Charakterystyka noworodka donoszonego

CHARAKTERYSTYKA NOWORODKA DONOSZONEGO

NOWORODEK – od urodzenia do 28. doby życia. Ten okres nazywamy okresem noworodkowym = okresem adaptacyjnym

Noworodek donoszony to taki noworodek, którego życie płodowe trwało 10 miesięcy księżycowych lub 9 miesięcy kalendarzowych (41 – 42 tyg. ciąży).

Po 28. dniu życia to niemowlę. Od 28. doby życia do 1. roku życia to okres niemowlęctwa.

Wcześniak – noworodek przedwcześnie urodzony; okres noworodkowy wcześniaka może być przedłużony do 2. miesięcy.

Noworodek donoszony

- urodzony między 38. a 42. tygodniem ciąży;

- charakteryzacja:

• Masa ciała 2500 g – 4500 g,

• Długość ciała 46 cm – 54 cm,

• Obwód głowy 34 cm – 35 cm,

• Obwód klatki piersiowej 32 cm – 33 cm.

Krzyk po porodzie powoduje rozprężenie się płuc, pęcherzyków płucnych. Od 31. tygodnia ciąży jest wydzielany surfaktant.

Surfaktant występuje po wewnętrznej stronie pęcherzyków płucnych i zmniejsza napięcie powierzchniowe dążące do zmniejszenia objętości pęcherzyków.

W ostatnich tygodniach ciąży ubywa wód płodowych, płód rośnie.

Wewnątrzmaciczna dystrofia płodu – zaburzenie rozwoju wewnątrzmacicznego, a przychodzący na świat noworodek jest za mały w stosunku do czasu trwania ciąży; przyczyny: choroba matki, palenie tytoniu przez matkę.

Mierzenie noworodka

- od wyrostka potylicy (ciemiączka) do stopy,

- mierzymy bez prostowania ciała.

Rozmiar główki musi być dostosowany do kanału rodnego i musi być większy niż obwód klatki piersiowej. Daje to możliwość wydalenia płodu.

Zbyt mała główka oznaczać może bezmózgowie (cesarskie cięcie), natomiast zbyt duża głowa to wodomózgowie.

Pierwsze chwile po porodzie

- I oddech – krzyk – rozprężenie pęcherzyków płucnych,

- różowy kolor ciała,

Fioletowe dłonie i stopy – pierwsze oddechy nie zapewniają dotlenienia każdej części ciała, zasinienie powinno zniknąć w ciągu 1 – 10 minut.

Noworodek posiada:

• dobrze rozwiniętą tkankę tłuszczową podskórną,

• wykształcone małżowiny uszne (symetryczne, chrzęstne – nie odkształcają się),

• odejście pępowiny w połowie odległości między wyrostkiem mieczykowatym a spojeniem łonowym,

• meszek (lanugo) obecny tylko na ramionach i na grzbiecie,

• u dziewczynek wargi sromowe większe pokrywają mniejsze („srom zamknięty”), u chłopców jądra obecne w worku mosznowym.

Wyrostek mieczykowaty – najniżej położona z trzech kości tworzących mostek i zarazem najmniejsza jego część.

Noworodki mają problemy z ośrodkiem termoregulacji. Im dziecko wcześniej przyszło na świat, tym większe problemy z ośrodkiem termoregulacji.

D uża powierzchnia skóry szybkie oddawanie ciepła

Im bliżej spojenia łonowego znajduje się pępowina, tym noworodek jest dojrzalszy.

Wcześniaki posiadają meszek na całym ciele.

U za wcześnie urodzonych dziewczynek można zaobserwować „srom otwarty”- wargi sromowe mniejsze są większe od warg sromowych większych.

UKŁAD ODDECHOWY

Stopień rozwoju płuc decyduje o możliwości życia w środowisku pozamacicznym. Jest ono możliwe od chwili, gdy rozwój sieci naczyniowej umożliwia wymianę gazową.

- rozwój płuc w okresie prenatalnym:

• zawiązek płuc powstaje z uchyłku jelita przedniego między 22. a 26. dniem życia płodowego;

• drzewo oskrzelowe rozwija się między 5 – 16 tygodniem ciąży przez pączkowanie i tworzenie rozgałęzień.

