• DIETA W ZAPARCIACH I BIEGUNKACH U DZIECI

Ostra biegunka /definicja WHO z roku 1958 / stan, w którym dziecko oddało 3 lub więcej płynnych stolców w ciągu 24 h lub też w tym czasie oddało jeden płynny stolec z domieszką składników patologicznych (krew, ropa, śluz).

Jeśli objawy utrzymują < 10 dni biegunka ostra,

Biegunka utrzymująca się powyżej dwuch tygodni, bez ustalonej przyczyny jest określana jako biegunka przewlekła.

Standardy Medyczne

Znamienne zwiększenie liczby wypróżnień w ciągu doby w porównaniu do poprzedniego okresu i(lub) zmianą konsystencji stolca na płynną lub półpłynną

Definicja nie dotyczy noworodków i niemowląt karmionych wyłącznie piersią, u których biegunkę zdefiniowano jako liczbę stolców przewyższającą w ciągu doby o co najmniej 2 przeciętną dobową liczbę stolców w ciągu ostatnich 4 tygodni.

ETIOLOGIA

Szczepienie - Rotarix

OBJAWY KLINICZNE:

• ODWODNIENIE:

• Zalecenia WHO/UNICEF - skład ORS

• Preparaty do nawadniania doustnego

• PROBIOTYKI

• PROBIOTYKI

(według Działu Dietetyki Śląskiego Centrum Pediatrii w Zabrzu):

• 1 dzień: 5x ryż na wodzie + tarte jabłko

• 2 dzień: 1x kakao na wodzie + sucharki; 1x biszkopty + kleik ryżowy i tarte jabłko; 1x zupa jarzynowa (na wywarze z przewagą marchwi i ziemniaków); 2x ryż na wodzie + tarte jabłko

• 3 dzień: 1x kakao na mleku z wodą (w proporcji 1:1) + sucharek lub biszkopt; 1x sucharek (biszkopt) + tarte jabłko; 1x zupa na wywarze z jarzyn + chude gotowane mięso; 2x ryż na wodzie + tarte jabłko

• 4 dzień: 1x kakao na mleku + sucharek (biszkopt); 1x sucharek (biszkopt) + tarte jabłko; 1x zupa na chudym rosole + gotowane chude mięso + ziemniaki puree + marchew saute; 1x kisiel na wodzie + jabłko tarte (lub banan); 1x ryż na mleku (lub Bebiko 2R)

• 5 dzień: 1x ryż na mleku; 1x kisiel mleczny z żółtkiem + owoce; 1x zupa na chudym rosole + gotowane chude mięso + ziemniaki puree + marchew saute; 1x sucharek (biszkopt) + owoce (banan, jabłko); 1x bułka z masłem + szynka lub chudy biały ser (lub Bebiko 2R).

– co można jeść

1. Domowej roboty kisiel z czarnych jagód (może być na bazie mrożonych owoców lub przecierowego soku jagodowego)

2. Kompot lub przecier z rozgotowanych jabłek

3. Puree z banana

4. Tarte jabłko

5. Ryż zapiekany z jabłkiem

6. Pszenna bułeczka, cienko posmarowana masłem z chudą szynką i plasterkiem ogórka bez skórki

7. Łagodna zupa pomidorowa (ze świeżych pomidorów lub soku pomidorowego) przygotowana bez wywaru mięsnego

8. Zupa krem z jarzyn z przewagą marchewki

9. Ziemniaki gotowane w mundurkach, do tego lekko osolony twarożek homogenizowany z dodatkiem szczypty świeżych ziół

10. Delikatna potrawka z piersi kurczaka podana z ryżem i duszoną marchewką

11. Pulpety z chudej ryby, ziemniaki i kilka różyczek ugotowanego na miękko brokuła

Preparaty żywieniowe stosowane w leczeniu biegunki u niemowląt i małych dzieci

Epidemiologia

1. Zaburzenia rytmu oddawania stolca w postaci zaparć dotyczą znacznej grupy pacjentów pediatrycznych, stanowi około 3% ogółu porad udzielanych przez lekarzy pediatrów

2. Pacjenci z zaparciem stanowią 25% dzieci konsultowanych w Oddziałach Gastroenterologicznych

3. 38% matek podaje występowanie zaparcia u dzieci

4. 23% z nich konsultuje ten problem z lekarzem.

Prawidłowy rytm defekacji

• Prawidłowa częstość oddawania stolca waha się od 4 i więcej dziennie w pierwszym tygodniu życia do 1,7 dziennie w drugim roku życia.

• Dzieci w 3 i 4 roku życia oddają stolce z częstością od 3 razy dziennie do 3 stolców tygodniowo.

• Począwszy od 4 roku życia rytm oddawania stolca podobny jest do występującego u dorosłych

Zaparcie jest to utrudnione, wymagające wysiłku oddawanie stolca oraz wydalanie go w odstępach większych niż 3 dni

Zaparcie definiowane jest również jako zaburzenie w częstości, objętości oraz konsystencji oddawanego stolca, czemu towarzyszy zwiększony wysiłek w trakcie defekacji, a stolce mają wygląd zbity, spieczony

Do zaparć stolca może dojść w wyniku wystąpienia jednego z trzech mechanizmów:

1. Zwiększone wchłanianie wody przy prawidłowym pasażu jelitowym

2. Prawidłowe wchłanianie wody przy jednoczesnym wydłużeniu pasażu jelitowego

3. Zaburzenia defekacji spowodowane zaburzeniem czynności odcinka anorektalnego

Zaparcie ze względu na patomechanizm możemy podzielić na:

• Zaparcia rzekome

• Zaparcia prawdziwe

O zaparciu rzekomym mówimy wtedy, gdy dziecko otrzymuje lub przyjmuje niewielkie ilości pożywienia co skutkuje oddawaniem stolców o niewielkiej objętości.

Zaparcia u dzieci tylko w 5-10 % przypadków są objawem choroby organicznej.

