Nie ma dobrego wzorca reform w sektorze ochrony zdrowia

Na temat holenderskiego systemu ochrony zdrowia eksperci od służby zdrowia zwykle pieją z zachwytu. Nie bez podstaw – według wszelkich możliwych statystyk pod względem dostępności i skuteczności leczenia, a także obsługi pacjentów Holandia nie ma sobie równych. W oceniającym jakość służby zdrowia w 34 krajach Europy rankingu „Euro Health Consumer Index 2012” Holandia od dawna zajmuje pierwsze miejsce. Polska dla odmiany zajmuje tam miejsce 27. Ex aeqo z Węgrami.

Czy więc problem rozwiąże się, gdyby przekształcić polską służbę zdrowia na modłę holenderskiej? Niestety, nie. Oprócz bowiem kwestii jakości, jest jeszcze kwestia ceny. Holenderski system nie należy do najtańszych, w dodatku jego koszty systematycznie rosną. Obecnie wydatki na służbę zdrowia stanowią w Holandii 13 proc. PKB i rosną w tempie ok. 4 proc. rocznie. W ciągu najbliższych 30 lat osiągną ok. 31 proc. PKB. Holendrzy nie wiedzą jak ten problem rozwiązać.

Głównym powodem wzrostu kosztów jest starzenie się holenderskiego społeczeństwa. W związku z tym, że polskie społeczeństwo starzeje się jeszcze szybciej niż holenderskie, przeszczepienie tamtejszego systemu na nasze warunki zaowocowałoby szybkim bankructwem. Tymczasem polska służba zdrowia, choć nie zadowala ani pacjentów, ani lekarzy, to – przynajmniej na tle innych krajów – wciąż jest tania.

Polska wydaje na nią ok. 7 proc. PKB, z czego ok. 4 proc. stanowią wydatki publiczne. Resztę wydajemy z własnej kieszeni.

Problemy najbogatszych

- W ciągu najbliższych lat wydatki na ochronę zdrowia w naszym kraju będą rosły w tempie ok. 7 proc. rocznie. PKB Polski będzie rósł w tym czasie nawet trzy razy wolniej. Popyt na świadczenia zdrowotne będzie się zwiększał jeszcze szybciej niż dostępne finansowanie. Dlatego jeśli chcemy poprawić działanie naszego systemu i dostosować go do wzrostu zapotrzebowania pacjentów, potrzeba reform –  przekonuje Łukasz Zalicki, ekspert ds. ochrony zdrowia i Partner w firmie doradczej Ernst & Young.

Tylko skąd czerpać wzorce, skoro problemy z kosztami mają nawet najbogatsi? Skutecznych reform nie udało się przeprowadzić nawet Amerykanom. Do marca 2010 r., czyli do momentu wprowadzenia reform, tamtejszy system państwowych ubezpieczeń zdrowotnych był w swojej istocie dobrowolny. Byłeś ubezpieczony, jeżeli chciałeś i było cię na to stać.

W rezultacie aż 40 mln osób nie posiadało ubezpieczenia w ogóle, a ogólne wydatki na ochronę zdrowia należały do najwyższych na świecie, sięgając 18 proc. PKB. Niestety, wraz z ceną nie szła w parze jakość. Amerykańska służba zdrowia nie należała do najlepszych na świecie. W statystykach mierzących oczekiwaną długość życia (jeden z najważniejszych wskaźników efektywności systemów zdrowotnych) USA znajdują się dopiero na 33 pozycji.

Reforma Baracka Obamy miała to wszystko zmienić. Miała rozszerzyć grupę objętą ubezpieczeniami zdrowotnymi, a także obniżyć wydatki na leczenie.

Rzeczywistość przerosła plany. Koszty ubezpieczeń prawdopodobnie wzrosną (to zjawisko już obserwuje się w niektórych stanach), a do tego istnieje cała lista niepożądanych ”skutków ubocznych” reformy. Mowa choćby o generowaniu bezrobocia. Nowe prawo wymaga, by każda firma zatrudniająca na pełny etat powyżej 50 osób zapewniała im wszystkim standardowe ubezpieczenie zdrowotne. W efekcie małe firmy unikają przekroczenia progu 50 pracowników, inne z kolei tną etaty, żeby znaleźć się pod tą granicą.