- rozwój płuc w okresie postprenatalnym:

• płuca noworodka posiadają 60 mln pierwotnych pęcherzyków płucnych, najszybszy rozwój płuc to pierwsze 2 lata (powiększenie liczby pęcherzyków płucnych);

• w wieku 12 lat dziecko powinno mieć 375 mln pęcherzyków płucnych.

- pierwszy oddech stymulowany jest bodźcami czuciowymi, chemicznymi i termicznymi;

- pęcherzyki płucne wypełniają się powietrzem, płyn płuc zostaje częściowo wyciśnięty podczas porodu a następnie wchłonięty do naczyń chłonnych i włośniczek układu krążenia;

- rozprężenie pęcherzyków płucnych zależy od ilości surfaktantu, który w największych ilościach produkowany jest od 35. tygodnia życia płodowego.

Podczas I oddechu noworodka następuje zmiana ciśnień i mały krwioobieg zaczyna funkcjonować. Wtedy noworodek zaczyna samodzielnie funkcjonować.

UKŁAD KRĄŻENIA

Skutek rozprężenia się płuc zmniejsza się opór naczyń płucnych, a z kolei – jako następstwo usunięcie łożyska – zwiększa się opór naczyń w krążeniu dużym. Następuje skierowanie strumienia krwi z tętnicy płucnej do płuc, a wskutek zmiany ciśnienia między przedsionkami serca następuje w ciągu 2 godzin. Czynnościowe zamknięcie otworu owalnego.

TERMOREGULACJA

Po urodzeniu organizm noworodka sam reguluje temperaturę ciała poprzez:

- spalanie glukozy (materiał energetyczny)

• noworodek sam nie przyswaja glukozy, po urodzeniu „korzysta” z tego, co zmagazynował w ostatnich godzinach spędzonych w brzuchu matki. Niestety, dużo glukozy zużywa matka podczas porodu. Wtedy, gdy poród trwał długo, należy dostarczyć noworodkowi glukozy;

- metabolizm brązowego tłuszczu, który stanowi od 2 do 10% ogólnej urodzeniowej masy ciała,

• brązowy tłuszcz jest wykorzystywany podczas porodu oraz zaraz po nim, dlatego spada masa ciała noworodka;

- skurcz obwodowych naczyń krwionośnych („gęsia skórka”).

Noworodek traci duże ilości ciepła i wody z powodu:

• dużej proporcji powierzchni ciała stosunku do masy ciała;

• cienkiego naskórka i skóry właściwej;

• silnego unaczynienia skóry (zasinienie).

Noworodki szybko oddają ciepło do otoczenia.

Noworodek najczęściej wykonuje 40 – 60 oddechów na minutę

Parowanie

Oddawanie ciepła

Drogi utraty ciepła:

• PROMIENIOWANIE – utrata ciepła do zimnych przedmiotów znajdujących się w pobliżu, ale nie w bezpośrednim kontakcie z ciałem, np. ścianki inkubatora, okna.

• KONWEKCJA – utrata ciepła do zimnego powietrza otaczającego noworodka. Zależy od: temperatury ciała noworodka i otoczenia, wielkości odsłoniętej powierzchni ciała i szybkości ruchu powietrza.

• PRZEWODZENIE – utrata ciepła do przedmiotów znajdujących się w bezpośrednim kontakcie z ciałem noworodka, np. materacyk, waga.

• PAROWANIE – utrata ciała przez parowanie wody znajdującej się na skórze noworodka lub wraz z wydychanym powietrzem.

Oznaki utraty ciepła u noworodka:

- skórcz mięśni podłużnych – drżenie,

- skórcz naczyń krwionośnych,

- oddawanie moczu.