Częściej (90-95 %) są wynikiem zaburzeń czynnościowych

Dietetyczne-najczęściej spotykane

1. Dieta ubogoresztkowa-niedobór błonnika

2. Deficyt płynów

3. Dieta bogatowęglowodanowa-słodycze

4. IgE-zależna alergia pokarmowa

Zmiana warunków życia:

1. Unieruchomienie

2. Podróż

3. Pośpiech, brak czasu

4. Hospitalizacja

5. Postawa agresywna, obojętność

6. Tłumienie parcia

1. Alkalia

2. Antycholinergiczne

3. Sympatykomimetyki

4. Stosowane w leczeniu ch. Parkinsona

5. Stosowane w leczeniu ch. wrzodowej

6. Stosowane w leczeniu zab. lipidowych –cholestyramina

7. Kodeina

8. Diteryki

9. Analgetyki-morfina, petydyna

10. Przeciwpadaczkowe

11. Psychotropowe

Nieprawidłowości w rejonie odbytnicy

1. Choroba Hirschsprunga w postaci klasycznej lub inne postacie dysganglinozy

2. Pierścień odbytowo-odbytniczy-anorectal ring

3. Nadmierne wydłużenie jelita grubego (dolichocolon lub dolichosigma)

4. Zarośnięcie odbytu

5. Podatkowe fałdy skórne w okolicy odbytu

6. Uchyłek odbytnicy-rectocoele

7. Zwężenie odbytu

8. Wrzód samotny odbytnicy-SRUS

9. Zespół zstępującego krocza

10. Zaburzenia czynnościowe-dyssynergia

11. Kamienie kałowe

Choroby i zaburzenia metaboliczne

• niedoczynność tarczycy

• Mukowiscydoza

• niedoczynność nadnerczy

• hipokaliemia

• odwodnienie

• kwasica kanalikowa

• hiperwitaminoza D

• hipercalcemia

• mocznica

• Etiologia

Choroby nerwowo-mięśniowe

1. brak lub niedorozwój mięśni prostych brzucha-nieprawidłowa tłocznia brzuszna

2. neuropatie, np. stwardnienie rozsiane

3. dystrofia mięśniowa

4. uszkodzenia rdzenia (uszkodzenia dróg wstępujących lub zstępujących w odcinku krzyżowym, guzy, rozszczep kręgosłupa, urazy)

5. wrodzona wiotkość mięśni

6. Nie fizjologiczne prowokowanie defekacji

• Predyspozycje genetyczne

Wywiad rodzinny zwykle wskazuje na podobne, jak u chorego dziecka, dolegliwości u innych członków rodziny. Wynika to z podobnych upodobań żywieniowych, uwarunkowań socjoekonomicznych oraz predyspozycji genetycznych. W grupie bliźniąt monozygotycznych aż w 80% przypadków (par bliźniąt, z których przynajmniej jedno miało zaparcie) zaparcie stwierdzono u obydwojga bliźniąt, podczas gdy w grupie bliźniąt dwuzygotycznych – w zaledwie 18%.

• Objawy kliniczne

Zasadnie objawy kliniczne i dolegliwości nie są typowe i zależne są od etiologii oraz czasu trwania zaparcia, najczęściej obecne są:

1. Wzdęcia i bóle brzucha

2. Nasilone parcie na stolec

3. Uczucie niepełnego wypróżnienia

4. Brudzenie bielizny-encopresis

5. Okresowo obecna krew w stolcu

6. Ból w trakcie defekacji

7. Brak łaknienia

8. Wielodniowe odstępy pomiędzy stolcami

• Postępowanie

Bardzo ważne są informacje zebrane podczas wywiadu lekarskiego, w którym powinno się zwrócić uwagę na:

1. Jakie są główne dolegliwości

2. Czas wystąpienia zaparć

3. Rodzaj stosowanej diety

4. Przyjmowane leki

5. Tryb życia

6. Objawy towarzyszące

• Objawy alarmowe

1. Wczesny początek

2. Opóźnione oddawanie smółki

3. Brak objawów encopresis

4. Brak powstrzymywania się od defekacji

5. Upośledzony rozwój fizyczny

6. Choroby pęcherza moczowego-hyperrefleksja detruzora

7. Nieskuteczne leczenie konwencjonalne

8. Objawy z górnego odcinka p. pokarmowego

• Badania diagnostyczne:

1. Czas pasażu jelitowego-metoda Hintona

2. Wlew kontrastowy jelita grubego-na oczyszczone bądź nie oczyszczone jelito

3. Manometria anorektalna

4. Rekto, sigmo lub kolonoskopia

5. Badanie hist.-pat. bioptatów odbytnicy

6. Defekografia

7. Elektromiografia dna miednicy

8. Endoultrasonografia

9. Nowe metody

• Schemat postępowania

Różnicowanie zaparć czynnościowych i organicznych

• Leczenie-zasady ogólne

Większość pacjentów z zaparciem poddaje się leczeniu po długotrwałym czasem kilkuletnim okresie występowania objawów chorobowych. Zwykle wówczas gdy pojawia się brudzenie lub domieszka krwi w stolcu co stanowi sygnał alarmowy dla rodziców czy opiekunów dziecka.

U większości dzieci z zaparciem czynnościowym obserwuje zaburzenia emocjonalne, które u części z nich stanowią podłoże zaburzeń w oddawaniu stolca, bądź też są ich następstwem. Stwierdzone u dzieci tych zaburzenia najczęściej mają charakter zahamowania ekspresji emocji oraz nadpobudliwości emocjonalnej. Większość badanych dzieci z zaparciami ma niekorzystną sytuację rodzinną, szkolną oraz zaburzone kontakty z rówieśnikami. Jeśli występuje brudzenie bielizny należy wytłumaczyć rodzicom i dziecku mechanizm brudzenia co pozwoli im powiązać brudzenie z zaleganiem stolca

• Leczenie dietetyczne

Zgodnie ze schematem postępowania u większości dzieci wystarczająco skuteczna jest korekcja diety uzupełniona dodatkiem leku rozluźniającego stolec (laktuloza, sól gorzka). Zasadnicze znacznie ma stosowanie diety bogatoresztkowej, bogatej w błonnik pokarmowy.

Ograniczenie produktów zawierających garbniki:

1/ kawa ziarnista

2/ mocna herbata

3/ kakao

4/ czekolada

• Błonnik

wśród zespołu substancji zaliczanych do błonnika zaliczamy:

celulozę pektyny hemicelulozy ligninę gumy roślinne

W błonniku można wyróżnić składniki rozpuszczalne i nierozpuszczalne w wodzie:

• rozpuszczalne w wodzie:

  • pektyny; obojętne hemicelulozy; gumy (m.in. b – glukany); śluzy; polisacharydy algowe;

• nierozpuszczalne w wodzie:

  • celuloza; hemicelulozy ekstrahowane z roztworów kwaśnych; lignina.

