Gruźlica w Polsce w okresie reformy ochrony zdrowia
dr n. med. Janusz Błędowski
z Poradni Diagnostyki i Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy w Lublinie ZOZ Lublin
Kierownik: dr n. med. Janusz Błędowski
Gruźlica w Polsce ma charakter endemii, jest chorobą niepokonaną i stanowi nadal poważne zagrożenie dla populacji ludzkiej. W roku 1999 utrzymała się tendencja spadkowa zapadalności na gruźlicę trwająca od1994 r. po trzyletnim (1991-1993) okresie zahamowania i niewielkiego wzrostu wskaźnika. W całym kraju zarejestrowano 12 179 zachorowań na gruźlicę. Było to o 1123 przypadki zachorowań mniej niż w roku ubiegłym. Współczynnik zapadalności, czyli ilość nowych zachorowań na sto tysięcy mieszkańców wyniósł 31,5. Tak jak w latach poprzednich dominującą postacią gruźlicy była gruźlica układu oddechowego. W roku 1999 zarejestrowano 538 (wskaźnik 1,4) chorych na postacie gruźlicy zlokalizowane poza układem oddechowym. Najczęstszymi postaciami gruźlicy pozapłucnej były: gruźlica narządów moczowo-płciowych, gruźlica węzłów chłonnych obwodowych oraz gruźlica kości i stawów. Na najgroźniejszą postać gruźlicy pozapłucnej - gruźlicze zapalenie opon mózgowych i mózgu zachorowały 22 osoby w tym 3 w grupie dzieci i młodzieży. Zapadalność na gruźlicę wzrastała z wiekiem od 1,4 wśród dzieci, do 63,5 wśród osób w wieku 65 lat i więcej. W roku 1999 zarejestrowano 108 nowych zachorowań na gruźlicę wśród dzieci. Było to o 15 zachorowań mniej niż w roku poprzednim. Nie zmniejszyła się liczba zachorowań na gruźlicę wśród młodocianych pozostając na poziomie 268 zachorowań w ciągu roku. Zapadalność na gruźlicę mężczyzn była dwukrotnie wyższa niż kobiet. Mieszkańcy wsi chorowali na gruźlicę częściej (wskaźnik 32,4) niż mieszkańcy miast (wskaźnik 31,0). Utrzymuje się znaczne zróżnicowanie zapadalności na gruźlicę między województwami. Najniższe wskaźniki zarejestrowano w województwach lubuskim (15,2), wielkopolskim (21,8) i małopolskim (22,3). Najwyższe wskaźniki zapadalności odnotowano w województwach łódzkim (41,2), mazowieckim (40,7) oraz świętokrzyskim (40,7). Wskaźnik zapadalności na gruźlicę w Polsce jest około 6?krotnie wyższy w porównaniu do Szwecji i Danii, 3-krotnie w stosunku do Norwegii i Holandii i 2-krotnie w porównaniu do Niemiec i Czech. W Rosji i krajach byłego Związku Radzieckiego zapadalność na gruźlicę jest około 3-krotnie wyższa w porównaniu do Polski. Podobnie wysoki jest wskaźnik zapadalności w Rumunii i byłej Jugosławii.
Chorzy na gruźlicę wykrywani są na podstawie objawów chorobowych (wykrywanie bierne) oraz w trakcie masowych badań radiofotograficznych i badań osób z „grupy ryzyka” (wykrywanie czynne). Pozostałe przypadki gruźlicy wykrywane są podczas badań osób pozostających w kontakcie z chorymi na czynną gruźlicę oraz w czasie innych badań. Większość przypadków gruźlicy zarówno w Polsce jak i na świecie jest wykrywanych metodą bierną. Tą metodą wykryto w Polsce w 1999 r. 78,6% chorych.
Podstawą idei masowych badań radiofotograficznych było przekonanie, że powtarzanie badań całej populacji w odpowiednich odstępach czasu pozwoli na wykrycie większości chorych na gruźlicę. Od kilku lat w Polsce podważano sens wykonywania badań ze względu na wzrastające koszty wykrywania chorych tą metodą oraz szkodliwość badań.
W sprawie tej wypowiedział się Krajowy Specjalista w dziedzinie pulmonologii - prof. dr hab. med. Kazimierz Roszkowski, który stwierdził, że badania radiofotograficzne ze względu na przestarzałą aparaturę emitują zbyt wysoką dawkę promieniowania a wzrastający koszt badań nie znajduje uzasadnienia ich wykonywania w obecnej sytuacji epidemiologicznej.
W tej sytuacji w 1999 r. część Działów Radiofotografii Wojewódzkich Przychodni Przeciwgruźliczych została zlikwidowana. Należy jednak pamiętać, że jeszcze w roku 1998 wykonano 4 894 338 (w 1997 r. - 5 368 856) badań radiofotograficznych. W badaniach tych wykryto w 1997 r. - 18,2%, 1998 - 15,7%, a w 1999 r. - 9,3% nowych zachorowań na gruź-licę.
Ważny element zwalczania gruźlicy z czasem przestanie istnieć. Zarówno Ministerstwo Zdrowia jak i Kasy Chorych nie wypełniają tej luki. Prawdopodobnie brak wiedzy o specyfice zwalczania gruźlicy spowodował, że Kasy Chorych nie finansują profilaktyki zwalczania gruźlicy i opieki nad środowiskiem chorego. Są to elementy na które już ponad 100 lat wcześniej zwrócono uwagę, włączono do systemu zwalczania gruźlicy i które w sposób istotny pomogły w poprawie sytuacji epidemiologicznej gruźlicy w Polsce.