Teoretycy wyróżniają w sumie cztery główne modele służby zdrowia. Model Bismarcka, oparty na finansowaniu z obowiązkowych składek ubezpieczeniowych. Brytyjski model Beverdige’a, oparty na finansowaniu świadczeń z podatków ogólnych. Socjalistyczny model Siemaszki, funkcjonujący kiedyś w krajach ZSRR, a także w Polsce –  do 1999 r. I w końcu model rezydualny, czyli taki, w którym państwo ogranicza swoją odpowiedzialność za zapewnienie obywatelom ochrony zdrowia.

– Taki model funkcjonował w USA, teraz jest modyfikowany. Trzeba mieć jednak świadomość, że co kraj, to inne aplikacje tych modeli i rozwiązania szczegółowe, zależne od lokalnych uwarunkowań – mówi prof. Violetta Korporowicz ze Szkoły Głównej Handlowej.

Podkreśla, że nie ma idealnego systemu ochrony zdrowia.

- Nie da się więc zreformować polskiej służby zdrowia ślepo kopiując innych. Można jedynie wybierać najlepsze rozwiązania i próbować wdrożyć je u nas, zachowując wzgląd na polską specyfikę – zauważa prof. Korporowicz.

3 lata w kolejce

Politycy powinni mieć świadomość, że żadnymi reformami nie da się odwrócić trendów demograficznych, które mają decydujący wpływ na wzrost kosztów w systemie zdrowia.

Można je załagodzić, ale – jak podkreślają naukowcy – zależą one bardziej od kultury niż od warunków ekonomicznych. Ich negatywny wpływ polega nie tylko na tym, że z jednej strony maleje baza ludzi w wieku produkcyjnym, którzy utrzymują system z podatków, a z drugiej rośnie baza beneficjentów. Chodzi także o to, że zdrowie starszych ludzi wymaga większych nakładów. Częściej chorują, a nawet, jeśli nie chorują, to częściej chodzą do lekarza. NFZ w 2011 r. wyliczył, że średnie roczne wydatki na leczenie osób poniżej 65 roku życia wynoszą 1,2 tys. zł. W przypadku osób powyżej 65 roku życia kwota ta rośnie do 3,4 tys. zł.

– W  powszechnym systemie zdrowotnym istnieje pokusa nadużycia, którą ograniczyć może wprowadzenie na przykład niewielkich współpłatności np. za wypisanie recepty. To ograniczyłoby sytuacje, w których ktoś idzie do lekarza bez realnych podstaw – mówi profesor Korporowicz.

Wprowadzanie rynkowych bodźców do państwowej służby zdrowia jest jednym ze sposobów ograniczania kosztów. Drugim, skuteczniejszym według ekspertów, jest częściowa prywatyzacja systemu, zwłaszcza jeśli chodzi o szpitalnictwo. W Szwecji, która dla wielu jest symbolem państwa socjalnego, prywatyzacja w ciągu ostatniej dekady objęła większość usług socjalnych państwa. Prywatne firmy prowadzą przychodnie i szpitale. W znanych z dobrej opieki nad obywatelem Niemczech zaledwie jedna trzecia szpitali to jednostki państwowe.

– Komercjalizacja i prywatyzacja szpitali na wzór niemiecki to jak najbardziej pożądany kierunek reform. To dobry sposób na rozwiązanie problemów związanych z efektywnym dostarczaniem usług medycznych i kolejkami – przekonuje Łukasz Zalicki.

Na zabiegi i wizyty u lekarzy specjalistów w Polsce czeka się bardzo długo. Czasem nawet trzy lata – np. w przypadku endoprotezoplastyki stawu biodrowego. Wynika to nie tylko z faktu, że w danym roku można wykonać tylko konkretną zakontraktowaną z NFZ liczbę zabiegów danego typu.