Błonnik właściwości- przyspieszenia perystaltyki jelit przez przewód pokarmowy zapobiegając zaparciom - lignina, celuloza);

• rozwój korzystnych bakterii jelitowych;

• zmniejsza wchłanianie cholesterolu i trójglicerydów;

• spowalnia rozkładu węglowodanów;

• Obniża stężenie glukozy we krwi;

• zmniejszenia uczucie głodu (pęcznieje w żołądku - głównie pektyna i celuloza);

• usuwania z organizmu substancji szkodliwych - toksyn i metali ciężkich;

• wiązania jonów sodu.

• Błonnik nie podwyższa wartości energetycznej posiłku.

• Posiada on także zdolność do wymiany kationów, która jest zależna od występowania grup fenolowych (obecnych we frakcji ligninowej) oraz karboksylowych (obecnych we frakcji pektynowej i hemicelulozowej).

• Największą zdolność przejawia frakcja pektynowa składająca się wyłącznie z kwasów uronowych.

• Błonnik posiada również właściwości takie jak: tworzenie żeli, wiązanie kwasów żółciowych i adsorpcja oleju

Błonnik rozpuszczalny w wodzie

Ma właściwości wiązania wody i tworzenia żeli;

Wiąże m.in. wapń, żelazo, cynk ograniczając ich wchłanianie;

Wydłuża czas pasażu jelitowego

Źródła Owoce i warzywa

Błonnik nierozpuszczalny w wodzie

Przyspiesza pasaż treści pokarmowej;

Zwiększa masę kału;

Zwalnia trawienie skrobi;

Zwalnia wchłanianie glukozy;

Zwiększa wydalanie kwasów żółciowych;

Skraca czas pasażu jelitowego

Źródło Produkty zbożowe

Źródłem błonnika pokarmowego są m.in. warzywa, owoce, produkty zbożowe (otręby zbożowe, kasze, naturalne płatki zbożowe, musli, niełuskany ryż, pieczywo razowe i pełnoziarniste) i nasiona roślin strączkowych.

Błonnika nie zawierają mięso, ryby, mleko, jaja, alkohole, masło, oleje i inne produkty tłuszczowe.

Możliwe jest również nabycie suplementów zawierających błonnik, zazwyczaj będących w postaci pigułek lub sypkiej.

• Błonnik – produkty bogate

Produkty zbożowe

• mąka niskiego przemiału i jej przetwory (pieczywo razowe, żytnie mieszane, pieczywo chrupkie);

• grube kasze (jęczmienna, gryczana), niełuskany ryż;

• płatki zbożowe (pszenne, owsiane, kukurydziane, musli);

• otręby (pszenne, owsiane, pieczywo z otrębami, ziarnami i owocami);

Warzywa
Wszystkie, ale najwięcej zawierają surowe, ze skórką; szczególnie bogate w błonnik

• nasiona roślin strączkowych (fasola, groch, groszek, soczewica, fasolka szparagowa, soja);

• kapusty (biała, czerwona, włoska, brukselka);

• korzeniowe (buraki, marchew, brukiew);

• kalafior, rzepa, kalarepa;

Owoce
Wszystkie, ale najwięcej zawierają surowe, spożywane ze skórką i drobnymi pestkami;szczególnie bogate w błonnik są:

• drobnopestkowe (jeżyny, maliny, porzeczki, truskawki, agrest)

• śliwki, żurawiny, jabłka, gruszki, cytryny, morele;

• owoce suszone (śliwki, figi, morele); orzechy;

• Błonnik dawka dobowa

• Wg Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) dzienne spożycie błonnika powinno wynosić 20-40 g.

• Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca, aby w dziennej diecie znalazło się co najmniej 35 g błonnika.

• W Afryce, gdzie spożywa się go ok. 60 g dziennie, notuje się bardzo niską zachorowalność na choroby nowotworowe jelita grubego i odbytu.

• Błonnik znaczenie profilaktyczne

Wieloletnie badania wykazały, że zmniejszenie spożycia włókna pokarmowego z dietą sprzyja:

• próchnica zębów,

• niezakaźne choroby jelita grubego

• zaparcia,

• uchyłkowatość

• zespół jelita drażliwego,

• guzki krwawnicze,

• polipy,

• nowotwory,

• zapalenie wyrostka robaczkowego,

• żylaki kończyn dolnych,

• chorobom cywilizacyjnym:

• otyłość;

• cukrzyca typu 2;

• miażdżyca;

• kamica żółciowa.

Błonnik znaczenie profilaktyczne

• Obniża ryzyko chorób serca u osób chorych na cukrzycę typu 2, badania przeprowadzono w USA na grupie 78 osób chorych na cukrzycę typu 2 o średniej wieku 59 lat. Przez 90 dni, codziennie podawano im płynny preparat z błonnikiem roślinnym w dwóch lub trzech 5-gramowych dawkach, na 5-10 min przed jedzeniem. U osób stosujących preparaty z błonnikiem odnotowano spadek nie tylko ogólnego poziomu cholesterolu czy triglicerydów, ale też korzystne zmiany w proporcjach LDL i HDL. Poziom „złego” cholesterolu spadł średnio o 29%, natomiast „dobrego” wzrósł o 22%.

• Oczyszcza organizm z toksyn i metali ciężkich

• pomaga eliminować z organizmu toksyny, kwasy żółciowe, metale ciężkie i nawet substancje rakotwórcze (np. poziom azotynów w organizmie skutecznie obniżają pektyny znajdujące się w jabłkach, porzeczkach i innych owocach pod warunkiem, że nie są one nadmiernie pryskane).

• Błonnik działanie niekorzystne

• zwiększenie jego ilości w diecie może powodować utrudnienia w przyswajaniu niektórych składników mineralnych takich jak: wapnia, żelaza, magnezu, cynku, miedzi oraz witamin z grupy B, D.

