S TAW SKOKOWY

Staw skokowy jest stawem utworzonym przez powierzchnię stawową piszczeli, strzałki oraz przez bloczek kości skokowej (staw skokowy górny), klinicznie wyróżniamy też staw skokowy dolny- znajdujący się między kośćmi skokową i piętową. Funkcjonalnie te dwa stawy zykle współpracują podczas chodu i wykonywania ruchów. W górnym odbywa się głównie zginanie podeszwowe i grzbietowe stopy, a w dolnym ruchy pro- i supinacji.

Klinicznie często mamy do czynienia z skręceniami stawu skokowego, zwichnięciami tego stawu, złamaniami kości tworzących ten staw. Złe leczenie obrażeń okolicy stawu skokowego może doprowadzić do jego niestabilności lub zwyrodnienia.

Skręcenie stawu skokowego

Podczas skręcenia stawu skokowego dochodzi zwykle do uszkodzenia więzadła skokowo- goleniowego i skokowo-łódkowego. Najczęściej uszkodzeniu ulega także torebka stawowa od strony bocznej stawu skokowego. Okolica stawu jest obrzęknięta, często stwierdzane są podskórne wylewy krwawe, zasinienia. Każdy ruch stopy i próba jej obciążania- wywołują dolegliwości bólowe. W zależności od stopnia uszkodzenia więzadeł możemy wyróżnić:

Pierwszy stopień skręcenia: Niewielkie naciągnięcie lub naderwanie więzadeł, brak objawów niestabilności lub nieznacznie wyczuwalne, niewielki ból, obrzęk i ograniczenie ruchomości stawu.

Drugi stopień skręcenia: Częściowe zerwanie włókien więzadłowych. Niewielka niestabilność. Dodatni objaw szuflady przedniej. Bolesność znacznego stopnia. Wyraźny obrzęk i ograniczenie ruchów.

Trzeci stopień skręcenia: Całkowite zerwanie włókien więzadłowych. Wyraźnie wyczuwalny objaw szuflady przedniej i objaw podwichania kości skokowej w widełkach piszczelowo-strzałkowych. Bardzo znaczny obrzęk i bolesność.

DIAGNOSTYKA Ocena kliniczna oparta jest głównie na testach wydolności więzadeł. Najczęściej stosowane to objaw szuflady przedniej, objaw wymuszonej inwersji bloczka w widełkach skokowych, objaw ściskania więzozrostu piszczelowo-strzałkowego, objaw rotacji kości skokowej w widełkach stępu. Przy urazach w mechanizmie pronacji istotna jest ocena stanu więzadła trójgraniastego i dolnego więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Objaw wymuszonej pronacji pozwala ocenić powierzchowną warstwę więzadła trójgraniastego ,szczególnie część piszczelowo-piętową i piszczelowo-skokową. Objaw rotacji ocenia wydolność części piszczelowo-łódkowatej oraz głębokiej warstwy więzadła trójgraniastego. Pomocne w ocenie uszkodzeń mogą być: badanie ultrasonograficzne (dynamiczne), radiogramy stresowe, tomografia komputerowa, magnetyczny rezonans jądrowy albo coraz rzadziej wykonywana artrografia. W uszkodzeniach ostrych bardzo korzystne warunki do oceny klinicznej występują bezpośrednio po urazie, zanim pojawi się obrzęk, bolesność i obrona mięśniowa. W uszkodzeniach zastarzałych i przewlekłych niestabilnościach obraz może być niejednoznaczny i wymagać weryfikacji badaniami pomocniczymi.

Leczenie: Sposób leczenia zależy od stopnia skręcenia stawu skokowego:

Skręcenie I. stopnia wymagają ograniczenia aktywności 7-10 dni, ustąpienia obrzęku i miejscowej bolesności. Korzystnie działa chłodzenie, leki objawowe, opatrunek modelujący do chwili ustąpienia obrzęku.

Skręcenia II. stopnia, wiążące się z częściowym uszkodzeniem więzadeł, wymagają początkowego odciążenia kończyny, stabilizacji w łusce gipsowej, stabilizatorze lub ortezie przez 10-14 dni. Wskazana weryfikacja procesu gojenia w badaniu USG.