Drugą równie ważną przyczyną jest to, że usługi medyczne są często dostępne tylko teoretycznie. Mieszkaniec Podkarpacia nie zawsze chce jechać na drugi koniec Polski tylko dlatego, że tam akurat zabieg usunięcia zaćmy zostanie wykonany szybciej niż w jego powiatowym szpitalu.

– Dobrym pomysłem byłoby też np. przeniesienie części usług ze szpitali do lecznictwa ambulatoryjnego. W wielu krajach OECD praktycznie wszystkie operacje usunięcia zaćmy są wykonywane ambulatoryjnie, podczas gdy w Polsce dotyczy to zaledwie 35 proc. przypadków – dodaje Anna Kozioł, specjalistka ds. służby zdrowia Banku Światowego.

To obniża koszty i przyspiesza wykonanie wielu usług.

Łukasz Zalicki podkreśla, że problemem jest brak koordynacji przepływów kapitału na finansowanie usług. Potrzeba też więcej elastyczności. Przekazanie szpitali w prywatny zarząd mogłoby to, jego zdaniem, usprawnić.

- Mamy zbyt wiele odrębnych podmiotów publicznych zarządzających szpitalami. Na przykład w Warszawie szpitale należą aż do 7 instytucji publicznych. Sensowna koordynacja tego, w co szpitale mają inwestować i jakie usługi świadczyć jest w tym układzie niemożliwa. Prywatni zarządcy nie mieliby z tym problemu. Widząc, że po jakąś usługę ustawia się kolejka, reagowaliby zwiększonymi zasobami, ograniczając ich wzrost w obszarach przeinwestowanych. System sam znalazłby punkt równowagi – tłumaczy Zalicki.

Usługi nadal byłyby finansowane ze składek osób ubezpieczonych. Tak się już dzieje w kilkudziesięciu szpitalach, które albo zupełnie zostały sprzedane prywatnym właścicielom, albo oddano je im w zarządzanie.

>>czytaj więcej: Szpitalna spółka inwestycyjna

Szpitale zarządzane publicznie potrzebują do 2030 r. w sumie aż 58 mld zł na remonty i nowy sprzęt – mówił o tym Marek Wójcik, dyrektor biura Związku Powiatów Polskich na majowej konferencji poświęconej finansom samorządów.

Przy bardziej ekonomicznym wykorzystaniu środków ta kwota znacznie by się obniżyła.

Innym pomysłem na usprawnienie polskiej służby zdrowia są dodatkowe ubezpieczenia medyczne. To rozwiązanie sprawdza się w wielu krajach, m.in. w Holandii, Niemczech, Francji; Łukasz Zalicki wskazuje Australię jako najlepszy przykład. Nie chodzi o ubezpieczenia, które miałyby zastąpić system bazowy, a o takie, które dawałyby ubezpieczonemu dostęp do świadczeń zwykle trudno bądź w ogóle nierefundowanych.

– Ubezpieczyciele wywieraliby nacisk na wyższą jakość usług, a klienci na ich niższe ceny. Nastąpiłaby optymalizacja kosztów – wyjaśnia Zalicki.

Obecnie funkcję quasi-dodatkowych ubezpieczeń pełnią w Polsce abonamenty zdrowotne oferowane przez prywatne kliniki. Ich wartość to miliard złotych.

Chiński sen

Paradoksalnie bogacenie się narodów zwiększa wydatki skokowo – im kraj jest bardziej zamożny, tym więcej jest skłonny wydawać na ochronę zdrowia, czego dobrym przykładem znów jest Holandia; rośnie liczba dostępnych miejsc, gdzie można otrzymać świadczenie, rozszerza się wachlarz usług oferowanych nieodpłatnie itp.