• Zbyt duże ilości włókna pokarmowego mogą powodować: wzdęcia, biegunki, a w skrajnych przypadkach podrażnienie jelit aż do ich skrętu;

• U dzieci i młodzieży szczególną uwagę przywiązuje się do prawidłowego wykorzystania składników odżywczych z diety, które są im niezbędne do prawidłowego wzrostu i rozwoju, dlatego w tych grupach do stosowania dużych ilości błonnika pokarmowego powinno podchodzić się z ostrożnością. Poleca się stosowanie owoców i warzyw nie tylko surowych, ale także gotowanych i w formie soków, oraz podawanie kasz i produktów zbożowych zamiast otrąb, a pieczywa razowego na przemian z pieczywem pszennym i mieszanym.

Błonnik można podzielić na dwie kategorie:

1) Błonnik rozpuszczalny w wodzie

2) Błonnik nierozpuszczalny w wodzie

Błonnik GNN (Glukomannan) zawarty w preparatach Dicoman, jest  błonnikiem rozpuszczalnym pochodzenia roślinnego, otrzymywanym z bulw japońskiej rośliny Amorphophallus konjac.

Skuteczność produktów Dicoman JUNIOR

Redukcja zaparcia czynnościowego u dzieci otrzymujących Dicoman JUNIOR (69%) w porównaniu z grupą placebo (23%). Nawracający ból brzucha u dzieci otrzymujących Dicoman JUNIOR pojawiał się tylko u 8% w porównaniu z 54% wśród dzieci z grupy placebo.

Co wyróżnia Błonnik GNN?

Już niewielka ilość Błonnika GNN (zaledwie 3 g) ma potwierdzoną w badaniach klinicznych skuteczność działania w obniżaniu ryzyka zaparcia stolca u dzieci. Jest to efektem jego wysokiej gęstości i zdolności do aż 200-krotnego zwiększania swojej objętości!

Do środków, które nie są zalecane w profilaktyce zaparć, należą:

• ryż

• banany

• gotowana marchew

• kakao

• czekolada, ciastka

• jasne pieczywo

• zmniejszyć ilość potraw mącznych (kluski, kopytka)

• soczewica, groch, fasola, bób – pomimo dużych wartości błonnika mają własności rozdymające

• napoje gazowane

• duża ilość tłustych potraw (tłuste potrawy nie są zalecane tak naprawdę nawet osobom w pełni zdrowym)

Leczenie farmakologiczne

Środki pęczniejące – są to koloidy, które po podaniu doustnym pęcznieją powodując drażnienie ściany jelita. Najczęściej stosowane są pochodne metylocelulozy lub roślinne naturalne śluzy i wielocukry (np. nasiona chlebowca świętojańskiego, agar, karaja)

Związki o działaniu osmotycznym – słabo wchłaniają się z jelit, powodują hiperosmię treści jelitowej co sprzyja przyciąganiu wody do światła jelita. Np.. Sole, cukry, makrogole (Fortrans), Laktuloza

• Leczenie farmakologiczne

Leki antyabsorpcyjne lub powodujące sekrecję wody do światła jelita

Glikozydy antrachinonowe i Hydroksyantrachinonowe są wchłanianie w

jelicie cienkim, następnie wydzielane przez błonę śluzową okrężnicy (Rhelax, Xenna, Rhizoma rhei)

Inne substancje:

1. Probiotyki i prebiotyki

2. Parafina

• Terapia behawioralna-metoda Biofeedback

W świetle ostatnich badań wydaje się, że nieprawidłowa dynamika defekacji jest najczęstszą przyczyną zaparć czynnościowych, stąd duże znaczenie przypisuje się terapii behawioralnej (biofeedback), która wykorzystuje mechanizm biologicznego sprzężenia zwrotnego. W przypadku zaparć celem ćwiczeń biofeedback jest nauka rozluźniania zewnętrznego zwieracza odbytu i mięśni dna miednicy pod kontrolą manometrii anorektalnej.

Można ją stosować u pacjentów współpracujących z lekarzem. Metoda ta polega na wypracowaniu prawidłowej kontroli czynności, w zależności od potrzeb biologicznych, uczy się pacjenta samokontroli w funkcjonowaniu organizmu. Pacjent otrzymuje informacje wizualne, czasem słuchowe, dotyczące funkcji zwieracza zewnętrznego odbytu, uczy się rozpoznawać fizjologiczną funkcję zwieracza zewnętrznego i odpowiadać w ten sposób, aby osiągnąć odpowiedni efekt.

• Leczenie chirurgiczne

W przypadku zwężenia odbytu stosuje się rozciągnięcie odbytu na wysokości zwieracza (dywulsja), niekiedy nacięcie zwieracza wewnętrznego.

W chorobie Hirschsprunga usuwa się odcinek bezzwojowy. W postaci z ultrakrótkim segmentem często konieczne jest poszerzenie zwieracza zewnętrznego.

W uchyłku odbytnicy stosuje się plastykę jej przedniej ściany.

W patologii okolicy odbytowo-odbytniczej ( wypadanie śluzówki albo zwieracza wewnętrznego, zespół zstępującego krocza ) może zachodzić konieczność plastyki chirurgicznej.

Przy wydłużonym pasażu przez całe jelito grube rozważa się konieczność hemi- lub totalnej kolektomii należy pamiętać jednak, że u dzieci metoda ta jest stosowana wyjątkowo

Budowa ściany przewodu pokarmowego

Regulacja osi mózg-przewód pokarmowy

Regulacja osi mózg-przewód pokarmowy

Neuroimmunoregulacja osi mózg-przewód pokarmowy

Cele żywienia

• zaspokojenie potrzeb warunkujących zdrowie i prawidłowy rozwój psychosomatyczny

• zapobieganie niedoborom żywieniowym makro- i mikroskładników

• zapobieganie chorobom cywilizacyjnym – „dietozależnym” /miażdżyca, cukrzyca - typ II, otyłość, osteoporoza/ Programowanie żywieniowe.

Programowanie żywieniowe

Bodziec lub sygnał oddziaływujący w krytycznym okresie rozwoju, który może mieć długookresowy lub trwający całe życie efekt na struktury lub funkcje organizmu.