Skręcenia III. stopnia obejmują całkowite rozerwanie więzadeł kompleksu kostki bocznej a często również więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Wymagają dłuższego unieruchomienia w stabilizatorze (ew. gipsie podudziowym) na ok. 4 tygodnie. Przed podjęciem aktywności treningowej konieczne ultrasonograficzne potwierdzenie wygojenia uszkodzonych struktur więzadłowych. Wskazana protekcja przy użyciu ortezy do 10 tygodni po urazie. W przypadku utrzymywania się objawów funkcjonalnej niestabilności stawu wskazane rozważenie kontynuacji programu rehabilitacji do 6 m-cy a przy braku efektów ewentualna rekonstrukcja operacyjna i stabilizacja. Na szczęście odsetek uszkodzeń skrętnych stawu skokowego wymagających w ostateczności interwencji chirurgicznej nie przekracza 5% dla przedziału przyśrodkowego oraz 10% dla kompleksu kostki bocznej. Rekonstrukcje operacyjne obejmują zabiegi tzw. anatomiczne (wykorzystujące kikuty więzadeł, reinsercje z użyciem implantów, itp.) oraz zabiegi typu artrotenodezy. Powodują one odtworzenie biernej stabilizacji stawu, niestety, w większości technik prowadzą do ograniczenia zakresu ruchu oraz wcześniejszego pojawiania się zmian zwyrodnieniowych.

Zwyrodnienie stawu skokowego

Powtarzające się skręcenia stawu skokowego, jego niestabilność oraz złamania kostek golenie lub inne złamania stawowe stawu skokowego mogą w rezultacie po latach doprowadzić do zwyrodnienia stawu skokowego. W zwyrodnieniu tego stawu dochodzi do deformacji powierzchni stawowych, zwężenia szpary stawowej, zwykle zagięcia szpotawego lub koślawego stępu, ograniczenia zakresu ruchu oraz znacznych dolegliwości bólowych.

LECZENIE
Początkowo stosuje się leczenie zachowawcze- leki p-zapalne i p- bólowe, fizykoterapię, ortezy, ostrzyknięcia sterydami, rehabilitację ruchową. W przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego zwyrodnienia stawu skokowego stosujemy leczenie operacyjne.

W leczeniu operacyjnym artrozy stawu skokowego stosujemy artrodezę- czyli operacyjne usztywnienie stawu skokowego lub endoprotezę tego stawu.

Artrodeza stawu skokowego

P olega na operacyjnym usunięciu powierzchni stawowych stawu skokowego i zablokowaniu ruchu w stawie przy pomocy gipsu, zespolenia metalowego albo stabilizatora zewnętrznego. Po około 6-8 tygodniach dokonuje się zrost powierzchni stawowych, brak ruchu w stawie ale też brak bólu podczas chodzenia i obciążania. Pacjent po artrodezie porusza się dość sprawnie, zwykle z niewielkim utykaniem, kompensując brak ruchu w stawie skokowym ruchem w stawach śródstopia i przodostopia. Jest to dobre rozwiązanie zwłaszcza dla osób pracujących fizycznie, daje dobre i trwałe rozwiązanie problemu bólowego stawu skokowego.

Endoproteza stawu skokowego

Stanowi alternatywę dla usztywnienia stawu skokowego. Podczas zabiegu o peracyjnego usuwa się powierzchnie stawowe stawu skokowego i w to miejsce implantuje sztuczny staw skokowy- umożliwiając zachowanie ruchu w stawie i brak dolegliwości bólowych. Warunkiem zastosowania endoprotezoplastyki w leczeniu zwyrodnienia stawu skokowego jest zachowanie więzadeł stabilizujących ten staw oraz brak infekcji. Przebyte otwarte złamanie w tej okolicy stanowi względne przeciwwskazanie do endoprotezoplastyki stawu skokowego.

Autor wykonuje wszystkie powyższe rodzaje zabiegów operacyjnych, jak również zajmuje się leczeniem zachowawczym schorzeń stawu skokowego. Rekonstrukcja więzadeł stawu skokowego przeprowadzana jest z zastosowaniem kotwiczek lub śrub. Artrodeza stawu skokowego wykonywana jest zwykle z zastosowaniem zewnętrznego aparatu kompresyjnego lub śrub gąbczastych kaniulowanych. W leczeniu endoprotezoplastyką stosuje zarówno endoprotezy bezcementowe (DePuy) jak i cementowe (Biomet) tego stawu.