Choroby i urazy w obrębie stawu skokowego i stopy
Anatomia
Stawy
Staw skokowy górny
Skokowy dolny:
Skokowo piętowy (staw skokowy tylny)
Skokowo-piętowo-łódkowy
Więzadła kostki bocznej
Więzadło strzałkowo skokowe przednie
Strzałkowo piętowe
Strzałkowo skokowe tylne
Więzadła kostki przyśrodkowej
Trójgraniaste:
Piszczelowo-skokowe
Piszczelowo-piętowe
Piszczelowo-łódkowate
Mięśnie strzałkowe (głownie długie)
Mięsień piszczelowy przedni
Mięsień piszczelowy tylny
Ścięgno piętowe (Achillesa)
Staw Skokowy
Łączy dalsze nasady kości goleni z bloczkiem kości skokowej
Jednoosiowy staw bloczkowy
Złożona budowa anatomiczna
Bardzo ważna rola stabilizatorów biernych i czynnych
Najbardziej obciążany staw człowieka – przenosi ciężar całego ciała na stopę
Umożliwia ruchy stopy-zgięcie podeszwowe i grzbietowe
Współdziała ze stawem skokowym dolnym (przednim i tylnym), dzięki któremu możliwe są złożone ruchy stopy: zgięcie grzbietowe, pronacja, odwiedzenie i zgięcie podeszwowe, supinacja i przywiedzenie
Duża podatność na urazy
USZKODZENIA WIĘZADEŁ STOPY
Skręcenia więzadeł kostki bocznej osiągają 85 %
Więzadła przyśrodkowego 5%
Pozostałe 10 % to skręcenia obejmujące uszkodzenie więzozrostu piszczelowo strzałkowego
Stopień I
Niewielkie naciągnięcie lub naderwanie więzadeł, brak objawów niestabilności lub nieznacznie wyczuwalne, niewielki ból, obrzęk i ograniczenie ruchomości stawów.
Stopień II
Częściowe zerwanie włókien więzadłowych, niewielka niestabilność, dodatni objaw szuflady przedniej, bolesność znacznego stopnia, wyraźny obrzęk i ograniczenie ruchów.
Stopień III
Całkowite zerwanie włókien więzadłowych, wyraźnie wyczuwalny objaw szuflady przedniej i objaw podwichania kości skokowej w widełkach piszczelowo-strzałkowych. Bardzo znaczny obrzęk i bolesność.
DIAGNOSTYKA
RTG
USG
Ruchomość czynna i bierna
Test szuflady przedniej
Objaw wymuszonej inwersji przodostopia
Zmiany w tkankach miękkich po urazie
Stan zapalny 24-72 h
Hipertonia mięśni 2 dni do2 tyg.
Zgrubienie tkanek (procesy włóknienia) 2 tyg. – 3 miesięcy
Tkanka zwłókniała 3 miesiące i więcej
W wyniku nieprawidłowego postepowania po urazie dochodzi do szybkich wzrostów i zaburzeń naczyniowych!!!!!!!!!!!!!!!!!
LECZENIE
R-est (odpoczynek)
I-ce (chłodzenie)
C-ompresion (opatrunek uciskowy modelujący)
E-levation (ułożenie przeciwobrzękowe)
Praca z tkankami miękkimi (techniki aktywnego rozluźniania, drenaż, praca z punktami spustowymi)
Zaopatrzenie ortopedyczne, taping
Fizykoterapia
Wzmacnianie mięśni
Trening propriocepcji
Leczenie operacyjne
W przypadku stłuczeń stawu skokowego bez cech nadwyrężenia więzadeł wystarczy 1-2 dni odpoczynku i można powrócić do aktywności w zakresie bez bólowym.
Skręcenia I stopnia wymagają ograniczenia aktywności 7-10 dni, ustąpienia obrzęków i miejscowych bolesności. Korzystnie działa chłodzenie, leki objawowe, opatrunek modelujący do chwili ustąpienia obrzęku (pelota w kształcie podkowy, ew. stabilizator pneumatyczny). Drenaż limfatyczny, masaż wirowy, fizjoterapia-pozwalają czasem skrócić okres absencji treningowej do 5-6 dni
II stopień
Wiąże się z częściowym uszkodzeniem więzadeł, wymaga początkowego odciążenie kończyny, stabilizacji w łusce gipsowej, stabilizatorze lub ortezie przez 10-14 dni. Wskazana weryfikacja procesu gojenia w badaniu USG. Intensywna fizjoterapia i leki objawowe przyspieszają powrót do treningu jednak nie wcześniej jak po 3- 4 tyg.