Oddziaływanie:

Pozytywne-np. dieta hypoalergiczna, ograniczenie cukru, ograniczenie soli

Negatywne – dieta bogatocukrowa, dieta wegańska

Zachowania żywieniowe

Czynniki wewnętrzne

1. Genotyp-nietolerancja cukru, choroba trzewna

2. reaktywność nerwowa i hormonalna w zakresie przemiany energii

3. struktura i czynnościowe podłoże pobudliwości ośrodków regulujących apetyt i sytość oraz układu nerwowego autonomicznego i obwodowego

Czynniki zewnętrzne

1. odżywianie w okresie prenatalnym, cechy środowiska wewn. matki

2. sposób żywienia w okresie niemowlęcym i wczesnego dzieciństwa

3. wyuczone zachowania żywieniowe - wpływy rodzinne, kulturowo – społ.

4. warunki cywilizacyjne - dostępność pokarmu, zmniejszenie zapotrzebowania na pracę mięśniową

Wskaźniki gotowości niemowlęcia do wprowadzania posiłków uzupełniających

Indywidualne tempo rozwoju fizycznego

Zapotrzebowanie na składniki odżywcze

Dojrzałość fizjologiczna i neurologiczna

Rola rodziców

Rodzice wierzą, że dziecko nie jest zdolne do samoregulacji spożycia

zainteresowanie masą ciała dziecka zwiększa jego masę tłuszczową-Otyłość

praktyki żywieniowe rodziców mogą interferować z samoregulacją spożycia przez dziecko

Zalecenia żywieniowe dla niemowląt wg AAP

Stopniowe urozmaicanie diety

Kierowanie się apetytem dziecka pozwoli na uniknięcie otyłości lub niedożywienia

Niemowlę potrzebuje tłuszczu!!!!

Dieta z owocami, warzywami i prod. zbożowymi, ale bez nadmiaru błonnika pokarmowego

Niemowlę potrzebuje umiarkowanych ilości cukru

Niemowlę potrzebuje umiarkowanych ilości soli

Wybieraj produkty bogate w żelazo, cynk i wapń

KARMIENIE NATURALNE

Karmienie naturalne niemowlęcia oznacza karmienie wyłącznie mlekiem kobiecym przez okres pierwszych sześciu miesięcy życia, z wprowadzaniem pokarmów uzupełniających po rozpoczęciu siódmego miesiąca życia i z kontynuacją karmienia mlekiem kobiecym do końca pierwszego roku życia.

Zalety karmienia piersią:

Mleko matki ma optymalny skład

Chroni przed infekcjami i alergią pokarmową

Sprzyja kolonizacji prawidłowej flory bakteryjnej

Zapewnia harmonijny rozwój psychoruchowy

Kształtuje więź emocjonalną między matką i dzieckiem

Kształtuje prawidłowy zgryz, wysklepienie podniebienia, fizjologiczne oddychanie przez nos

Zapobiega chorobom cywilizacyjnym (miażdżyca, cukrzyca t.II, otyłość, udar mózgu, osteoporoza)

Wykazano związek wyższego IQ z karmieniem piersią

Przeciwwskazania do karmienia piersią:

Ze strony matki:

Zakażenie HIV

Stosowanie leków ( barbiturany, leki przeciwwirusowe, amiodaron, atropina, tetracykliny, metronidazol, cymetydyna, leki antykoncepcyjne, preparaty jodu, clemastin )

Czynna gruźlica ( względne )

Przeciwwskazania do karmienia piersią:

Ze strony dziecka:

Galaktozemia

Fenyloketonuria

Choroba syropu klonowego

Wrodzona nietolerancja laktozy

Rozległy rozszczep podniebienia utrudniający ssanie ( względne )

Brak odruchu ssania i połykania u wcześniaków z bardzo małą urodzeniową masą ciała

Karmienie piersią pozostaje znaczącym czynnikiem ochronnym przed wystąpieniem otyłości i nadwagi

Karmienie piersią i otyłość

Karmienie piersią i DMT II

Wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 2 miesiące życia:

zmniejszenie ryzyka występowania cukrzycy insulino-niezależnej (typu II)

Uspokajający wpływ karmienia piersią w czasie pobierania krwi u noworodków

Karmienie sztuczne:

Mieszanki mleczne modyfikowane (wg standardów zawartych w zaleceniach ESPGHAN oraz Codex Alimentarius WHO)

Mleko początkowe

Mleko następne (większa zawartość białka i żelaza)

Mleko typu Junior

Karmienie sztuczne

Wprowadzanie produktów stałych od 5 miesiąca życia ( soki, owoce, produkty zbożowe, mięso, żółtko, gluten )

„Bebiko” jako jedyny na polskim rynku produkt do żywienia niemowląt otrzymał Medal Europejski za zgodność z wymogami najostrzejszych norm Unii Europejskiej.

W pierwszym roku życia przeciwwskazane jest mleko krowie lub mieszanki przygotowane ze sproszkowanego mleka krowiego.

Należy unikać słodzenia cukrem i ograniczać sól.

Zalecana jest woda oligoceńska lub butelkowa z atestem jakości.

W żywieniu stosować produkty naturalne o wysokiej jakości zdrowotnej, bez konserwantów, sztucznych barwników i aromatów.

Zupy dla niemowląt mogą być przygotowane z dodatkiem tłuszczów jak: oliwa z oliwek, olej rzepakowy niskoerukowy, wysokiej jakości masło.

Żywienie dzieci z małą urodzeniową masą ciała:

Wcześniaki o masie ciała >1500g >34 Hbd z rozwiniętą koordynacją ssania i połykania, powinny być przystawiane do piersi.

U noworodków urodzonych przed 31Hbd, z masą urodzeniową <1500g wskazane jest wzbogacanie pokarmu kobiecego o białko, Ca, P, Na, Mg i witaminy (preparat Bebilon BMF, FM 85).