Ograniczenie strat ciepła w postępowaniach pielęgnacyjnych

UTRATA CIEPŁA	POSTĘPOWANIE PIELĘGNACYJNE
Promieniowanie	nie układać noworodka w pobliżu zimnych powierzchni, kontrolowanie temperatury ciała i otoczenie.
Konwekcja	unikanie przeciągów, noworodki przebywające pod promiennikami przykrywać przezroczystą folią.
Przewodzenie	po urodzeniu zawinąć noworodka w ogrzany becik, kłaść na izolującym podłożu, np. pielucha, do badania używać ogrzanych przedmiotów, odsłaniać tylko niezbędne części ciała.
Parowanie	natychmiast po urodzeniu osuszyć skórę i włosy noworodka ogrzewaną pieluszką, odłożyć I kąpiel do momentu stabilizacji jego stanu i temperatury ciała (12 godzin po porodzie), podawany tlen musi być ogrzany i nawilżony, pilnować, by pieluszki i ubranka były suche.

Ocena stanu noworodka

W celu stanu noworodka po urodzeniu i wdrożeniu postępowania pielęgnacyjnego w zależności od jego stanu stosowana jest skala Virginii Apgar.

Ocenę według klasyfikacji Apgar należy wprowadzić w 1., 3., 5., (1, 5, 7), a czasem 10 minucie życia (1. Minuta życia to 60 sekund po urodzeniu).

SKALA APGAR

	PUNKTACJA
CECHA	0	1	2
Czynność serca	Brak	<100/min Za duże (bradykardia)	>100/min 120 – 140 u/min
Oddechy	Brak	Słabe, nieregularne <40/min	Głośny, regularny, płacz >40/min
Napięcie mięśniowe	Brak	Obniżone, lekko zgięte kończyny	Prawidłowe, kończyny w zgięciu
Reakcje na bodźce, „odruchy”	Brak	Grymas twarzy	Płacz, kichanie, kaszel
Zabarwienie i ukrwienie skóry	Sinica	Sinica obwodowa (stopy, dłonie, małżowiny uszne – - części dystalne) Bladość	Całe ciało różowe
SUMA PUNKTÓW	0	5	10

Tętno u noworodka najlepiej mierzyć na ciemiączku.

Pozycja „żaby” – brak napięcia mięśniowego u noworodka.

Blado-różowy kolor skóry – spowolniona praca układu krążenia, żółte zabarwienie – konflikt serologiczny, uszkodzenia wątroby.

Interpretacja skali Apgara

Suma punktów	Stan noworodka
8 – 10	Dobry
7 – 4	Średni
3 - 0	Zły (zamartwica okołoporodowa)

Co może powodować zamartwica okołoporodowa?

• długi poród,

• owinięcie pępowiny wokół szyi,

• przedwczesne odklejenie się łożyska.

Brak poprawy w kolejnych minutach (3, 5 i 10) świadczy o zaburzonej adaptacji dziecko do nowych warunków i o przedłużającym się niedotlenieniu okołoporodowym. Noworodek wymaga interwencji na Oddziale Neonatologicznym, stosownej do sytuacji klinicznej, a następnie po wypisie do domu wnikliwej obserwacji w pierwszym miesiącach życia.

Fizjologiczne zmniejszenie masy ciała:

Przyczynami fizjologicznego zmniejszenia masy ciała noworodka w pierwszych dniach życia są:

• utrata wody poprzez oddawanie stolca,

• oddawanie moczu,

• wysychającą pępowinę,

• utratę pary wodnej przez płuca,

• utratę wody przez skórę,

• ewentualne ulewanie,

• przejściowy ujemny bilans energetyczny ze zużywaniem zapasów glikogenu i tłuszczu.

Oceniając fizjologiczne zmniejszenie masy ciała u noworodka należy pamiętać, że:

• prawidłowa utrata masy ciała nie powinna przekraczać 10% masy urodzeniowej,

• maksymalny spadek masy ciała obserwuje się w 3 – 4 dobie życia,

• w przypadki noworodka donoszonego masa ciała wyrównuje się ok. 8. doby życia, w przypadku wcześniaka między 3 – 7 tygodniem życia,

• nadmiernej utracie masy ciała można przeciwdziałać:

  • unikając przegrzewania dziecka,

  • wcześnie podejmując karmienie,

  • pojąc noworodka.

P OSTĘPOWANIE Z NOWORODKIEM W SALI PORODOWEJ

Wyposażenie „punktu noworodka”

• promiennik ciepła,

• materacyk,

• źródło tlenu, powietrza,

• ssak elektryczny,

• waga,

• leki i sprzęt do resuscytacji,

• jałowa pieluszka i becik,

• zestaw do oznakowania,

• zestaw do szczepień,

• zestaw do zaopatrzenia kikuta pępowiny,

• środki dezynfekcyjne.

