającym ciąże 14-tygnodniową), a nie wydaniem przez prokuratora zezwolenia na dokonanie zabiegu aborcyjnego. Gdy Sąd Najwyższy, badał sprawę po raz drugi, odpowiadając na pytanie prawne zadane przez Sąd Apelacyjny w Katowicach[10] stwierdził, że:  „podmiot odpowiedzialny za bezprawne uniemożliwienie dokonania zabiegu przerwania ciąży, będącej następstwem gwałtu, którego sprawca nie został wykryty, ponosi koszty utrzymania dziecka w takim zakresie, w jakim matka dziecka sprawująca osobiste starania o jego utrzymanie i wychowanie nie jest w stanie zaspokoić usprawiedliwionych potrzeb dziecka."  Sąd zauważył również, że zmuszenie kobiety do urodzenia dziecka pochodzącego z gwałtu, narusza jej dobra osobiste - zdrowie oraz wolność, ujmowaną jako możliwość decydowaniu o własnym życiu osobistym. Przywoływana uchwała Sądu Najwyższego w wypadku roszczeń w sprawach "niechcianego urodzenia" (wrongful conception) stwierdza, że na pewno należy się odszkodowanie, jednak ustalenie jego wysokości pozostawia sądom przy czym, mają one dużą swobodę w tym zakresie. Dlatego też przy obecnym stanie prawnym, ofiary w podobnej sytuacji będą mogły uzyskać zadośćuczynienie za doznaną krzywdę. W tej samej uchwale zwrócono również uwagę, że właściwe byłoby wprowadzenie uregulowań, które sprawiłyby, iż to państwo przejęłoby na siebie koszty utrzymania dziecka, w wypadku gdy kobiecie bezprawnie uniemożliwiono wykonanie zabiegu aborcyjnego lub gdy nie skorzystała ona z możliwości legalnego przerwania ciąży. Podobne zalecenie pojawiło się też na poziomie doktryny.[11]   III. Ostatnia przesłanka, która umożliwia dokonanie legalnego zabiegu aborcyjnego obejmuje czynniki embriopatologiczne. Wymagane jest tu, że lekarz (inny niż ten wykonujący zabieg) stwierdza na podstawie badań prenatalnych lub innych przesłanek medycznych, duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu lub nieuleczalnej choroby zagrażającej życiu płodu. Ciążę można przerwać tylko w szpitalu, do momentu gdy płód uzyska zdolność samodzielnego życia poza organizmem kobiety. Sprawa Bożeny Kleczkowskiej, mieszkanki Warszawy, jest przykładem, że również i w takich wypadkach, pomimo zaistnienia przesłanek, nie zawsze możliwe jest wykonanie zabiegu aborcyjnego.    Pacjentka, zaszła w ciąże, będąc powyżej czterdziestego roku życia. Wielu lekarzy uznaje, że ciąża w takim wieku wydaje się bardziej ryzykowna. Pani Kleczkowska zdecydowała się, więc na przeprowadzenie badań prenatalnych w Zakładzie Genetyki Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Kierownik zakładu, prof. Jacek Z. przekazał pacjentce diagnozę, iż płód dotknięty jest trisomią 21 chromosomu, czyli Zespołem Downa.[12] Kobieta wraz z mężem, zdecydowała się przerwać ciąże. Z Zakładu Genetyki otrzymała skierowanie do Szpitala Ginekologiczno-Położniczego w Warszawie, z prośbą o dokonanie zabiegu aborcyjnego. Tam, ordynator oddziału ginekologicznego Marek Ch., zażądał od pacjentki zgody regionalnego konsultanta w dziedzinie położnictwa i ginekologii, gdy kobieta ją dostarczyła, ordynator stwierdził tym razem, że niezbędna też będzie zgoda konsultanta krajowego w dziedzinie położnictwa i ginekologii, ten zaś takowej odmówił. Trzeba powiedzieć, że nigdzie w przepisach, nie jest wspomniane, iż wskazania embriopatologiczne muszą być stwierdzone przez więcej niż jednego lekarza. Ten, który ma wykonać zabieg, nie może żądać opinii lekarza indywidualnie przez niego wskazanego. W efekcie po trzydniowym pobycie w szpitalu, który był dla pacjentki bardzo stresujący, wypisano ją. Lekarz Marek Ch. dodatkowo stwierdził, że zespół Downa nie może być przesłanką do dokonania legalnego przerwania ciąży, gdyż dzieci dotknięte tą wadą genetyczną mogą żyć długo i szczęśliwie. Dodał też, że żaden szpital w Warszawie nie wykona zabiegu biorąc pod uwagę powyższe okoliczności. Pacjentka jednak uzyskała ponowne skierowanie od prof. Jacka Z., tym razem do szpitala mieszczącego się na ul. Karowej w Warszawie, tam dokonano zabiegu przerwania ciąży.    