III stopień
Obejmuje całkowite rozerwanie więzadeł kompleksu kostki bocznej a często również więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Wymagają dłuższego unieruchomienia w stabilizatorze (ew. gipsie podudziowym) na ok 4 tyg. Wskazane jest odciążenie kończyny z niewielką stymulacja zakończeń receptorowych podeszwy dotykaniem do podłoża naciskiem równym 10-15 kg. Konieczne monitorowanie procesu gojenia w badaniu USG. Fizjoterapia głownie odbudowująca propriocepcję, objawowo, przeciwzapalnie i przeciwbólowo, taping ochronny itp. Przed podjęciem aktywności treningowej konieczna USG potwierdzenie wygojenia uszkodzonych struktur więzadłowych. Wskazana protekcja przy użyciu ortezy lub tapingu do 10 tyg. po urazie. W przypadku utrzymywania się objawów funkcjonalnej niestabilności stawu wskazane rozważenie kontynuacji programu rehabilitacji do 6 mies. a następnie rewizja operacyjna i stabilizacja.
Urazy stopy i ich leczenie
ZŁAMANIA KOŚCI STOPY
USZKODZENIA ŚCIĘGIEN I STAWÓW
FUNKCJA STOPY
podstawa podparcia ciała, stabilizacja pozycji pionowej
absorbuje rotacje poszczególnych segmentów ciała w czasie fazy obciążenia
zmniejsza jednostkowe naciski ciężaru ciała w trakcie chodu poprzez możliwość dostosowania się do nierówności podłoża
poprzez usztywnienie działa jak dźwignia w fazie odbicia
ZŁAMANIA KOŚCI PIĘTOWEJ
największa kość stopy
ze względu na umiejscowienie najczęściej ulega urazom
głównie złamania śródstawowe
Kość piętowa wraz z kością skokową tworzą staw podskokowy, który zapewnia ruchy pronacyjnie i supinacyjne stawów - dostosowanie stopy do nierówności podłoża
Wskazania do leczenie operacyjnego
Zniekształcenie pomiędzy tylną a przednia i środkową powierzchnią stawowo - wpływ na ruchy stawu podskokowego
Przemieszczenie tylnej powierzchni stawu
Boczne przemieszczenia guza
Przemieszczenia guza lub stawu piętowo-sześciennego
Celem leczenia operacyjnego jest odtworzenie kształtu kości, wysokości szerokości, długości wraz ze stabilną rekonstrukcją stawu, aby uzyskać wczesny ruch
Przemieszczenia powyżej 3 mm otwarte - nastawienie i wewnętrzna stabilizacja do 10 dni po urazie o ile pozwolą na to tkanki miękkie
Metoda trójpłaszczyznowej stabilizacji Ilizarowa - aparat na 6 tyg. zapobiega powstawaniu przykurczy, szybka regeneracja chrząstki
FIZJOTERAPIA PO ZESPOLENIU APARATEM ILIZAROWA
wysokie uniesienie – zmniejszenie obrzęku, profilaktyka przeciwzakrzepowa
nauka chodu o kulach bez obciążania
ćw. czynne mięśnia czworogłowego i obręczy biodrowej
ćw. izometryczne rozcięgna podeszwowego mm. krótkich stopy
pole magnetyczne niskiej częstotliwości (można)
po usunięciu aparatu Ilizarowa but pneumatyczny na 6 tyg.
ćw. bierne zgięcia grzbietowego i podeszwowego
masaż ścięgna Achillesa i rozcięgna podeszwowego
ćw. samowspomagane zakresu ruchu w stawie skokowym
ćw. wzmacniające mięsień trójgłowy łydki i mm. wysklepienia stopy
fizykoterapia: magnetronik, tens, kąpiele wirowe, laser, krio
obciążanie kończyny po 3 miesiącach w obuwiu z podparciem sklepienia podłużnego stopy
ćw. równoważne, koordynacyjne, propriocepcji
FIZJOTERAPIA PO WEWNĘTRZNYM STABILNYM ZESPOLENIU
unieruchomienie w szynie na 3 dni
kończyna uniesiona
kontrola czucia palców
ruchy palców stopy
leki przeciwzapalne i przeciwbólowe
następnie ruchy czynne w stawie skokowym i podskokowym, w zakresie bezbolesnym
chód bez obciążania
obciążanie po 3 miesiącach
Złamania kości skokowej
występują przy upadku z dużej wysokości lub gdy siła działa przy max zgięciu grzbietowym
zbudowana z głowy, szyjki, trzonu
najczęściej złamaniu ulega szyjka kości skokowej
Uderzenie w przednia krawędź piszczeli
Może dojść do rozerwania więzadła międzykostnego i tylnego kompleksu więzadłowego
Objawy: ból, obrzęk tyło i śródstopia z widoczna deformacja stopy-przy przemieszczeniu
Klasyfikacja
I stopień - bez przemieszczenia – jedno źródło unaczynienia jest uszkodzone
II stopień - z przemieszczeniem 1-2 mm z podwichnięciem lub zwichnięciem w stawie skokowym, 2 źródła unaczynienia są uszkodzone
III stopień- złamanie szyjki z przemieszczeniem trzonu ze stawu skokowego górnego i podskokowego, wszystkie 3 źródła unaczynienia są uszkodzone, często złamanie otwarte
LECZENIE
Celem jest anatomiczne nastawienie-korekcja rotacji długości i zagięcia kątowego szyjki
I stopień – gips podudziowy 6-8 tyg.