Postępowanie z noworodkiem w sali porodowej

• zabezpieczenie pępowiny,

• ocena stanu noworodka (skala Apgar),

• oznakowanie noworodka po urodzeniu,

• pomiar ciała,

• zabieg Credego, szczepienie przeciw WZW typu B,

• umacnianie więzi między matką a dzieckiem.

Zabezpieczenie pępowiny

Odpępnienie należy wykonać po ustaniu tętnienia pępowiny. Na kikut pępowiny założyć jałowy zacisk. Sprawdzić ilość naczyń w pępowinie (2 tętnice, 1 żyła).

Zabezpieczyć kikut pępowiny jałowym opatrunkiem nasączonym spirytusem Vini – 96%.

Oznakowanie noworodka po urodzeniu

Należy wykonać je natychmiast po urodzeniu zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej (Dz. U. Nr 152 z 28.12.01, poz. 1743).

Wokół nadgarstków obu rąk lub obu kostek obu nóg noworodka umieścić opaski identyfikacyjne zawierające następujące dane:

Nazwisko i imię matki, płeć dziecka, data i godzina urodzenia.

Np.: Wiosna „córka” Anny

ur. 23.03.2010 godz. 8.35

W przypadku ciąży mnogiej, podać kolejność przyjścia na świat noworodków oznaczając je cyframi rzymskimi. Przed zapięciem opasek noworodka należy pokazać matce celem potwierdzenia płci oraz odczytać informacje zawarte w identyfikatorze.

Oznakowań nie wolno zdejmować w czasie pobytu w oddziale. Wykonane czynności odnotować w dokumentacji matki i noworodka.

Pomiar ciała

Należy wykonać następujące pomiary ciała noworodka:

• masa ciała ( w gramach),

• długość ciała – wzdłuż fizjologicznych krzywizn (od ciemiączka tylnego do piętki, SI- wymiar od ciemiączka tylnego do kości guzicznej – wymiar ciemieniowo siedzeniowy),

• obwód głowy – linia pomiaru przebiega około 1 cm powyżej brwi,

• obwód klatki piersiowej – na poziome brodawek sutkowych.

Różnica między dwoma ostatnimi pomiarami powinna wynosić 1 – 2 cm.

Zabieg Credego

Podanie do worka spojówkowego leku (1 kropla 1% azotanu srebra lub 1 cm maści – 1% Neomycyny). Celem zabiegu jest zapobieganie rzeżączkowemu zapaleniu spojówek.

Zabieg wykonujemy wszystkim noworodkom urodzonym drogami natury.

Szczepienie przeciw WZW typu B i Gruźlicy (BCG)

Szczepienia te wykonuje się zgodnie z obowiązującym w Polsce „Kalendarzem Szczepień”, celem profilaktyki chorób zakaźnych o znaczeniu społecznym.

S TANY PRZEJŚCIOWE NOWORODKA

W okresie noworodkowym dochodzi do niezwykle ważnych przemian w organizmie dziecka, mających na celu przystosowanie do życia zewnątrzmacicznego. Wszystkie układy i narządy muszą podjąć samodzielne funkcje.

Wiele jest odrębności okresu noworodkowego – stanów, które tylko w tym okresie należą do fizjologicznych.

Fizjologiczny spadek masy ciała

Spowodowany jest głównie utratą wody przez:

• oddanie moczu,

• oddanie stolca, wymioty,

• utratę przez płuca,

• skórę oraz przez wysychającą pępowinę.

PRAWIDŁOWA UTRATA MASY CIAŁA NIE PRZEKRACZA 10% MASY URODZENIOWEJ (np. noworodek, który ważył przy porodzie 3500g może stracić 350g).

Najniższy ciężar ciała osiąga noworodek w 3 – 4 dniu życia, a następnie wyrównuje go około 8. doby życia. Jeżeli ubytek masy ciała przekracza 10%, może dojść do odwodnienia i gorączki tym spowodowanej.