Przypadek ten może przypominać sprawę Alicji Tysiąc. Oto lekarz, który ma dokonać aborcji, nie zgadza się z merytorycznymi wskazaniami innego lekarza. Trzeba przypomnieć, że przepisy są w tej kwestii jasne. Jeden lekarz wydaje skierowanie, drugi wykonuje zabieg. Jak już wspomniałem wcześniej, okoliczności, które może podnieść lekarz wykonujący zabieg, to te natury formalnej (np. dotyczące kwalifikacji lekarza orzekającego) albo dotyczące przeciwwskazań natury medycznej występujących u pacjentki w związku z przeprowadzeniem zabiegu. Nie ma zaś, wynikającej z przepisów możliwości zanegowania okoliczności zwartych w skierowaniu, które umożliwiają pacjentce legalne przerwanie ciąży. Ostatecznie, jeżeli lekarz wykazuje pewne obiekcje, może powołać się na tzw. "klauzulę sumienia".[13] Jest to uprawnienie lekarza zawarte w art 39 ustawy o zawodzie lekarza[14]. Powołując się na ten artykuł lekarz może odmówić wykonania danego świadczenia jeżeli jest ono niezgodne z jego sumieniem chyba, że zaistniały okoliczności, w których udzielenie pomocy mogłoby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach nie cierpiących zwłoki, np. nie wydanie orzeczenie zalecającego przerwanie ciąży, z powodu zagrożenia zdrowia lub życia, w związku z upływem czasu (płód osiągnął już zdolność do życia poza organizmem matki) kobieta nie miałaby możliwości przerwanie ciąży ze wskazań embriopatologicznych. Według M. Nesterowicza[15], gdy lekarz zatrudniony w zakładzie opieki zdrowotnej, skorzysta z "klauzuli sumienia" w wypadku określonym w art. 4 ust. 1 pkt. 1 ustawy o planowaniu rodziny, narusza art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej[16], oraz art. 30 ustawy o zawodzie lekarza, wówczas może odpowiadać za wyrządzoną szkodę oraz ponieść sankcje zgodnie z kodeksem pracy.    Ustawa o zawodzie lekarza nakłada na tego, który odmawia wykonania danego świadczenia medycznego, szereg obowiązków. Jest to przede wszystkim obowiązek poinformowania o realnej możliwości uzyskania świadczenia od innego lekarza lub w innym zakładzie opieki zdrowotnej. Lekarz musi też, odnotować i uzasadnić na piśmie fakt swojej odmowy oraz powiadomić na piśmie przełożonego, wówczas gdy wykonuje zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby. Praktyka pokazuje, że lekarze często uchybiają tym obowiązkom. Część autorów (np. P. Konieczniak, M. Boratyńska[17]) stwierdza, że wywiązanie się z tych obowiązków warunkuje możliwość skorzystania z „klauzuli sumienia". Pojawiają się jednak głosy[18], że gdy lekarz nie uczyni zadość obowiązkom wynikających z ustawy, nic nie stoi na przeszkodzie skutecznego skorzystania z art. 39 ustawy o zawodzie lekarza. Trudno jednak uzasadnić na podstawie obowiązujących przepisów ten punktów widzenia. Co więcej, takie podejście mogłoby efektywnie uniemożliwić pacjentom dostęp do niektórych świadczeń medycznych. Faktem jest jednak, że korzystanie z „klauzuli sumienia", stwarza wiele praktycznych problemów, zwłaszcza gdy chodzi o dostarczenie pacjentowi informacji odnośnie tego, gdzie może uzyskać dane świadczenie. Warto jeszcze dodać, że możliwość skorzystania z „klauzuli sumienia", jest tylko przywilejem konkretnego lekarza, a nie np. danego zakładu opieki zdrowotnej. Dlatego, też, tak jak to miało miejsce w znanej i szeroko komentowanej sprawie 14-letniej Agaty z Lublina, dyrektor szpitala nie może kolektywnie, w imieniu całej placówki skorzystać z „klauzuli sumienia".    Wracając jeszcze do sprawy Bożeny Kleczkowskiej , była ona rozptrywana dwukrotnie, przez Okręgową Izbę Lekarską w Warszawie, sprawę badał również Sąd Okręgowy i Sąd Rejonowy w Warszawie w procesie karnym. Natomiast proces cywilny został przez Sąd Okręgowy zwieszony do czasu prawomocnego wyroku w sprawie karnej.   