ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWU KOLANOWEGO GONARTROZA

GONARTROZA (gonartrosis)

• Zmiany zwyrodnieniowo – zniekształcające stawów kolanowych – gonartrosis wraz z całą grupą chorób zwyrodnieniowych została uznana przez WHO za chorobę cywilizacyjną

EPIDEMIOLOGIA

• Częstotliwość występowania zmian zwyrodnieniowych kolan to:

• 7%-14% u osób po 50 r.ż.

• Kobiety po 50 r.ż.

• Na zachorowalność u kobiet wpływają zaburzania hormonalne w okresie pomenopauzalnym

ROZPOZNANIE

• Dolegliwości bólowe dysfunkcja stawu

• Potwierdzenie zmian w obrazie RTG (co najmniej jednego osteofilu na krawędzi kłykcia uda lub piszczeli)

CHRZĄSTKA STAWOWA

• Forma tkanki łącznej

• Grubość w stawie kolanowym 1-4 mm (rzepka 5mm)

• Cechy charakterystyczne: brak ochrzęstnej, brak unerwienia i unaczynienia

• Charakterystyczny układ substancji międzykomórkowej: kolagen, białko niekolagenowe, protoeglikany

• 70-80% substancji stanowi woda

MAŹ STAWOWA

• Lepka ciecz przypominająca składem osocze – brak czynników krzepnięcia, występują polimery kwasu hialuronowego

• Funkcja – smarowanie powierzchni trących.

PATOGENEZA GONARTROZY

• Czynniki predysponujące:

• Genetyczne (wady kolagenu)

• Przeciążenia i nadwaga

• Starzenie

• Zniekształcenia stawów na podłożu innych chorób

• Niszczenie macierzy chrząstki stawowej – uszkodzenie chondrocytów

• Zmian w kości podchrzęstnej (sklerotyzacja, torbiele)

• Zapalenie maziówki – osteofity

• Włóknienie torebki stawowej

• Zaburzenia mechaniczne w stawie, ograniczenie ruchomości, przykurcze w stawie, osłabienie siły mięśni

PODZIAŁ GONARTROZY

• Pierwotna (idiopatyczna). Zaburzenia metabolizmu chrząstki stawowej.

• Wtórna – ściśle określone wrodzone lub nabyte zaburzenia budowy lub funkcji stawu.

PRZYCZYNY POWSTAWANIA GONARTROZY (wtórne)

• Bezpośredni uraz, złamania, obrzęki, wgniecenia

• Zaburzenia hormonalne (okres pomenopauzalny)

• Przewlekłe przeciążenia w stawie

• Procesy zapalne (RZS, gruźlica)

• Drażnienie przez ciała wolne

• Niestabilności

• Statyczne odchylenie osi kończyn (np. koślawość, szpotawość)

• Nieprawidłowe mechaniczne obciążenie w stanach pourazowych

• Nadwaga (65% kobiet ma nadwagę)

• Wrodzone anomalie – nieprawidłowe obciążenia

• Zaburzenia w ukrwieniu podchrzęstnej warstwy kostnej

• Ograniczenie ruchu w stawie biodrowym i skokowym

OBJAWY GONARTROZY

• Osłabienie siły i wytrzymałości mięśni w stawie

• Ograniczenie ruchomości stawu kolanowego (trzeszczenia w stawie, przykurcz)

• Dolegliwości bólowe początkowo po odciążeniu następnie spoczynkowe

• Początkujący zanik mięśni (zwłaszcza głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda)

• W okresie zaostrzeń objawy zapalenia stawu oraz płyn w jamie stawowej

• Ból w przedniej lub przyśrodkowej części kolana

• Gdy zajęty jest staw rzepkowo – udowy, nasilający się ból w czasie ruchu, szczególnie przy chodzeniu po schodach

• Ograniczenia zakresu zginania stawu

• Przykurcz zgięciowy

• Pogrubienie obrysów stawu kolanowego, obrzęk, płyn w stawie

• Rzepka pogrubiała, ograniczona jej przesuwalność

• Pogrubienie i stwardnienie torebki stawowej, bolesność w okolicy kaletek maziowych, gęsiej stopki

• Podczas ruchów rzepki i kolana wyczuwa się trzeszczenie

• Chód niewydolny, utykający na chorą kończynę

• Wyszczuplenie okolicy nadkolanowej – zanik m. czworogłowego uda

• Niestabilność stawu – zmiany zaawansowane

• Wysięk stawowy

• Torbiele podkolanowe (torbiel Bakera)