Preparaty mleczne dla wcześniaków: Nenatal, Alprem, Humana 0, Bebilon Nenatal (LC PUFA), Aptamil premature (LC PUFA)

Najczęstsze błędy w żywieniu małych dzieci:

Ograniczenie tłuszczu i cholesterolu

Dieta bogatoresztkowa

Nadmiar soli

Zmuszanie do jedzenia mimo sytości

Dieta mało urozmaicona

Brak czasu i zniecierpliwienie w czasie posiłku

Nerwowa atmosfera w czasie posiłku i omawianie problemów rodziny ( złe kojarzenie )

Nadmierne rozdrabnianie produktów (przecieranie, miksowanie przyspiesza posiłek, ale może hamować rozwój psychoruchowy)

Podstawy racjonalnego żywienia
4 ”u” Bergera:

Urozmaicenie

Umiar

Unikanie nadmiaru cukru i soli

Uregulowanie (stała pora dnia)

Diety w leczeniu dzieci chorych:

Dieta bezglutenowa (celiakia, zaburzenia wchłaniania)

Dieta bezlaktozowa i niskolaktozowa (nietolerancja laktozy)

Dieta bezmleczna, hypoalergiczna (alergia na mleko krowie, profilaktyka)

Dieta bogatobiałkowa (hypotrofia, mukowiscydoza)

Dieta niskoresztkowa (nieswoiste zapalenia jelit)

Dieta bogatoresztkowa (zaparcia)

Dieta ubogofenyloalaninowa (fenyloketonuria)

Zasadnicze problemy żywieniowe okresu niemowlęcego

Alergie i nietolerancje pokarmowe

Kolka jelitowa

Zaburzenia stanu odżywienia

1. Niedożywienie

2. Otyłość

Zaburzenia łaknienia

Refluks żołądkowo-przełykowy

1. GER

2. GERD

Alergia pokarmowa epidemiologia (częstość występowania)

1-3% populacji dorosłej

Alergia na białka mleka krowiego
- częstość występowania

ok. 20% rodziców uważa, że ich dzieci mają objawy niepożądanej reakcji po-pokarmowej

ten fakt usprawiedliwia ich do modyfikowania ich nawyków żywieniowych

tylko ok. 8% z nich ma potwierdzoną nadwrażliwość pokarmową wg obowiązujących zasad tj. próby prowokacji pokarmowej

Alergia na mleko krowie w Polsce

Klasyczne postacie kliniczne alergii na białka mleka krowiego (wg Cleina)

żołądkowo - jelitowa

skórna

z układu oddechowego / uszu

konstytucjonalno - mózgowa

wstrząsowa

inne postaci (rzadziej występujące)

Symptomatologia alergii pokarmowej (Kaczmarski 1982)

Objawy % dzieci

Biegunka ZAPARCIE 60

Odwodnienie 52

Wymioty - GER 38

Utrata łaknienia 32

Nadpobudliwość 20

Nawr. nieżyty nosa, uszu, oskrzeli 30

Zmiany skórne 28

Niedożywienie 74

Częstość występowania objawów klinicznych u niemowląt z alergią pokarmową

Nazwa objawu Częstość występowania

%

Krew i śluz w stolcu 100

Stolce biegunkowe 42

Kolki brzuszne 18

Ulewania i/lub wymioty 14

Atopowe zapalenie skóry lub wyprysk 52

Sapka 4

Nawracające zapalenia oskrzeli 10

Niepokój, zaburzenia snu 6

Nieprawidłowy rozwój fizyczny
(masa ciała <5 centyl) 6

Rozpoznawanie alergii pokarmowej

1. Wywiad

2. Badanie przedmiotowe

3. Badania laboratoryjne

eozynofilia > 5

obecność krwi utajonej w stolcu

oznaczenie całkowitego stężenia IgE w surowicy

oznaczenie alergenowo swoistych IgE w surowicy

1. Punktowe testy skórne (prick oraz prick by prick)

2. Badanie endoskopowe z pobraniem wycinków i oceną nacieku eozynofilowego, biopsja jelita cienkiego, ph-metria

3. Próba eliminacji i prowokacji 

Alergia na mleko krowie - obraz kliniczny

większość dzieci demonstruje objawy z dwu lub więcej narządów (układów) - > 70%

8 - 10% postać monosymptomatyczna

charakter:

50 - 60% objawy skórne

50 - 60% objawy żołądkowo - jelitowe

20 - 30% objawy z układu oddechowego

czas wystąpienia:

objawy wczesne (do 1 godz.) ok. 25%

objawy pośrednie (kilka godzin) ok. 50%

objawy późne (po 1 dobie) ok. 25%

Alergia na mleko krowie
naturalna historia choroby

Diety eliminacyjne w leczeniu alergii pokarmowej u dzieci

1. Hydrolizaty kazeiny i białek serwatkowych o znacznym stopniu hydrolizy

2. Preparaty mlekozastępcze zawierające białko sojowe-alergia krzyżowa !

3. Homogenaty mięsne

4. Mieszanki elementarne

Nadwrażliwość na preparaty mlekozastępcze

Wg różnych autorów u dzieci z alergią na białka mleka krowiego:

1. Nadwrażliwość na soję występuje u 10-35% dzieci. Nadwrażliwość na hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy białka występuje u 4-5% dzieci.

2. Badanie z randomizacją metodą pojedynczo ślepej próby u dzieci do lat 2 wykazało alergię na soję 10% badanych dzieci, alergię na hydrolizaty białek serwatkowych o znacznym stopniu hydrolizy białek wykazało u 2,2% dzieci.

Czy należy kontynuować karmienie piersią u niemowląt z objawami alergii pokarmowej potwierdzonej przyczynowo ze składnikami diety matki?

Tak pod warunkiem prawidłowo „ustawionej” diety hypoalergicznej matki karmiącej

PRZEZ CAŁY OKRES LAKTACJI

(wywiad, ustalenie związku przyczynowo-skutkowego i/lub eliminacja tzw. „silnych alergenów” jak mleko krowie, jaja, orzechy, owoce cytrusowe, czekolada)

Dodatkowe zalecenia dla niemowląt karmionych naturalnie i sztucznie z alergią pokarmową

opóźnione wprowadzanie pokarmów stałych (niemleczych) powyżej 6 m.ż. jednoskładnikowe

silne alergeny pokarmowe wprowadzamy:

- powyżej 12 m. ż. (soja, gluten, cytrusy, jaja)

- powyżej 2-3 r.ż. (ryby i orzechy)

Profilaktyka choroby niedokrwiennej serca

Genisteina hamuje produkcję trombiny i aktywację płytek hamuje adhezję komórkową

zmniejsza aktywność czynników wzrostu

Wpływ soi na hiperlipemię

zmniejsza poziom cholesterolu

zmniejsza poziom LDL-cholesterolu

zwiększa aktywność receptora LDL

Wczesna ekspozycja na fytoestrogeny sojowe może mieć znaczenie ochronne

Strefy geograficzne wysokiego ryzyka raka piersi:

USA i Europa

Strefy geograficzne niskiego ryzyka raka piersi:

Azja

Czynniki ryzyka: genetyka tylko 10-15%

środowisko: żywienie chemikalia styl życia

Rola soi w rozwoju raka piersi?