Badania prenatalne   Jak to miało miejsce w wypadku pani Kleczowskiej, badania prenatalne wykazały wadę genetyczną płodu. Były to wskazania, które umożliwiły dokonanie aborcji. Ustawa o planowaniu rodziny nakłada na organy administracji rządowej jak i samorządowej, obowiązek zapewnienia swobodnego dostęp do informacji i badań prenatalny, szczególnie wtedy, gdy istnieje podwyższone ryzyko bądź podejrzenie wystąpienia wady genetycznej lub rozwojowej płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej życiu płodu (art. 2. ust. 2a.). Nie jest to przepis blankietowy. Wymienione podmioty muszą realizować swoje obowiązki wobec pacjentów, pod rygorem odpowiedzialności cywilnej.[19] Niestety, jak wykażę poniżej, pacjentom nie zawsze są te badanie udostępniane. Również na mocy art. 19 ustawy o z.o.z, pacjent ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia. Natomiast Kodeks Etyki Lekarskiej zobowiązuje lekarza do zapoznania pacjentów z wymogami współczesnej genetyki lekarskiej, oraz diagnostyki i terapii przedurodzeniowej. Przy tym, musi też przekazać informację o ryzyku związanym z przeprowadzeniem badań prenatalnych.[20] Szeroko opisywana i ciągnąca się parę lat tzw. sprawa łomżyńska jest dobitnym przykładem, że lekarze, nie zawsze chcą skierować pacjentkę na badania, pomimo, że ta domaga się ich zdecydowanie i są ku ich wykonaniu odpowiednie wskazania.    Barbara i Sławomir Wojnarowscy są rodzicami dwójki dzieci, które chorują na hipochondroplazję kości. Pani Wojnarowska zaszła w 1999 roku po raz drugi ciąże. W związku z wadą genetyczną swojego pierwszego dziecka, zażądała ona wykonania badań prenatalnych, jednak dwoje lekarzy ordynator Leszek P. i Agnieszka G. ze Szpitala Wojewódzkiego w Łomży, odmówiło skierowania pacjentki na te badania, naruszając przy tym jej prawa pacjenta (art. 19 ust.1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej - prawo do informacji). Ostatecznie, drugie dziecko urodziło się z nieuleczalną chorobą genetyczną w postaci ciężkiej dysplazji kręgosłupowo-przynasadowej objawiającej się na zewnątrz karłowatością i skróceniem kończyn. Państwo Wojnarowski pozwali szpital w Łomży i dwóch lekarzy, którzy odmówili skierowania na badania, domagając się: - zadośćuczynienia z tytułu naruszenia praw pacjenta, z powodu cierpień fizycznych i psychicznych w okresie ciąży oraz załamania psychicznego w okresie 6 miesięcy po urodzeniu dziecka, - odszkodowania z tytułu pokrycia kosztów leczenia i utraconych zarobków, oraz z tytułu ponoszenia przez nich dodatkowych kosztów utrzymania i wychowania upośledzonego dziecka, - skapitalizowanej renty wyrównującej zmniejszone możliwości zarobkowe przez okres 16 lat.    Sądy Okręgowy w Łomży oraz Apelacyjny w Białymstoku przyjęły, że pozwani lekarze dopuścili się zawinionych zaniedbań w zakresie udzielenia informacji. Natomiast Sąd drugiej instancji nie uznał części roszczeń, wskazując na brak adekwatnego związku przyczynowego między brakiem skierowania na badania prenatalne, a urodzeniem chorego dziecka i ponoszeniem przez rodziców dodatkowych kosztów związanych z wychowaniem takiego dziecka. Sąd ten uznał, że w tym wypadku nie można zastosować koncepcji tzw. "wrongful birth" (złe urodzenie) - czyli roszczenia z tytułu uniknięcia narodzin dziecka z wadami genetycznymi[21], wyprowadzając z opinii biegłych wiosek, że ustalenie wady genetycznej płodu było możliwe dopiero po 24 tygodniu ciąży, a ustawa o planowaniu rodziny określa możliwość dokonania aborcji przy wskazaniach embriopatologicznych do momentu osiągnięcia przez płód zdolności do samodzielnego życia poza organizmem kobiety ciężarnej, czyli w opinii Sądu do 20 tygodnia ciąży.    