Obciążanie, gdy na RTG widoczne są już beleczki kostne w miejscu złamania
II i III stopień leczenie operacyjne, nastawienie, zespolenie dwoma śrubami tytanowymi.
Złamania trzonu kości skokowej
często połączone ze złamaniem kostek
klasyfikacja:
I typ złamanie rozszczepienne wyrostka i guzka kości skokowej (często przeoczone)
II typ złamanie wyrostka lub guzka kości skokowej
III typ złamanie kompresyjne lub wgniceniowe powierzchni stawowej
LECZENIE
złamanie bez przemieszczenia – leczenie zachowawcze gips podudziowym na 6 tyg.
złamania z przemieszczeniem – leczenie operacyjne nastawienie i zespolenie
FIZJOTERAPIA PO ZŁAMANIACH KOŚCI SKOKOWEJ
w pierwszych dniach po zabiegu uniesienie kończyny, leki przeciwzapalne
chód bez obciążania
delikatne ćw. bierne w zakresie bezbolesnym
po wygojeniu rany ćw. zakresu ruchów w stawie skokowym
przy złamaniach wieloodłamowych lub przy objawach niestabilności stawu skok – zalecany but pneumatyczny lub gips na 4-6 tyg. (do momentu gojenia)
obciążanie – po uzyskaniu zrostu i wygojeniu nawet kilka miesięcy
PLAN FIZJOTERAPII W ZŁAMANIACH KOŚCI STOPY
Zmniejszenie bólu- leki, krio, delikatny masaż, ćw. bierne w zakresie bezbólowym
zmniejszenie obrzęku – ułożenie kończyny w uniesieniu, ćw. bierne i czynne
przywrócenie zakresu ruchu i siły mięśniowej – masaż ścięgna Achillesa i blizny pooperacyjnej, ćw. bierne i samowspomagane, ćw. izometryczne (przy unieruchomionym stawie), ćw. w zamkniętym i otwartym łańcuchu kinematycznym, ćw. mm stopy, ćw. sensomotoryczne ( w celu stabilizacji stawów), techniki specjalne – terapia manualna, PNF, ćw. prawidłowego chodu
Fizykoterapia- magnetronik, laser, tens, ultra, kąpiele wirowe
przywracanie samodzielności i samoobsługi – stosowanie urzadzeń sprzętu ortopedycznego – air-cast, but pneumatyczny, kule łokciowe, wkładki i peloty zabezpieczające prawidłowe wysklepienie stopy.
USZKODZNIE ŚCIĘGNA ACHILLESA
*Etiologia
Pogorszenie ukrwienia wraz z wiekiem
Podatność osobnicza
Przeciążenia mechaniczne
Zmiana planu treningowego
*Objawy naderwania lub zerwania
ostry ból
ubytek w ciągłości ścięgna – przy całkowitym zerwaniu
dodatni test Thompsona
brak lub ograniczenie zgięcia podeszwowego stopy
koniecznie badanie USG
Leczenie
Celem leczenia całkowicie zerwanego ścięgna jest odtworzenie długości i napięcia ścięgna
Zachowawczo-gdy w zgięciu podeszwowym dochodzi do zbliżenia końców ścięgna
Operacyjne – gdy końce ścięgna nie stykają się
LECZENIE ZACHOWAWCZE
unieruchomienie w szynie gipsowej na 2 tyg. – konsolidacja krwiaka
gips podudziowym z uniesioną pieta na 6-8 tyg. – stałą kontrola USG
chód o kulach bez obciążania
po 8-10 tyg. ćw. czynne zwiększające zakres ruchu i siłę mięśniową
stopniowo zwiększamy intensywność i trudność ćw.
obuwie z 2 cm wkładką, po miesiącu obniżamy do 1 cm, usuwamy po kolejnych 2 mies.
Biegi – po 4- 6 mies.
pełna siła przy zgięciu podeszwowym po ok 12 mies., ale siłs mięśnia trójgłowego może być zmniejszona
LECZNIE OPERACYJNE
u osób młodych, sportowców
po zabiegu gips (stopa w ustawieniu końskim)
uniesienie kończyny
2-4 doba – uczymy chodu o kulach bez obciążania
ćw. wzmacniające mięsień czworogłowy i obręczy biodrowej
ćw. czynne z oporem strony nieoperowanej
ćw. w zakresie bezbólowym,
po 6 tyg. but z wkładką podpiętą ( na 6 tyg.)
dalej chód o kulach bez obciążania
zaczynamy uruchamiać staw skokowy i stopę – ćw. bierne, potem np. terapia manualna
masaż ścięgna i blizny
ćw. zakresu ruchu w stawach kolanowym i biodrowym
ćw. czynne stawu skokowego – zgięcia grzbietowe
ćw. mm. wysklepienia stopy
po 12 tyg. zezwalamy na stopniowe obciążanie stopy
ćw. koordynacyjne, propriocepcji, równowagi, prawidłowego chodu
powrót do sportu po 12 mies.