Rak piersi jest guzem hormonalnie zależnym (estrogenozależnym)

Wczesne dzieciństwo (być może życie płodowe) może mieć związek z rozwojem raka

duża aktywności receptora dla EGF (czynnik proliferacji komórkowej) zwiększa ryzyko raka

genisteina w dzieciństwie zwiększa aktywność receptora EGF, co zmniejsza jego ekspresję w wieku dojrzałym

Wczesna ekspozycja na fytoestrogeny sojowe oraz długotrwała ekspozycja może mieć znaczenie ochronne poprzez obniżenie aktywności receptora estrogenowego

Dieta wegetariańska

Wegetarianizm

vegetabilis (roślinny) + vegetare (rosnąć, kwitnąć)

Wady diety wegetariańskiej:

• Ryzyko niedoborów: żelaza, cynku, wapnia wit. D, B₁₂, B₂

• Niska gęstość energetyczna / duża objętość

• Wysoka zawartość substancji antyodżywczych (kwas szczawiowy, fityniany, taniny, alkaloidy (silnie działające narkotyki i trucizny), glikozydy (goitryna, solanina), saponiny (właściwości hemolityczne), ihibitory trypsyny (rośliny strączkowe), niestrawne oligosacharydy (rafinoza, stachioza), oksydaza askorbinianowa

Zalecenia WHO - w sprawie stosowania diet wegetariańskich u niemowląt i małych dzieci

Diety wegetariańskie wykluczają - w różnym stopniu produkty pochodzenia zwierzęcego. Głównym przedmiotem troski w odniesieniu do diet wegetariańskich jest niewielkie,ale jednak istotne ryzyko niedoborów pokarmowych, głównie żelaza, cynku, ryboflawiny, wit. B12, wit. D i wapnia (szczególnie u wegan) oraz niedobory energetyczne....

Te niedobory mogą dotyczyć w szczególności grup o wysokim zapotrzebowaniu - niemowląt, małych dzieci oraz kobiet ciężarnych i karmiących. ...

Chociaż wykorzystanie w diecie produktów pochodzenia zwierzęcego nie zapewnia jej zbilansowania, jednak łatwiej jest ją prawidłowo ułożyć z ich udziałem niż bez nich...

Diety wegetariańskie nie odpowiadają wymogom racjonalnego żywienia w wieku rozwojowym.

Jedyną dopuszczalną odmianą diety wegetariańskiej jest lakto-owo-wegetarianizm, pod warunkiem pełnego zbilansowania diety.

Stosowana dieta lakto-owo-wegetariańska może usposabiać do częstszego ujawniania się nadwrażliwości pokarmowej.

Diety wegańskie i makrobiotyczne niosą za sobą znaczne ryzyko niedoborów żywieniowych u dziecka i ich odległych skutków zdrowotnych.

Płacz dziecka-grupy

Dzieci-bardzo hałasujące

Etiologia

1a. Przyczyny żywieniowe

1b. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

1c. Hormonalne

1d. Niedojrzałość układu nerwowego

2. Interakcje rodzice-dziecko

Klinika

Płacz-objawy alarmowe

1. Płacz odbiegający od dziennego wzorca w kolce niemowlęcej

2. Inne objawy chorobowe towarzyszące

3. Pojawienie się płaczu i nasilenie w 3 m-cu życia

4. Utrzymywanie się płaczu powyżej 3 m-ca życia

Podawanie soków (pomarańcza cz. porzeczka) u dzieci z nietolerancją fruktozy

Leki przyjmowane przez matkę (fluoksetyna) u dziecka powodują kolkowe bóle brzucha

Choroby OUN GER Migrena Infekcje (ucho, ZUM)

Maltretowanie dziecka

Niemowlęta karmione sztucznie

• Podejrzenie alergii lub nietolerancji pokarmowej- wprowadzenie hydrolizatów białkowych o wysokim stopniu hydrolizy

• Preparaty sojowe nie są zalecane (krzyżowe uczulenia), jak również preparaty typu HA

• Poinformować rodziców że dziecko z powodu okresowej niedojrzałości jelita wymaga okresowego włączenia diety hypoalergicznej

• 48-h próba – jeżeli kolki nie ustępują rozważyć inny sposób postępowania

Postępowanie-Leki

Stosowanie leków jest kontrowersyjne

U większości dzieci kolka ustępuje bez względu na sposób postępowania

Leki zalecane są jedynie do przerwania płaczu

Stosowane leki:

1. Rozkurczowe/uspokajające: koper włoski, mięta, hydroksyzyna, fenobarbital, neospasmina, trimebutyna-debridat, mebeweryna-duspatalin

2. Preparaty odgazowujące-simeticon, ceolat

3. Probiotyki

Postępowanie-Rodzice

Poinformowanie rodziców o łagodnym charakterze dolegliwości

Pozyskanie zaufania rodziców

Wyjaśnienie rodzicom:

1. Płacz jest jedną z czynności życiowych

2. Płacz spełnia fizjologiczne zadania

3. Płacz jest wyjątkowo częsty we wczesnych okresach życia

Postępowanie z dzieckiem

Dwa rodzaje podejścia:

1. Starsze-pozostawienie dziecka na 1-2 dni w spokoju i nie reagowanie na płacz

2. Nowsze-troskliwe zajmowanie się dzieckiem , podnoszenie, kołysanie, masowanie brzuszka, stosowanie ciepłych kompresów, ułożenie dziecka na pochyłym podłożu, podawanie smoczka, pozostawienie dziecka pod opieką innych zaufanych osób.

Refluks żołądkowo-przełykowy

Refluks żołądkowo-przełykowy jest to bierne cofanie się treści żołądkowej do przełyku

wbrew mechanizmom obronnym.