Gdy sprawa była rozpatrywana przez Sąd Najwyższy[22], ten nie zgodził się z powyższymi poglądemi. Przede wszystkim, stwierdził, że lekarze nie dostarczając rodzicom informacji o możliwym upośledzeniu płodu, pogwałcili ich prawa podmiotowe rodziców w postaci prawa do świadomego planowania rodziny oraz przerwania ciąży, co rodzi obowiązek zapłaty zadośćuczynienia na podstawie art. 448 k.c.. Zdaniem Sądu powstała również szkoda majątkowa, którą nie jest sam fakt urodzenia dziecka, ale uszczerbek majątkowy, który wynika z ponoszenia dodatkowych kosztów utrzymania i wychowania upośledzonego dziecka, których rodzice nie planowali, nie godzili się ponosić i nie musieliby ponosić, gdyby nie zostało naruszone ich prawo do planowania rodziny.    Sąd Najwyższy, odniósł się także do ustaleń Sądu Apelacyjnego, dotyczących tego, kiedy można ciążę przy wskazaniach embriopatologicznych przerwać. Sąd Najwyższy stwierdził, że: „z materiału dowodowego wynika, że wykrycie wady płodu możliwe było między 20 a 24 tygodniem ciąży, jej przerwanie z tych przyczyn dopuszczalne jest do 24 tygodnia, co w sposób oczywisty zmieniać musi ocenę w przedmiocie istnienia związku przyczynowego." Sąd, wskazując również na przepisy ustawy o planowaniu rodziny, podkreślił, że uzależniają one dopuszczalność przerwania ciąży, od dużego prawdopodobieństwa ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu, a nie od istnienia pewności w tym zakresie.   W związku z tymi, Sąd Najwyższy uznał kasację i przekazał sprawę do ponownego rozpatrzenia przez sąd drugiej instancji, a ten zaś przekazał ją Sądowi Okręgowemu w Łomży, gdzie sprawa się toczy.   Uwagi końcowe   Jak zostało wykazane, ustawa o planowaniu rodziny, wraz z orzecznictwem, nakreśla granice prawa do przerwania ciąży oraz dostępu do badań prenetalnych. W wielu przypadkach prawa to są łamane, a pacjentom odebrane jest prawo do informacji o stanie zdrowia, oraz możliwość decydowania o własnym życiu i planowaniu rodziny. Ustalenia sądów powszechnych, izb lekarskich oraz praktyka potwierdzają istnienie barier administracyjnych i prawnych utrudniających dostęp do legalnych i bezpiecznych zabiegów aborcyjnych.   Jednym z głównych problemów jest kontestowanie przez lekarza, który ma dokonać zabiegu, merytorycznych przesłanek zawartych w orzeczeniu innego lekarza, stwierdzających wskazania do wykonania aborcji. Problemem jest również powoływanie się na "klauzulę sumienia" przy jednoczesnym nieinformowaniu pacjentki, gdzie i czy, może ona realnie uzyskać świadczenie (w innej placówce lub u innego lekarza). Dopiero gdy lekarz, wypełni swoje obowiązki, może skorzystać z klauzuli, gdyż prawo pacjenta jest silniejsze od rozterki moralnej lekarza.[23] Dotyczy to również skierowania na badania prenatalne, na co wskazuje sprawa państwa Wojnarowskich.   Z kolei przy wskazaniach prawnych dla zabiegu przerwania ciąży, skomplikowana procedura oraz przewlekłe działania poszczególnych organów, mogą skutecznie uniemożliwić wykonanie zabiegu, zwłaszcza, że okres w którym można tego dokonać jest krótki. Również, jak to zostało wskazane przy sprawie p. Tysiąc, brak istnienia procedury umożliwiającej odwołanie się od decyzji lekarza i stwierdzającej istnienie przesłanek umożliwiających przerwanie ciąży, nastręcza wiele niepotrzebnych kłopotów. Postuluje się więc wprowadzenie szybkich i skutecznych mechanizmów, podobnych do tych, gdy sąd ma wydać decyzję o zgodzie przełamującej na zabieg medyczny. I jeżeli w takich sprawach można ustalić dyżury sędziego, równie dobrze można wyznaczyć dyżur biegłego, który w okresie 48 godzin będzie w stanie wydać decyzję o występowaniu lub nie, przesłanek określonych przez ustawę o planowaniu rodziny.[24]   Jeżeli, ustawa o planowaniu rodziny, w obecnym kształcie będzie nadal obowiązywała, trzeba w najbliższej przyszłości, znieść i przeciwdziałać wszystkim tym okolicznościom. Kiedy w nierzadko dramatycznych sytuacjach lekarze, czy to z niewiedzy, nieznajomości przepisów, czy niezrozumiałej nadgorliwości, łamią prawa pacjentek do przerwania ciąży lub wykonania odpowiednich badań. Jasność przepisów i ich skuteczność, może wyjść tylko na dobre, tak dla lekarzy, jak i pacjentów.