Pierwszy stolec (smółka)

• większość noworodków oddaje smółkę w ciągu pierwszych 24 godzin życia,

• pierwszy stolec jest lepką, gęstą ciemno – zielonkawą, ciągnącą się masą,

• w następnych dniach, gdy karmienie mlekiem stabilizuje się, pojawiają się brązowo –zielone stolce przejściowe, zawierające grudy mleka,

• liczba stolców jest zależna od częstości karmienia, ilości zjadanego pokarmu oraz od tego, czy dziecko jest karmione pokarmem kobiecym, czy też sztucznie,

• u dzieci karmionych piersią ilość wypróżnień jest większa, często po każdym karmieniu, zaś ilość stolca jest niewielka, zaraz po wypróżnieniu wsiąka w pieluszkę,

• od końca pierwszego tygodnia życia stolce noworodka są żółte, utleniając się na powietrzu stolce mogą przybierać barwę jasnozieloną.

Żółtaczka fizjologiczna

• pojawia się ona w 2 – 3 dobie życia,

• szczyt nasilenia żółtaczki przypada na 3 – 4 dobę po urodzeniu (maksymalne stężenie bilirubiny – barwnika żółtaczki – może osiągnąć 12 mg%),

• potem żółtaczka stopniowo ustępuje, najczęściej kończąc się w 2 tygodniu życia,

• przyczyną żółtaczki jest wzmożony rozpad krwinek czerwonych oraz przejściowo niewydolność funkcji wątroby,

• żółtaczka fizjologiczna nie wymaga leczenia; żółtaczkę występującą w 1. dobie życia i trwającą powyżej 14 dni uważamy za patologiczną.

Z aburzenia w równowadze hormonalnej (tzw. odczyny ciążowe)

• Transport hormonów matczynych przez łożysko może spowodować przejściowe zmiany w gruczołach piersiowych i narządach płciowych u nowo narodzonego dziecka. U niektórych noworodków obu płci kilka dni po urodzeniu stwierdza się powiększenie gruczołów piersiowych z gromadzeniem się niewielkiej ilości wydzieliny swym układem składem zbliżonym do siary (pierwsze mleko kobiece).

Przyjmuje się, że to powiększenie gruczołów piersiowych ma swoją przyczynę w hormonach (estrogenach, prolaktynie), które noworodek otrzymywał od matki.

• Także działaniem stymulującym hormonów matczynych tłumaczy się powiększenie łechtaczki i spostrzeganą w pierwszych dniach życia krwiście podbarwioną wydzielinę z pochwy u noworodków płci żeńskiej. Stany te wymagają interwencji medycznej.

Zmiany skórne u noworodka

• skóra u noworodka jest różowa, dłonie i stopy mogą być lekko sinawe,

• skóra pokryta jest meszkiem płodowym (najlepiej widoczny jest na ramionach); bezpośrednio po porodzie na skórze, może znajdować się maź płodowa – biała wydzielina pokrywająca skórę dziecka,

• na nosie noworodka występują prosowate żółto – białe grudki (zaskórniaki) zawierające wydzielinę gruczołów łojowych; ustępują samodzielnie, nie wymagają leczenia,

• na powiekach oraz karku często są zauważalne naczyniaki płaskie (zaczerwienienia na skórze spowodowane obecnością rozszerzonych naczyń); są mocniej zaczerwienione w czasie aktywności dziecka i słabiej widoczne w spokoju; również nie wymagają leczenia,

• w pierwszych dobach życia noworodka na skórze pojawia się zaczerwienione pole ze zmianami o charakterze grudkowym; to rumień noworodkowy – są wyrazem wrażliwości skóry noworodka na kontakt z otaczającymi przedmiotami; szybko pojawiają się i znikają.

P IELĘGNOWANIE NOWORODKA W POWIKŁANIACH OKRESU ADAPTACYJNEGO

„Żółtaczka Patologiczna”

Hiperbilirubinemia objawia się żółtym zabarwieniem skóry, gdy stężenie bilirubiny w surowicy krwi osiąga około 7 mg/dl.

Jest wyrazem zaburzeń adaptacyjnych wątroby i ma charakter przejściowy, związany z niedojrzałością metabolizmu bilirubiny w organizmie noworodka.