Mechanizmy obronne-ANTYREFLUKSOWE:

prawidłowe napięcie dolnego zwieracza przełyku

prawidłowe napięcie i motoryka trzonu przełyku

ucisk odnóg przepony

ostry kąt Hisa

umiejscowienie wpustu żołądka w obrębie jamy brzusznej

Etiopatogeneza

obniżenie napięcia spoczynkowego dolnego zwieracza przełyku

przejściowe relaksacje (TRLES)

nieprawidłowa motoryka trzonu przełyku

zbyt mała długość brzusznego odcinka przełyku

opóźnione opróżnianie żołądka

przepuklina rozworu przełykowego przepony

Zarzucana kwaśna treść z enzymami proteolitycznymi uszkadza nabłonek przełykowy; tworzy się stan zapalny, nadżerki, owrzodzenia, czasem zbliznowacenie powodujące zwężenie światła przełyku.

Objawy kliniczne towarzyszące refluksowi:

ulewania - 74.19%

wymioty - 61.29%

AZS - 48.38%

brak łaknienia - 41.93%

nawracające zap. oskrzeli i płuc - 35.48%

niepokój - 35.48%

niedożywienie- 32.25%

przewlekły kaszel -30,4%

niespokojny sen- 19.35%

pyłkowica- 6.45%

biegunka - 6.12%

Wystąpienie objawów choroby refluksowej nakazuje przeprowadzenie badań diagnostycznych.
Do badań przydatnych w diagnostyce refluksu żołądkowo-przełykowego należą:

24-godzinna pH-metria-”złoty standard”

endoskopia z pobraniem wycinków

badanie ultrasonograficzne ?

badanie radiologiczne

badanie radioizotopowe

manometria przełyku

Badania USG jako nieinwazyjne znajdują coraz szersze zastosowanie w diagnostyce refluksu żołądkowo-przełykowego, jednak ilość uzyskanych dzięki nim informacji jest niewystarczająca.

Współistnienie refluksu żołądkowo przełykowego i alergii pokarmowej u dzieci

Leczenie GERD -zgodnie z zaleceniami ESPGAN

leczenie refluksu żołądkowo-przełykowego powinno składać się z kilku następujących po sobie faz

Faza I –

pouczenie rodziców

stosowanie zagęszczonych mieszanek mlecznych (AR)

zagęszczanie pokarmów, zmniejszenie objętości posiłków

zmniejszenie zawartości tłuszczu w diecie

unikanie potraw ostrych, wzdymających, napojów gazowanych

Faza II- w razie niepowodzenia zaleca się wprowadzenie preparatów prokinetycznych (cisaprid-ekg !) na kilka tygodni.

Faza III to wprowadzenie terapii pozycyjnej (ułożenie na brzuchu pod kątem 30 stopni do podłoża) jako dodatek do postępowania określonego jako faza I i II. W razie niepowodzenia w leczeniu wprowadza się w lżejszych postaciach zapalenia H2 blokery, a w cięższych inhibitory pompy protonowej

Otyłość

Najczęstsza przyczyna podwyższonej aktywności aminotransferaz w USA

U 57-74% otyłych stwierdza się stłuszczenie wątroby

Częstość : 10-25% populacji

Francja-7%

USA-22%

Polska-

16-41% zależnie od wieku i płci

u 50% z hiperlipidemią mieszaną oraz 17% z hipercholesteroleią

NAFLD

Choroby towarzyszące NAFL

1. Otyłość: u 68% studentów otyłych oraz 27% studentek otyłych stwierdzono cechy stłuszczenia wątroby (Marsuura, 1995)

10% dzieci otyłych w USA może mieć NAFLD

2. Hiperlipidemia-Dyslipidemia

3. Cukrzyca typu II

4. Nadciśnienie tętnicze

5. Zespół X

Zespół polimetaboliczny

Synonimy: zespół Reavena, zespół X,

zespół insulinooporności:

Elementy zespołu:

1. Insulinooporoność

2. Hiperinsulinizm

3. Upośledzona tolerancja glukozy

4. Dyslipidemia

5. Nadciśnienie tętnicze

6. Choroba wieńcowa

7. Kamica żółciowa

8. Stłuszczenie wątroby-dodatkowy składnik

Zespół polimetaboliczny

Elementy zespołu:

1. Otyłość

2. Upośledzona tolerancja glukozy

3. Obniżenie HDL-C

4. Wzrost TG

5. Nadciśnienie tętnicze

Objawy te występują już od okresu dzieciństwa

Papadopoulou-Alaztaki E. et. al. Eur. J. Pediatr.2004

Etiopatogeneza
NAFLD

Odczucie smaku i sytości a spożycie pokarmów

Wskazania do ograniczenia spożycia

cukrów prostych i dwucukrów

cholesterolu > 300 mg / dzień

nasyconych kwasów tłuszczowych (C12 - C14)

kwasu palmitynowego (C16)

trans-kwasów tłuszczowych

PUFA powyżej 7% energii

nadmiar n-6 PUFA zmniejsza LDL ale także HDL cholesterol

Zachęta do spożywania

ryb (n-3 PUFA)

kwasu olejowego (z oliwek, rzepaku)

złożonych węglowodanów

witamin (wit. E)

nie więcej niż 30 % energii z tłuszczu

nie więcej niż 10 % z wysyconych kwasów tłuszczowych

Polski konsensus tłuszczowy

1. Dzieciom do trzech lat należy podawać masło i stosować
w diecie oleje roślinne (oliwa z oliwek, olej rzepakowy, bezerukowy, słonecznikowy i sojowy). Natomiast dzieciom starszym podawać margaryny wysokiej jakości (miękkie).
Do krótkiego smażenia w warunkach domowych można stosować dowolny tłuszcz, preferując oleje roślinne; jednakże pod warunkiem jednorazowego ich użycia. Należy podkreślić, że proces smażenia zwiększa zawartość tłuszczu ogółem
w produkcie i z tego powodu utrudnia utrzymanie pożądanej proporcji składników odżywczych w racji pokarmowej.
W gastronomii i przemyśle - do długotrwałego smażenia należy stosować trwałe tłuszcze (frytur) i wymieniać je przy wystąpieniu pierwszych objawów dymienia, ciemnienia czy jełczenia.