• Tzw. Sztywność stawowa

POSTACIE GONARTROZY

• Na podstawie badania RTG i obrazu klinicznego wyróżniamy 4 postacie gonartrozy

• Postać przyśrodkowa - zwężenie przyśrodkowej części szpary stawowej tworzonej przez kłykcie kości udowej i nasadę bliższą (kłykcia) piszczeli – zmiany prowadzą do zaburzeń osi kolana w kierunku szpotawości (konflikt udowo – piszczelowy)

• Postać boczna – zwężenie szpary stawowej na wysokości kłykci bocznych kości udowej i kłykcia bocznego piszczeli – zmiany prowadzą do koślawości kolan

• Postać rzepkowo – udowa – zwężenie szpary stawu rzepkowo – udowego i nierzadko występującymi osteofitami na krawędziach rzepki

• Postać z zajętą całą powierzchnią stawu piszczelowo – udowego – zarówno powierzchni kłykci bocznych i przyśrodkowych, jak i znacznymi zmianami dotyczącymi wyniosłości piszczeli.

RZEPKOWO UDOWY ZESPÓŁ BÓLOWY

OBJAWY

• Ból w okolicy rzepki

• Ból nasilający przy chodzeniu i bieganiu

• Ból nasila się przy chodzeniu po schodach

• Ból nasila się przy dłuższym siedzeniu ze zgiętymi kolanami (tzw. kolano kinomana)

• Osłabienie sił przytrzymujących rzepkę prowadzi do niestabilności i nieprawidłowego bocznego przemieszczenia rzepki w wyproście.

CZYNNIKI OSŁABIAJĄCE PRZYTRZYMYWANIE RZEPKI

• Uogólniona wiotkość więzadeł

• Wysokie ustawienie rzepki

• Płytki kąt czy głębokość bruzdy kości udowej

• Zwiększony kąt Q (kąt utworzony przez osiową pozycję mięśnia czworogłowego i ścięgno rzepkowe)

Niewłaściwy nacisk na rzepkę jest wynikiem jej niskiego ustawienia.

Skutkiem jest ból w przodzie kolana, który może przejść w:

• Nawykowe podwichnięcie lub zwichnięcie rzepki

• Zapalenia stawu rzepkowo-udowego

USZKODZENIE CHRZĄSTKI STAWOWEJ WEDŁUG OUTBRIEDEA

• I st. – wyraźnie miękka powierzchnia lecz z zachowaną ciągłością chrząstki

• II st. – przerwanie ciągłości powierzchni z pęknięciem na głębokości do połowy grubości chrząstki (chrząstka traci gładkość)

• III st. – uszkodzenie głębsze lecz nie dochodzące do warstwy podchrzęstnej

• IV st. –odsłonięcie warstwy podchrzęstnej

CHONDROMALACJA RZEPKI

• Główny powód dolegliwości bólowych stawu kolanowego

• Chrząstka stawowa jest nieunerwiona

• Rozmiękanie chrząstki rozpoczyna się od jej obrzęku, potem rozwłuknienie – tworza się podłużne szczeliny

• Postępująca erozja chrząstki doprowadza do rozfragmentowania i odsłonięcia warstwy podchrzęstnej

• Chrząstka traci połysk i gładkość, upodabniając się do pluszu, stąd nazwa „pluszowacenie chrząstki”

DIAGNOSTYKA

• RTG

• Metoda z wyboru

• Zdjęcie w pozycji stojącej z pełnym obciążeniem stawu

• MRJ, TK

• Artroskopia diagnostyczna

• Scyntygrafia

• Punkcja stawu

• Badanie USG

• Ocena morfologiczna i cytologiczna płynu

GONARTROZA W OBRAZIE RTG

• Zagęszczenia warstwy podchrzęstnej

• Osteofity na brzegach powierzchni stawowych

• Torbielowate ubytki w warstwie podchrzęstnej

• Zwężenie szpary stawowej

• Odczny okostnowe w miejscu przyczepów ścięgien

BADANIE GONARTROZY DLA POTRZEB KINEZYTERAPII

• Ocena zakresu ruchu w stawie kolanowym

• Subiektywna ocena dolegliwości bólowych za pomocą skali VAS

• Sztywność startowa

POSTĘPOWANIE – CELE

• Edukacja pacjenta dotycząca gonartrozy oraz planowanego postepowania leczniczego

• Zmniejszenie dolegliwości bólowych

• Poprawa funkcji stawu

• Ograniczenie postępu choroby

• Wyrównanie powstałych defektów

• Przywrócenie jak najlepszych warunków metabolicznych

• Zwiększenie aktywności chorych

• Poprawa jakości życia

LECZENIE

• Leczenie zachowawcze – uzyskuje się lepsze efekty niż w przypadku stawu biodrowego.