Granica stężenia bilirubiny, powodująca toksyczność zmierzająca do uszkodzenia jąder podstawy mózgu zależy od stopnia dojrzałości noworodka, czynników ryzyka oraz podstawowego procesu chorobowego.

Rozpoznaje się, gdy:

• występuje w pierwszej dobie życia,

• narastanie bilirubiny jest większe niż 5 mg/dl/dobę lub 0,3 mg/dl/godzinę,

• stężenie bilirubiny >12 mg/dl u noworodków karmionych sztucznie i >17 mg/dl u karmionych naturalnie.

Leczenie hiperbilirubinemii:

• regularna ocena noworodka pod kątem ryzyka wystąpienia ciężkiej hiperbilirubinemii,

• staranne monitorowanie jego stanu,

• fototerapia,

• transfuzja wymienna.

Ucisk skóry na klatce piersiowej => pozwala sprawdzić najwcześniejsze stadium hiperbilirubinemii.

Profilaktyka hiperbilirubinemii:

• w ciągu pierwszych kilku dni po urodzeniu noworodki powinny być karmione piersią przynajmniej 8 – 12 razy na dobę,

• każdy noworodek powinien być regularnie badany pod kątem ciężkiej hiperbilirubinemii i jej czynników ryzyka,

• u każdej kobiety w ciąży należy oznaczyć grupę krwi (grupy główne i Rh) oraz zbadać surowicę na obecność przeciwciał przeciwko antygenom krwinek płodu,

• jeżeli nie wykonano badania grupy krwi i przeciwciał, zaleca się wykonanie bezpośredniego testu aglutynacji (BTA; test Coombsa) i oznaczenie grupy krwi noworodka,

• w ocenie żółtaczki można polegać na oznaczeniu stężenia bilirubiny we krwi włośniczkowej, ponieważ nie udowodniono jednoznacznie, że różni się ono wyraźnie od stężenia we krwi żylnej,

• s tężenie bilirubiny należy interpretować w zależności od wieku noworodka określonego w godzinach.

Fototerapia (FT)

Każdy oddział noworodkowy powinien być zaopatrzony w sprzęt do prowadzenia intensywnej FT.

Fototerapia jest metodą leczniczą stosowaną w celu zmniejszenia stężenia bilirubiny niesprzężonej u noworodka i zapobiegania powikłaniom związanym z nasiloną hiperbilirubinemią. Pod wpływem fali światła widzialnego bilirubina wchodzi w reakcje izomeryzacji, w wyniku których powstają fotoizomery (np. lumirubina), wydalane następnie z ustroju z moczem i żółcią.

Należy zabezpieczyć oczy noworodka oraz narządy płciowe (szczególnie w chłopców – jądra).

Stosowanie fototerapii:

1. Noworodka położyć w inkubatorze zamkniętym lub otwartym.

W przypadku stosowania inkubatorów zamkniętych należy sprawdzić, czy ściany inkubatora są przejrzyste, gdyż ściany matowe lub porysowane mają znacząco ograniczać skuteczność fototerapii.

2. Zabezpieczyć oczy dziecka.

3. Odsłonić jak największą powierzchnię skóry dziecka.

4. Sprawdzić, czy bezpośrednio ze skórą dziecka nie stykają się plastikowe taśmy od pieluch lub inne plastikowe elementy, które w trakcie fototerapii mogą się nagrzać i być przyczyną oparzenia.

5. Umyć skórę dziecka, nie używając kremów i maści, gdyż mogą spowodować podrażnienie skóry w trakcie leczenia światłem.

6. Umieścić lampę do fototerapii w prawidłowej odległości od dziecka. Prawidłowa odległość jest zależna od mocy urządzenia i typu stosowania światła. Jeśli nie możemy sprawdzić dawki światła za pomocą fotoradiometru, lampę umieszcza się standardowo w odległości 40 – 50 cm od dziecka.

7. Według aktualnych zaleceń fototerapia powinna być prowadzona w sposób ciągły.

Neonatologia i opieka neonatologiczna (dr n. med. M. Kaczmarska)

Paulina Sadło (I rok, Położnictwo) Strona 17