Metodami zapobiegania swoistego są szczepienia BCG i chemioprofilaktyka. Szczepienia BCG pozostają nadal ważnym elementem programu zwalczania gruźlicy. Wraz z towarzyszącymi szczepieniu testami tuberkulinowymi stanowią jedną z najistotniejszych akcji profilaktycznych w Polsce. W roku 1999 zaszczepiono 96% ogółu żywo narodzonych noworodków.
Z przeprowadzonych w Polsce badań wynika, że okres działania ochronnego polskiej szczepionki wynosi około 6 lat. Ograniczony czas ochronnego działania powoduje konieczność rewakcynacji. Szczepienia te prowadzone są zgodnie z kalendarzem szczepień. Chemioprofilaktyka stosowana jest w przypadku stwierdzenia wysokich odczynów pozakaźnych bez zmian narządowych. Zapobiega przejściu zakażenia prątkiem w kliniczną postać gruźlicy.
Zwalczanie gruźlicy opiera się na znajomości zjawisk epidemiologicznych. Podstawowe znaczenie ma przerwanie łańcucha epidemiologicznego przez wczesne wykrywanie i likwidację źródeł zakażenia. Leczenie przeciwprątkowe chorych jest najlepszą metodą likwidacji źródła zakażenia. Już dwutygodniowe pobieranie silnych leków przeciwprątkowych czyni chorego niezakaźnym dla otoczenia. Leczenie przeciwprątkowe trwa 6 miesięcy. Wskaźnik wyleczenia wynosi ponad 90%. W przerwaniu łańcucha epidemiologicznego ważne znaczenie ma izolacja chorych prątkujących polegająca na umieszczeniu ich w oddziałach szpitalnych lub sanatoryjnych.
W leczeniu gruźlicy istotny problem stanowią chorzy z lekoopornością na leki przeciwprątkowe. Leczenie tych chorych trwa 12 miesięcy lub dłużej. Stosowane leki są drogie a znaczna ich część nie znajduje się na liście leków bezpłatnych lecz z częściową odpłatnością. Bariera finansowa staje się często powodem dla którego chorzy nie podejmują leczenia poszpitalnego. Należy pamiętać, że w Polsce nadal obowiązuje ustawa przeciwgruźlicza z roku 1959 mówiąca, że gruźlica jest chorobą społeczną i leczenie jej jest bezpłatne.
W nowym systemie organizacji ochrony zdrowia główną rolę powierzono lekarzowi rodzinnemu. Lekarz pierwszego kontaktu diagnozuje, leczy i decyduje o skierowaniu pacjenta do lekarza specjalisty. Ta szczególna rola powinna nakładać na lekarza obowiązek zachowania wyjątkowej czujności i odpowiedzialności za wykrycie przypadków gruźlicy. Kasy Chorych przewidują udzielanie świadczeń przez lekarza specjalistę bez skierowania, ale zalecenie to zostało sformułowane niezbyt precyzyjnie - bez skierowania świadczenia udzielane są dla „osób chorych na gruźlicę”. Powstaje pytanie czy gruźlicę ma rozpoznać u siebie sam zainteresowany chory. W związku z tym celowe wydaje się przypomnienie. Objawy w postaci przewlekłego kaszlu, stanów podgorączkowych, narastającego osłabienia, nadmiernego pocenia się, spadku wagi ciała i braku apetytu powinny skłonić do wykonywania badań w kierunku gruźlicy.
W sytuacji kiedy dostępność do lekarza specjalisty została ograniczona, dużą rolę mogą odegrać media. Informacja medyczna dostarczona społeczeństwu, a szczególnie ludziom chorym jest istotna zarówno w profilaktyce jak i leczeniu.
W styczniu 1999 r. nastąpiła zmiana systemu finansowania ochrony zdrowia. Funkcję tę przejęły Kasy Chorych, które w założeniu miały być niezależnymi płatnikami stojącymi na straży interesów pacjenta. Oczekiwanie to nie zostało spełnione. Kasy Chorych w podpisywaniu z placówkami medycznymi kontraktów limitują usługi medyczne oraz narzucają niskie stawki kontraktowanych usług. Stawka usługi specjalistycznej porady lekarskiej nie pokrywa ceny podstawowych badań lekarskich, nie mówiąc o nadzorowaniu leczenia.
Świadczeniodawcy określają te działania jako sztuczne sterowanie rynkiem usług medycznych. Wprowadzają one chaos w placówkach świadczących usługi i ograniczają prawa pacjenta do wyboru lekarza.
Według Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie niskie finansowanie zakładów lecznictwa gruźliczego może wpłynąć na dostępność i jakość świadczonych usług, a w konsekwencji na pogorszenie sytuacji epidemiologicznej gruźlicy w Polsce.
Kraje wysoko uprzemysłowione o wysokim dochodzie narodowym, z niską zapadalnością zmniejszyły nakłady i ograniczyły badania nad gruźlicą. Czy stać na to Polskę?
Czy nadszedł czas świętowania zwycięstwa nad opanowaniem gruźlicy w Polsce? Zdaniem specjalistów będziemy mogli to uczynić około 2050 roku pod warunkiem realizacji „Narodowego Programu Walki z Gruźlicą”.