• Zmniejszenie dolegliwości bólowych, utrzymanie zakresu ruchu i siły mięśniowej

• Farmakoterapia – leki przeciwbólowe i NLPZ

• Leczenie miejscowo – pochodne kwasu hialuronowego, iniekcje dostawowe steroidów – w początkowym stadium choroby może zwolnić proces zwyrodnieniowy, działa przeciwbólowo.

• Fizjoterapia (fizykoterapia, ćwiczenia, prewencyjna aktywność ruchowa)

CELE REHABILITACJI POOPERACYJNEJ

• Przywrócenie ruchomości operowanego stawu w jak największym zakresie ora siły i kontroli mięśniowej

• Odtworzenie funkcji statycznych i dynamicznych stawu

• Umożliwienie pacjentowi samodzielnego funkcjonowania (eliminacja bólu, poprawa komfortu psychicznego i fizycznego, czynności życia codziennego)

FIZYKOTERAPIA

• Prądy DD

• Prądy intenferencyjne

• Ultradźwięki

• Laseroterapia

• Krioterapia

• Magnetoterapia

KINEZYTERAPIA

• Odciążenie chorego stawu (laska, kula, stabilizatory)

• Ćwiczenia czynne wolne, w odciążeniu stawu kolanowego

• Ćwiczenia m.czworogłowego uda –izometryczne, czynne, z oporem

• Wyciągi redresyjne (przykurcz w stawie)

• Ćwiczenia w wodzie – poprawiające zakres ruchomości kkd

• Wzmocnienie siły mięśni

• Poprawa ruchomości stawów

• Nauka chodu

• Rower (mały opór)

• Ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinematycznych

PROFILAKTYKA

• Edukacja chorych łącznie z nauką ćwiczeń

• Dbałość o właściwą masę ciała

• Modyfikacja aktywności fizycznej

• Zaopatrzenie ortopedyczne (kule, laski, stabilizatory)

• Ograniczenie dźwigania ciężarów

• Unikanie ciężkiej pracy fizycznej

REHABILITACJA POOPERACYJNA

• Cele

• Poprawa siły mm. kkd i kkg

• Zwiększenie zakresu ruchu

• Poprawa stabilności stawów operowanego i sąsiednich

• Nauka chodu o kulach

• Ew. poprawa parametrów krążeniowo – oddechowych

LECZENIE OPERACYJNE

• Wskazania do operacji:

• Trwały ból (nieskuteczne leczenie zachowawcze)

• Postępująca deformacja

• Niestabilność stawu

• Synowetomia – usunięcie błony maziowej

• Wysoka osteotomia podkolanowa – z korekcją osi – celemj tego zabiegu jest zmiana miejsca największego obciążenia stawu, redukcja nadciśnienia wewnątrzkostnego i poprawa ukrwienia nasady kostnej.

• Endoprotezoplastyka – stosowana u chorych ze znaczną destrukcją stawu. W przypadku zmian ograniczających się do jednego przedziału – endoprotezy jenoprzedziałowej.

• Artrodeza –operacyjne usztywnienie stawu – w sposób znaczący upośledza funkcję kończyny, rzadko stosowana.

ALLOPLASTYKA STAWU KOLANOWEGO

• Alloplastyka częściowa stawu kolanowego – polega na wymianie zużytego przedziału kolana

• Alloplastyka całkowita stawu kolanowego – polega na wymianie zranionych lub uszkodzonych elementów stawu przez sztuczne elementy.