Szacuje się też, że w dzisiejszych czasach za aż 50 proc. wzrostu kosztów usług medycznych odpowiada technologia. Nowoczesny sprzęt, bardziej skuteczne nowatorskie terapie (opracowanie jednego leku innowacyjnego zajmuje 5 – 10 lat i kosztuje średnio 0,5 mld dol.), czy długotrwała rehabilitacja w wyniku trwałych urazów – to kosztuje. Trzeba zdawać sobie z tego sprawę krytykując bezduszność urzędników, którzy odmawiają finansowania najdroższych terapii. Każda decyzja oznacza zwykle, że nie wystarczy na coś innego. Dla kogoś innego. Bo pula nie wzrośnie.

Jesteśmy też w stanie uratować większą liczbę osób z sytuacji zagrażających ich życiu. Ten, kto dawniej umarłby od ran odniesionych w wypadku samochodowym, teraz częściej jest odratowany, ale w zamian doznaje trwałego i wymagającego nieustannego leczenia uszczerbku na zdrowiu. Postępowi w medycynie i farmacji przeciwdziałać nie można. Tutaj koszty będą rosły, czy tego chcemy, czy nie.

Tak naprawdę największą nadzieją na obniżenie kosztów leczenia pacjentów są… sami pacjenci. Eksperci podkreślają, że nasze zdrowie tylko w ok. 30 proc. zależy od jakości i dostępności usług medycznych, w 20 proc. od naszych uwarunkowań genetycznych, a aż w 50 proc. od naszego stylu życia: od tego, co i jak jemy, ile śpimy, ile ruchu zażywamy, czy jak dużo pijemy alkoholu. Dlatego rządy coraz częściej decydują się na stosowanie dodatkowych bodźców zdrowotnych (np. opodatkowują niezdrową żywność) oraz na inwestycje w edukację zdrowotna i profilaktykę.

– Żeby system był wydajny należy myśleć długofalowo. Zdrowie populacji kształtuje się od momentu poczęcia dziecka, dlatego tak ważna jest promocja zdrowia. W krajach OECD, na ten cen wydaje się średnio 3 proc. wszystkich wydatków publicznych na zdrowie, co przekłada się na późniejsze oszczędności z tytułu zmniejszenia zachorowalności i umieralności na najczęstsze choroby cywilizacyjne, czyli choroby układu krążenia, raka, cukrzycę, nadciśnienie – twierdzi Anna Kozieł.

Dodaje też, że prewencyjny aspekt systemu jest ciągle w Polsce niedoceniany. Co wynika z doraźnego podejścia do finansów w tej branży, których – wiadomo z góry – że na coś zabraknie. Jak wydawać na prewencję, gdy brakuje na leczenie już istniejących chorób? I koło się zamyka. Pomóc tu może samo społeczeństwo, u którego rośnie świadomość korzyści ze zdrowego trybu życia – lepsze odżywianie od dzieciństwa, aktywny wypoczynek, odstawienie używek itp., systemu nie uzdrowią, ale na pewno ograniczą wydatki. Poza tym im bardziej zasobny mamy portfel tym chętniej (i więcej) wydajemy na prywatne usługi medyczne. I dotyczy to nie tylko Polski, gdzie system publiczny kuleje, ale także krajów wysokorozwiniętych.

Problem najlepszego modelu dostarczania usług medycznych będzie jednak coraz poważniejszy. Teraz popyt na usługi medyczne będzie coraz dynamiczniej rósł w bogacących się krajach Azji. Będą one rozszerzać zakres ubezpieczeń zdrowotnych i państwowej opieki medycznej. Prognozuje się, że w Tajlandii, Malezji, czy Pakistanie wydatki na ubezpieczenia zdrowotne będą rosnąć w tempie ok. 8 proc. rocznie. W Indiach państwowe wydatki na służbę zdrowia mają według prognoz rosnąć w tempie ok. 16 proc. (naturalnie to także efekt niskiej bazy). Chiny z kolei zapowiedziały, że do 2020 r. stworzą “bezpieczny, wydajny, wygodny i dostępny” system opieki zdrowotnej dla mieszkańców miast i wsi. Mowa o 1,3 mld ludzi.

OF