CEL ALLOPLASTYKI

• Uwolnienie chorego od bólu

• Zachowanie lub przywrócenie ruchu w stawie

• W czasie operacji należy usunąć wszystkie deformacje w stawie, przywrócić prawidłową oś stawu

• Przykurcz zgięciowy powyżej 30 stopni powinien być usunięty przed wszczepieniem endoprotezy

• Resekcja powierzchni stawowych oszczędna

WSKAZANIA DO ZABIEGU ENDOPROTEZOPLASTYKI

• Zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe w stawie o różnej etiologii

• Ból, ograniczenie ruchomości i przykurcze w stawie

• Zaburzenia osi nie dające się leczyć zachowawczo

PRZECIWSKAZANIA

• Zakażenia stawu lub okolicy zabiegu

• Znaczna osteoporoza

• Otyłość

• Młody wiek

• Żylaki

DOBÓR ENDOPROTEZY

• Wiek chorego

• Stan stabilizatorów stawu

• Rozległość zaawansowania zmian zwyrodnieniowych w stawie kolanowym

• Powikłania:

• Ograniczenie zakresu ruchu

• Ból

• Infekcje

• Obluzowanie – prowadzi do reoperacji stawu

OBSZAR WYMIANY STAWU

• Jednoprzedziałowa

• Dwuprzedziałowa

• Trójprzedziałowa (całkowita)

SPOSÓB ZAMOCOWANIA

• Cementowe

• Bezcementowe

• Hybrydowe

ENDOPROTEZOPLASTYKA STAWU KOLANOWEGO

• Endoprotezy jednoprzedziałowe – zabieg polegający na zastąpieniu przyśrodkowego lub bocznego przedziału stawu, wiek po 60 r.ż. w parze z siedzącym trybem, brak szpotawości, koślawości i niestabilności

TYPY ENDOPROTEZ STAWU KOLANOWEGO

Wyróżniamy 3 typy endoprotez:

• Endoprotezy kondylarne – stosuje się przy zachowanych więzadłach krzyżowych i pobocznych stawu kolanowego. Protezy te zastępują powierzchnie stawowe, odtwarzają ruch anatomiczny stawu.

• Endoprotezy półzwiązane – oprócz ruchu zgięcia i wyprostu zachowuje ruchy rotacyjne w kolanie. Stosowane przy znacznycm zniszczeniu stawu kolanowego, zaburzeniach osi kończyny, zniszczeniu aparatu więzadłowego

• Endoprotezy związane (zawiasowe) – umożliwiają tylko ruch zgięcia i wyprostu; rzadko stosowane

• Endoprotezy zawiasowe nowej generacji (rotating hinge, GSB) – pozwalają na niewielkie ruchy rotacyjne lub mają zmienną oś obrotu

• Część udowa i piszczelowa nie tworzą sztywnego zawiasu (ruchy rotacyjne oprócz zgięcia i wyprostu)

• Posiadają zmienną oś obrotu – co zmniejsza możliwość mechanicznego obluzowania

• Endoproteza zawiasowa „rotating hinge”

• Endoproteza GBS (Geschwend – Scheier – Bahler)

USPRAWNIANIE PO ENDOPROTEZOPLASTYCE STAWU KOLANOWEGO

• I etap – W pierwszych dniach po zabiegu stosujemy:

• Chłodzenie co 2-3h

• Pozycje ułożeniowe

• Zapobieganie przykurczom

• Ćwiczenia oddechowe

• Ćwiczenia przeciwzakrzepowe

• Ćwiczenia izoetryczne mm. czworogłowych

• Czynna pionizacja w granicach tolerancji – 4-5 doba

• Ćwiczenia na szynie CMP – ciągły ruch bierny, do 40 stopni zgięcia w stawie

• Ćwiczenia odwodzenia i przywodzenia u operowanej kończyny

• II etap ( 2-6 tygodni od zabiegu)

• Aktywne zgięcie i wyprost operowanego stawu

• Samodzielne poruszanie się za pomocą kul łokciowych

• Przez okres pierwszych miesięcy należy unikać chodzenia po schodach

PRZECIWSKAZANIA PO ENDOPROTEZIE STAWU KOLANOWEGO

• Wstrząsy uderzeniowe

• Przyjmowanie szpotawej lub koślawej pozycji, rotacji w stawie

• Kucanie i klekanie

• Obciążenie uciskowe

• Podnoszenie i przenoszenie ciężarów

• Nadmierny wysiłek

• Przybieranie na wadze

• Ciężka praca fizyczna

• Sporty powodujące wstrząsy uderzeniowe (walka, skoki, gry w piłkę)

• Sporty wymagające gwałtownego przyspieszania i hamowania (tenis, wspinaczka, narciarstwo zjazdowe)

Endoproteza całkowita – endoprotez Smith&Nephew